TRANSPLANT HASTASINDA ANTFUNGAL PROFLAKS

Dr. Suzan ahin

Dr. Ltfi Krdar Kartal Eitim Aratrma Hastanesi

Enfeksiyon Hastalklar ve Klinik Mikrobiyoloji Klinii

Organ nakli (transplantasyon), vcutta

grevini yapamayan bir organn yerine canl

bir vericiden veya lden alnan salam bir

doku veya organn nakledilmesidir.

Cosmas ve Damian siyahi birisinin bacan beyaz bir kadna naklederken.Ditzingen, 16. yzyl

Transplantasyon eitleri

Otogreft

Allogreft

zogreft

Senogreft

Blerek Transplantasyonlar

Domino Transplantasyonlar

Toraks Blgesi Organlar

Karn blgesi Transplantasyonlar

Dier Organlar

Solid organ transplantasyonu

Kalp

Akcier

Karacier

Bbrek

Pankreas

Hematopoetik kk hcre transplantasyonu

nce barsak

El

Kornea

Yz transplantasyonunu

Tarihe

Organ nakli milattan nceki yaztlarda yer almtr

lk olarak Tagliacozzi insan vcudunun kendi dokusunu kabul, yabanc

dokuyu reddettiini vurgulamtr (1545, talya)

Baarl organ nakilleri'nin gemii 1905: Eduard Zirm tarafndan ilk baarl kornea nakli

1954: Joseph Murray tarafndan ilk baarl bbrek nakli

1966: Richard Lillehei ve William Kelly tarafndan ilk

baarl pankreas nakli

1967: Thomas Starzl tarafndan ilk baarl karacier nakli

1967: Christiaan Barnard tarafndan ilk baarl kalp nakli

1968: lk baarl allojeneik kemik ilii nakli

1981: Bruce Reitz tarafndan ilk baarl kalp/akcier nakli

1983: Joel Cooper tarafndan ilk baarl akcier lobu nakli

1987: Joel Cooper tarafndan ilk baarl tm akcier nakli

1998: David Sutherland tarafndan ilk baarl canl donr

ksmi pankreas nakli

1998: lk Baarl el nakli

2005: lk Baarl ksmi yz nakli

2006: lk Baarl penis nakli

2010: lk Baarl tam yz nakli

Trkiyede

Kalp nakli 1968

Bbrek nakli 1975

Karacier nakli 1988

Hematopoetik kk hcre nakli 1984

mmun supresif ilalar

Kalsinrin inhibitrleri

Neoral-Sandimmun (Siklosporin - A)

Prograf (Takrolimus)

Steroidler

Deltacortril (Prednisolone)

Dier immunosupresifler

CellCept (Mikofenolat Mofetil (MMF) )

Myfortc (Mikofenolat Sodyum)

Rapamune (Sirolimus)

Certican (Everolimus)

Imuran (Azathioprine)

Allografta kar oluan immnolojik cevabn farkl basamaklarn hedef alrlar

Rejeksiyon ihtimalinin en yksek olduu ilk ayda daha youn kullanm

Organ transplantasyonunun cinsi

mmunsupresyon derecesi

Ek antirejeksiyon ilalar

Teknik ve cerrahi komplikasyonlarn varl

Enfeksiyonun skln ve cinsini belirler

Tomblyn M. et al. Biol Blood Marrow Transplant 15:1143-1238, 2009

SOT sonras fungal infeksiyonlar

David R. Snydman . CID 2001:

Tomblyn M. et al. Biol Blood Marrow Transplant 15:1143-1238, 2009

Transplantasyon sonras

Candida spp. (SOT da daha fazla) Aspergillus spp.

En fazla grlen frsat fungal infeksiyonlardr

SOT HKHN

nce barsak Allojeneik (5 kat)

Kalp-akcier Otolog

Karacier

Pankreas

Kalp

Bbrek

Brizendine KD et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 9(5), 571581 (2011) Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105.

Dier etkenler

Fungal infeksiyonlarn % 7-10 u

ounlukla toprak ve suda, inhalasyonla sporlarn alnmas, daha az sklkla kontamine

yzeyler

Zigomicetes (Rhizopus, Mucor, Absidia ve Mycoladus trleri)

Scedosporium (S. apiospermum, S. auranticum, S. arolificans)

Fusarium (F. Solani, F. oxyporum)

Paecilomyces, Acremonium, Trichoderma

nvaziv seyreder

Mortalite yksek

Shoham S. Infect Dis Clin North Am. 2013 Jun;27(2):305-16.

F iin risk faktrleri

Candida

Total parenteral beslenme

Kortikosteroidler

Geni spektrumlu antibiyotik kullanm

Uzam YB kal

Uzam hospitalizasyon

3 gnden fazla mekanik ventilasyon

Pankreatit

Ciddi travma

Geirilmi GS cerrahisi

CVP varl

Kf mantarlari

leri ya

Allogeneik HKHN

Ntropeni

Ciddi GVHH

CMV varl

Aspergillus kolonizasyonu

Kortikosteroidler

Dializ gerektiren bbrek yetmezlii

DM (z.le mukor)

Vorikonazol tedavisi (z.le mukor)

Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105.

HKHN yaplan 573 hasta,

retrospektif

Oral kavite, farenks, epiglot ve

balgam

Allogeneik tx: % 12,5

Otolog tx: %4,7

Candida

C. Albicans

C. Crusei

C. Glabrata Oral kavite, farenks ve balgam

C. Famata

Aspergillus

Daha yaygn olarak allojeneik tx de

En sk farenks

Markowski et al. Med Sci Monit, 2015; 21: 1173-1180

TRANSNET (Transplant-Associated Infection Surveillance Network)

n=1063

SOT

Candida Aspergillus Dier

n=875

HKHN

Candida Aspergillus Dier

Pappas PG et al. CID 2010; 50:1101-1111 Kontoyiannis DP et al. CID 2010; 50:1091-1100

Transplant alclarnda fungal infeksiyonlarn dalm

Aspergillus: HKHN, akcier

Candida: B, pankreas, karacier

Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105

SEIFEM B-2004 Study

n=3228, HKHN

otolog n=1979 , allogeneik n=1249)

121 F epizodu

5 yl F orannda art (p=0,003)

91 epizot kf, 30 epizot maya (en fazla

aspergillus ve candida spp.)

Genel mortalite %2,4

Allogeneik: % 5,7

Otolog: % 0.04

F gelienlerde

Aspergillus spp. bal mortalite:72,1

Candida spp. bal mortalite:%50

Pagano L et al. CID 2007:45

Candida spp

Mukoktanz hastalk, hepatosplenik kandidiyazis , invaziv kandidiyazis vb

165 den fazla tr

C. albicans ve C. glabrata (%70-80)

C. glabrata son yllarda azol ve Am-B daha az hassas olmas nedeniyle nemli

C. crusei azollere intrensek direnli, Am-B daha az hassas

Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105.

Kfler

Aspergillus spp

A. fumigatus

A. terreus flukonazol direnli

A. niger

A. flavus

Aspergillus d

Fusarium

Scedosporium

Mukormikozis (vorikonazol direnli)

Daha ok akcier enfeksiyonu

Dissemine infeksiyon

Daha az sklkla sins ve SSS

infeksiyonu

Vazquez JA et al. Ther Adv Infect Dis. 2013 Jun; 1(3): 85105.

Ntropenik hastada tan koymak zor

Yksek morbidite ve mortalite

lmeden nce kan kltr pozitif olmayan hastalarn % 50sinde otopside invaziv

kandidiazis

Wirk B. Wingart JR. Mycopathologia (2009) 168:299311

Profilaksi

Profilaksi alacak hasta grubunun seimi

Allojeneik hematopoetik kk hcre alclar yksek risklidir.

Hasta grubunda IFI epidemiyolojisi

En sk fungal etken trleri ve salk kuruluunun epidemiyolojik zellikleri bilinmeli

Uygun antifungal ajan ve dozun seimi

Uygun spektrumda, etkin, iyi tolere edilebilir ve ucuz olmal

Uygulama zaman ve sresi

de la Camara R. Antifungal prophylaxis in haematology patients. Clin Microbiol Infect Dis 2006; 12(Suppl 7): 65-76.

GM-CSF, G-CSF verilmesi HKHN yaplan hastada ntropeni srasnda F orann

azaltmam

Topikal antifungal ilalar (nistatin ve klotrimazol vb.) cilt zerine veya mukozaya

uygulanmas kolonizasyonu azaltm ancak dissemine fungal enfeksiyonu

engelleyememi

Tomblyn M. et al. Biol Blood Marrow Transplant 15:1143-1238, 2009

Antifungal ilalar

Triazoller

Flukonazol

trakonazol

Vorikonazol

Posakonazol

Polyenler

AmB-d

AmB lipid komplex

L-Am-B

Ekinokandinler

Kaspofungin

Anidulafungin

Mikafungin

Profilaksi Dozlar

Flukonazol : 400 mg/gn (oral/iv)

trakonazol :200 mg 2x1/gn (oral)

Posakonazol :200 mg 3x1/gn (oral)

Vorikonazol :200 mg 2x1/gn (iv/oral)

Mikafungin :50 mg/gn (iv)

Polyenler dk doz (iv)

Aerosolize L-Am-B

ECL-5, 2013

Antifungal duyarllk

Efficacy and Safety of Fluconazole Prophylaxis for Fungal Infections after Marrow

TransplantationA Prospective, Randomized, Double-Blind Study

HKHN, n=152 flukonazol, n=148 plasebo

75 gn 400 mg/gn flukonazol

Profilaksi sresince F grlme oran

Flukonazol % 7 p=0,004

Plasebo % 18

Slavin M. A et al. J Infect Dis. (1995) 171 (6): 1545-1552

n= 355, prospektif, randomize

AM-B (n=159), flukonazol (n=196)

Flukonazol (400 mg/gn p.o. veya i.v.)

AM-B dk doz(0.2 mg/kg/gn i.v.)

Flukonazol daha iyi tolere edilmi

zellikle allojeneik HKHN yaplanlarda AM-B kolunda anlaml nefrotoksisite

Antifungal etkinlik dk doz AM-B ve flukonazol ile benzer

Wolff SN et al. Bone Marrow Transplantation (2000) 25, 853859

n= 602, randomize, ok merkezli