Chapter 2

Epidemiologi Lithiasis biliaris

Epidemiologi of Lithiasis biliaris di Eropa

Lithiasis bilier dapat didefinisikan sebagai keberadaan concrements di kantong empedu, saluran empedu, atau keduanya. Concrements tersebut bisa menjadi batu (> 3 mm) atau lumpur empedu yang mengandung partikel dengan ukuran lebih kecil. Lithiasis bilier dan penyakit batu empedu adalah dua istilah satu payung dengan kondisi yang sama. Penyakit batu empedu bisa tanpa gejala atau berhubungan dengan gejala kronis atau akut. Gejala penyakit ini biasanya muncul ketika terdapat batu empedu dibandingkan hanya lumpur bilier saja.

Di Eropa, lithiasis empedu mungkin telah ada sejak jaman dahulu. Mumi di Mesir juga pernah ditemukan menderita concrements empedu. Namun, dokter di zaman Yunani dan Romawi kuno sering tidak mengenali batu empedu sebagai penyebab gejala empedu. Tulisan Galen, misalnya, gagal untuk menyebutkan batu empedu. Dalam budaya preRoman, aliran empedu dianggap penting sebagai metafora untuk nutrisi dan pencernaan. Pengobatan kuno, di sisi lain, sering batu empedu diambil dari lembu, yang digunakan sebagai obat untuk berbagai kondisi. Hanya setelah kali ini adalah pentingnya batu empedu dipahami [2], dan itu mungkin Antonius Benivenius, dalam bukunya tentang penyebab kematian tersembunyi (De abditis morborum causis, diterbitkan 1528), yang pertama kali menggambarkan sebuah kasus otopsi-diverifikasi dari kolesistitis akut menyebabkan kematian.

Sebagai prevalensi penyakit empedu berbeda dalam kelompok etnis yang berbeda – beda, tampaknya berguna untuk meringkas data epidemiologi untuk setiap benua secara terpisah [1-3]. Dengan beberapa pengecualian, pencitraan sonografi telah digunakan dalam semua studi epidemiologi untuk mendeteksi lithiasis empedu. Terlepas dari beberapa perbedaan dalam definisi penyakit dan pengalaman peneliti, studi berbasis populasi dengan menggunakan sonografi perut sebagai alat skrining memungkinkan perbandingan bermakna antara subkelompok yang berbeda dan populasi di seluruh dunia. Satu studi dari Siberia menemukan korelasi yang baik antara sonografi dan otopsi sebagai metode deteksi [4].

Salah satu studi epidemiologi terbesar pada topik ini adalah Multicenter Italian Study of Cholelithiasis (M.I.COL.), yang di skrening melalui sonographic pada hampir 30.000 pasien [5]. Hasil utama ditunjukkan pada Gambar 2.1. Ketika hasil ini tercatat di wilayah Mediterania dibandingkan terhadap hasil yang dicatat di Eropa Tengah dan Utara [6], perbedaan mencatat kecil, menunjukkan bahwa asal-usul etnis Eropa cukup mirip dengan membenarkan harapan prevalensi serupa batu empedu seluruh Eropa , menyediakan faktor-faktor risiko utama lainnya, tidak berbeda dari negara-negara lain. Saat ini, latar belakang sosial ekonomi, budaya, dan harapan hidup yang sangat mirip di semua negara Eropa. Epidemiologi penyakit empedu karena itu relatif seragam di seluruh Eropa.

Epidemiologi Lithiasis Bilier diluar Negara Eropa

Di Amerika, prevalensi penyakit dalam populasi bervariasi dengan asal etnis [7]. Orang Amerika Utara kulit putih menderita penyakit batu empedu dengan frekuensi yang sama dengan yang diamati di Eropa. Namun, prevalensi lebih tinggi telah ditemukan di berbagai populasi American Indian [8],

seperti Pima, Chippewa [9], dan Micmac [10] di Amerika Utara dan Mapuche di Amerika Selatan [11]. Berkat campuran Indian Amerika di Meksiko, prevalensi penyakit standar relatif mirip dengan yang di Amerika Utara atau Kanada [7, 12]. Dalam setiap subkelompok, keturunan merupakan variabel penjelas yang penting [13] dan harus dipertimbangkan ketika pasien tersebut membutuhkan perawatan.

Data epidemiologi yang berkaitan dengan populasi Asia yang cukup bertentangan: batu empedu ditemukan lebih sering di Cina [, 14 15] daripada populasi di Jepang [16]. Perbandingan dengan Eropa menunjukkan bahwa penyakit empedu di Asia memiliki etiologi yang sedikit berbeda dan patologi. Sebagian besar kalkuli empedu di Asia adalah batu pigmen coklat, dan batu tersebut sering ditemukan dalam saluran empedu intrahepatik (yaitu, hepatolithiasis). Karena saluran empedu dengan infestasi parasit bertanggung jawab untuk beberapa batu, prevalensi lithiasis empedu juga tergantung pada ketersediaan obat antiparasit di negara-negara. Beberapa Hal ini dapat menjelaskan variasi prevalensi penyakit di Asia. Faktor genetik juga harus dipertimbangkan.

Sayangnya, hampir tidak ada data yang tersedia tentang prevalensi dari lithiasis empedu di Afrika. Mungkin karena gaya hidup mereka, Bantu dan Suku Masai memiliki salah satu prevalensi terendah di mana saja di dunia [17]. Di Amerika Serikat, Amerika kulit hitam masih memiliki prevalensi sedikit lebih rendah dari lithiasis empedu [7], yang menunjukkan bahwa faktor genetik dan lingkungan bertanggung jawab untuk perkembangan penyakit ini.

Faktor Risiko yang tidak dapat diubah

Usia tentunya merupakan salah satu faktor risiko terpenting untuk lithiasis empedu [18 19]. Anak di bawah usia 16 tahun jarang mengalami batu empedu. Pada orang dewasa, prevalensi terus meningkat (Gambar 2.1). Peningkatan ini sebagian besar tergantung pada jenis kelamin, meskipun pada wanita tampaknya ada sedikit penurunan prevalensi selama masa perimenopause

Jenis kelamin perempuan merupakan faktor risiko penting untuk lithiasis empedu [20, 21]. Pada umumnya, risiko seumur hidup dari lithiasis bilier adalah 2 atau 3 kali lebih tinggi pada wanita Eropa dibandingkan dengan pria Eropa. Karena kadar estrogen relatif lebih rendah setelah menopause, dominasi perempuan kurang menonjol dalam kelompok usia yang lebih tua. Di sisi lain, setiap obat estrogen sebelum atau setelah menopause meningkatkan risiko lithiasis empedu. Paritas dan menyusui juga telah ditemukan terkait dengan terjadinya lithiasis empedu [22].

Meskipun terbukti dari data epidemiologi bahwa ada komponen herediter pada penyakit empedu, sedikit yang baru diketahui tentang genetika batu kandung empedu [23-25]. Beberapa studi telah menilai komponen genetik dalam lithiasis empedu dengan menganalisis gen target yang mungkin [26-28]. Gen ini dapat bertindak dengan jalur metabolik tidak langsung (obesitas, metabolisme kolesterol, dll) atau memiliki efek langsung pada lithogenesis empedu (hipersekresi kolesterol bilier, supersaturasi, dan kristalisasi, atau stasis empedu).

Faktor risiko lain kurang penting termasuk penyakit Crohn [29] dan sirosis hati [30]. Lumpur bilier juga dapat ditemukan setelah pemberian ceftriaxone atau setelah transplantasi hati.

Faktor Resiko yang dapat di ubah dan Pencegahan Penyakit

Gambar. 2.1 Prevalensi penyakit batu empedu pada pria (segitiga) dan perempuan (kotak) dengan bertambahnya usia. Angka prevalensi yang didasarkan pada bukti-bukti sonografi dari lithiasis empedu atau kolesistektomi. Tahun diplot pada sumbu x dan persentase pada sumbu-y

Obesitas secara dramatis meningkatkan kemungkinan berkembangnya batu empedu [19, 31 32]. Biasanya, indeks massa tubuh (BMI) yang digunakan untuk menentukan nilai yang berbeda dari obesitas. Sebuah korelasi antara peningkatan keparahan obesitas dan penyakit batu empedu telah diungkapkan terutama pada subyek perempuan, sedangkan pada pria asosiasi lemah. Untuk wanita yang menderita kelebihan berat badan (BMI> 25), obesitas (BMI> 30) dan obesitas morbid (BMI> 35) risiko lithiasis empedu meningkat sekitar dua kali lipat, empat kali lipat dan tujuh kali lipat, masing-masing, dibandingkan dengan pada wanita dengan berat badan normal [33].

Meskipun pengendalian berat badan dan penurunan berat badan harus direkomendasikan sebagai strategi yang mungkin untuk pencegahan penyakit, penurunan berat badan yang diawali dengan cepat dapat sendiri menyebabkan pembentukan batu empedu [34]. Ini efek samping dari penurunan berat badan telah terbukti sangat meyakinkan pada pasien bedah bariatrik, untuk siapa saja yang menjalani kolesistektomi profilaksis karena itu telah diusulkan [35]. Terlepas dari apakah operasi lambung dilakukan untuk pengobatan karsinoma atau untuk menurunkan berat badan, gastrektomi dapat menyebabkan batu empedu [36]. Pada tingkat lebih rendah, episode penurunan berat badan yang cepat dan peningkatan berat badan ("weight cycling") juga bisa menjadi faktor risiko. Perlu dicatat bahwa anak-anak bahkan lebih tua dapatberkembang menjadin batu empedu sebagai konsekuensi dari penurunan berat badan yang cepat [37].

Diabetes mellitus dan sindrom metabolik telah diperiksa sebagai faktor risiko potensial [38-40]. Namun, diabetes mellitus sangat terkait dengan obesitas dan usia, desain studi canggih dan analisis yang diperlukan untuk menilai efek spesifik diabetes pada pembentukan batu empedu [41]. Demikian pula, penyakit kardiovaskular juga jelas berhubungan dengan penyakit batu empedu [42].

Namun, arah kausalitas tidak pasti untuk asosiasi ini. Seperti beberapa penelitian telah menghubungkan lithiasis bilier dengan tingkat penurunan aktivitas fisik [43], tindakan preventif harus berfokus terutama dengan mempromosikan dan meningkatkan kegiatan olah raga rutin pada populasi orang dewasa

Seperti dijelaskan di atas, pengobatan estrogen juga merupakan faktor risiko, dengan bukti hubungan dosis-respons. Sesuai dosis yang sangat kurang) mewakili peningkatan risiko minor. Terapi penggantian hormon postmenopause, bagaimanapun, pasti harus dihindari.

Minum kopi telah terbukti memiliki efek protektif ringan terhadap lithiasis bilier [44]. Konsumsi alkohol mungkin lebih besar untuk berkembangnya concrements empedu [45, 46]. Faktor nutrisi lain tampaknya hanya memiliki relevansi kecil. Peran konsumsi lemak umumnya sulit untuk dievaluasi, karena obesitas dapat bertindak sebagai variabel pengganggu. Data merokok masih belum meyakinkan [32, 46].

Dampak Ekonomi pada lithiasis bilier

Karena tingginya pravalensi, lithiasis empedu merupakan penyebab pengeluaran besar di sektor perawatan kesehatan. Setelah penyakit menjadi gejala, pasien rata-rata hadir selama tiga kali kunjungan rawat jalan di rumah sakit sebelum pengobatan berikutnya (biasanya dengan kolesistektomi). Meskipun dengan adanya laparoskopi kolesistomi telah mengurangi lama tinggal di rumah sakit, biaya keseluruhan terapi telah tetap relatif stabil. Menurut data AS dari tahun 2000 [3], di rumah sakit pengobatan untuk cholecystolithiasis gejala biaya rata-rata US $ 11.584. Studi di rumah sakit Jerman menunjukkan jumlah yang jauh lebih kecil dari sekitar 2.800 US $ [, 47 48].

Dengan asumsi kolesistektomi tingkat tahunan 2,2 per 1.000 penduduk [49], jumlah cholecystectomies tahunan dapat diperkirakan berada di kisaran lebih dari 700.000 untuk penduduk AS (300 juta jiwa) dan lebih dari 1.100.000 untuk populasi Eropa (500 juta penduduk). Biaya langsung yang terkait, dengan asumsi biaya rata-rata 2.000 euro per kasus, berjumlah lebih dari 2 miliar EURO secara berkala di Eropa. Perubahan dari kolesistektomi laparoskopi terbuka telah menyebabkan pengurangan biaya tosubstantial karena tinggal di rumah sakit lebih pendek, namun peningkatan jumlah prosedur, setidaknya di tahun-tahun awal operasi laparoskopi, telah sebagian dibatalkan karena efek ini.

Tren Waktu

Hal ini terbukti dari perbandingan sejarah bahwa prevalensi lithiasis empedu selalu meningkat secara paralel dengan kemajuan sosial ekonomi. Setiap peningkatan asupan gizi, prevalensi obesitas, dan harapan hidup dari waktu ke waktu dapat menyebabkan peningkatan prevalensi batu empedu. Sementara perbaikan terbesar dalam ketersediaan pangan dan harapan hidup terjadi pada abad kesembilan belas dan awal abad dua puluh, obesitas merupakan faktor risiko yang masih semakin penting. Oleh karena itu, jumlah pasien dengan penyakit batu empedu kemungkinan besar akan terus meningkat, meskipun peningkatan ini lambat. Apakah pengenalan laparoskopi kolesistektomi secara artifisial meningkatkan jumlah pasien dengan penyakit batu empedu telah menjadi subyek perdebatan sengit [49 - 51]. Tentu saja, laparoskopi kolesistektomi memungkinkan ahli bedah untuk menurunkan ambang dan beroperasi pada pasien dengan gejala ringan saja dan mereka dengan komorbiditas berat. Dari sudut pandang ini, kenaikan tingkat incholecystectomy (10-20%)

tampaknya dibenarkan. Di sisi lain, peran operasi kandung empedu insidental masih perlu evaluasi lebih lanjut, baik dari medis dan dari perspektif kesehatan.

Chapter 4

Klasifikasi, Komposisi dan Struktur Batu empedu. Parameter Relevansi Penyajian Klinis dan Pengobatan

Klasifikasi Batu empedu dan Patologi Klinik yang Terkait dan Implikasi epidemiologi

Batu empedu seharusnya tidak lagi dianggap sebagai entitas yang unik, tetapi sebagai penyakit heterogen [1-8], yang mencakup setidaknya tiga sub kelompok yang berbeda: batu kolesterol, batu campuran dengan kolesterol sebagai komponen utama (kolesterol empedu jenuh, dapat menjadi sangat penting) dan batu pigmen, yang dibedakan sebagai pigmen hitam atau coklat. Kejenuhan dari empedu dengan kolesterol bukan yang utama untuk pembentukan batu pigmen. Selain tiga jenis utama dari batu empedu, ada juga batu kombinasi dan batu empedu komposit. Yang pertama termasuk batu dengan nidus pusat satu jenis (pigmen kolesterol atau hitam) dan bagian terluar dari jenis lain (coklat atau pinggiran kalsifikasi), yang terakhir terjadi ketika batu kolesterol murni ditemukan dalam kantong empedu atau saluran empedu yang sama, bersama-sama dengan pigmen batu murni, yaitu setidaknya ada dua populasi batu yang berbeda dalam subjek yang sama (Tabel 4.1).

Tabel 4.1 klasifikasi batu empedu dan komposisinya berdasarkan tipe batu (pada 2000 pasien)

Dalam studi epidemiologi, jenis metode deteksi yang digunakan sangat mempengaruhi prevalensi yang dilaporkan dari berbagai jenis batu empedu. Bahkan, penelitian berdasarkan USG hanya dapat mendeteksi keberadaan sederhana atau tidak adanya batu empedu, dengan tidak ada perbedaan antara kolesterol, pigmen campuran, atau batu komposit. Namun, ini adalah metode yang paling sering digunakan dalam studi epidemiologi cross-sectional atau longitudinal. Seri Bedah (atau autoptic) adalah seri-satu satunya yang memberikan klasifikasi yang tepat dari batu empedu. Namun, seri bedah dipengaruhi oleh seleksi bias untuk populasi studi, karena mereka juga mencakup pasien dengan batu yang menimbulkan gejala parah atau komplikasi. Dalam sebuah penelitian prospektif baru-baru ini awalnya termasuk 1000 [9] dan kemudian berturut-turut 2000 pasien yang

telah mendapatkan pembedahan batu empedu, batu analisis dilakukan sistematis dengan spektroskopi inframerah dan analisis difraksi X-Ray [3-9].

Batu Kolesterol

Batu kolesterol atau batu campuran dengan kolesterol sebagai komponen utama, yang ditemukan pada 60% dari pasien dalam sebuah studi baru-baru ini [3-9]. Kurang dari 5% dari pasien memiliki batu kolesterol "murni", yang biasanya unik dan lebih kecil dari 0,8 cm. 25% pasien memiliki batu kolesterol ovoidal, sementara 35% telah menjadi campuran, batu kolesterol bulat atau murbei. Komposit kalkuli ditemukan pada 21% dari pasien dalam seri bedah. Secara khusus, yang tersering batu intraparietal dari tipe yang berbeda dari yang terdapat didalam lumen kandung empedu utama. Batu pigmen hitam terjadi pada 8,5%, sedangkan batu pigmen cokelat ditemukan pada 6,5% dari kasus (Tabel 4.1) [9-14].

Sebuah klasifikasi dari batu empedu berdasarkan jenis batu, bukan pada jumlah kolesterol total yang merupakan hasil klasifikasi non-homogen [1], adalah sangat penting untuk klinis, patologis dan studi epidemiologi [15]. Seperti klasifikasi juga akan memberikan informasi dasar mengenai penyebab suatu jenis batu empedu, serta faktor-faktor risiko dan mekanisme pathogenetic yang menyebabkan terbentuknya batu, karena itu pengobatannya akan dipertimbangkan selama pembedahan atau endoskopi. Baru-baru ini mengusulkan bahwa batu empedu yang berhubungan dengan gejala tidak hanya karena "kebetulan" [16] Yaitu, penyakit kuning terjadi pada 20% pasien dengan batu empedu dan pankreatitis 10%, terlepas dari jenis batu empedu [16-21]. Sebaliknya, gejala sangat tergantung pada hubungan timbal balik antara konten (jenis dan jumlah batu), ukuran, bentuk dan struktur, dan kontainernya (dinding kandung empedu, infundibulum, duktus sistikus, bentuk saluran empedu, struktur dan kapasitas kliring , diameter saluran empedu bagian bawah, variabel duktus sistikus dan pertemuan antara duktus sistikus dan saluran empedu, dll) [16, 22-25].

Oleh karena itu, kecil, "muda", batu empedu merupakan penyebab timbulnya ikterus dan pankreatitis yang paling sering karena dia lebih mudah bermigrasi melalui duktus sistikus. Namun, diameter duktus sistikus, serta insersi duktus sistikus, juga merupakan faktor penyebab independen. Bahkan, peningkatan insiden pankreatitis juga terjadi pada pasien yang memiliki duktus sistikus yang panjang dan berliku-liku, dengan insersi pada medial dan bawah dalam saluran empedu di pankreas [22]. Insersi duktus sistikus ini dapat dideteksi dengan kolangiografi pra-atau intraoperatif, tetapi juga dapat dicurigai saat intraoperative, ketika sebuah cabang arteri sistikus ditemukan antero-inferior ke duktus sistikus dari segitiga Calot.

Batu Pigmen Coklat

Batu pigmen coklat benar-benar berbeda dari batu lain karena mereka disebabkan oleh empedu stasis dan infeksi yaitu oleh Escherichia coli, yang menghasilkan enzim, seperti betaglucuronidase dan phospholipases [9-12]. Enzim ini menghidrolisis komponen empedu normal, menyebabkan pengendapan komponen khas batu coklat, yaitu, kalsium bilirubin dan palmitat, sedangkan kolesterol, ada jika kurang dari 10% dari berat kering batu (Tabel 4.1). Batu coklat adalah "benar" penyakit infeksi (tidak menular), yang mempertahankan diri melalui lingkaran setan infeksi-stasis-infeksi [9-11, 26-63]. Batu coklat jarang terjadi pada kandung empedu, tetapi jika adapun biasanya pada pasien yang berumur lebih dari 70 tahun dengan stasis empedu [9]. Batu Coklat terbentuk di saluran empedu, baik di saluran empedu umum atau dalam saluran intrahepatik, dan biasanya

terbentuk di dalam saluran empedu setelah transplantasi hati atau eksisi utama kista choledochal [54, 56]. Hanya 60% dari semua batu intrahepatik berwarna coklat [64-69], sedangkan hampir semua batu-batu empedu terbentuk seluruhnya dalam saluran empedu bawah (CBD ‘common bile duct’) berwarna coklat, bersama dengan batu-batu yang membentuk cranial pada striktur di bagian sphincteric dari saluran empedu setelah sfingterotomi bedah atau endoskopi [13-14]. Mekanisme sama yang bertanggung jawab dalam pembentukan batu coklat (empedu stasis ditambah infeksi) kemungkinan bertanggung jawab atas obstruksi bilier endoprostheses oleh cokelat "lumpur", yang memiliki komposisi yang sama seperti batu coklat [70-72].

Kehadiran mikrokoloni bakteri adalah temuan khas di batu-batu empedu pigmen coklat. Namun, bakteri juga telah ditemukan, pada tingkat lebih rendah, di bagian pigmen batu campuran dan pusat-pusat berpigmen batu yang umumnya didominasi kolesterol [61-63, 73-94]. Sedangkan bakteri, E. coli, umumnya bertanggung jawab untuk pembentukan batu pigmen coklat, kemungkinan peran mereka dalam patogenesis jenis lain batu empedu masih harus dijelaskan.

Banyak bakteri yang terkandung dalam batu kolesterol menghasilkan lendir, tetapi bukan pigmen, menunjukkan bahwa mekanisme yang mendasari adalah pembentukan biofilm nidus yang kemudian ditutupi dengan pengendapan kolesterol. Selain lendir, bakteri empedu juga dapat menghasilkan P1-fimbriae [79-94]. Sebuah faktor adhesi memfasilitasi kolonisasi bakteri dan pembentukan batu makroskopik telah diusulkan. Hal ini juga telah diusulkan, yaitu pada orang tua, bahwa jenis bakteri mempunyai dampak dari manifestasi infeksi menular [88-91]. Secara khusus, pasien dengan E. coli dan / atau spesies Klebsiella umumnya menunjukkan manifestasi infeksi menular, pasien dengan Enterococcus kurang begitu, dan mereka dengan spesies lain memiliki manifestasi infeksi menular yang sedikit [79].

Batu Pigmen Hitam

Batu empedu pigmen hitam terbentuk secara eksklusif di dalam kantong empedu [9], sedangkan batu coklat terjadi khususnya di saluran empedu. Batu empedu pigmen hitam tidak berhubungan dengan supersaturasi kolesterol empedu. Sebaliknya, batu hitam sering ditemukan pada pasien dengan sirosis, penyakit hemolitik bawaan [9], atau setelah operasi jantung [26], bahkan jika faktor risiko tertentu tidak terdeteksi dalam sebagian besar kasus. Batu hitam yang kecil atau sangat kecil dan dapat ditemukan di operasi baik sebagai batu empedu dalam lumen kandung empedu dan / atau pada CBD, atau sebagai mikrostones intraparietal. microstones hitam awalnya terbentuk dalam Rokitansky-ASCHOFF (RA) sinus kantong empedu, kemudian bermigrasi ke lumen kandung empedu dan akhirnya ke saluran empedu umum, melalui duktus sistikus. Mereka dapat membentuk tidak hanya sebagai batu yang unik, tetapi juga pada pasien dengan batu jenis lain sebelumnya, yaitul batu kolesterol ovoidal tunggal. Mekanisme pathogenetic diduga adalah sebagai berikut: batu kolesterol besar menyebabkan episode berulang obstruksi bilier pada infundibulum kandung empedu, memfasilitasi terjadinya multipel microdiverticula pada dinding kandung empedu, analog dengan situasi di kandung kemih setelah hipertrofi prostat. microdiverticula ini, yang berperilaku sebagai microenviroments dengan stasis empedu sektoral, microstones hitam terbentuk, bahkan pada pasien dengan batu kolesterol sebelumnya dan supersaturasi kolesterol empedu dalam lumen kandung empedu. Alasan untuk pengendapan preferensial pigmen hitam dalam sinus RA belum sepenuhnya lengkap [23-25].

Batu hitam seringkali irregular, dengan bentuk spicular pada 40% kasus, karena mengandung sejumlah besar kalsium karbonat dan / atau fosfat (Tabel 4.2). Karena fitur-fitur tertentu, mereka sering menyebabkan pankreatitis. Namun, mereka tidak pernah kambuh setelah kolesistektomi, menandakan bahwa mereka hanya terbentuk di dalam kantong empedu. Intraparietal microstones hitam mudah terdeteksi oleh USG sebelum operasi karena mereka bertanggung jawab pada fitur karakteristik, yang disebut comettail artefak [25]. hubungan pathophysiologic “baru” ini, adalah dasar yang terpenting dalam menjelaskan bagaimana seorang pasien dengan diagnosis ultrasonografi batu kolesterol ovoidal tunggal, selama riwayat alami / penyakitnya, dari beberapa episode penyakit kuning dan / atau pankreatitis. Bahkan, dalam kasus ini, populasi batu kedua telah terbentuk. Batu-batu yang awalnya hitam mengendap di dalam sinus RA. Setelah bermigrasi ke dalam lumen kandung empedu utama, mereka mungkin tetap sebagai batu hitam sampai operasi atau juga sebagai nuclei pengendapan kristal kolesterol, sehingga terbentuk batu kolesterol murbei atau campuran. Terulangnya gejala pada pasien dengan batu empedu ovoidal tunggal setelah selang waktu yang lama tanpa gejala biasanya disebabkan karena terjadinya populasi batu baru. microstones ini dapat bermigrasi ke CBD dan berperilaku sebagai batu saluran umum "sekunder" .

Table 4.2 hubungan antara tipe – tipe batu dan gejalanya

Dasar dan Menengah Bile Duct Stones Umum

Primer batu CBD awalnya terbentuk di saluran umum atau dalam saluran intrahepatik dengan mekanisme, terutama didasarkan pada empedu stasis dan infeksi, yang berbeda dari mekanisme pembentukan batu di kantong empedu. Primer CBD batu, atau berulang batu saluran umum, adalah batu empedu yang terbentuk pada awalnya, di CBD, biasanya setelah kolesistektomi terkait dengan sfingterotomi atau prosedur bedah lain yang mengubah atau by-pass sfingter Oddi, memfasilitasi perjalanan bakteri dari duodenum ke dalam saluran empedu. Primer batu CBD harus dibedakan dari batu saluran sekunder yang umum, yang awalnya terbentuk di kandung empedu dan kemudian bermigrasi ke saluran umum melalui duktus sistikus dan "kehilangan" pada saat yang kolesistektomi (batu ditahan).

Primer atau berulang CBD batu yang mudah didiagnosis pada operasi karena mereka coklat, bersahaja, mudah hancur dengan jari dan penampang menunjukkan cahaya alternatif dan lapisan cokelat, baik di pusat maupun di pinggiran. Mereka mengandung bakteri di bagian tengah mereka (mereka adalah "menular" batu dan menceritakan sejarah mereka sendiri!) Dan memiliki "bau

fecaloid" karakteristik. Di sisi lain, batu ditahan adalah batu segi murni kolesterol, atau campuran. Mereka bersaksi asal kandung empedu mereka karena mereka selalu memiliki inti memancarkan kolesterol pusat. A "coklat" pinggiran kadang-kadang dapat ditemukan, karena pengendapan sekunder materi "menular", karena jangka panjang tetap dalam saluran umum dari inti kolesterol awalnya terbentuk di tempat lain [5]. Baru-baru ini menyarankan bahwa batu empedu biasanya terbentuk di dalam kantong empedu tanpa adanya empedu sektoral stasis [67-69], terlepas dari perubahan dalam komposisi empedu. Pernyataan ini memiliki implikasi penting bagi epidemiologi dan tujuan klinikopatologi. Bahkan, faktor metabolik, yang memiliki efek sistemik, tidak bisa menjadi penyebab utama pengendapan batu intrahepatik hanya dalam satu lobus hati atau segmen, seperti yang terjadi dalam kebanyakan kasus, faktor-faktor tersebut harus menghasilkan lithiasis intrahepatik difus. Perubahan biokimia lokal, seperti penurunan tingkat apolipoprotein A dan cacat pada kolesterol dan pembentukan asam empedu sekunder untuk stasis empedu sektoral, kemungkinan akan ditemukan daripada cacat metabolisme hati [64, 65].

Hipotesis pathogenetic bahwa diet protein rendah menyebabkan peningkatan insiden batu cokelat baik di saluran umum dan di saluran intrahepatik karena konsentrasi berkurang asam glucaric (penghambat betaglucuronidase) [36] adalah jauh dari terbukti. Temuan terbaru kami dalam studi prospektif pasien dengan batu kolesterol sebelumnya dan berulang CBD coklat batu setelah sfingterotomi menunjukkan bahwa diet lemak rendah protein rendah bukan faktor dasar dalam terjadinya batu coklat pada pasien ini. Bahkan, untuk periode seluruh postcholecystectomy pembentukan batu coklat, pasien memiliki diet yang sama seperti pada dekade sebelumnya ketika batu kolesterol mereka telah terbentuk [28].

Postcholecystectomy CommonBile Duct Stones

Postcholecystectomy batu CBD dapat diklasifikasikan sebagai berikut: (1) brown batu berulang, (2) batu berulang mengandung bahan jahit atau phytobezoars, atau (3) ditahan atau batu sisa (Tabel 4.3) [5-14]. Stones mengandung benda asing dapat coklat (ketika benda asing bertindak sebagai faktor co-bersama-sama dengan empedu stasis dan infeksi), batu pigmen kolesterol, campuran atau bahkan hitam. Yang terakhir ini tidak pernah terbentuk di luar kantong empedu, kecuali ada benda asing yang bertindak sebagai inti atau hambatan bagi arus bebas empedu. Saldo batu adalah batu yang telah terjawab di kolesistektomi sebelumnya. Oleh karena itu, mereka selalu menunjukkan inti kolesterol sentral dengan struktur memancarkan, yang merupakan ekspresi asal kandung empedu mereka. Selain ketiga jenis, ada jenis batu lain postcholecystectomy yang selalu kolesterol atau campuran, tidak terkait dengan bahan jahitan atau klip logam, dan yang pasti terbentuk setelah kolesistektomi tetapi tidak terutama dalam saluran umum: postcholecystectomy sisa panjang kistik batu. Batu ini bisa menjadi gejala dari 2 sampai 30 tahun setelah operasi. Menurut "mekanisme kandung empedu" itu bentuk yang paling mungkin dalam sisa kistik, yang bertindak sebagai kandung empedu mini. Ini adalah penemuan terdokumentasi dengan baik. Sebuah sisa kistik panjang bertanggung jawab atas reformasi batu empedu kolesterol setelah kolesistektomi [29]. Mekanisme pathogenetic yang tepat tidak dikenal. Ada batu empedu yang telah terbentuk di sisa kistik sekitar 1,5 cm, sedangkan ada pasien dengan sisa-sisa kistik lebih besar dari 5-7 cm, di antaranya batu tidak mereformasi, bahkan setelah 27 tahun [29].

Table 4.3 Common duct stones

Sebuah klasifikasi yang tepat dari batu empedu mudah dan dapat diperoleh oleh ahli bedah di ruang operasi atau oleh endoscopist setelah pengangkatan batu, hanya dengan cross-sectional pemeriksaan batu empedu. Sebuah klasifikasi yang tepat dapat membantu dalam memilih metode manajemen pasien. Bahkan, sedangkan batu dipertahankan, batu kolesterol atau campuran yang mengandung bahan jahitan dan batu asal kandung empedu dapat diobati dengan penghapusan batu sederhana, dengan tidak perlu sfingterotomi tambahan atau empedu-enterik anastomosis, pada pasien dengan batu postcholecystectomy terkait dengan sisa-sisa kistik panjang , penghapusan sisa-sisa kistik adalah wajib. Hal ini tidak selalu operasi yang mudah, karena mungkin memerlukan pembedahan intrapancreatic dari bagian bawah saluran umum, prosedur yang biasa digunakan untuk pengobatan kista choledochal bawaan [30].

Akhirnya, jika batu coklat yang ditemukan sebagai postcholecystectomy unik CBD batu, kekambuhan batu sangat mungkin, terlepas dari strategi pengobatan. Bahkan, batu-batu ini disebabkan oleh lingkaran setan infectionstasis-infeksi, penghapusan batu sederhana daun karena faktor pathogenetic bertanggung jawab atas lingkaran setan berubah [31-36]. Dalam kasus ini, pengobatan definitif sangat tergantung pada umur dan kondisi umum pasien, kebijakan terbaik mungkin bertujuan untuk hilangnya penyakit kuning dan cholangitis / atau klinis dengan resiko minimal operasi dan efek samping. Oleh karena itu, bahkan jika sfingterotomi sebelumnya, baik bedah atau endoskopi, adalah penyebab utama dari batu, ulangi sfingterotomi endoskopi dapat menjadi pilihan yang baik, bahkan jika restenosis ini diduga. Pasien harus diberitahu bahwa pengobatan akan paliatif. Sebuah anastomosis empedu-enterik bisa menjadi pengobatan yang lebih tepat, tetapi dikaitkan dengan risiko operasi yang lebih besar. Namun, empedu-enterik anastomosis juga merupakan prosedur paliatif. Bahkan, dinding saluran umum akan kronis meradang, dijajah oleh bakteri dan akan hilang secara permanen sifat fisiologis akibat fibrosis. Keuntungan utama dari anastomosis empedu-enterik teknis well-dilakukan adalah insiden lebih rendah dari striktur yang relevan secara klinis, dibandingkan dengan sfingterotomi endoskopi. Bahkan, coklat lumpur akan terjadi baik setelah sfingterotomi dan empedu-enterik anastomosis. Namun, cholangitis klinis dengan penyakit kuning dan menggigil kurang sering, karena agregat cokelat "lumpur" kurang sering menyebabkan hyperpressure intraluminal mendadak dan bagian sekunder bakteri dan racun dari empedu ke dalam aliran darah.

batu empedu Pankreatitis

Pankreatitis batu empedu diduga disebabkan oleh batu yang memicu penyumbatan transien ampula Vater dan biasanya berhubungan dengan microlithiasis (batu <3 mm) [37-43]. Beberapa studi terbaru memberikan wawasan lebih lanjut ke penentu kemungkinan pankreatitis batu empedu [6, 16-17].

Dalam sebuah studi dari lembaga kami, analisis batu sistematis mengungkapkan bahwa 282 1421 pasien dengan batu empedu memiliki batu saluran umum [16]. Delapan puluh dua (40 pria, 42 wanita) memiliki pankreatitis yang diamati pada 4,4% pasien dengan batu kolesterol keseluruhan, 8,1% dari mereka dengan batu cokelat, dan 13,1% dari mereka dengan batu pigmen hitam. Beberapa pasien dengan pankreatitis memiliki microstones hitam dalam hubungan dengan batu kolesterol besar di kantong empedu. Selain itu, atas dasar endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) dan / atau intra-operatif kolangiografi, ditemukan bahwa 22 dari 51 pasien dengan batu empedu kolesterol dan pankreatitis memiliki penyisipan sangat rendah, dengan aspek berbelit-belit dari duktus sistikus, ke penutupan saluran umum dengan papilla of Vater [, 6 22].

Akut Cholangitis Terkait dengan Pankreatitis

Insiden kolangitis terkait dengan pankreatitis batu empedu bervariasi sesuai dengan penulis yang berbeda. Dalam rangkaian Fan et al. [44], 12% dari pasien dengan pankreatitis batu empedu diperlakukan kolangitis konservatif dikembangkan, dibandingkan dengan 0% dari pasien yang menjalani ERCP darurat dalam waktu 24 jam masuk (p = 0,001). Oleh karena itu, penulis merekomendasikan ERCP mendesak di semua pasien dengan pankreatitis akut. Di sisi lain, Oria et al. [45] melaporkan kejadian hanya 2% dari cholangitis antara 110 pasien dengan pankreatitis akut batu empedu, sedangkan Neoptolemos et al. [46] mendeteksi kejadian 5% di antara 229 pasien secara acak kelompok non-mendesak. De Virgilio et al. [47], dalam peninjauan retrospektif terhadap 71 subyek dengan pankreatitis batu empedu pada siapa ERCP terbatas pada pasien menunjukkan bukti klinis dari sepsis bilier, menemukan bahwa hanya lima pasien (7%) memiliki kolangitis. Dalam sebuah studi prospektif, Changet al. [38] menemukan bahwa hanya 3% dari pasien mengalami cholangitis. Ini kejadian variabel kolangitis terkait layak analisis yang cermat, karena mengandung arti sikap diagnostik dan terapi yang berbeda, sesuai dengan apakah kejadian kolangitis adalah 3% dibandingkan dengan 12% atau lebih dalam populasi tertentu pasien dengan pankreatitis batu empedu. Di antara penjelasan yang mungkin lainnya, insiden yang lebih tinggi dari kolangitis dalam seri dari negara-negara Timur bisa disebabkan oleh insiden lebih besar dari batu-batu empedu pigmen, yaitu dari subtipe coklat, yang terlihat lebih sering di Orient [9-12]. Batu pigmen coklat lebih mungkin untuk bakteri pelabuhan, cukup eksklusif pasien usia lanjut dan telah terbukti untuk memimpin lebih sering komplikasi infeksi [9-14].

Penelitian asli dari laboratorium kami telah mendokumentasikan bahwa infeksi mendahului, bukannya berikut, terjadinya batu coklat dan merupakan penyebab utama dari pembentukan mereka [10]. Bakteri tidak hanya membentuk nidus awal, tetapi juga bertanggung jawab atas pengendapan berbagai senyawa dari batu-batu ini [9-12]. Penelitian lebih baru menunjukkan bahwa pembentukan batu coklat adalah fenomena multifaktorial [11]. Infeksi Empedu merupakan kondisi yang cukup yang diperlukan, tetapi tidak untuk pembentukan mereka. Faktor-faktor lain, seperti usia pasien (lebih dari 50), jenis bakteri (Escherichia coli adalah lithogenic lebih dari strain bakteri lainnya karena menghasilkan jumlah yang lebih besar dari B-glukuronidase dan phospholipases) [10, 11],

grading penyempitan terkait dan empedu stasis, kehadiran seiring benda asing atau bekuan, refluks pancreatobiliary atau enterobiliary, pertahanan tuan rumah, dan imunosupresi semua berperan. Secara khusus, usia tua merupakan faktor utama [72]. Usia tua tidak hanya berarti pertahanan tuan rumah berkurang, namun kontaminasi juga hypochlorydria, duodenum atau jejunum oleh bakteri coliform, serta mengurangi aktivitas kliring dari sistem saluran empedu, antara lain. Semua aspek pathophysiologic harus diingat ketika mencoba untuk mengevaluasi kemungkinan resiko kolangitis pada pasien dengan pankreatitis batu empedu.

Klinis Prediktor Persistent Stones Duct Umum

Sementara cholangitis supuratif akut dan pankreatitis parah akibat batu empedu berdampak persisten pada tingkat papilla of Vater indikasi yang jelas untuk sfingterotomi darurat endoskopi dan drainase bilier [46-51], yang panduan-garis dapat digunakan untuk memprediksi batu persisten CBD pada pasien dengan episode pankreatitis batu empedu tanpa adanya cholangitis?

Dalam satu studi, di mana 12% dari pasien mengalami pankreatitis batu empedu, empat variabel klinis diprediksi batu CBD: usia> 55 tahun, masuk bilirubin> 30 umol / ml (1,7 mg / dl), CBD melebar (> 6 mm) pada ultrasonografi , dan diduga CBD batu pada ultrasonografi [47]. Kehadiran keempat prediktor mengungkapkan kemungkinan 94% batu CBD, namun tidak adanya keempat prediktor masih dikaitkan dengan probabilitas 18% batu CBD. Dalam penelitian terbaru oleh Chang et al. [38], yang secara eksklusif mempelajari pasien dengan pankreatitis batu empedu, prediktor independen tunggal terbaik dari batu CBD adalah bilirubin total lebih besar dari 1,35 mg / dl pada hari rumah sakit dua (sensitivitas 90,5%, spesifisitas 63%). Mendesak ERCP tampaknya jarang diperlukan pada pasien Barat karena, seperti yang dinyatakan sebelumnya, kolangitis jarang dalam perjalanan pankreatitis batu empedu dan hanya 21% dari pasien ini biasanya memiliki persisten CBD batu [38]. Oleh karena itu, harus dibatasi hanya untuk subkelompok menunjukkan bilirubin meningkat setelah hari rumah sakit dua.

endoskopi sfingterotomi

Sfingterotomi Endoskopi adalah prosedur dasar pada pasien dengan cholangitis supuratif akut, baik sendiri atau dalam hubungan dengan pankreatitis akut. Namun, tidak ada keraguan bahwa sphincterotomies endoskopi tidak perlu kadang-kadang dilakukan [50-53]. Hal ini tidak hanya biaya efektif, tetapi juga berpotensi membahayakan. Bahkan, efek samping dari sfingterotomi endoskopik yang terkenal. Mereka tidak hanya mencakup komplikasi langsung, tapi juga efek samping jangka panjang, seperti batu CBD berulang. Bergman et al. [53] mengikuti kohort dari 100 pasien yang telah menjalani sfingterotomi batu empedu lebih dari 10 tahun sebelumnya. New CBD batu telah dikembangkan di 24% dari pasien [53]. Kekhawatiran tentang apakah sfingterotomi direncanakan benar-benar aman dan perlu diekspresikan dengan peningkatan frekuensi [50-53]. Secara khusus, sebuah penelitian dari laboratorium kami mencatat bahwa pada subyek dengan non-coklat batu empedu di kolesistektomi, batu berulang coklat (yaitu, penyakit baru) yang ditemukan pada 11% pasien yang menjalani bedah sfingterotomi setelah rata-rata tindak lanjut dari 6 tahun (kisaran 3 sampai 28 tahun) dan 9% dari pasien yang menjalani sfingterotomi endoskopik (rata-rata tindak lanjut 4,3 tahun, berkisar 3 sampai 10 tahun) [13, 14]. Lima puluh persen dari batu-batu yang terdeteksi dalam 5 tahun pertama, sedangkan sisanya 50% menjadi gejala sampai 27 tahun setelah sfingterotomi [14].

Kerugian mekanisme sfingter merupakan faktor dasar atau setidaknya kofaktor dalam patogenesis batu cokelat. Batu-batu yang khas "menular" batu, terjadinya yang difasilitasi oleh jenis bakteri, usia tua, grading dari penyempitan terkait dan empedu stasis (lihat bab sebelumnya). Jika duodenum adalah steril, seperti pada subyek sehat muda, fungsi sphincteric gangguan akibat sfingterotomi tidak menyebabkan pembentukan batu cokelat. Oleh karena itu, kejadian coklat batu sangat rendah pada pasien muda, bahkan jika mereka telah followedup selama beberapa dekade setelah sfingterotomi, dan secara signifikan lebih tinggi jika serangkaian diberikan meliputi sebagian besar pasien lama. Dengan demikian, evaluasi jangka panjang efek samping sfingterotomi akan terpengaruh tidak hanya oleh faktor teknis, tetapi juga oleh jumlah pasien lebih dari 60 tahun atau di bawah 50, dan jenis bakteri yang menjajah duodenum dalam seri pasien cocok. Kolaborasi penilaian pasien yang menggunakan basis data umum di seluruh disiplin ilmu spesialis [50] akan bisa membantu untuk lebih mendefinisikan kejadian yang sebenarnya dari komplikasi menengah dan jangka panjang sfingterotomi endoskopik.

Bakteri dan Patogenesis batu empedu

Bakteri sering ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada pigmen coklat dan kurang sering di batu-batu empedu kolesterol. Sangat mungkin bahwa pembentukan batu kolesterol non-bakteri di alam dan terutama berbeda dari patogenesis "menular" batu empedu pigmen coklat. Namun, ada kemungkinan bahwa beberapa tumpang tindih ada antara dua proses [81-83]. Sebagian besar batu empedu komposit di alam. Menggunakan molekul-genetik metode, bakteri dapat ditemukan dalam batu empedu kolesterol paling murni (yaitu, mereka yang strukturnya terdiri dari lebih dari 90% kolesterol) [83-86]. Sejarah alam dari pengembangan batu empedu tidak diketahui. Ada kemungkinan bahwa batu pigmen coklat dapat berkembang dalam komposisi kimia mereka setelah berakhirnya proses infeksi yang memulai pembentukan mereka, dan selanjutnya dapat berkembang menjadi baik batu kolesterol campuran atau hampir murni [81-86].Dalam cara yang sama, batu empedu pigmen kolesterol buruk atau hitam dapat bertindak sebagai benda asing untuk meningkatkan kecenderungan kolonisasi bakteri di hadapan pra-ada batu empedu atau cholangitis, sehingga mengaktifkan jalur dari lithogenesis bakteri dan mengakibatkan bungkus inti kolesterol dengan pigmen kulit dan / atau di batu renovasi internal yang ofexistent. Hal ini sering sulit, jika bukan tidak mungkin, untuk memastikan apakah infeksi bakteri empedu muncul sebelum pembentukan batu atau sebaliknya. Pengembangan batu empedu (nukleasi, perakitan microcalculi, pertumbuhan, renovasi) termasuk interaksi dari kedua mekanisme bakteri dan non-bakteri, bekerja terputus-putus selama bertahun-tahun dan dekade dan membentuk individualitas struktural masing-masing batu. Pada kolesistektomi, batu empedu dihapus dari pasien merupakan produk akhir dari proses patologis yang panjang [81-83]. Walaupun kontribusi jasmani yang tepat dari bakteri dalam lithogenesis tidak diketahui, penting bagi dokter untuk menyadari bahwa:

1. Ada beberapa batu empedu (minoritas, yaitu, kurang dari 10%), di mana infeksi telah menjadi utama, jika bukan penentu unik dari pembentukan batu, jika kondisi fisika tidak berubah secara signifikan dari awal pembentukan batu dengan waktu batu penghapusan. Batu-batu ini adalah "batu pigmen coklat", yang memiliki komposisi tertentu, patogenesis dan perilaku klinis [9-12].

2. Sejumlah besar batu empedu yang dijajah oleh bakteri biofilm, meskipun empedu mungkin budaya-negatif. Dalam kasus ini (komposit, atau bahkan batu kolesterol atau campuran), kehadiran

bakteri mungkin memainkan peran kecil, kadang-kadang peran sebagai fasilitator untuk nukleasi batu, atau mungkin telah bertindak untuk beberapa waktu sebagai "tidak bersalah".

3. Untuk epidemiologi, klinis dan tujuan pathogenetical, hal ini berguna bahwa kedua kondisi ini dianggap sebagai dua entitas yang terpisah [9-12].

Baru patologis Entitas di Era Laparoskopi

Efek samping dari sfingterotomi tidak kekurangan hanya itu ahli bedah harus menghadapi menyusul munculnya kolesistektomi laparoskopi (LC). Bahkan, ada beberapa konsekuensi lain dari LC yang dapat mempengaruhi pembentukan batu saluran umum dan akan dibahas secara rinci dalam rangka memfasilitasi pencegahan. Batu CBD merupakan entitas berubah dan, khususnya, kejadian dan jenis beberapa batu postcholecystectomy bisa, setidaknya sebagian, efek samping atau konsekuensi dari prosedur baru atau strategi terapi.

Klip logam yang digunakan dalam LC bukan ligatures tradisional. Waktu yang lebih baik akan menentukan dampak dari penggunaan klip dalam reformasi batu di saluran empedu. Kami telah melaporkan serangkaian besar dari 64 batu empedu yang mengandung bahan jahit atau benda asing. Stones mengandung klip logam juga telah dijelaskan baru-baru ini [36]. Kami telah menunjukkan bahwa setiap jenis batu empedu dapat terbentuk dalam saluran umum dalam kehadiran benda non-diserap asing yang bertindak sebagai inti [36]. Selain itu, klip dapat menyebabkan memutar dari tunggul kistik, torsi sementara atau persisten, atau penyumbatan dari saluran umum. Juga, awal tergelincir dari klip atau ketergantungan pantas pada klip untuk menutup duktus sistikus membesar atau bengkak dapat menyebabkan kebocoran empedu. Cedera diabaikan ke dinding belakang duktus sistikus selama kateterisasi atau kerusakan termal insidental (elektrokauter atau laser koagulasi) ke saluran umum juga dapat berkontribusi terhadap peningkatan kejadian kebocoran empedu dilaporkan setelah LC. Konsekuensi dari kebocoran empedu perlu dievaluasi lebih hati-hati, tidak hanya dalam hal sequeale pasca operasi segera, tetapi juga dalam hal kerusakan lokal jangka panjang, termasuk penyempitan saluran dan kekambuhan batu berikutnya [31].

Saran untuk Pengobatan

Pengetahuan yang lebih baik tentang patofisiologi batu CBD adalah kepentingan dasar dalam era sekarang LC untuk memilih pilihan terapi terbaik bagi pasien dengan batu saluran umum ditemukan bersamaan dengan batu kandung empedu [31-36]. Perlakuan terbaik seiring batu saluran umum - sfingterotomi endoskopik sebelum atau setelah kolesistektomi, LC terkait dengan "tunggu dan lihat" kebijakan, pengobatan bersamaan kandung empedu dan batu saluran umum dengan pendekatan laparoskopi [31-36] - juga harus berpedoman jenis batu empedu, dengan mempertimbangkan kondisi umum pasien. Bahkan, dengan adanya satu atau dua kolesterol kecil atau faceted batu saluran umum, penghapusan transcystic atau transcholedochal melalui pendekatan laparoskopi [35] lebih baik dari sfingterotomi endoskopi, yang berhubungan dengan berat jangka panjang efek samping, seperti terjadinya batu berulang coklat dalam persentase yang signifikan dari pasien [, 14 35].

Sebaliknya, Di sfingterotomi, endoskopik adalah prosedur yang lebih tepat di hadapan "menular" coklat batu (mudah terdeteksi oleh pra-operasi USG), karena penghalang empedu-enterik terhadap

infeksi empedu sudah rusak secara permanen. LC sederhana merupakan prosedur yang memadai di hadapan lumpur hitam atau microstones hitam, yang membentuk secara eksklusif di kantong empedu dan tidak pernah kambuh setelah kolesistektomi, tanpa eksplorasi bedah saluran umum, bahkan pada pasien dengan penyakit kuning sebelumnya dan / atau pankreatitis. Akhirnya, operasi terbuka tentu masih prosedur terbaik pada pasien dengan beberapa batu saluran umum (lebih dari 20-30 batu empedu) atau yang disebut empierrement du cholédoque [32]. Ketika batu CBD berhubungan dengan batu intrahepatik, prosedur yang lebih kompleks dan mungkin termasuk reseksi hati dan / atau cholangiojejunostomy dengan lingkaran Rouxen-Y anastomosed ke dinding perut untuk memfasilitasi perawatan pascaoperasi, termasuk penghapusan cholangioscopic batu berulang atau dipertahankan. Dalam kasus ini, penggunaan obat chemolitholytic, bahkan jika efektif dalam pelarutan batu pada beberapa pasien dengan batu kolesterol, hanya pengobatan sementara jika empedu striktur duktus terkait. Bahkan, semua batu-batu empedu yang terbentuk cranially untuk striktur suatu yang selalu akan terulang, karena stasis empedu sektoral, jika striktur terus berlanjut [67-69].

Sebagai kesimpulan, data pathophysiologic baru yang bisa penting untuk batu CBD meliputi:

1) Batu empedu bukanlah entitas yang unik.

2) Batu empedu lebih diklasifikasikan berdasarkan jenis mereka, bukan pada konten kolesterol mereka.

3) Klasifikasi Batu mudah dan dapat dicapai oleh ahli bedah atau endoscopist setelah penghapusan batu, dengan inspeksi bruto batu penampang.

4) Jenis batu empedu menentukan lebih dahulu sejarah alam, yaitu, jenis batu yang berbeda memiliki insiden yang berbeda gejala dan / atau komplikasi.

5) Sebuah klasifikasi yang tepat dari batu empedu tidak hanya penting bagi epidemiologi dan tujuan pathogenetic, dan untuk memungkinkan perbandingan yang benar dari seri yang berbeda, tetapi juga penting untuk tujuan klinis dan terapi. Bahkan, jenis batu empedu bisa dan mungkin harus memandu pemilihan pilihan terapi terbaik untuk penyakit tertentu pada pasien tertentu. Secara khusus, pankreatitis bilier dan / atau kolangitis, yang merupakan komplikasi yang paling sering batu saluran umum, terjadi pada proporsi variabel pasien dengan batu empedu. Ini tidak terjadi secara kebetulan, tetapi dengan faktor predisposisi tertentu, baik menyangkut wadah atau konten, yaitu jenis dan konsistensi batu empedu, ada atau tidaknya bakteri dalam empedu, dan jenis bakteri.

Cholangitis supuratif akut merupakan indikasi formal untuk ERCP dan sfingterotomi darurat endoskopi, namun merupakan temuan jarang terjadi di negara-negara Barat, terutama pada pasien muda. Usia yang berbeda dari pasien dan / atau kejadian relatif "menular" batu cokelat di Populasi yang diberikan merupakan penentu mungkin untuk perbedaan antara berbagai seri. Oleh karena itu, sfingterotomi darurat harus dibatasi hanya pada sub kelompok pasien dengan faktor risiko yang diketahui untuk kolangitis (usia tua, coklat batu menular). Sfingterotomi yang tidak perlu pada pasien dengan pankreatitis batu empedu tidak hanya berguna, tetapi juga bisa berbahaya dalam jangka panjang. Bahkan, tingginya insiden (11% dan di atas) batu CBD berulang dari subtipe coklat, menyebabkan siklus diri menjaga setan dan bertanggung jawab atas terjadinya "kronis", penyakit ireversibel [9-11], telah diamati setelah sfingterotomi baik bedah dan endoskopi pada pasien dengan

batu sebelumnya jenis lain [14]. Oleh karena itu, terjadinya batu cokelat di mata pelajaran ini dapat dipertimbangkan, setidaknya sebagian, sebagai hasil dari lesi iatrogenik, yaitu kerusakan fungsi sphincteric. Dalam era sekarang operasi laparoendoscopic, ada sejumlah besar pilihan diagnostik dan terapi untuk pasien dengan batu CBD dan / atau komplikasinya, seperti pankreatitis dan kolangitis. Berbagai pilihan akan menjadi lebih besar di masa depan. Perawatan yang tepat, selain menjadi biaya-efektif, harus dipilih atas dasar:

1) diagnosis preoperatif lebih akurat, termasuk deteksi yang tepat dari situs, jumlah dan jenis batu;

2) pengetahuan yang lebih baik tentang mekanisme pathogenetic menentukan terjadinya pankreatitis dan cholanitis dan / atau mempengaruhi fungsi pasca-pengobatan pohon empedu;

3) kesadaran akan efek jangka panjang dari pilihan terapi berbagai [31].

Tidak ada pengobatan tunggal cocok untuk semua batu CBD. Pilihan yang dipilih harus sesuai dengan individu, batu, jenis komplikasi yang terkait, dan aspek saluran empedu. "Di atas semua, pengetahuan yang lebih akurat akan diperlukan dari apa yang sebenarnya minimal invasif, tidak hanya dalam hal hasil kosmetik, rawat inap berkurang, dan awal kembali bekerja, tetapi juga dalam hal kerusakan fungsional permanen dan potensi untuk terjadinya komplikasi parah di masa depan "[31].

Acknowledgments

The author wishes to thank Dr. A. Dhamo, Research Doctor, Department of Surgery, University of Siena, Italy, for his cooperation

Peran Motilitas Empedu

Dalam kondisi fisiologis, kontraksi kandung empedu biasanya terjadi pada kedua interprandial dan periode postprandial [109]. Pada periode interprandial sekitar 25-30 mL (puasa volume normal pada orang dewasa ramping) empedu disimpan di kantong empedu [110], yang bermuara keluar volume variabel empedu setelah makan, tergantung pada mekanisme neurohormonal dan komposisi makanan itu. Meal-induced cholecystokinin (CCK) rilis dari duodenum adalah mengemudi faktor utama kandung empedu kontraksi otot polos, akuntansi untuk penurunan 70-80% dalam volume kandung empedu dari keadaan puasa. Penindasan pelepasan CCK postprandial oleh somatostatin pada pasien acromegalic secara signifikan meningkatkan risiko pembentukan batu empedu kolesterol dengan cara penurunan ditandai dalam kontraktilitas kandung empedu [111]. Selain itu, penghapusan genetik dari gen CCK-1 reseptor di mouse menginduksi kandung empedu stasis, meningkatkan risiko pembentukan batu empedu [112]. Pada manusia pada risiko pembentukan batu empedu sekunder untuk kantong empedu stasis, harian CCK injeksi selama parenteralnutrition total [113] atau dimasukkannya lemak untuk meningkatkan pelepasan CCK selama penurunan berat badan yang cepat mengembalikan kontraktilitas kandung empedu dan dapat mencegah batu empedu [114]. Pola normal motilitas kandung empedu sering diubah pada subyek dengan batu-batu empedu kolesterol, yang menunjukkan volume kandung empedu yang lebih besar puasa dan kantong empedu postprandial lengkap dan tertunda pengosongan terlepas dari volume batu empedu [109, 110, 115]. Pola pengosongan kandung empedu dapat Menilai d dengan ultrasonografi fungsional, seperti yang ditunjukkan pada Gambar. 3.6 [116-118] dan 3,7 [110, 116, 117, 119-129]. The dysmotility kandung empedu terutama terkait dengan pembentukan batu empedu kolesterol meskipun, untuk sebagian kecil (tidak adanya volume kandung empedu meningkat puasa), juga telah dijelaskan pada pasien dengan batu pigmen [126].

Sebuah subkelompok pasien batu empedu kolesterol pameran pengosongan kandung empedu sangat menurun atau bahkan tidak ada postprandial ("kontraktor buruk"), sedangkan batu empedu pasien dengan pengosongan kandung empedu yang relatif diawetkan ("kontraktor yang baik") kebanyakan memiliki puasa lebih besar dan volume residu kandung empedu dibandingkan kontrol, [110 130 ]. Motilitas kandung empedu diubah pada pasien batu empedu tidak tampaknya terkait dengan tingkat peradangan kandung empedu dinding, yang biasanya ringan [110]. Namun, perdebatan terus berlangsung tentang apakah dysmotility kandung empedu merupakan faktor utama dalam penyakit batu empedu kolesterol atau sekunder untuk peradangan [110, 131]. Pada pasien batu empedu, cacat motilitas postprandial disejajarkan dengan cacat kandung empedu mengisi, dengan empedu lithogenic disampaikan langsung dari hati ke usus kecil dan perubahan akibat dari sirkulasi enterohepatik dan kolam garam empedu (empedu meningkat hidrofobisitas garam). Motilitas interprandial Gangguan sehingga mungkin memainkan peran dalam patogenesis batu empedu kolesterol [109]. Biasanya, penurunan 20-30% dari volume kandung empedu terjadi dalam keadaan puasa, tepat sebelum fase III (yaitu, intens, kontraksi terkoordinasi biasa) dari migrasi bermotor usus kompleks (MMC), dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi plasma motilin [132 -133] Pasien batu empedu memiliki kurang sering siklus MMC, pengosongan kandung empedu absen puasa, dan pola abnormal rilis motilin dibandingkan dengan kontrol [134]. Memang, lebih sering konsumsi makanan dan menghindari masa puasa yang lama muncul untuk melindungi terhadap batu empedu [9]. Kerugian fungsi motorik kandung empedu antedates munculnya batu empedu (seperti yang ditunjukkan dalam model hewan) dan telah dijelaskan dalam kondisi klinis yang terkait dengan peningkatan risiko pembentukan batu empedu kolesterol, seperti kehamilan,

obesitas dan penurunan berat badan yang cepat pada pasien obesitas, diabetes mellitus, dan nutrisi parenteral total [109, 135]. Selain itu, motilitas kandung empedu gangguan tetap ada bahkan setelah batu empedu telah menghilang setelah shockwave lithotripsy extracorporeal sukses dan empedu terapi asam lisan pembubaran [122, 136].

Gambar. 3,6 Ultrasound scan kantong empedu dari subjek yang sehat. Gambar kandung empedu diambil dalam keadaan puasa dan b setelah konsumsi makan uji standar (lihat Gambar. 3.7 untuk rincian). Scan miring dan sagital diperoleh dalam hypochondrium yang tepat menggunakan probe 3,5 MHz. Isi kantong empedu adalah anechoic dan muncul sebagai gambar berbentuk buah pir (panel kiri) pada scan longitudinal dan melingkar sebagai gambar (panel kanan) pada scan melintang. Gambar-gambar di bawah menunjukkan algoritma matematika yang digunakan untuk pengukuran volume kandung empedu menurut rumus elipsoid [116-118]. Dalam buku ini puasa kasus kandung empedu adalah 25,9 mL dan volume postprandial adalah 14,7 mL setelah 20 menit dari konsumsi makanan uji

Konsentrasi kolesterol empedu secara langsung berkaitan dengan tingkat gangguan motilitas kandung empedu baik pada pasien batu empedu dan pada subyek sehat tanpa batu empedu, karena molekul kolesterol bertindak sebagai agen myotoxic pada otot kandung empedu halus. Seperti yang ditunjukkan pada hewan, efek langsung dari kolesterol pada membran plasma dapat menyebabkan relaksasi berkurang dari kandung empedu, yang berhubungan dengan penyakit batu empedu kolesterol [137]. Perbandingan penelitian in vitro pada kantong empedu dari pasien batu empedu kolesterol dan kontrol menunjukkan bahwa akumulasi kelebihan kolesterol dari empedu jenuh dalam membran sel otot kandung empedu halus menginduksi sejumlah perubahan dalam reseptor CCK, transduksi sinyal gangguan, dan kontraktilitas mengurangi kandung empedu terisolasi mulus otot dalam menanggapi beberapa agonis [109]. Menariknya, tampaknya cacat ini dapat dibalik [138] dalam tahap awal dari penyakit, ini tampaknya menjadi mungkin setidaknya sampai kronis atau akut-on-kronis peradangan kandung empedu dinding terjadi

Di sisi lain, mekanisme intraseluler kontraksi otot tampaknya diawetkan dalam kantong empedu yang diambil dari pasien batu empedu kolesterol. Penyerapan kolesterol meningkat dari lumen

kandung empedu dapat menyebabkan pengerasan dari membran sarcoplasma, dengan kurangnya G-protein aktivasi setelah CCK mengikat reseptor sel otot polos dan penurunan fungsi motorik kandung empedu [139-142]. Selanjutnya, hypomotility kandung empedu memberikan waktu yang cukup untuk nukleasi kristal kolesterol dan pertumbuhan batu empedu di dalam lumen kandung empedu dalam gel musin, yang pada gilirannya lebih lanjut bisa memperburuk fungsi motorik dengan obstruksi mekanik kemungkinan duktus sistikus [129, 143].

Gambar. Waktu 3,7 tergantung perubahan volume kandung empedu dinilai oleh real-time ultrasonografi "fungsional" untuk studi fungsi kandung empedu motilitas. Kurva diperoleh dengan metodologi yang telah dijelaskan sebelumnya oleh kelompok kami [110, 116, 117, 119-129]. Secara keseluruhan, indeks motilitas kandung empedu adalah sebagai berikut: Volume puasa (mL; rata 3 pengukuran pada -15, -5 dan 0 menit sebelum makanan tes), volume residu (mL dan% volume puasa, volume minimal diukur postprandially); T / 2 (waktu untuk mencapai penurunan sebesar 50% dari volume puasa). kurva Kandung empedu pengosongan yang ditampilkan sebagai perubahan volume kandung empedu (mL). Makan uji 200 mL larutan 13 g (39%) lemak, 10 g (13%) protein, dan 35 g (48%) karbohidrat, untuk total 300 kkal, 1.270 kJ, 365 mOsmol / L (Nutridrink , Nutricia, Milan, Italia). Pola pengosongan ditunjukkan pada subjek sehat dan pada pasien dengan batu empedu kolesterol (dalam hal ini satu batu soliter dengan diameter terbesar dari 8 mm). Perhatikan bahwa volume kandung empedu puasa lebih besar pada pasien batu empedu dibandingkan subyek sehat (25,6 mL vs 20,4 mL). Volume kandung empedu postprandial setelah makanan tes (panah) juga lebih besar pada pasien batu empedu dibandingkan subyek sehat. kurva Kandung empedu pengosongan b dinormalisasi dengan volume puasa (diambil sebagai 100%). Perhatikan bentuk tri-eksponensial dari kurva pengosongan (berarti pengosongan cepat, pengosongan lambat, dan mengisi ulang). Sebuah penanda penting dari pengosongan kandung empedu adalah waktu setengah pengosongan (T / 2), sebagaimana dihitung dengan analisis regresi seluruh poin dari pengosongan yang cepat. Sebuah garis horizontal ditarik sebesar 50% dari volume kandung empedu dan kemudian diinterpolasi dengan garis regresi dan sumbu x (waktu, menit). Dalam kasus ini, setengah pengosongan waktu 20

menit dan 34 menit pada subjek sehat dan pasien batu empedu, masing-masing, yang berarti bahwa pengosongan sedikit tertunda pada pasien. Volume residu kandung empedu ditandai dengan * dan 6,3 mL (30,7%) pada subjek sehat dan 14,5 mL (56,6%) pada pasien batu empedu, kandung empedu stasis berarti postprandial pada pasien.