AIDS pertama kali diidentifikasi dan dijelaskan secara klinis pada tahun 1981 pada pasien menunjukkan gejala parah imunosupresi di Amerika Serikat (1-3). Sedangkan presentasi klinis bervariasi antara kasus-kasus awal, mereka bersama fitur cukup untuk membenarkan mereka diperlakukan sebagai bagian dari syndromic penyakit yang disebabkan oleh patogen tunggal. Sindrom ini ditandai dengan kelainan kekebalan akibat infeksi dan penghancuran limfosit CD4 +-T, yang kekebalannya dikompromikan orang yang terinfeksi. Istilah "sindrom defisiensi imun yang diperoleh" (AIDS) telah diciptakan untuk menjelaskan penyakit ini, karena agentwas penyebab belum diketahui. infeksi berkepanjangan mengakibatkan penyakit dengan manifestasi klinis yang berbeda protean beberapa derajat dari satu negara ke negara dan fromregion ke daerah. Dokter dan ilmuwan menyadari newdisease ini memiliki tanda-tanda spectrumof awide dan gejala. Presentasi ini penyakit variabel hasil dari kemampuan virus untuk menulari hampir setiap organ atau sistem, terutama selama tahap-tahap lebih lanjut penyakit. Munculnya HIV / AIDS terperosok dalam kebodohan luas, misteri, ketakutan, dan stigma, sering tidak sesuai dengan realitas situasi. Sebagai hasilnya, sebagian besar negara Afrika menolak advokasi dan penelitian, sehingga sulit untuk terlibat dalam diskusi informasi yang akan dinyatakan mempromosikan kesadaran penyakit itu. Ini khususnya benar untuk Nigeria, di mana tidak mode transmisi maupun langkah-langkah pencegahan yang mungkin bisa dibicarakan secara terbuka (4). Itu terhadap latar belakang yang seperti Nigeria gagal menghargai kebutuhan pendidikan, penelitian, sosial reorientasi, dan perubahan perilaku yang diperlukan untuk memahami penyakit dan tindakan berencana

membatasi epidemi. Hal ini menjelaskan mengapa sebagian Nigeria lambat untuk menghargai realitas HIV / AIDS, studi menunda bahkan pada pengetahuan, sikap, dan praktek sampai bertahun-tahun kemudian (5-7)

DEFINISI AIDS Ketika pertama kali diidentifikasi, sindrom baru kekurangan yang telah disepakati, definisi yang akurat, dan yang kausatif agen tidak dikenal. Oleh karena itu, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) disarankan bahwa kombinasi dari infeksi oportunistik dan imunosupresi yang menunjukkan AIDS. Sekali agen penyebab, HIV, diidentifikasi, definisi direvisi tepat. CDC dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dikembangkan disederhanakan kriteria diagnostik yang cukup mereda kesulitan-kesulitan yang dihadapi Afrika dokter dalam mendiagnosis penyakit HIV-terkait dari sudut pandang klinis. Definisi ini didasarkan pada adanya beberapa "indikator" penyakit, didukung oleh laboratorium bukti infeksi HIV (8) (Tabel 6-1). Pada pertemuan yang disponsori aWHO di Bangui pada tahun 1985, para ilmuwan Afrika disepakati Buat halaman lain AIDS, sebagian besar untuk memungkinkan pengawasan dan untuk mempromosikan pemahaman yang lebih baik dan diagnosis penyakit. Seperti definisi awal, definisi kasus klinis, yang dikenal sebagai "The Definisi Bangui," dipromosikan lebih handal diagnosis AIDS dengan mengidentifikasi beberapa fitur tertentu klinis mayor dan minor dari penyakit HIV

dengan atau tanpa bukti laboratorium infeksi HIV (Tabel 6-2). Definisi Bangui Meskipun akhirnya ditemukan tidak peka, pada saat itu meningkatkan diagnostik kemampuan petugas kesehatan di negara-negara berkembang. Banyak miskin sumber daya sub-Sahara Afrika negara tidak bisa membayar perlengkapan dan reagen yang dibutuhkan untuk diagnosis HIV yang akurat. Namun ini merupakan negara-negara sangat mana diagnosis seperti itu dan masih dibutuhkan sebagian besar karena besar beban HIV / AIDS. Awalnya, banyak penyedia perawatan kesehatan yang tidak nyaman dengan tepat definisi penyakit; untungnya, penelitian klinis yang signifikan selama awal epidemi HIV memungkinkan untuk merevisi definisi dengan memperkenalkan laboratorium lebih akurat tes diagnostik. CDC dikembangkan baru kriteria, yang menyebabkan suatu peningkatan sistem klasifikasi klinis (Tabel 6-3). Penyederhanaan metode untuk mengidentifikasi HIV / AIDS memberikan mudah dipahami data ke dokter dengan sedikit pelatihan memahami dan menafsirkan rumit stadium penyakit CDC algorithmand sedikit waktu untuk mengurus rumit diagnosis, sebagai Mereka biasanya memperlakukan ratusan pasien. Beberapa "Sederhana" tes laboratorium yang dianjurkan untuk membantu pekerja kesehatan Afrika membuat diagnosis yang cukup akurat infeksi HIV di adanya teknologi tinggi fasilitas; sampai batas tertentu, tes sederhana dan diubah algoritma skrining membantu mencapai tujuannya. Sebuah akurat karakterisasi manifestasi penyakit dan hasil tes HIV positif antibodi diaktifkan handal AIDS diagnosis. Dalam beberapa pengaturan, meskipun, beberapa tes laboratorium yang direkomendasikan jatuh pendek dari akurasi yang diharapkan; bukan mengkonfirmasikan diagnosis HIV, dan / atau AIDS, mereka memberi tidak konsisten dan irreproducible hasil. Sebagai hasil dari kemampuan diagnostik terbatas di Afrika, disepakati bahwa dua positif enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) hasil uji menggunakan metode yang berbeda dapat diterima sebagai konfirmasi bukti infeksi HIV. Di Nigeria, FederalMinistry Kesehatan memutuskan untuk mendirikan laboratorieswith regional peralatan dan pelatihan untuk hasil confirmELISA-positif menggunakan technique.In blot theWestern 1986, otoritas kesehatan federal didirikan empat pusat, hanya satu yang mencapai diagnostik diterima kompetensi. Keterbatasan ini membuat mustahil untuk memverifikasi prevalensi infeksi HIV di Nigeria pada waktu itu, dan kemajuan di bidang ini hanya dibuat tahun kemudian, setelah pusat lebih banyak dengan memadai

kompetensi diagnostik didirikan. Siklus hidup HIV Pada tahun 1983, dan 1984, masing-masing, AS dan Prancis peneliti terisolasi dan menggambarkan agen penyebab AIDS, dengan masing-masing kelompok yang menyebut nama virus yang berbeda: manusia T-cell lymphotropic virus type III (HTLV-III) atau virus terkait limfadenopati (LAV) (9,10). Pada akhirnya, International Taksonomi Asosiasi menyelesaikan masalah ini dengan penamaan agen penyebab immunodeficiency virus manusia (HIV). Identifikasi dan karakterisasi HIV, selain meningkatkan pemahaman kita tentang patofisiologi yang AIDS, juga memungkinkan pengembangan tes diagnostik yang tepat untuk mengukur HIVinduced antibodi dalam serum, langkah penting dalam mendiagnosis AIDS. Kemudian kajian diidentifikasi virologi

antiretroviral (ARV) terapi untuk mengobati infeksi virus ini unik dan kronis. HIV adalah envelopedRNA viruswhose struktur dasar terdiri dari dua lapis luar lipid dan glikoprotein dan inti mengandung dua singleRNA alur terikat oleh protein yang diturunkan dari muntah, p24. Luar membran HIV berisi elemen struktur tertentu yang memainkan peran penting dalam infektivitas dan penyakit kemajuan. Yang paling penting dari ini adalah amplop glikoprotein virus 120 (gp120), yang diperlukan reseptor interactionwith forHIV's sel inang pada sel, includingCD4 + limfosit, makrofag, andmonocytes. Untuk alasan ini, awal mencoba mengembangkan anHIV vaccinewere berdasarkan mencoba untuk merangsang produksi antibodi diarahkan terhadap gp120. Gp120 erat terkait dengan amplop transmembran protein virus, gp41, yang terlibat dalam fusion virus-cellmembrane. Kedua gp41 dan gp120 sangat penting untuk infektivitas. Gp120 interactswith reseptor CD4 + di permukaan cells.However rentan, gp120 lampiran juga mensyaratkan adanya kemokin-reseptor co, seperti CXCR4 atau CCR5, yang memfasilitasi proses mengikat dan masuk sel. Biasanya, virus T-sel-tropik (T-tropis) HIV menggunakan reseptor CXCR4 dan syncytium-inducing (SI) virus, sedangkan makrofag-tropik (M-tropis) menggunakan virus CCR5 reseptor dan non-syncytium-merangsang (NSI) virus. Lain kecil kemokin co-reseptor-seperti CCR1, CCR2, CCR3, dan CCR4-juga dapat memfasilitasi masuknya HIV ke sel bantalan CD4 + (11-16). Untuk memahami infeksi howHIV kemajuan fromasymptomatic terhadap penyakit klinis, perlu untuk mempertimbangkan possiblemodes infeksi virus dan themechanisms dari kemajuan yang mengakibatkan kerusakan pada kekebalan sistem. penyakit keragaman ofHIV terkait membutuhkan pertimbangan faktor-faktor ini untuk memahami klinis presentasi HIV / AIDS. Dengan demikian, penting untuk memahami mekanisme kompleks replikasi HIV pada tingkat sel, tahap awal fromthe lampiran dari partikel virus ke sel dari sistem kekebalan tubuh-seperti limfosit andmonocytes-untuk replikasi dan budding dari newviruses sel fromthat (Gambar 6-1). Ini peristiwa selular menyebabkan produksi nomor ofmassive partikel newviral, kematian sel yang terinfeksi, dan akhirnya kehancuran sistem kekebalan tubuh, yang mengarah pada perkembangan AIDS. Siklus hidup HIV dapat dibagi menjadi delapan tahap: mengikat atau lampiran; entri ke dalam sel yang rentan dan

berikutnya uncoating dari virion; transkripsi balik, di mana virus genetika bahan (RNA) adalah terbalik ditranskripsi menjadi DNA, atau proviral bentuk, integrasi, di DNA virus yang dimasukkan ke dalam DNA sel inang; sintesis RNA virus, di yang DNA proviral adalah ditranskrip untuk membuat beberapa salinan RNA virus; terjemahan, yang melibatkan sintesis protein virus; perakitan dan budding, di mana virion baru formasi lengkap dan keluar dari sel inang; andmaturation, yang melibatkan pemrosesan protein virus dan diperlukan untuk virus menjadi menular. Riam peristiwa ini telah dipelajari dan dijelaskan secara rinci (17,18). Tahap 1: Viral Binding Pada permukaan membran semua sel hidup adalah struktur protein kompleks yang dapat berfungsi sebagai "reseptor." reseptor adalah sering dibandingkan dengan kunci dimana kunci tertentu atau "ligan" akan cocok. HIV mengikat setidaknya dua spesifik reseptor pada sel inang: reseptor primer, yang disebut CD4 +, dan reseptor sekunder, co-reseptor kemokin, seperti CXCR4 atau CCR5, seperti dijelaskan sebelumnya. infeksi HIV dari limfosit yang dimulai dengan lampiran virus, melalui gp120, untuk membran sel melalui kedua reseptor "ligan-" interaksi. Ketat lampiran partikel virus dengan reseptor pada membran sel mengaktifkan protein lain yang memungkinkan fusi virus dengan membran sel. Tahap 2: Masuk dan Uncoating Setelah virus telah menyatu dengan sel inang, inti virus dan yang berkaitan RNA masukkan sel. Dalam rangka untuk bahan genetik virus untuk mereproduksi, lapisan yang mengelilingi RNA, atau nukleokapsid, harus dibubarkan. Sebuah uncoating sebagian nukleokapsid terjadi, mengakibatkan pelepasan RNA virus

ke dalam sitoplasma sel inang. Tahap 3: Transkripsi Reverse Konversi bahan genetik virus (RNA) untuk DNA terjadi melalui tindakan dari enzim-reverse transcriptase-bahwa HIV menghasilkan. Reverse transcriptase membaca urutan RNA virus yang masuk ke sel inang dan transcribes urutan ke komplementer Urutan DNA, yang kemudian dapat menggunakan selular mesin untuk membuat virus dan protein tambahan salinan RNA virus. Tanpa proses ini, yang virus tidak bisa meniru. Proses transkripsi reverse unik untuk retrovirus sebagai hasil dari mereka terbalik

transcriptase sehingga, sebaliknya beberapa nukleosida transcriptase inhibitor (NRTI) dan nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) telah dikembangkan untuk digunakan sebagai ARV untuk mengobati HIV infeksi. ARV ini tidak efektif dalam mengobati infeksi HIV-2 dan penyakit, namun, karena perbedaan dalam transcriptase HIV-2 terbalik (19-24). ARV saat ini juga menderita dari kekurangan yang mutasi nukleotida tunggal dalam gen pol dapat menghasilkan virus yang resisten terhadap ARV. Dalam kasus HIV, proses transkripsi balik adalah kesalahan-rawan; demikian, sejumlah kecil mutasi diperkenalkan dalam genom HIV setiap kali ulangan. Hasil proses ini rawan kesalahan dalam heterogenitas ekstrim HIV (25). Pada tingkat sel, virus diproduksi setelah setiap putaran replikasi tidak identik dengan virion menginfeksi aslinya. Variasi HIV dalam individu dan antara HIV isolat dari daerah geografis yang berbeda memiliki dampak besar pada diagnosis dan pengobatan HIV, serta desain dan pengembangan vaksin HIV potensial. Tahap 4: Integrasi ke dalam DNA kromosom Host Selama tahap ini, DNA virus secara acak dimasukkan ke dalam DNA sel inang oleh enzim integrase virus. Tahap siklus hidup HIV telah memungkinkan desain dan pengembangan kelas baru ARV yang dikenal sebagai Integrase inhibitor (26-29); beberapa masih dalam tahap pengujian dan tidak sedang digunakan klinis saat ini. Sekali DNA virus terintegrasi ke dalam host bahan genetik, dapat tetap ada dalam keadaan laten bagi banyak tahun. Kemampuan HIV untuk bertahan dalam keadaan laten menimbulkan penghalang utama pemberantasan atau menyembuhkan HIV. Tahap 5: Sintesis DNA Viral Setelah aktivasi sel terinfeksi, DNA virus ditranskripsi bersama dengan DNA inang menjadi utusan RNA (mRNA). MRNA kode untuk produksi dari protein virus dan enzim. The RNA virus baru juga berfungsi sebagai bahan genetik untuk generasi berikutnya virus. Setelah diproduksi, mRNA virus diangkut keluar dari nukleus dan ke dalam sitoplasma sel inang. Tahap 6: Penerjemahan dan Produksi Protein Viral Terjemahan hasil mRNA virus dalam produksi urutan polipeptida. Setiap bagian mRNA sesuai dengan suatu protein atau enzim yang berfungsi sebagai gedung blok digunakan untuk membuat partikel HIV baru. Tahap 7: Majelis Virus dan Budding dari Sel Host Tahap infeksi virus adalah pembentukan partikel virus baru, atau virion, yang didahului dengan perakitan protein virus fungsional seperti amplop dan protein inti (gp120, gp41, dan Gag) dan enzim virus yang diperlukan (reverse transcriptase, protease, dan integrase). Viral polipeptida harus dibelah menjadi bagian-bagian yang lebih kecil oleh enzim protease virus. Inhibitor protease ini virus, disebut protease inhibitor, blok protease kemampuan untuk membelah dalam polipeptida virus ke enzim fungsional atau protein; demikian, inhibitor protease terganggu dengan produksi partikel HIV baru, meskipun mereka tidak mencegah infeksi sel di tempat pertama. Ketika RNA virus dan protein yang terkait dikemas dan dibebaskan dari permukaan sel sebagai partikel virus, mereka mengambil dengan mereka sebagian kecil dari membran seluler yang juga mengandung protein permukaan virus. Protein virus ini kemudian menjadi amplop "" partikel virus baru. Seperti dijelaskan sebelumnya, amplop protein ini kemudian berikatan dengan reseptor pada sel-sel kekebalan tubuh lainnya, sehingga memudahkan lanjutan infeksi. Jika proses replikasi virus terjadi dalam CD4 + limfosit dalam progresif dan

cara tak terkendali, HIV akhirnya akan menghancurkan mereka dan semakin menguras jumlah mereka. Ini sel CD4 + yang terinfeksi juga dapat menjadi rusak dan tidak efisien secara fungsional dalam melaksanakan mereka pusat immunoregulatory fungsi. Konsekuensi tambahan deplesi sel CD4 + adalah pengembangan infeksi oportunistik atau keganasan yang seharusnya tidak terjadi pada individu imunokompeten, sebagai jumlah sel CD4 + habis kurang dari 200 cells/mm3. Hal ini didokumentasikan dengan baik bahwa HIV dapat terinfeksi sitotoksik terhadap CD4 + limfosit (30-32). Ini efek sitotoksik imun mungkin melibatkan penghambatan regenerasi sel-T di timus. Untuk Misalnya, tanggapan proliferatif T-sel untuk HIV yang cepat hilang dan repertoar dari antigen pengakuan

berkurang dengan waktu. Penggunaan ARV telah memberikan bukti, bagaimanapun, bahwa beberapa sel-sel kekebalan, terutama CD4 + T-limfosit, dapat dibentuk kembali dan menjadi fungsional efektif sekali lagi (33-35). Ia telah mengemukakan bahwa orang Afrika mungkin memiliki sistem kekebalan tubuh diaktifkan karena kronis pemaparan atau infeksi dengan patogen lainnya, sehingga dalam kerentanan luar biasa terhadap infeksi HIV, yang mungkin memainkan peran penting dalam kemajuan yang lebih cepat dari AIDS (7,36,37). Tahap 8: Pematangan Langkah terakhir dalam siklus hidup virus, pematangan, diperlukan agar virus menjadi menular. Tak lama setelah budding dari sel inang, enzim protease dalam partikel virus baru menjadi aktif dan taat pada polipeptida ke subunit fungsional yang sesuai, atau protein dan enzim. Ini langkah pengolahan hasil dalam generasi dari sebuah virion matang dan menular. KURSUS OF HIV PENYAKIT KLINIS pathophysiologic ini fitur yang dijelaskan dalam bagian ini sebagian besar merujuk kepada individu-naif ARV yang apa yang biasanya terlihat dalam pengaturan paling Afrika. Sementara kebanyakan orang dianggap progressors khas, dengan masa inkubasi rata-rata delapan sampai sepuluh tahun, sebagian kecil orang yang terinfeksi HIV-cepat progressors, sementara yang lain adalah jangka panjang non-progressors (29,38). Utama infeksi HIV Primer infeksi HIV terjadi dua sampai enam minggu setelah infeksi, sebuah periode yang sangat sulit untuk membuat diagnosis tertentu dengan tes laboratorium standar. Selama periode ini antigen, virus atau Deteksi RNA diperlukan karena tanggapan antibodi terhadap protein virus yang lebih lambat untuk mengembangkan pasca-infeksi. Berbagai studi klinis memperlihatkan bahwa banyak orang mengalami gejala terinfeksi flu seperti selama primer infeksi, yang mungkin mereka mengabaikan sebagian karena membatasi diri dan sifat ringan dari gejala. Gejala klinis infeksi primer, bila diakui, mungkin termasuk demam ringan, otot sakit dan nyeri, kelelahan, sakit kepala, pembesaran kelenjar getah bening, ruam, sakit tenggorokan, dan ringan diare. Sekelompok kecil dari mata pelajaran yang terinfeksi dapat hadir dengan gejala lainnya sugestif dari meningeal, paru, atau keterlibatan gastrointestinal (38).

Di Nigeria, sebagian besar laboratorium dan temuan klinis associatedwith infeksi primer spesifik dan dapat meniru kondisi klinis lain yang disebabkan oleh berbagai patogen. Pengukuran tingkat HIVinfected limfosit darah tepi, Plasma HIV RNA, dan HIV p24 antigen-dimungkinkan oleh kemajuan dalam aplikasi sensitif seperti reaksi berantai polimerase (PCR)-telah banyak difasilitasi diagnosis infeksi HIV primer (29,38). Fakta bahwa ARV dini dapat menunda kemajuan dari tanpa gejala penyakit HIV bergejala membuat diagnosis awal infeksi yang sangat diinginkan. Infeksi asimptomatik orang yang terinfeksi HIV Banyak gejala untuk waktu yang lama. Tahap ini memiliki sejumlah penting implikasi untuk epidemiologi infeksi HIV. Kurangnya kesadaran dan laboratorium miskin investigasi infrastruktur adalah hambatan utama terhadap karakterisasi seluruh proses penyakit, dari SD pemaparan dan infeksi melalui pengembangan pathophysiologic dan fitur klinis, relevan diagnostik penyelidikan. Dengan demikian, kontrol efektif dan langkah-langkah terapi (termasuk ARV perlakuan) yang dapat menunda perkembangan penyakit yang lambat untuk dapat diperkenalkan di Nigeria. Untungnya, studi tentang program pengembangan penyakit HIV telah dilakukan di negara-negara Afrika lainnya. Gejala Infeksi Advanced infeksi HIV memengaruhi orang untuk infeksi oportunistik banyak dilihat umum di Afrika pasien. Yang paling umum dari infeksi tersebut disebabkan oleh mikobakteri, dicontohkan terbaik dengan M. tuberculosis. Tuberkulosis mengembangkan baik oleh reaktivasi infeksi laten, atau infeksi primer yang berlangsung cepat pada orang terinfeksi HIV (39-41). Insiden TB di Afrika telah menurun sebelum munculnya HIV / AIDS, saat kejadian infeksi TBC mulai meningkat secara dramatis. Hubungan antara penyakit HIV dan TB adalah signifikan, dan beberapa dokter layar semua pasien dengan diagnosis tuberkulosis infeksi HIV-co. infeksi oportunistik lain yang terkait dengan penyakit HIV lanjut meliputi Kandidiasis yang disebabkan oleh Candida albicans dan Candida sp lain, infeksi cryptococcal, Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), infeksi sitomegalovirus, Cryptosporidiosis, dan herpes infeksi virus (42-47). Tidak mengherankan, pasien cenderung memiliki beberapa infeksi oportunistik. Infeksi HIV juga dapat terjadi dalam asosiasi dengan hepatitis B atau C infeksi virus (48-50). Sejumlah keganasan-termasuk sarkoma Kaposi, kanker leher rahim, limfoma otak, dan non-Hodgkin limfoma-juga terkait dengan maju Penyakit HIV (51-54). orang terinfeksi HIV dengan CD4 + limfosit rendah juga memiliki peningkatan insiden infeksi mikroba lain. Presentasi klinis Penyakit HIV Perkembangan dari infeksi HIV untuk penyakit sering membahayakan, tetapi sekali kerusakan kekebalan yang memadai dan imunosupresi telah terjadi, berbagai tanda dan gejala muncul, tergantung pada klinis keparahan dan immunopathology dari disease.Nonetheless, perjalanan penyakit adalah variabel, dan patientsmay hadir dengan ringan, sedang, atau berat manifestasi. Diare adalah tanda klinis umum, sehingga cepat buang, terutama di Afrika Tengah, Afrika Timur, dan Afrika selatan, di mana gejala ini kompleks pada awalnya disebut sebagai "penyakit ramping" Di Afrika., kekurusan atau menyia-nyiakan tubuh sering dikaitkan dengan penyakit HIV, bahkan tanpa dokumentasi formal infeksi HIV. AIDS adalah sindrom klinis penyakit yang hasil fromthe imunosupresi mendalam yang memungkinkan infeksi oportunistik untuk

mereplikasi dalam sebuah uncontrolledmanner. Sifat penyakit ini syndromic ofHIV merumitkan diagnosis klinis AIDS, sebagai tanda-tanda dan gejala yang mirip dapat ditemukan di sejumlah penyakit menular lainnya.

Gejala penyakit HIV hasil dari infeksi yang tidak diobati lama. ARV dan terapi lain untuk mencegah dan mengobati infeksi oportunistik yang berkaitan dengan gejala penyakit telah dikembangkan, tetapi biaya mereka membuat mereka di luar jangkauan Afrika yang terinfeksi HIV paling. Klinik kesadaran dan dukungan diagnosa yang tepat juga dibutuhkan dalam berurusan secara efektif dengan penyakit ini. Meskipun potensi infeksi yang menyebabkan penyakit multisistem, manifestasi dijelaskan menurut organ atau sistem, untuk memahami lebih mudah dan lebih menghargai penyakit terkait HIV. SkinManifestations patologi penyakit Dermatologic atau hampir selalu diamati gejala penyakit pada HIV. Ini bervariasi dari pruritus ringan dengan atau tanpa ruam, sampai parah ruam mukokutan coalescent, seperti seperti terlihat pada sindrom Stevens-Johnson patientswith. Di antara tempat-tempat perilaku peoplewhose themat tinggi risiko, kegigihan dari lesi kulit harus mengarah pada kecurigaan infeksi HIV (55). Demikian juga, penampilan yang dari herpes simplex atau herpes zoster infeksi di kulit harus selalu meminta pengujian untuk infeksi HIV. infectionsmay ini menjadi ulkus oral associatedwith, kadang-kadang cukup berat sehingga menyebabkan besar dan dalam, mukokutan lesi. Orolabial lesi juga dapat terjadi. Beberapa pasien mengembangkan sarkoma Kaposi (56), penyakit yang disebabkan oleh virus herpes manusia sarkoma kaposi 8.HIV terkait's ismore parah daripada endemik Afrika form, yang biasanya, ringan tumbuh lambat, dan fungating tumor. The histologis fitur dari keduanya serupa, tetapi, karena keduanya merupakan tumor multicentric dengan unsur-unsur fibroblastic (57). Kandidiasis adalah penyebab lain yang signifikan lisan dan manifestasi kulit banyak orang dengan HIV (58). Selain dari lesi oral, mungkin ada hiperkeratosis kulit pada pasien koinfeksi Candida albicans. kutil Anal mungkin karena virus papiloma manusia (HPV) atau infeksi candida, sementara mycoses mengembangkan beberapa pasien umum dan dermatitis. Lain manifestasi oral yang signifikan infeksi HIV adalah leukoplakia berbulu, sebuah lesi putih yang terus-menerus di sekitar margin lidah, disebabkan oleh co-infeksi dengan virus Epstein-Barr (59,60). manifestasi kulit lainnya penyakit HIV termasuk perifer kecil lesi arteri, seperti angiomatosis, dermatitis seboroik, dan folliculitis (55). GastrointestinalDisease Diare kronis yang berlangsung berbulan-bulan adalah salah satu gejala terkait HIV awal yang diuraikan dalam Afrika. Hal ini dapat mengakibatkan penurunan berat badan secara progresif dan berhubungan dengan metabolisme (elektrolit) gangguan. Diare pada orang dengan AIDS dapat disebabkan oleh beberapa patogen, termasuk Giardia lamblia, Salmonella sp., Campylobacter sp, dan. Shigella sp. (61,62). Sebagai pasien memperburuk kondisi klinis, patogen lain bisa diisolasi, termasuk sitomegalovirus, Cryptosporidium, Toxoplasma gondii, mikobakteri,

Cyclosporidia sp., Isosporidia sp, dan. Candida sp. (61-68). Diare juga dapat terjadi sebagai akibat dari gastrointestinal cyclosporidiosis, isosporidiosis, dan infeksi oleh sp Coccidia lain. (66). Prevalensi ini patogen di Afrika dengan diare terkait HIV sulit untuk menentukan, karena mereka isolasi memerlukan peralatan laboratorium yang mahal belum tersedia di sebagian besar benua Afrika. Toksoplasmosis adalah infeksi protozoa yang terutama menginfeksi saluran pencernaan, saraf pusat sistem, dan organ pernapasan atau sistem tract.Other Namun, mungkin terlibat, meskipun ke yang lebih rendah sejauh andwithmilder clinicalmanifestations.HIV terkait Toxoplasma gondii yang terisolasi di 34% hingga 80% individu asimtomatik, termasuk anak-anak dan pregnantwomen di beberapa bagian Afrika (69,70). HepaticDisease Keterlibatan klinis relevan hati tidak umum pada tahap awal infeksi HIV, bahkan thoughmild "hepatitis-seperti" symptomsmay membatasi diri terjadi di beberapa infeksi akut atau primer peoplewith HIV. hepatitis kronis aktif pada orang dengan HIV adalah penyakit progresif yang sering sulit mengobati. Meskipun modus transmisi HIV dan virus hepatitis mirip, co-infeksi dengan hepatitis virus C bothmore umum dan serius dalam hal ofmorbidity dari co-infectionwith virus hepatitis B (48-50,71,72). Tidak ada bukti bahwa infeksi HIV per se secara langsung onkogenik pada sel hati primer; demikian, setiap peningkatan dalam jumlah orang dengan kanker hati primer di Nigeria dan Afrika lainnya countriesmay disebabkan oleh peningkatan kejadian infeksi dengan hepatitis B dan C virus dan / atau meningkatkan diagnostik kemampuan. ARV therapiesmay tertentu juga bertindak atas virus hepatitis dan oleh karena itu pengembangan slowthe ofHIV co-infectionwith hepatitis B atau C virus (48-50). ARVsmay juga memperparah penyakit hati pada orang koinfeksi HIV dan virus hepatitis C, Namun, melalui peningkatan hepatotoksisitas (48,49). RespiratoryDisease Saluran pernafasan mungkin terlibat dengan berbagai cara selama gejala penyakit HIV. Pernafasan atas infeksi dapat terjadi lebih awal pada beberapa pasien, yang disebabkan oleh patogen pernafasan umum, seperti Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, dan Klebsiella pneumoniae. penyakit pernapasan juga dapat disebabkan oleh infeksi oportunistik akibat infeksi HIV yang berkepanjangan. Pasien dengan HIV terkait radang paru-paru atau pneumonitis sering hadir dengan batuk, demam, dan sesak napas, yang mungkin menjadi parah penyakit berlangsung. Fasilitas Terbatas dan kapasitas tenaga kerja miskin membuat diagnosa pneumonia Pneumocystis carinii (PCP) sulit terdalam negara Afrika miskin sumber daya (42,73-75). Meskipun sputumtests mudah performand secara rutin dilakukan, mereka tidak menghasilkan akurasi yang diperlukan untuk diagnosis.Moreover, semakin handal dan sensitif investigasi teknik yang digunakan untuk mendiagnosis PCP-seperti PCR-tidak tersedia secara umum di sub-Sahara negara karena biaya yang tinggi dan kurangnya keahlian laboratorium yang memadai. Oleh karena itu, mereka tidak digunakan rutin atau standar memuaskan. Selain itu, tanda-tanda dan gejala

PCPmay closelymimic para fromcauses thanHIV infeksi pneumonia lainnya. Thismay menjelaskan sebagian mengapa PCP belum dilaporkan umumnya di Nigeria atau Afrika lainnya dengan penyakit HIV. Dari segi angka, komplikasi, dan tingkat keparahan, co-infeksi dengan Mycobacteriumtuberculosis adalah salah satu pernafasan penyakit yang paling umum dan serius pada orang dengan penyakit HIV bergejala (76-78). TB paru adalah bentuk paling umum. Diagnosis TB sederhana, seperti dahak pemeriksaan mungkin semua yang diperlukan pada pasien yang paling ketika Pap positif bernoda dengan Ziel- Nielsen menunjukkan basil asam-alkohol-cepat. metode diagnostik lain dapat meningkatkan sensitivitas terhadap hampir 100% (79). Dalam beberapa kasus, orang yang terinfeksi HIV diduga menderita TBC di klinik atau radiologi mungkin alasan dahak negatif, dalam hal ini mungkin perlu untuk menggunakan ketat diagnostik lainnya prosedur, seperti budaya dahak atau PCR. Pasien dengan dugaan terkait HIV tuberkulosis dan lesi otak kemungkinan etiologi lainnya harus menjalani komputerisasi tomografi (CT) scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk menyingkirkan tumor otak. Insiden TB secara signifikan lebih tinggi pada orang terinfeksi HIV dibandingkan dengan mereka yang tidak infeksi (39-41,80). Presentasi klinis tuberkulosis adalah sama terlepas dari asosiasi dengan infeksi HIV, tetapi, tingkat keparahan penyakit mungkin lebih tinggi pada orang dengan kekebalan. Untuk Misalnya, mereka yang TBC bisa hadir dengan adenopathy hilar bilateral, fibrosis interstisial, runtuh / konsolidasi, efusi pleura, dan cavitating penyakit. TB terkait dengan infeksi HIV juga dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular dan hadir sebagai perikarditis dengan atau tanpa efusi. Infeksi sistem saraf pusat oleh mikobakteri dapat menyebabkan meningitis, sedangkan asites dapat terjadi di gastrointestinal keterlibatan. disseminated TB adalah kondisi serius predisposisi untuk malaria presentasi, polyarthritis, lesi osteolytic, dan abses paravertebral. HematologicDisease Sistem kardiovaskular dapat langsung dipengaruhi dalam berbagai cara selama gejala penyakit, dengan manifestasi mulai dari kecil pembuluh darah perifer lesi-kompleks kekebalan yang dimediasi untuk septicemia. gangguan hematologi umum pada orang yang terinfeksi HIV termasuk anemia, trombositopenia, lymphopenia, lymphocytosis, dan limfadenopati ringan. Lymphopenia hasil dari HIV terus-menerus infeksi, bersamaan dengan kehancuran progresif CD4 + limfosit. Sebagai deplesi sel CD4 + berlanjut, ketidakseimbangan antara CD4 + dan CD8 + limfosit berlangsung, sering membalik + CD4 / Rasio sel CD8 +. Rasio dibatalkan tersebut sebagian besar disebabkan deplesi sampai parah CD4 + sel, daripada kenaikan mutlak dalam jumlah limfosit CD8 +. Persistent limfadenopati umum (PGL) adalah salah satu yang paling awal diakui secara klinis fitur gejala penyakit HIV. Untuk alasan ini, itu adalah salah satu penyakit yang pertama digunakan untuk mendiagnosa AIDS sebelum indeks laboratorium definitif dikembangkan. PGL diduga hasil dari progresif dan cepat omset limfosit terinfeksi pada kelenjar getah bening (81). Kelenjar getah bening secara klinis bisa dibedakan dari penyebab lain pembesaran kelenjar getah bening, yang menekankan kebutuhan untuk menyingkirkan penyebab lain, seperti

sebagai tuberkulosis dan limfoma. Limfoma dan sarkoma Kaposi adalah salah satu dari tumor oportunistik yang terjadi dalam terkait HIV Penyakit. Baik limfoma Hodgkin dan non Hodgkin mungkin terjadi pada pasien dengan penyakit HIV, yang paling bentuk-bentuk yang umum limfoma menyebar besar-sel dengan keterlibatan extranodal luas (54). Selain itu, asosiasi ada antara limfoma terkait HIV dan virus Epstein-Barr, serta virus herpes manusia tipe 8 (52,54,82). limfoma Hodgkin terkait HIV yang terjadi akhir selama penyakit HIV dan lebih maju daripada penyakit Hodgkin yang otonom. Central Nervous SystemDisease Banyak sistem saraf pusat (SSP) manifestasi penyakit HIV terjadi, serta neuropati perifer, neuronitis, dan mononeuritis. manifestasi Neuropsychiatric juga muncul pada orang dengan HIVrelated Penyakit SSP (83,84). Demensia adalah umum pada pasien dengan penyakit HIV lanjut dan sering dikenal sebagai kompleks demensia AIDS (83,84). Sedangkan mekanisme yang tepat HIV menyebabkan SSP manifestasi tetap tidak jelas, virus menginfeksi dan sel-sel saraf cytopathic (85-89). Selain itu, beberapa hadir dengan fitur iritasi meningeal atau meningitis karena oportunistik pasien infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus sp., Streptococcus pneumoniae, meningokokus sp., atau Toxoplasma gondii. limfoma otak primer, ditandai dengan defisit neurologis fokal atau multifocal, adalah

lain manifestasi klinis SSP penyakit HIV, diagnosis yang difasilitasi oleh CT andMRI scan (54). leukoencephalopathy multifocal Progresif terjadi dalam hubungan dengan manusia polyoma JC virus (90). Patologi SSP lainnya termasuk astrocytomas dan ependymomas, meskipun ini jarang terjadi. Bakteremia akibat ko-infeksi dengan Streptococcus pneumonia atau Escherichia coli dapat menyebabkan meningitis, sehingga peningkatan kematian antara orang-orang terinfeksi HIV dengan disfungsi imun berat (91).

Bologna

Epidemiologi

infeksi HIV / AIDS adalah pandemi bahwa masih menimbulkan salah satu tantangan terbesar dalam kesehatan publik global. Hal ini tidak proporsional mempengaruhi negara-negara miskin dan orang yang kurang beruntung, seperti pekerja seks komersial, pengguna narkoba suntikan, dan orang-orang yang hidup dalam kemiskinan, serta pria yang berhubungan seks dengan laki-laki.

Sekitar 40 juta orang di dunia saat ini hidup dengan infeksi HIV dan 25 juta orang meninggal sejak tahun 1981. Tiga belas juta anak-anak telah yatim piatu. Sekitar 14 000 infeksi baru terjadi setiap hari di tahun 2005, yang mewakili 5 juta infeksi baru per tahun di seluruh dunia. Infeksi telah memberikan pengaruh buruk pada sub-Sahara Afrika, dengan lebih dari 25 juta orang yang hidup dengan infeksi HIV, 12 juta kematian, dan 12 juta anak yatim (Gbr. 77,1). Pada 2010, jumlah anak yatim di sub-Sahara Afrika diperkirakan akan meningkat menjadi lebih dari 18 juta. Asia, benua yang paling padat penduduknya, diharapkan mengalami ledakan serupa infeksi HIV, terutama disebabkan epidemi Cina yang tumbuh dengan cepat. Di Eropa Timur, tingkat infeksi telah meningkat lebih daripada sembilan kali lipat selama 10 tahun terakhir, sebagian besar dalam kelompok berisiko tinggi (penyalahgunaan narkoba yaitu suntik dan pekerja seks). Saat ini, AIDS adalah penyebab utama kematian di Afrika dan penyebab utama keempat kematian di seluruh dunia [4]. Program pencegahan HIV baru-baru ini telah menurunkan prevalensi infeksi pada kelompok populasi tertentu (misalnya wanita hamil pada cekungan Karibia), tetapi, di kebanyakan negara, prevalensi HIV meningkat. Secara global, akses pada obat antiretroviral masih terbatas, meskipun dalam beberapa tahun terakhir ini telah meningkatkan dalam rendah dan negara berpenghasilan menengah. Meskipun demikian, pada tahun 2005, lebih dari 3 juta orang meninggal dunia akibat penyakit terkait AIDS dan lebih dari 500 000 adalah anak-anak.

Upaya pencegahan dan pengobatan membutuhkan kepemimpinan politik, program-program nasional dan dana yang memadai, serta kesadaran masyarakat dan [respon 5-7].

€PathogenesisHIV adalah virus RNA menyelimuti milik Lentivirus Retroviridae genus dalam keluarga. Masa inkubasi berkisar 3-6 minggu, tetapi mungkin lebih pendek saat ditransmisikan hematogenously dan ketika inokulum virus besar. Setelah infeksi awal, virion mengikat untuk CD4 + T limfosit, monosit-makrofag dan sel dendritik. Perubahan konformasi menginduksi fusi amplop virus dengan selaput plasma. Selanjutnya, mantel luarnya dihapus dan partikel virus diinternalisasikan (Gbr. 77,2). Genom RNA dilepaskan ke dalam sitoplasma dan ditranskripsi oleh enzim reverse transcriptase yang menghasilkan salinan DNA dari RNA HIV. Copy DNA tersebut kemudian diintegrasikan ke dalam DNA inang dan dapat dinyatakan sebagai gen selular. Sebagai hasilnya, ada transkripsi DNA menjadi RNA virus, beberapa yang menjadi genom partikel viral baru sementara beberapa diterjemahkan menjadi protein virus. Pembelahan dari kedua menjadi komponen-komponen struktural virus dicapai oleh protease. Utuh virus ini kemudian diproduksi dan sel inang dihancurkan. CD4 + sel terutama dipengaruhi, yang mempengaruhi sistem kekebalan tubuh inang, khususnya komponen selular. Rata-rata, lebih dari satu miliar HIV partikel yang dihasilkan setiap hari, akuntansi baik untuk pergantian cepat dari virus dengan kesempatan ganda untuk bermutasi dan simultan dari penurunan jumlah sel CD4 +. Manifestasi kulit infeksi HIV paling awal adalah exanthem morbilliform akut yang sering disertai dengan demam dan limfadenopati (lihat di bawah). Selama fase ini, virus menyebarkan secara luas, pembibitan organ limfoid dan situs internal lainnya seperti SSP. Seiring waktu, sebuah negara imunodefisiensi disebut sebagai

AIDS terjadi kemudian, rumit oleh infeksi oportunistik dan neoplasma, banyak yang manifestasi mukokutan [9]. Dalam orang terinfeksi HIV, AIDS ditentukan oleh jumlah CD4 + <200 cells/mm3 dan / atau kehadiran kondisi terdefinisi AIDS (Tabel 77,1).HIV-2 lain retrovirus manusia yang menyebabkan defisiensi imun karena menipisnya CD4 + sel. Struktur virus, cara penularan, dan sindrom defisiensi imun menghasilkan yang hampir identik dengan HIV-1, dan pasien biasanya koinfeksi dengan HIV-1 [10]. Dibandingkan dengan HIV-1, HIV-2 memiliki beberapa fitur yang berbeda, termasuk perbedaan genetik, lima sampai delapan kali lipat transmisibilitas kurang, transmisi vertikal langka, waktu yang lebih lama dari latency, dan tingkat lebih lambat dari penurunan sel CD4 + dan pengembangan klinis. Hasil di antara pasien HIV-2-terinfeksi mungkin sedikit lebih baik, sebagai tingkat kekebalan mungkin kurang. Kebanyakan infeksi yang didiagnosis di daerah endemik (terutama Afrika Barat), namun, HIV-2 serologi tidak hanya harus diuji pada orang yang asli daerah endemik, tetapi juga pada mereka yang telah melakukan hubungan seks dengan atau berbagi jarum dengan individu dari daerah endemik.

Pasien terinfeksi HIV yang koinfeksi dengan patogen lain mungkin mengalami perkembangan lebih cepat dari penyakit tersebut. Sebuah badan tumbuh bukti menunjukkan bahwa beban akut infeksi virus HIV virus dan meningkatkan efek yang sama telah diamati dengan infeksi akut non-virus. Meskipun demikian, pentingnya temuan ini belum didirikan [11].

INFECTIOUS HIV-RELATED CUTANEOUS DISORDERSViral Infeksi

Infeksi HIV Exanthem primer (sindrom retroviral akut)

Manifestasi kulit paling awal dari infeksi HIV mungkin merupakan exanthem terjadi sebagai manifestasi dari infeksi HIV primer (Tabel 77,2). Yang terakhir adalah didefinisikan sebagai keberadaan HIV-1 dalam plasma (berdasarkan deteksi RNA virus dengan PCR dan / atau p24 antigen) sebelum perkembangan antibodi HIV-1 (sebagaimana ditentukan oleh ELISA atau Western blot). Utama infeksi HIV dapat menunjukkan gejala, tetapi sampai 80% dari orang yang baru terinfeksi akan melaporkan sejarah dari sebuah 'penyakit virus'. Juga disebut sebagai sindrom retroviral akut, tanda-tanda yang paling umum dan gejala termasuk demam, limfadenopati, faringitis dan letusan kulit, yang mengingatkan akut mononukleosis. The exanthem morbilliform umum (yang biasanya suku cadang telapak tangan dan telapak kaki) biasanya berlangsung selama 4-5 hari. Tambahan manifestasi diuraikan pada Gambar 77,3. Karena sebuah ledakan awal replikasi HIV, penurunan sel T CD4 + dapat diamati (lihat Gambar 77,3)., Sesekali ke tingkat yang memungkinkan pengembangan infeksi oportunistik, [12 13]. Penyakit akut terjadi 2-4 minggu setelah terkena HIV, gejala diri terbatas, tetapi jangka waktu bervariasi dari beberapa hari sampai lebih dari 10 minggu. Sindrom retroviral akut bisa menjadi bingung dengan suatu reaksi obat atau infeksi lainnya (misalnya virus Epstein-Barr, virus hepatitis B, enterovirus, sitomegalovirus, sifilis sekunder). Oleh karena itu memerlukan diagnosis yang tinggi kecurigaan klinis (tidak hanya dalam kelompok berisiko tinggi) dan dikonfirmasi oleh tes laboratorium khusus untuk HIV RNA dan p24 antigen.

Herpes simplex virus (HSV)

Oral, dan genital HSV labial infeksi pada orang HIV-terinfeksi relatif imunokompeten adalah khas dalam penampilan dan beratnya, dengan tingkat kekambuhan sama dengan yang diamati pada populasi umum [14]. Setelah penekanan kekebalan yang signifikan berkembang, lesi dapat berkembang menjadi kronis,

penyembuhan non-, ulcerations dalam melibatkan daerah perianal (Gbr. 77,4), alat kelamin dan lidah. Lebih sering kambuh juga diamati waktu jumlah CD4 + turun sampai <100 sel per kubik [15, 16 milimeter]. Orofacial lesi berhubungan dengan menggunakan selang nasogastrik [17] serta herpes simpleks folliculitis telah diuraikan [18]. Lesi ulseratif yang tidak diobati biasanya perlahan memperbesar atau kurang sering menjadi verrucous. Dalam kasus dugaan, mengorek dari tepi ulkus untuk Pap Tzanck, antibodi fluorescent langsung (DFA) assay, HSV PCR dan kultur virus harus dilakukan dan, jika negatif, biopsi kulit dilakukan [19-21]. Dalam pengaturan kegagalan pengobatan, virus isolat harus diuji perlawanan terhadap asiklovir dan anti-virus terkait. Dalam kebanyakan kasus resistensi, mengurangi kegiatan timidin kinase terdeteksi [22], dan obat-obatan alternatif (misalnya Foscarnet, sidofovir) yang tidak membutuhkan aktivitas kinase timidin harus ditentukan.

Varicella zoster virus (VZV)

Pada orang yang terinfeksi HIV, varicella primer dapat mengikuti kursus jinak atau mungkin rumit dengan keterlibatan paru fatal. pasien terinfeksi HIV memiliki risiko relatif 7-15 kali lebih besar untuk mengembangkan zoster Herpes, penyakit yang adalah prediktif terhadap pengembangan untuk penekanan kekebalan parah, terutama jika dikaitkan dengan demam [19,23,24]. Seperti penurunan imunitas diperantarai sel, reaktivasi virus laten dapat terjadi. Meskipun letusan dermatomal klasik dapat dilihat, zoster terkait HIV juga dapat multidermatomal, ulseratif, kronis, verrucous dan / atau disebarkan secara luas dengan keterlibatan sistemik (lihat Bab. 79). superinfection bakteri, resistensi asiklovir, kegagalan terapi, dan beberapa kambuh tidak biasa [24]. Vaskulitis dengan nekrosis tulang dan gigi Pengelupasan dapat berkembang jika pasokan darah ke rahang bawah dan rahang yang dikompromikan [25].

Pengembangan herpes zoster pada usia muda dan / atau dengan presentasi yang tidak biasa (misalnya multidermatomal, verrucous, disebarluaskan) harus segera tes HIV. Terinfeksi HIV pasien (yang beresiko untuk varicella) terkena individu yang baik memiliki vaksin varicella atau baru-baru ini mungkin memerlukan profilaksis dengan varicella zoster immune globulin (VZIG) atau asiklovir [24]. Dari catatan, herpes zoster adalah salah satu kondisi yang mungkin terjadi dalam sindrom pemulihan kekebalan, yaitu paradoks memburuknya status klinis karena peningkatan kemampuan untuk me-mount suatu respon inflamasi (lihat Tabel 77,5), dan seringkali muncul bila CD4 + sel menghitung naik ke tingkat sekitar 250 milimeter per kubik [26]. Pilihan pengobatan diuraikan dalam Bab 79, namun dalam perawatan pasien harus diperpanjang sampai ada resolusi klinis.

Poxvirus

contagiosum moluskum umumnya mempengaruhi anak-anak (terutama yang dengan dermatitis atopik) dan individu imunosupresif, khususnya pasien dengan infeksi HIV dan signifikan mengurangi jumlah sel CD4 + [27]. pasien yang terinfeksi HIV dapat mengembangkan papula klasik umbilicated berbentuk kubah serta yang lebih besar (> 1 cm) coalescent dan menodai lesi yang sering resisten terhadap pengobatan (Gbr. 77,5). Meskipun setiap bagian tubuh dapat terpengaruh, lesi mendukung wajah, leher dan daerah intertriginosa.

Diferensial diagnosis klinis termasuk karsinoma sel basal dan lesi kulit dari Cryptococcus, Histoplasma capsulatum dan jamur dimorfik lainnya. Mencukur di daerah yang terkena harus dihindari untuk mencegah penyebaran dan autoinoculation. Meskipun regresi spontan dapat terjadi dengan terapi antiretroviral [19,23,28], kejadian infeksi poxvirus keseluruhan telah meningkat [29]. Selain metode

pengobatan rutin, misalnya kuret, [sidofovir imiquimod dan topikal 30] telah berhasil digunakan untuk mengobati contagiosum moluskum pada pasien terinfeksi HIV.

Vaccinia adalah kelainan kulit sangat jarang. Karena vaksin virus vaccinia adalah hidup dan tidak dilemahkan, orang-orang dengan kekebalan yang dimediasi sel terganggu dapat mengembangkan vaccinia progresif dengan vaksinasi sengaja atau dengan inokulasi dari kulit vaccinee sebuah. Hampir semua orang yang menerima vaksin vaccinia adalah merekrut militer. vaccinia Tergeneralisir dengan gejala demam dan beracun terjadi 6-9 hari setelah vaksinasi. lesi kulit tampak vesikula sebagai loculated umbilicated bahwa kemajuan untuk jerawat dan menyembuhkan dengan diadu bekas luka [28].

Virus papiloma manusia (HPV)

HPV ditularkan oleh dekat, kontak berulang yang dapat seksual dalam alam (termasuk genital-genital dan digital-genital) serta melalui kontak fomite [31]. HPV-induced lesi secara umum di populasi umum tetapi lebih umum pada orang yang terinfeksi HIV [19]. Lesi dapat meluas dengan beberapa verrucae pada wajah, lengan dan kemaluan yang mungkin menyatu ke dalam plak besar. Selain itu, pasien HIV terinfeksi memiliki risiko lebih tinggi untuk mengembangkan intraepitel neoplasia serviks (CIN), dan neoplasia intraepitel dubur (AIN).

Imunosupresi, sebagaimana dibuktikan oleh depresi + jumlah CD4, terkait dengan tidak hanya prevalensi tinggi infeksi HPV dan neoplasia terkait HPV intraepitel, tapi juga merupakan kemajuan yang lebih cepat dari kelas rendah ke lesi premalignant bermutu tinggi. Dampak ART-induced immunoreconstitution pada AIN CIN dan masih menjadi bahan perdebatan dan efek menguntungkan mungkin terbatas pada lesi tingkat rendah. Proporsi AINs bermutu tinggi yang pada akhirnya akan maju ke kanker dubur tidak diketahui, tetapi bisa mengharapkan peningkatan yang kedua sebagai pasien ART-diobati bertahan hidup lebih lama [32].

Pemantauan harus mencakup serial pemeriksaan fisik, kolposkopi / Proktoskopi, serviks dan penentuan anal HPV dan sitologi (memanfaatkan Papanicolaou [Pap smear]), diikuti oleh histologis konfirmasi bila menunjukkan; sensitivitas dapat ditingkatkan dengan pemeriksaan berulang-ulang [33]. Dari catatan, tingkat kekambuhan kanker serviks berikut terapi standar secara signifikan lebih tinggi pada perempuan terinfeksi HIV dibandingkan dengan perempuan HIV-negatif.

Perawatan keputusan didasarkan pada ukuran dan lokasi dari lesi serta kelas histologis. Pilihan Terapi termasuk immunomodulators topikal (misalnya imiquimod), sitotoksik / pendekatan yang merusak (misalnya podophyllotoxin, asam trikloroasetat, cryotherapy, electrodesiccation, CO2laser) dan eksisi bedah. Terapi radiasi tidak dianjurkan untuk neoplasia intraepitel (yaitu tidak ada bukti invasi). Namun, tidak satupun dari perawatan ini adalah seragam efektif dan tingkat kekambuhan tinggi.

Virus Epstein-Barr (EBV)

rambut leukoplakia oral merupakan tanda awal infeksi HIV yang berkembang di sekitar 25% dari individu yang terinfeksi [23]. Dengan tidak adanya terapi antiretroviral, pengembangan leukoplakia oral berbulu adalah prediktor dari penurunan cepat dan pengembangan menjadi AIDS [34]. Luka biasanya asimtomatik muncul sebagai plak putih rambut bergelombang dengan proyeksi seperti di sepanjang aspek lateral lidah (Gbr. 77,6). Lesi tidak memiliki potensi ganas dan biasanya tidak diobati kecuali mereka menyakitkan mata atau menyebabkan [disfagia 19]. terapi antiretroviral dapat menyebabkan regresi dari plak [34].

Sitomegalovirus (CMV)

Meskipun ART, CMV tetap menjadi penyebab penting infeksi oportunistik yang serius pada pasien dengan AIDS lanjut. manifestasi klinis umum termasuk retinitis, esofagitis dan kolitis. Meskipun frekuensi tinggi CMV viremia, penyakit kulit relatif jarang; presentasi bervariasi dari borok dan verrucous atau papula purpuric untuk vesikula, letusan morbilliform dan plakat indurated hiperpigmentasi [19, 35]. Tukak juga dapat berkembang dalam segala permukaan mukosa dan biasanya merupakan tanda penyakit disebarluaskan. Demonstrasi inklusi CMV intranuklear dalam sel endotel biasanya kulit terbukti menjadi alat tes lebih sensitif dari budaya virus (seeFig. 79,20).

Namun, karena banyak dari lesi ulseratif mungkin koinfeksi HSV atau VZV, dan CMV dapat dideteksi dalam non-lesi kulit, peran pathocausal utama untuk CMV telah mempertanyakan [36].

Infeksi bakteri

Penempatan berdiamnya kateter vena, ulcerations dan excoriations semua dapat merusak integritas dari penghalang mukokutan, menciptakan portal masuk untuk bakteri yang dapat menyebabkan infeksi sekunder. Selain itu, infeksi HIV menyebabkan imunosupresi, predisposisi individu-individu untuk kedua laten baru dan diaktifkan kembali infeksi bakteri. Localized atau infeksi bakteri meluas pada orang yang terinfeksi HIV mungkin memiliki penampilan klinis yang tidak biasa dan seringkali tak mencolok. Impetigo, folikulitis, botryomycosis, selulitis, abses dalam jaringan lunak, necrotizing fasciitis, dan limfadenitis (misalnya aksilaris streptokokus) semuanya telah diamati [19].

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus adalah bakteri patogen yang paling umum pada pasien terinfeksi HIV, terutama mereka yang kateter berdiamnya. Infeksi menanggapi terapi antibiotik, tetapi kambuh yang umum karena [kolonisasi, hidung 23 37]. infeksi bakteri piogenik umumnya menanggapi antibiotik, tetapi presentasi yang tidak biasa, misalnya botryomycosis, mungkin cukup refraktori. antibiotik topikal dan mencuci glukonat klorheksidin kulit sementara mungkin memberantas kolonisasi bakteri, walaupun biasanya berulang.

Infeksi bakteri lain

infeksi bakteri lain yang telah diamati dalam kaitannya dengan infeksi HIV termasuk bakteremia Pseudomonas dan folliculitis panas-bak, kepala agresif dan infeksi leher dengan Haemophilus influenzae, dan penyakit periodontal yang disebabkan oleh flora oral kompleks (salivarium Mycoplasma, Bacteroides fragilis, varium Fusobacterium, F. necrophorum dan Enterobacter cloacae) [38].

Bacillary angiomatosis

angiomatosis bacillary adalah infeksi bakteri yang mungkin melibatkan hampir semua situs tubuh, tapi nikmat kulit dan jaringan subkutan. Lesi variabel ukuran dan bentuk dapat dilihat, termasuk merah untuk vaskular-muncul 'ungu' papula atau nodul dan ulkus (lihat Bab. 73). Jumlah lesi berkisar dari satu sampai ratusan lebih. Sudah menduga bahwa faktor vasoproliferative dapat menyebabkan pembentukan mereka.

basil Gram-negatif dalam genus Bartonella bertanggung jawab untuk penyakit ini, khususnya B. henselae (terkait dengan goresan dan gigitan kucing, dan eksposur untuk kutu kucing) dan B. Quintana (terkait dengan kemiskinan dan kebersihan yang buruk) [39]. B. Quintana dapat ditularkan dari manusia ke manusia oleh kutu badan, humanus Pediculus, meskipun lain sebagai vektor mungkin belum teridentifikasi juga terlibat. Cornu lesi disebabkan oleh henselae B. dan B. Quintana tidak bisa dibedakan, tetapi manifestasi extracutaneous berbeda. Subkutan dan keterlibatan osseus dikaitkan dengan infeksi B. Quintana, sedangkan penyakit viseral terlihat lebih sering dengan infeksi henselae B.. Diagnosis biasanya didasarkan pada fitur histologis, yaitu karakteristik proliferasi pembuluh darah dan berbagai bakteri divisualisasikan oleh Warthin-Starry pewarnaan. Budaya spesies Bartonella dan deteksi melalui PCR dari darah dan / atau jaringan juga mungkin [membantu 40].

Resolusi biasanya terjadi dengan lembaga terapi antibiotik yang sesuai (misalnya makrolid pertama dan generasi kedua atau tetrasiklin) [19, 41]. durasi pengobatan antimikroba optimal belum didefinisikan, tapi minimal 2 bulan dianjurkan. Jika tidak diobati, kematian dapat terjadi dari paru atau kegagalan hati [35].

Mikobakteri

TB Cornu dapat mengembangkan selama tahap lanjut infeksi HIV. mikobakteri lain seperti intracellulare Mycobacterium avium, haemophilum M. dan M. fortuitum juga dapat menghasilkan lesi kulit. papula eritem dan bintil, borok, plak verrucous dan nodul dalam semua dapat diamati. Pruritus umumnya tidak ada dan pasien mungkin demam. Praktek umum profilaksis dengan obat antimycobacterial serta penggunaan ART telah menyebabkan penurunan frekuensi komplikasi ini [19].

Sipilis

Sifilis disebabkan oleh Treponema pallidum. Meskipun lesi klasik papulosquamous sekunder sering terlihat, presentasi yang tidak biasa dapat diamati pada immunocompromised host, termasuk bentuk noduloulcerative progresif cepat, letusan papular yang meniru contagiosum moluskum, dan Lues maligna [35]. Lues maligna adalah varian, agresif luas sifilis sekunder dengan prodrome demam, sakit kepala dan mialgia, berkaitan dengan letusan papulopustular. Keterlibatan SSP telah mencatat lebih sering dan dengan keparahan yang lebih besar pada mereka dengan infeksi HIV.

Untuk menghindarkan komplikasi yang mengancam jiwa potensi sifilis, Centers for Disease Control (CDC) telah mengembangkan sebuah algoritma diagnostik. Pertama, semua pasien dengan infeksi HIV harus diuji untuk sifilis. Kedua, semua pasien dengan sifilis harus diuji untuk HIV. Ketiga, jika sifilis sangat dicurigai dan tes serologis yang negatif, mikroskop darkfield harus dilakukan. Terakhir, neurosifilis harus dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan HIV dan gejala neurologis.

Walaupun sifilis pada pasien terinfeksi HIV merespon penisilin, jangka waktu pengobatan lebih lama diperlukan; SSP memerlukan keterlibatan penisilin intravena (lihat Bab. 81). Hati-hati tindak lanjut dan pengujian serologi diulang harus dilakukan [19]. pasien dirawat secara tidak lengkap dapat mengembangkan bentuk yang lebih agresif penyakit ini, dengan keterlibatan kulit parah dan gejala konstitusional [42].

Infeksi jamur

Infeksi jamur dapat hadir baik sebagai gangguan lokal yang melibatkan satu situs atau disebarluaskan

beberapa penyakit-organ. Pada pasien HIV-seropositif, morfologi klinis mungkin atipikal. Pelaksanaan ART secara signifikan menurunkan kejadian infeksi jamur kulit [43].

Kandidiasis

Kandidiasis adalah infeksi jamur yang paling sering ditemui dalam kaitannya dengan infeksi HIV dan kejadian tersebut berkorelasi dengan sel lebih rendah jumlah CD4 + [44]. Sembilan puluh persen pasien dengan AIDS akan mengembangkan kandidiasis dari oropharynx tersebut [34]. Perlèche dengan celah di commissures menyakitkan dan infeksi kandidiasis oral persisten zona intertriginosa juga terlihat pada orang yang terinfeksi HIV [35]. tanda-tanda lainnya meliputi penekanan kekebalan menyarankan paronychia kronis, onychodystrophy, dan kandidiasis vagina refraktori. Disebarluaskan kandidiasis telah dilaporkan dan sering berakibat fatal pada orang dengan infeksi HIV [19].

terapi antiretroviral memiliki efek menguntungkan pada kandidiasis, penurunan prevalensi lesi oral dan mengurangi beban kandidiasis oral [45]. terapi konvensional (mis. flukonazol oral) ditunjukkan ketika pasien [gejala 35], namun orang dengan jumlah CD4 <50 <cells/mm3 harus dianjurkan yang menggunakan anti jamur yang berlebihan dapat mengurangi efektivitas dan mempromosikan perlawanan.

Dermatophytoses

Kejadian infeksi dermatofit dangkal meningkat pada host imunosupresif. Pada pasien tersebut, infeksi tersebut biasanya kecil dapat menjadi sumber morbiditas karena mereka dapat menyediakan portal masuk untuk bakteri patogen yang serius. Keterlibatan Cornu dapat atipikal dalam penampilan, dan lesi mungkin lebih luas dan tahan terhadap terapi. Penyebaran tinea pedis interdigital ke punggung kaki, folliculitis jamur (granuloma Majocchi) dan putih proksimal onikomikosis semua telah diamati pada pasien terinfeksi HIV [20, 23]. Tujuan terapi adalah untuk memberantas infeksi serta untuk mencegah kekambuhan. Yang terakhir ini meliputi cara-cara lokal seperti serbuk penyerap [23].

Sistemik infeksi jamur

Kriptokokosis dan salah satu infeksi jamur dimorfik, termasuk histoplasmosis, coccidioidomycosis, blastomycosis, paracoccidioidomycosis, sporotrichosis dan penicilliosis, mungkin menjadi meluas pada pasien terinfeksi HIV. kriptokokosis disseminated (Gambar 77,7) dan histoplasmosis terlihat paling sering, diikuti oleh coccidioidomycosis dan sporotrichosis [46]. Dalam individu yang terkena, dengan jumlah CD4 biasanya <250 cells/mm3 (lihat Tabel 77,2). Infeksi ini hadir dengan berbagai morfologi, termasuk pustules, papulonodules, dan kurang sering, patch, plak dan ulcerations mukokutan [46].

Selain tanda-tanda keterlibatan SSP (misalnya meningitis), disebarluaskan kriptokokosis dapat berhubungan dengan papula berbentuk kubah tembus dengan umbilication pusat (sering pada wajah) yang menyerupai contagiosa moluska (lihat Gambar 77.7B). [47]. lesi Cornu dari histoplasmosis dan coccidioidomycosis juga dapat muncul pada wajah, dan ulcerations lisan sering terlihat di histoplasmosis disebarluaskan (Tabel 77,3) [23]. ulkus kutan berkulit luas telah dilaporkan dalam sporotrichosis [35]. Biopsi kulit dan kultur jaringan kulit harus dilakukan untuk setiap lesi, baru dijelaskan atau tidak biasa dimana diagnosis diferensial mencakup infeksi, disebarluaskan mikobakteri bakteri atau jamur. Deteksi antigen kriptokokus dalam serum atau cairan serebrospinal (CSF) dapat membantu dalam diagnosis penyakit sistemik. Walaupun amfoterisin B intravena tetap merupakan bentuk utama terapi, agen antijamur lain (misalnya itrakonazol, flukonazol, posaconazole, caspofungin) mungkin terbukti

bermanfaat (lihat Bab. 76). Sayangnya, kambuh adalah jiroveci common.Pneumocystis

Nama organisme yang menyebabkan penyakit pada manusia telah berubah dari Pneumocystis carinii untuk Pneumocystis jiroveci [48]. Selain itu, analisis DNA baru-baru ini menunjukkan bahwa P. jiroveci adalah spesies yang berbeda daripada jamur protozoa filogenetik (lihat Bab. 76). Namun, akronim PCP Pneumocystis pneumonia, sejauh ini merupakan bentuk yang paling sering infeksi, telah ditahan.

Infeksi kulit disebarluaskan P. jiroveci sangat langka dan mungkin muncul sebagai papula moluskum contagiosum-seperti, plak cellulitic kebiruan, dan / atau sangat duduk abses di kanal auditori eksternal atau nares [49]. Hal ini berteori bahwa pentamidin aerosol diberikan untuk infeksi paru mungkin menghasilkan lingkungan yang tidak menguntungkan di paru-paru, menyebabkan retrograde penyebaran organisme melalui saluran estachius. Standar terapi seperti infus pentamidin trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) atau diberikan untuk disebarluaskan infeksi Pneumocystis [19, 35]. profilaksis paru dengan TMP-SMX oral atau aerosol pentamidin dianjurkan ketika jumlah CD4 + adalah <200 cells/mm3. Profilaksis pengobatan dapat dihentikan jika, dalam perjalanan ART, jumlah CD4 telah naik ke> 200 cells/mm3 untuk> 3 bulan [50].

Lain infeksi jamur

Selain yang dijelaskan di atas, beberapa infeksi jamur lain kadang-kadang telah dilaporkan pada pasien dengan penyakit HIV. Ini termasuk disebarluaskan inflatum Scedosporium, Pseudallescheria boydii, Microsporum canis dan spesies Aspergillus [19].

Infeksi parasit

Leishmaniasis

Leishmaniasis adalah infeksi protozoa terutama ditularkan oleh lalat pasir dan karena organisme dari genus Leishmania (lihat Bab. 82). leishmaniasis terkait HIV dapat terjadi di kedua daerah endemik dan non-endemik dunia. daerah endemik termasuk cekungan Mediterania, India, Afrika timur, Sudan dan Brasil. Individu yang lahir di dalam atau setelah melakukan perjalanan ke daerah endemik juga dapat mengembangkan penyakit, menunjuk perkembangan baru dari infeksi laten sebelumnya dikendalikan. Penurunan insiden visceral leishmaniasis setelah ART telah diamati di beberapa negara-negara Mediterania.

Beberapa organ mungkin diparasiti, dan, ketika kulit yang terlibat, lesi nodul biasanya hadir sebagai ulserasi (sampai 2 cm diameter) di kaki, dalam presentasi atipikal, lesi secara disebarluaskan. Erosi dan ulcerations dari bibir, mukosa hidung langit-langit dan juga dapat dilihat. Jika tidak diobati, kerusakan struktur rawan dapat mengakibatkan pengrusakan. Demam, hepatosplenomegali, dan beragam derajat pancytopenia mungkin juga hadir.

Diagnosis leishmaniasis kulit dibentuk melalui mikroskopi, kultur atau PCR jaringan lesi. Perawatan yang paling efektif adalah amfoterisin B, yang bertindak dengan mekanisme T-sel-independen dan karenanya memiliki efikasi lebih baik daripada antimonials pentavalent [35, 51]. Namun, dalam studi open label acak, miltefosine oral (phosphocholine Etil ester) mengakibatkan tingkat penyembuhan yang sama bila dibandingkan dengan amfoterisin B [52].

Strongyloidiasis

stercoralis strongyloides adalah endemik cacing usus ke daerah tropis dan subtropis di dunia. Di Amerika Serikat, ini endemik di pedesaan Tenggara dan Appalachia. strongyloidiasis kulit terkait HIV dapat disebabkan oleh penetrasi larva pada kulit dan vena superfisial menimbulkan letusan bermigrasi urtikarial serpiginous dikenal sebagai currens larva. Penyebaran (hyperinfection yaitu) dapat terjadi pada individu imunosupresif [53], dan, saat kulit terkena, lesi meniru beberapa kondisi lain seperti urtikaria dan reticularis livedo; pada batang bawah, mereka mungkin menyerupai purpuric 'sidik jari' (lihat ch 82).. jumlah eosinofil biasanya meningkat. Identifikasi larva dalam spesimen biopsi serta dahak, duodenum atau isi lambung, atau CSF menegaskan diagnosis, seperti halnya identifikasi telur dalam contoh tinja. S. stercoralis hyperinfection hampir universal fatal dan respon terhadap pengobatan dengan ivermectin atau thiabendazole sangat miskin [19, 54].

Acanthamebiasis

Dalam acanthamebiasis, penyebaran ke kulit dan SSP terlihat pada pasien sangat immunocompromised [55]; penyebab umum adalah Acanthamoeba castellani, sebuah mikroorganisme yang merupakan bagian dari flora mulut yang normal. nodul nekrotik dan ulcerations menyakitkan pada batang tubuh dan ekstremitas mengembangkan pada pasien ini. Hati-hati pemeriksaan bagian jaringan akan mengungkapkan kista amebic, trophozoites dan sel histiosit seperti dengan erythrophagocytosis. Infeksi ini dilaporkan untuk menanggapi metronidazole [19].

Ectoparasitic Intensitas Serangan

Kudis

Kudis, suatu investasi dengan tungau yang Sarcoptes scabiei var. hominis, adalah infestasi ectoparasitic kulit paling umum pada pasien yang terinfeksi HIV (lihat Bab. 83). infestasi berat dapat mengembangkan sebagai akibat dari imunitas diperantarai sel berkurang. lesi papula Cornu bervariasi dari 'klasik' berkulit untuk dermatitis pruritic untuk plak keratotic dan berkulit [56] (Gbr. 77,9); terakhir mungkin atau mungkin tidak pruritic. Burrows, yang umum ditemukan di tangan, pergelangan tangan, pergelangan kaki dan daerah interdigital, kurang jelas pada pasien terinfeksi HIV [57]. Juga, telinga, wajah dan kulit kepala (biasanya situs yang tidak terpengaruh di host imunokompeten) umumnya terlibat dalam pasien imunosupresif. Dalam berkulit (Norwegia) kudis, luka mungkin secara umum dengan puing subungual dan kuku kotor menebal karena adanya beban tungau luar biasa; ribu hingga jutaan mungkin ada pada seorang pasien tunggal. infeksi sekunder dengan bakteremia dan septicaemia fatal telah dilaporkan pada pasien terinfeksi HIV dengan kudis [57]. kudis berkulit, khususnya, sangat menular. Dalam setiap pasien gatal yang terinfeksi HIV, harus ada indeks kecurigaan yang tinggi untuk kudis. Persistent letusan bersisik atau berkulit harus tergerus dan diperiksa untuk tungau. hyponychium ini adalah kawasan lindung, dan jika tergores, bisa menjadi situs tinggi menghasilkan untuk tungau [57].

Terapi untuk kudis bertujuan menghilangkan ektoparasit kausatif dan memberikan bantuan dengan gejala antipruritics topikal dan sistemik [20]. orang yang terinfeksi HIV dengan kudis biasanya diobati dengan terapi standar awalnya (lihat Bab. 83), tetapi mereka mungkin membutuhkan beberapa kursus. Pengobatan dengan ivermectin oral juga sangat efektif dan umumnya digunakan dalam mereka yang tidak menanggapi rejimen standar. Tungau di bawah kuku, kegagalan untuk mengobati kontak dan kegagalan untuk kering dicuci seprei dan pakaian pada suhu tinggi sering menyebabkan reinfestation. Skala-remah seringkali menjadi waduk untuk kutu, dan agen keratolytic seperti salep asam salisilat 6%

Pengelupasan dapat memfasilitasi serta penetrasi obat topikal.

Demodicosis

Demodicosis disebabkan oleh Demodex kutu folliculorum dan D. brevis dan telah dilaporkan dalam kaitannya dengan infeksi HIV. demodicosis Rosacea-seperti mungkin lebih sering pada pasien HIV-positif. Letusan ini, biasanya ditemukan di daerah kepala dan leher, serupa morfologi, dan harus dibedakan dari, lain letusan papular gatal (lihat di bawah) [58]. pemeriksaan mikroskopis dari mengorek kulit ditempatkan dalam minyak mineral menunjukkan beberapa tungau. Demodex infeksi biasanya merespon pengobatan dengan permetrin topikal, gamma benzena hexachloride atau metronidazol, atau [metronidazol oral 19,23,35]; kasus refraktori mungkin memerlukan ivermectin.

Gigitan serangga

reaksi gigitan serangga mungkin parah pada pasien terinfeksi HIV dan harus dibedakan dari penyebab lain pruritus, khususnya yang terkait dengan infeksi HIV.

NON-infeksi HIV-kutan GANGGUAN HUBUNGAN

Sejumlah dermatoses non-menular telah dijelaskan dalam hubungan dengan infeksi HIV. Pengembangan satu atau lebih kondisi harus waspada clinician untuk mempertimbangkan infeksi HIV sebagai etiologi yang mendasarinya mungkin.

Papulosquamous Gangguan

Dermatitis seboroik

Dermatitis seboroik merupakan kelainan kulit yang paling umum untuk mempengaruhi orang yang terinfeksi HIV (sampai 85%) dan terlihat di semua tahapan penyakit (lihat Tabel 77,2) [19]. temuan klinis mungkin mirip dengan yang terlihat pada populasi umum, yaitu eritema dan skala kekuningan di wajah serta keterlibatan extrafacial lokasi seperti pusat dada dan lipatan inguinalis. Namun, presentasi berlebihan dengan plakat jelas wajah juga dapat terjadi dan harus meningkatkan kemungkinan infeksi HIV, karena harus penderitanya tiba-tiba atau akut memburuk dermatitis seboroik. Penyakit ini mungkin lebih sulit untuk mengendalikan dengan terapi konvensional, termasuk yang ditujukan terhadap spesies Malassezia (lihat Bab 76 & 127).

Psorias

Insiden psoriasis keseluruhan mungkin tidak bertambah dalam pengaturan infeksi HIV, meskipun presentasi klinis dapat dramatis. Hal itu dapat mengembangkan pada setiap tahap infeksi HIV [59] dan, seperti dermatitis seboroik, penderitanya cepat 'erupsi' psoriasis dapat menjadi petunjuk penting untuk infeksi HIV yang mendasarinya. distribusi invers Sebuah '' melibatkan kusut inguinalis dan alat kelamin dapat diamati [21]. psoriasis ini sering parah (Gambar 77,10) dan mungkin terkait dengan distrofi kuku yang signifikan, arthritis dan penyakit Reiter, ia cenderung memburuk dengan penurunan status kekebalan. infeksi bakteri sekunder dengan sepsis telah dilaporkan [60].

Dua subkelompok klinis telah dijelaskan: (1) pasien dengan pribadi dan / atau sejarah keluarga psoriasis,

psoriasis plak di antaranya kronis adalah presentasi klinis paling umum, dan (2) orang-orang yang mengembangkan psoriasis setelah terinfeksi HIV dan lebih umum memiliki keterlibatan palmoplantar dan radang sendi psoriatis [60].

psoriasis terkait HIV dapat refraktori untuk terapi topikal dan retinoid sistemik atau fototerapi mungkin diperlukan [61]. agen imunosupresif seperti metotreksat dan siklosforin harus dihindari, jika mungkin, pada pasien terinfeksi HIV, jika mereka harus digunakan, pemantauan hati-hati diperlukan. Studi dari profil keamanan immunomodulators buatan pada pasien terinfeksi HIV dengan psoriasis terbatas. Partial pengampunan telah digambarkan dengan memulai terapi AZT [19]. Meskipun dampak ART terhadap psoriasis belum diteliti secara prospektif, memburuknya psoriasis menyusul kenaikan terkait ART dalam jumlah CD4 telah dilaporkan.

Penyakit Reiter

Semua pasien yang baru didiagnosa dengan penyakit Reiter harus menjalani tes HIV, sebagai hubungan antara dua kondisi cukup [kuat 20]. Pada pasien terinfeksi HIV dengan HLA-B27, penyakit Reiter sering terjadi setelah infeksi urogenital atau gastrointestinal. Pengobatan lesi kulit mirip dengan yang untuk psoriasis [23].

Lainnya papulosquamous dermatoses

Sebuah xerosis umum dapat dilihat pada pasien terinfeksi HIV dan dapat berhubungan dengan pruritus refraktori. Bila jumlah CD4 turun di bawah 50 + cells/mm3, umum diperoleh ichthyosis dengan skala besar seperti piring dapat mengembangkan, dimulai pada kaki. Dermatitis atopik adalah masalah yang sering terjadi pada anak-anak dengan AIDS dan sering sulit dikendalikan dengan [terapi, konvensional 23 62] (lihat Bab. 13). rubra pilaris pityriasis juga dapat terjadi dalam kaitannya dengan infeksi HIV dan bentuk khusus ini telah disebut sebagai tipe VI, melainkan bisa didahului oleh jerawat conglobata dan hidradenitis suppurativa (lihat Bab. 10) dan telah diamati dengan berbagai CD4 + penting.

Non-gatal menular gangguan papular

Papular gangguan gatal yang umum pada infeksi HIV dan dapat melemahkan karena ketidaknyamanan ekstrim. Namun, patogenesis gatal dermatoses ini tidak sepenuhnya jelas [19]. reaksi hipersensitif terhadap obat atau parasit, eosinofilia perifer dengan peningkatan tingkat IgE, 'hyperreactive' Basofil dan sel mast, dan pruritogens beredar terkait dengan gangguan sistemik (misalnya penyakit Hepatobiliary, penyakit ginjal, limfoma) semuanya dapat berkontribusi untuk pengembangan ini gangguan. Syaraf iritasi langsung dari infeksi HIV serta disfungsi otonom dengan berkeringat berkurang dan sekresi kelenjar sebaceous juga dapat menyebabkan pruritus tersebut.

Diagnosis diferensial dari papula gatal sangat luas. Infeksi dan etiologi sistemik mendasar harus dikecualikan, terutama kudis dan reaksi obat yang merugikan. Akhirnya, lesi primer dapat hadir, yaitu nodularis prurigo dan chronicus lumut simplex mungkin satu-satunya manifestasi, rumit gambaran klinis lebih jauh. Pengetahuan tentang pengobatan pasien, eksposur, sejarah perjalanan dan perawatan sebelumnya (serta evaluasi histologis) dapat membantu dalam diagnosis.

Papular pruritic letusan AIDS

Letusan Papular gatal (PPE) AIDS ditandai oleh pruritus ditandai dan keterlibatan yang lebih besar dari

kaki dari batang atau wajah. Hal ini lebih lazim di Afrika dibandingkan dengan Amerika Utara atau Eropa. Beberapa penulis percaya PPE merupakan spektrum gangguan gatal, termasuk folliculitis eosinofilik [59], sementara yang lain telah meningkatkan kemungkinan bahwa itu adalah respon yang berlebihan untuk antigen arthropoda [63]. Secara klinis, lesi secara simetris didistribusikan, papula non-folikular, sering dengan perubahan sekunder (misalnya excoriations, pembentukan prurigo nodularis).

Eosinofilik folliculitis

Eosinofilik folliculitis adalah salah satu dermatoses gatal yang paling khas dan umum yang terkait dengan penyakit HIV (lihat Bab. 39). Satu teori adalah bahwa hal itu merupakan reaksi berlebihan untuk ragi Malassezia atau organisme lain yang biasanya hadir dalam infundibula folikel pada pasien terinfeksi HIV dan merupakan refleksi respon imun abnormal Th2/Th1. Excoriated papula folikuler dan jerawat utuh jarang ditemukan terutama pada wajah dan [batang atas 59] (Gambar 77,11). Budaya negatif dan perifer eosinofilia mungkin hadir. Jumlah CD4 biasanya <200 sel per milimeter kubik [23].

Eosinofilik folliculitis terkait dengan infeksi HIV berbeda dari penyakit Ofuji yang dalam yang telah pruritus yang intens namun tidak memiliki lesi circinate dan palmoplantar dan memiliki lebih sedikit lesi wajah. Selain menyebabkan infeksi folikulitis, acne vulgaris, rosacea dan reaksi obat-obatan harus dikecualikan [64]. Meskipun kortikosteroid topikal, antibiotik sistemik, fototerapi UVB, itrakonazol dan retinoid (misalnya isotretinoin) masing-masing menunjukkan keberhasilan beberapa [23, 65], folliculitis eosinofilik terkait HIV dapat membuktikan patuh terhadap terapi. Dampak ART kontroversial, dengan laporan anekdotal efek menguntungkan [66] serta suar lama setelah perusahaan institusi [67]; ART dapat mengakibatkan penurunan kejadian folliculitis eosinofilik [68].

Rambut dan Kuku

Beragam gangguan pada rambut dan kuku telah diakui pada orang yang terinfeksi HIV. Alopecia terkait dengan capitis tinea parah atau sifilis sekunder dapat dilihat, dan infeksi serius dengan demam bisa menyebabkan effluvium telogen. Meskipun alopecia telah dilaporkan dengan analog nukleosida (lihat Tabel 77,4), pertumbuhan kembali rambut telah diamati setelah memulai terapi AZT [69].

Rambut pasien terinfeksi HIV secara spontan bisa menjadi lurus dan menjadi lebih lembut dan lebih lembut, atau dapat menjadi kusam dan membosankan [69]. Tiba-tiba memutih rambut telah diamati dengan infeksi HIV dan mungkin mengembangkan melalui mekanisme mirip dengan alopesia areata atau vitiligo terkait AIDS [69]. Trichomegaly dari bulu mata, tanda fase anagen berkepanjangan, juga telah dicatat pada pasien AIDS, termasuk yang menerima interferon-α dan AZT [19, 70]. Penyebab fenomena ini belum diketahui dan mungkin terkait dengan infeksi HIV dari folikel rambut atau kekurangan gizi secara bersamaan.

gangguan kuku juga umumnya mengembangkan pada pasien HIV-seropositif. onikomikosis proksimal subungual, yang paling umum dari tiga bentuk onikomikosis, merupakan cerminan dari imunosupresi, termasuk infeksi HIV (lihat Bab. 76). kandidiasis kronis dengan paronychia dan kuku ridging dapat dilihat, seperti dapat kuku infeksi dengan brevicaulis Scopulariopsis dan Alternaria. Pasien yang menerima AZT dapat mengembangkan hiperpigmentasi kuku piring sebagai refleksi dari peningkatan melanin dalam melanosit dan melanophages dermal (Gambar 77,12). Protease inhibitor, terutama indinavir, telah dihubungkan dengan paronychia dan kuku kaki yang tumbuh ke dalam [71]. Mirip seperti pada pasien imunokompeten, garis Beau (melintang ridging 2-3 bulan setelah stress fisiologis yang serius) dan sumuran kuku psoriatis dan onycholysis juga dapat dilihat [69].

Vaskulitis

Vaskulitis sistemik harus dicurigai dalam pengaturan infeksi HIV jika pasien menderita demam asal tidak diketahui atau penyakit multisistem dijelaskan. Penyebab vaskulitis pada pasien terinfeksi HIV berkisar dari agen infeksi khusus untuk obat untuk penyakit idiopatik. Arteri dan vena dari semua ukuran dapat terlibat dan setiap organ, termasuk otak, kulit dan jaringan neuromuskular mungkin akan terpengaruh. patogenesis penyakit termasuk kompleks imun serta merusak dinding kapal langsung oleh agen-agen infeksius. menyebabkan infeksi diobati harus selalu dicari, misalnya hepatitis C dan hepatitis B virus, HSV, CMV, toksoplasma, Pneumocystis, Salmonella, M. tuberculosis dan M. leprae.

Polyarteritis vasculitis nodosa seperti dengan neuropati perifer atau iskemia digital dapat dilihat. Tidak seperti nodosa polyarteritis klasik, keterlibatan multisistem sering absen. Biasanya tidak ada bukti infeksi hepatitis B virus. Seperti yang diharapkan, vaskulitis kulit kapal kecil biasanya muncul sebagai teraba [72, purpura 73]. Eritema elevatum diutinum, suatu bentuk vaskulitis leukocytoclastic kronis kulit, juga telah dilaporkan ketika jumlah CD4 + adalah <200 sel per milimeter kubik [74]. Secara klinis, lesi kulit serupa dengan yang terlihat pada orang yang tidak terinfeksi HIV dan muncul sebagai papula eritem persisten dan nodul yang menguntungkan permukaan ekstensor; kegagalan untuk menanggapi dapson telah dilaporkan pada beberapa pasien.

Photosensitivity Reaksi

Sinar UV hipersensitivitas

hipersensitivitas sinar UV 'mungkin presentasi penyakit HIV atau terkait dengan photosensitizing obat seperti sulfonamides. Cornu lesi yang khas gatal, lichenoid, lembayung plak di daerah terkena sinar matahari [23], yaitu reaksi photolichenoid.

Porfiria cutanea tarda

Bentuk diperoleh dari porfiria tarda cutanea (lihat Bab 49). Adalah tidak jarang diamati pada infeksi HIV. Klinis, temuan kulit adalah sama dengan yang terlihat pada pengaturan lain. Ketika proses mengeluarkan darah membuktikan sulit karena hidup berdampingan anemia, terapi antimalaria dosis rendah (misalnya hydroxychloroquine dosis rendah tiga kali seminggu) harus dipertimbangkan. Memicu faktor seperti alkohol dan sinar matahari harus dihindari dan penyaringan untuk konkuren infeksi virus hepatitis C harus dilakukan. Perhatian harus dilakukan saat memeriksa orang-orang ini, sebagai virus HIV telah diisolasi dari vesikel / cairan bullae. Ketika seorang pasien muda ditemui dengan tarda cutanea porfiria diduga, tes HIV dan hepatitis C virus serta tingkat feritin dan studi porfirin harus dilakukan [75, 76].

Dermatitis kronis aktinik

dermatitis kronis aktinik (lihat Bab 86). juga dapat dikaitkan dengan infeksi HIV, penyajian sebagai kronis plak eritem bersisik [23]. Biasanya ada photosensitivity ekstrem yang sering meluas ke kisaran cahaya tampak. Kadang-kadang mungkin merupakan evolusi dari letusan photodrug persisten.

Perubahan metabolik

Lipodistrofi

Perubahan distribusi lemak tubuh umumnya diamati pada pasien yang menerima ART dan ini disebut sebagai lipodistrofi atau sindrom redistribusi lemak [77]. Pasien dapat datang dengan berbagai konstelasi lipoatrofi temuan termasuk dari wajah, tungkai dan bokong (lihat Bab 101)., Obesitas sentral ('kantong protease', 'perut crix'), lipomatosis dorsocervical ('punuk kerbau') dan hipertrofi payudara. Hipertrigliseridemia dan resistensi insulin juga sering diamati. Pada wajah, lipoatrofi terjadi terutama di pipi, kuil dan periorbitally. Tampilan klinis yang dihasilkan sangat khas dan stigma dan menyebabkan tidak hanya psikososial stress tapi juga bisa negatif mempengaruhi kepatuhan terhadap pengobatan antiretroviral.

Mekanisme untuk distribusi lemak tetap tidak diketahui, tetapi tampaknya menjadi multifaktorial, yang mencerminkan faktor tuan rumah, status kekebalan dan pengobatan [78,78 a]. Sementara lipoatrofi dan obesitas visceral melakukan berbagi beberapa faktor risiko (misalnya usia, viral load, lama terapi, CD4 + count), juga terdapat perbedaan dalam lipoatrofi yang berhubungan dengan yang berkulit putih dan paparan dan durasi pengobatan dengan analog sedangkan timidin mendalam obesitas / akumulasi lemak abnormal berhubungan dengan jenis kelamin perempuan dan menggunakan inhibitor protease. Jadi, kemungkinan telah dibangkitkan bahwa kedua entitas merupakan proses pathophysiologic independen.

uji klinis Calon telah memberikan bukti bahwa tertentu nukleosida reverse transcriptase inhibitor seperti stavudine dikaitkan dengan risiko lebih tinggi untuk mengembangkan lipoatrofi [78b]. Sedangkan non-nukleosida mengganti NRTI untuk PI dalam rejimen yang diberikan tidak mengubah prevalensi lipodistrofi, substitusi non-analog timidin untuk stavudine (a analog timidin) dapat mengakibatkan peningkatan bertahap lipoatrofi perangkat serta dislipidemia [78c]. intervensi farmakologis lain, seperti administrasi pravastatin, pioglitazone dan suplemen uridina juga telah dikaitkan dengan keuntungan lemak perifer pada pasien dengan lipoatrofi perifer [78d].

Tidak seperti ini berbagai intervensi farmakologis, yang mendorong manfaat relatif kecil dan bertahap, bedah kosmetik sering sukses dan dapat menyediakan hampir perbaikan segera dalam penampilan. pendekatan bedah untuk lipoatrofi termasuk transplantasi autologus lemak [79] dan injeksi pengisi sintetik degradeable atau non-degradeable, seperti asam poli-L-laktat [80] atau silikon 1000-cs. strategi Pengobatan untuk akumulasi lemak viseral kurang jelas. Modifikasi gaya hidup serta intervensi farmakologis, termasuk penggunaan metformin [80a] dan hormon pertumbuhan rekombinan, telah dihubungkan dengan kehilangan lemak truncal dan mendalam. Kosmetik operasi adalah suatu pilihan bagi pengelolaan lipomatosis dorsocervical besar, meskipun ada risiko kekambuhan.

Malnutrisi

Penurunan nafsu makan dan mengurangi asupan makanan bersama dengan mual dan malabsorpsi yang umum pada pasien terinfeksi HIV, karena mereka sering menderita efek samping obat dan diare menular. manifestasi Cornu malnutrisi mungkin dihadapi, termasuk yang terkait dengan kwashiorkor dan kekurangan vitamin B12and A [81, 82] (lihat Bab. 51). Nutrisi pengganti harus dimulai setelah kekurangan ini diakui, sebagai gizi buruk dapat [mengancam hidup 81, 83].

NEOPLASTIC HIV-RELATED CUTANEOUS DISORDERS

A number of different neoplasms may develop in patients with HIV infection. Diagnosis is established primarily by clinical appearance and histologic examination. Aggressive treatment and heightened awareness are imperative for improving prognosis.

Primary Cutaneous Neoplasms

Squamous and basal cell carcinoma

As with immunocompetent individuals, fair skin, a family history of skin cancer, and cumulative sun exposure are risk factors for the development of basal cell carcinoma (BCC) and squamous cell carcinoma (SCC)[84]. In HIV-infected individuals, as compared with the general population, these tumors appear earlier and more often in sites such as the trunk and extremities[19, 84]; metastases of BCC have been recorded[19]. The SCC:BCC ratio is reversed in those with HIV infection, similar to that observed in organ transplant recipients[85].

Invasive SCC of the anus and cervix, AIN, CIN, bowenoid papulosis, epidermodysplasia verruciformis, cloacogenic carcinoma and multiple sebaceous gland tumors have all been described in HIV-seropositive patients. Infection with HPV (see above) is thought to play a role in the development of some of the epithelial neoplasias (including cervical and anal). Of note, it has been demonstrated that HIV tat protein upregulates the expression of HPV[19].

Aggressive treatment strategies are often required to prevent recurrences and metastases[19]. Routine screening, including visual inspection, serial cervical and anal cytologies, and biopsy of any suspicious lesion is recommended. Treatment strategies are outlined in the section on HPV (see above).

Other primary cutaneous neoplasms

Eruptive atypical nevi with variegated pigment have been described in HIV-seropositive patients[35]. In addition, melanoma has been reported in association with HIV infection, but the prognosis (based on AJCC staging) is similar to that seen in immunocompetent hosts[20].

Smooth muscle tumors, including leiomyomas and leiomyosarcoma, are extremely rare in otherwise healthy children. However, they are seen more frequently in HIV-infected pediatric patients[23]. Tumors have been reported in unusual sites such as the adrenal gland, lung and skin. Infection with EBV has been demonstrated to be a factor in the development of these tumors. The course varies from indolent to aggressive and disseminated disease[86].

Lymphomas

Lymphomas of both B- and T-cell lineage may develop in HIV-infected adults and children[87], often in the setting of significant immune suppression with CD4+counts <200 cells/mm3. Clinically, pink to violaceous papules are usually seen when the skin is affected; the lesions often ulcerate and sometimes simulate panniculitis[19]. Unlike in immunocompetent patients, most lymphomas are non-Hodgkin B-cell type, high or intermediate grade (i.e. few low-grade forms). Additional differences include a younger age of onset, more advanced stages and, most importantly, extranodal involvement at presentation, in particular the CNS, intestine and skin[23]. Approximately one-half of the non-Hodgkin lymphomas are associated with EBV infection.

A decrease in the incidence of all types of lymphoma has been noted since the introduction of HAART. Moreover, antiretroviral therapy seems to significantly improve the clinical outcome and overall survival of patients with AIDS-related lymphoma, independent from the prescribed chemotherapy regimen. A prior diagnosis of AIDS (see Table 77.1) and bone marrow involvement are associated with an unfavorable outcome[88].

Cutaneous T-cell lymphoma, in particular the mycosis fungoides variant, occurs in patients with HIV infection[19,23,35], albeit much less frequently than B-cell lymphomas. The possibility of adult T-cell leukemia and lymphoma caused by human T-lymphotrophic virus type 1 (HTLV-1) needs to be considered and excluded. Clues to the latter include hypercalcemia, circulating CD25+T lymphocytes and specific geographic origins (see below).

HIV-infected children have a higher incidence of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphomas involving pulmonary and gastric mucosae as well as salivary gland tissue[86]. Of note, offspring of mice treated with zidovudine have an increased risk of developing tumors of the liver, lung and reproductive organs. Though such tumors have not been observed in humans, long-term follow-up of children exposed to antiretroviral therapy in utero has been recommended[86].

Kaposi's Sarcoma

Development of AIDS-related Kaposi's sarcoma (KS) has not been shown to correlate with the degree of immunosuppression and can be seen at any stage of HIV infection[89]. Predominantly seen in men who have sex with men, KS is a vascular neoplasm that was observed prior to the onset of the AIDS pandemic in only a small select subset of individuals (see Ch. 114). With the widespread use of HAART, the incidence of AIDS-related KS has declined significantly in developed countries. However, elsewhere it remains a significant source of morbidity, especially in sub-Saharan Africa, where the etiologic agent, human herpesvirus type 8 (HHV-8), is thought to be transmitted from mother to infant via infected saliva from premasticated food[23, 87]. It is estimated that KS comprises 20% of childhood malignancies in African countries[86]. In addition to HHV-8, polymorphisms of genes involved in immune function may affect the clinical course of AIDS-related KS[87].

Clinically, skin lesions vary from small violaceous papules to large plaques to ulcerated nodules[35] (Fig. 77.13). Initially, the upper body is involved, often along skin lines in a pityriasis rosea-like pattern and at sites of local trauma[19, 23]. Lesions develop on the face, in particular the nose, and on oral mucosal surfaces, including the gums and hard palate[19]. The most common sites of internal involvement are the gastrointestinal tract and lymphatics, the latter leading to occlusion with secondary lymphedema. As a general rule, one internal lesion develops for every five cutaneous lesions[19].Several treatment options exist and should be selected according to the stage of HIV disease, the extent of KS involvement, comorbidities, and the likelihood of receiving effective antiretroviral therapy. Regression may be observed with reversal of immune suppression by HAART, and for patients with less extensive disease, it may be reasonable to start HAART alone and monitor the response. Of note, there are reports of flares of KS as a manifestation of immune reconstitution following initiation of HAART.

HIV-associated KS responds fairly well to local destruction, e.g. cryotherapy, topical alitretinoin (9- cis-retinoic acid) gel, superficial radiotherapy, intralesional vinblastine or interferon, and intravenous liposomally encapsulated doxorubicin, daunorubicin or paclitaxel[23,90,91]. Radiotherapy is contraindicated for oral lesions, as AIDS patients are more likely to develop severe radiation-associated mucosal ulcers and stomatitis.

Miscellaneous disorders

Primary cutaneous mucinoses have been linked to HIV infection (see Ch. 46). Most commonly, localized lichen myxedematosus or acral persistant papular mucinosis is observed in an individual with a rather advanced stage of HIV infection. Granuloma annulare is also occasionally observed in HIV-infected patients and the lesions may be widely disseminated or have an atypical distribution pattern.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS diferensial

Diferensial Diagnosis

Seperti disebutkan di atas, orang terinfeksi HIV dapat mengembangkan menular, peradangan dan kelainan neoplastik kulit, banyak di antaranya tampak sangat mirip satu sama lain. letusan Cornu bisa berkisar dari buku 'bentuk-bentuk klasik ke bentuk-bentuk aneh atau tak mencolok yang menentang diagnosis. Serius dan penyakit berpotensi fatal harus dipertimbangkan dan dibedakan pertama dan terutama. Secara khusus, infeksi jamur dan disebarluaskan reaksi obat merugikan dapat mengancam jiwa dan memerlukan intervensi awal dengan agen antijamur sistemik atau penarikan obat bersalah, masing-masing.

Spektrum Penyakit kulit sering berhubungan dengan status kekebalan pasien Odha. Walaupun HIV-1 RNA (salinan / plasma ml) adalah penanda lebih handal untuk pengembangan menjadi AIDS dan kematian, tingkat bervariasi selama infeksi akut dan tidak ada hubungan pasti antara viral load dan infeksi oportunistik ada. Namun, hubungan antara kejadian penyakit terkait HIV dan jumlah CD4 + sel telah ditetapkan [92] (lihat Tabel 77,2) dan ini memungkinkan untuk diagnosis diferensial lebih terfokus. Secara umum, disebarluaskan dan presentasi penyakit yang ekstensif terjadi dengan peningkatan frekuensi dan tingkat keparahan yang lebih rendah jumlah sel CD4 +.

Meskipun tidak menyebabkan sebuah immunodeficiency syndrome, HTLV-1 terutama menginfeksi CD4 + limfosit dalam suatu mekanisme yang mirip dengan HIV-1 dan HIV-2. HTLV-1 adalah endemik terutama di daerah aliran Karibia, Jepang selatan, Iran utara, Papua New Guinea dan beberapa bagian Afrika, dan juga pameran vertikal (ibu ke anak) transmisi. Co-infeksi dengan HIV dan HTLV-1 telah dihasilkan kepentingan substansial. insiden berkisar antara 3% sampai 25% dari individu yang terinfeksi HIV. Telah didalilkan bahwa HTLV-1 protein bertindak secara tidak langsung di terminal mengulang panjang (LTR) wilayah kedua-HTLV 1 dan HIV-1, merangsang interleukin-2 (IL-2) dan reseptor IL-2 yang mempercepat HIV-1 proliferasi dan selanjutnya kematian T-sel. Menariknya, co-infeksi yang lebih tinggi dikaitkan dengan jumlah sel CD4 + (oleh 75-80%). Namun, proliferasi limfosit yang tidak spesifik dan tidak muncul untuk memberikan manfaat kekebalan. Jadi, pada pasien koinfeksi HIV-1 dan HTLV-1, jumlah CD4 + sel absolut mungkin tidak dapat diandalkan seperti pada orang lain berkenaan dengan status kekebalan [11]. Adult T-sel leukemia dan limfoma dibahas dalam Bab 120.

Diagnosa

Pada pasien terinfeksi HIV, diagnosis gangguan kulit didirikan dalam konteks tampilan klinis digabungkan dengan studi konfirmasi seperti mengorek, biopsi dan tes serologis. Mengingat negara mereka immunocompromised, pasien dapat memiliki infeksi campuran (Gambar 77,14) atau kombinasi-lesi

infeksi atau peradangan-neoplastik neoplastik. Akhirnya, faktor lain seperti usia, jenis kelamin dan distribusi anatomi membantu mempersempit diagnosis diferensial. Serologis tes HIV harus dilakukan pada pasien siapa pun yang memintanya. Pengujian juga harus dipertimbangkan untuk individu dalam kelompok berisiko tinggi, seperti pria yang berhubungan seks dengan laki-laki, pengguna narkoba suntikan dan pekerja seks komersial, dan juga bagi pasien yang memiliki infeksi menular seksual, TBC aktif atau sedang hamil. Herpes zoster pada orang muda, refraktori kandidiasis, limfadenopati umum, dijelaskan demensia, meningitis aseptik, neuropati perifer, demam dijelaskan kronis atau diare, penurunan berat badan, limfoma extranodal, infeksi kronis HSV atau Herpes zoster multidermatomal infeksi harus meminta dokter untuk merekomendasikan pengujian untuk HIV. pruritus Generalized tanpa letusan utama juga harus meminta tes HIV pada individu yang berisiko.

serokonversi HIV biasanya terjadi 6 minggu setelah infeksi awal. Kriteria untuk seropositif HIV termasuk berulang kali hasil positif ELISA diperkuat dengan studi blot yang positif Barat (biasanya membutuhkan reaktivitas terhadap sedikitnya dua dari penanda protein, virus p24 gp41 atau gp120/160). hasil non-reaktif diperoleh selama seronegatif 'jendela' yang biasanya berlangsung 1-3 bulan setelah infeksi awal. Jadi, jika infeksi HIV diduga kuat, metode untuk mendeteksi antigen virus bukan antibodi anti-HIV perlu bekerja. Generasi keempat tes HIV penyeleksian telah dikembangkan yang berusaha mempersingkat jendela secara simultan seronegatif oleh deteksi antibodi anti-HIV dan p24 antigen.

Serokonversi, penyakit HIV lanjut, HIV-2 infeksi, keberadaan alloantibodies (dilihat dengan kehamilan transfusi darah, atau transplantasi organ) atau autoantibodies (terlihat dalam penyakit autoimun jaringan ikat, penyakit autoimun lainnya atau keganasan) dapat menyebabkan hasil tes tak tentu di yang baik dan studi ELISA Western blot yang positif tetapi dengan reaktivitas terhadap hanya satu protein ini penanda. Ulangi tes harus dilakukan dalam 2-6 bulan untuk konfirmasi. Individu dengan hasil tes yang tak tentu dalam proses seroconverting biasanya akan menjadi seropositif dalam waktu 1 bulan.

Jika perlu, HIV RNA PCR dan / atau isolasi virus oleh budaya dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis pada kasus-kasus yang patut dipertanyakan. Namun, kekhususan dari plasma tunggal tes viral load hanya sekitar 97% dan hasil positif palsu, khususnya dalam kisaran <5000 kopi / ml, telah dijelaskan [93]. Yang penting, profilaksis postexposure HIV mungkin menghambat deteksi virus oleh budaya atau PCR dan serokonversi penundaan.

Hampir semua lesi kulit di pasien terinfeksi HIV dapat disebabkan oleh agen infeksius berpotensi diobati. Pemeriksaan histologis spesimen biopsi dan budaya dari jaringan kulit mungkin dibutuhkan untuk diagnosis. Selain itu, ada armamentarium dari serologi tambahan dan studi histologis yang mungkin diperlukan. Persyaratan Khusus untuk pertumbuhan organisme oportunistik teliti harus diantisipasi. Perlu diingat bahwa infeksi campuran juga dapat hadir [10].

PENGOBATAN

Meskipun kemajuan besar dalam pengobatan infeksi HIV telah dibuat dalam 15 tahun terakhir, yang paling penting adalah pengembangan rejimen kombinasi obat yang dikenal sebagai ART. Dari berbagai rejimen ART, yang paling umum terdiri dari dua nucleoside atau nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI; NtRTIs, masing-masing) dikombinasikan dengan baik protease inhibitor atau non-transcriptase inhibitor reverse nukleosida (NNRTI; Tabel 77,4). ART memiliki kemampuan replikasi virus sangat menekan, mengarah pada pemulihan dari jumlah CD4 limfosit dengan setetes bersamaan dalam

morbiditas dan kematian. Sebagai akibatnya, kematian tahunan akibat AIDS telah turun 75% sejak tahun 1995 di negara maju.

Tiga kelas utama agen antiretroviral target aspek yang berbeda dari siklus hidup HIV. Protease inhibitor menghambat enzim protease yang berpartisipasi dalam proses virus dan perakitan (lihat Gambar. 77,2). NRTI, NNRTI NtRTIs dan mengakhiri sintesis rantai DNA dengan menghambat enzim reverse transcriptase. Enfuvirtide, perwakilan pertama dari inhibitor fusi, baru-baru ini disetujui; blok itu HIV dari memasuki sel target dengan menghambat fusi gp41-dimediasi amplop virus dengan membran sel manusia. Enfuvirtide harus subkutan dan sering menyebabkan reaksi di tempat suntikan yang menyakitkan. Akibatnya, biasanya diperuntukkan bagi pasien dengan pilihan pengobatan terbatas.

Sementara keputusan untuk lembaga terapi antiretroviral terutama didasarkan pada jumlah sel CD4 + (seperti ini berkaitan erat dengan kelangsungan hidup bebas penyakit yang diharapkan), respon terhadap terapi dipantau oleh kuantitatif viral load PCR (sebagai viremia plasma merupakan indikator prognostik kuat penyakit HIV kemajuan) [94]. Menekan replikasi HIV hingga di bawah batas kuantisasi untuk selama mungkin karena itu merupakan tujuan penting ART. Ketika replikasi HIV cukup ditekan (yaitu di bawah 50 kopi / ml plasma), evolusi virus resistensi obat antiretroviral sangat minim. Namun, replikasi terus menerus di hadapan obat antiretroviral, apakah karena kepatuhan pasien non-, resistensi obat pra-ada dan / atau iatrogenik tingkat obat yang rendah, cepat dapat buang pilihan perawatan yang tersedia saat ini.

Di samping meningkatkan harapan hidup pada pasien dengan infeksi HIV, ART telah mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam beberapa insiden manifestasi kulit, termasuk kandidiasis, KS, folikulitis eosinofilik, mycoses dalam oportunistik dan mycobacterioses, serta leukoplakia oral berbulu. Anehnya, prevalensi infeksi papillomavirus dan poxvirus telah meningkat [29]. Ada juga penelitian yang menunjukkan bahwa ART tidak menyebabkan pembalikan AIN, dan, dengan demikian, pasien yang hidup lebih lama dengan komplikasi ini mungkin berada pada risiko lebih besar untuk mengembangkan SCC dubur. Hal ini juga mungkin bahwa neoplasma kulit lain dapat dilihat dengan frekuensi yang lebih besar sebagai pasien bertahan hidup lebih lama. Paradoksnya, suar dari beberapa penyakit kulit infeksi (akibat reaksi kekebalan inflamasi) telah diamati berikut lembaga ART, terutama bila jumlah CD4 sel naik setidaknya dua kali lipat dari tingkat depresi (biasanya <50 cells/mm3). Contohnya termasuk herpes zoster, kusta (Gambar 77,15), dan disebarluaskan Mycobacterium avium dan infeksi CMV. Ini merupakan manifestasi dari sindrom pemulihan kekebalan yang disebut sindrom pemulihan kekebalan atau peradangan (IRIS; Tabel 77,5). Membedakan suar tersebut peradangan dari infeksi oportunistik aktif atau dari toksisitas obat dapat [sulit 26, 95].

Sementara di negara maju spektrum penyakit yang berhubungan dengan HIV telah bergeser dari infeksi oportunistik komplikasi jangka panjang (misalnya kanker, co-infeksi dengan virus lain seperti hepatitis C, dan efek metabolisme ART), pasien di negara berkembang terus akan rusak oleh infeksi HIV. Kurangnya dana, biaya pengobatan yang tinggi, infrastruktur berkembang, dan kebutuhan kesehatan lainnya tetap menjadi kendala utama yang berisi penyebaran HIV [96].

Obat-obat Interaksi

Pengetahuan tentang potensi interaksi obat diperlukan untuk mencegah efek samping serta meniadakan kegagalan terapeutik. Sistem P450 humancytochrome memetabolisme beberapa obat yang dipakai untuk mengobati infeksi HIV serta komplikasi yang terkait. Sitokrom P450 3A4 inhibitor, yang meliputi sebagian besar protease inhibitor dan delavirdine, mengganggu metabolisme obat,

menyebabkan akumulasi obat yang berbagi jalur metabolisme yang sama (lihat Bab 131).. Sitokrom P450 3A4 inducers campuran / inhibitor dan inducers (misalnya efavirenz dan nevirapine, masing-masing) dapat mempercepat pembersihan dan obat lainnya mungkin memerlukan penyesuaian dosis. interaksi sitokrom P450-independen meliputi: (1) peningkatan tingkat obat intraseluler dan toksisitas ddI bila digunakan dalam kombinasi dengan ribavirin dan / atau [tenofovir 97], dan (2) penurunan konsentrasi atazanavir ketika coadministered dengan tenofovir [98] .

Letusan Adverse Drug Cornu

Merugikan letusan obat kulit dapat berkisar dari sangat ringan sampai mengancam nyawa dan dapat disebabkan oleh baik obat tunggal atau kombinasi obat. Sayangnya, mereka sangat umum pada orang yang terinfeksi HIV dan sering menjadi sumber frustrasi tanpa akhir. Mekanisme yang mendasari reaksi-reaksi ini tidak diketahui, namun kemungkinan berkaitan dengan dysregulation kekebalan. Berbagai kombinasi resep, obat over-the-counter dan alternatif mungkin telah diambil oleh pasien, salah satu yang dapat menghasilkan reaksi hipersensitivitas [35]. Identifikasi agen penyebab atau kombinasi dari agen sering merupakan proses yang kompleks.

Morbilliform letusan obat adalah presentasi yang paling umum dan kejadian hipersensitivitas obat secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang terinfeksi HIV dibandingkan populasi umum. Pasien juga mungkin hadir dengan urtikaria, pruritus, vaskulitis, erythroderma exfoliative, photodermatitis, Stevens-Johnson syndrome dan necrolysis epidermis toksik. Reaksi obat yang merugikan harus tinggi pada daftar diagnosis diferensial ketika pasien mengambil beberapa obat mengembangkan letusan kulit.

Protease inhibitor dapat menyebabkan efek yang mirip retinoid, termasuk paronychia, kuku kaki yang tumbuh ke dalam, cheilitis desquamative dan [xerosis 71]. sindrom Lipodistrofi, seperti yang dijelaskan sebelumnya, juga dapat dikembangkan. Oral baal telah diamati, terutama dengan dosis terapeutik ritonavir [99]. Efek samping dari kelas lain ARV diuraikan pada Tabel 77,4.

Trimetoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) adalah obat yang paling umum menyebabkan letusan kulit pada pasien terinfeksi HIV [19]. Sering diambil untuk profilaksis atau pengobatan pneumonia Pneumocystis jiroveci atau toksoplasmosis, TMP-SMX sering menyebabkan reaksi kulit, dengan 50-60% dari pasien terinfeksi HIV yang diobati dengan TMP-SMX intravena berkembang letusan exanthematous dan demam. kejadian ini adalah 10 kali lebih sering daripada populasi umum [61]. Delapan sampai 12 hari setelah memulai terapi, letusan morbilliform menyebar muncul yang melibatkan bagasi dan kaki. Desquamation mungkin datang setelah. Stevens-Johnson sindrom dan necrolysis epidermis toksik juga telah diamati.

Meskipun observasi dan dokumentasi dekat sering memadai karena sebagian besar obat regresi letusan kulit (khususnya jenis morbilliform), jika tanda-tanda sistemik seperti demam mengembangkan atau detasemen epidermis yang diamati, agen menyinggung diduga (s) harus ditarik segera karena hal ini dapat pengabar suatu lebih serius, mungkin mengancam jiwa, komplikasi. Dengan beberapa obat-obatan seperti AZT, sulfonamides dan dapson, pasien dapat berhasil peka setelah reaksi obat yang merugikan [61]. Rechallenge obat harus dilakukan dalam keadaan dikendalikan. Rechallenge merupakan kontraindikasi untuk abacavir dan tidak direkomendasikan untuk NNRTI.