trakeobronŞİyal yaralanmalar

TRAKEOBRONŞİYAL

YARALANMALAR

Doç. Dr. Ali ÖZDÜLGER

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

!!DİKKAT!!• Trakea özellikle aort kavsi tarafından

anteroposterior düzlemde hareket edemeyecek derecede kuşatılmıştır.

• Her iki ana bronşun hemen hemen tamamı mediastinal plevra altındadır.

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMA TANIMI

Krikoid kıkırdak ile her iki ana bronşun lobar bronşlara ayrıldıkları noktalar arasında kalan trakea ve her iki ana

bronştaki künt ve/veya penetran travmalara bağlı hasarlara

trakeobronşiyal yaralanma adı verilmektedir.

TARİHÇE

• 1848 Webb İlk olgu• 1871 Winslow İlk sağkalım• 1873 Seuvre• 1913 Hotz• 1927 Krinitzki İnsanda sağkalım• 1931 Nissen İlk rezeksiyon• 1947 Kinsella ve Johnstrud• 1949 Griffith• 1959 Hood ve Sloan• 1961 Shaw İlk primer tamir

KÜNT TRAVMALARA BAĞLI YARALANMALARDA

ETYOLOJİK FAKTÖRLER 1

TRAFİK KAZALARI %59



TRAFİK KAZALARI 1950 ÖNCESİ % 341970 SONRASI % 67



DÜŞÜK HIZLI SIKIŞMA VE EZİLMELER %27



YÜKSEKTEN DÜŞME %12



KONTÜZYON, PATLAMA vs %2

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA İNSİDANS 1

• Gerçek insidanslarının belirlenmesi zordur çünkü,1. Trakeobronşiyal yaralanma gözden kaçabilir.2. Trakeobronşiyal yaralanma gözden kaçabilir.

• Ancak, travma sonrası nadir görülen yaralanma tipleridir.


Bertelsen S. ve Howitz P.Injuries of the trachea and bronchi

Thorax 1972; 27, 188-194


Toraks travması sonucu ölen 1178 kaza kurbanının otopsileri sonunda

33 tanesinde trakeobronşiyal yaralanma

saptanmış.

%2.8


Tüm travma olguları dikkate alındığındaKünt travma sonrası

trakeobronşiyal yaralanma oranı % 0.5-2

Penetran travma sonrası trakeobronşiyal yaralanma oranı

% 0.5-2

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA

SINIFLAMA1. Servikal trakea

– Künt travmaya bağlı yaralanma– Penetran travmaya bağlı yaralanma

2. Mediastinal trakea ve ana bronşlar– Künt travmaya bağlı yaralanma– Penetran travmaya bağlı yaralanma

TRAVMANIN TİPİ VE

RÜPTÜR LOKALİZASYONUSadece trakeobronşiyal yaralanmalar

dikkate alındığında

LOKALİZASYON KÜNT (%)

PENETRAN (%)

SERVİKAL TRAKEA

29 71

MEDİASTİNAL TRAKEA

63 37

BRONŞLAR 90 10

GRILLO HC. SURGERY OF THE TRACHEA AND BRONCHI.. LONDON:BC DECKER 2004: :272

KÜNT TRAVMALARDA YARALANMA LOKALİZASYONLARI

GRILLO HC. SURGERY OF THE TRACHEA AND BRONCHI.. LONDON:BC DECKER 2004: :275 değiştirilerek

PENETRAN TRAVMALARDA YARALANMA LOKALİZASYONLARI

TRAVMALARIN ETKİ

MEKANİZMALARI

Schönberg 1912

Lloyd ve ark. 1958

Ani intratrakeal basınç artışı

Ani ve şiddetli lateral traksiyon

Ani deselerasyon

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ 1

• Erken bulgular

• Geç bulgular

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA SEMPTOMATOLOJİ

2

!!!!!Erken dönem fizik muayene ve radyolojik

tetkik bulgularının şiddeti, büyük oranda rüptüre sebep olan travmanın peribronşiyal

bağ dokuları ve özellikle mediastinal plevrayı da yırtıp yırtmadığına göre değişmektedir.

Kirsch ve ark 1976

!!!!!


3

• Erken dönem bulgular– Fizik muayene bulguları– Radyolojik bulgular


4

• Erken dönem fizik muayene bulguları

– Travmaya ait izler !!!– Solunum yetmezliği %76-100 – Ciltaltı amfizemi %35-85– Hemoptizi %14-25– Cilt kesisinden hava çıkışı %27-60– Ses kısıklığı, disfoni %30-46


5

• Genel durumu uygun olan hastalarda ilk yapılması gereken tetkikler iki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileridir.

• Ancak; trakeobronşiyal yaralanmaların % 10 kadarında akut dönemde hiçbir radyolojik bulguya rastlanmamakta ve olanların da % 30’u gözden kaçmaktadır.

• Erken dönem radyolojik bulgular– Pnömotoraks %20-

70– Pnömomediastinum %40-

60– Cilaltı ve derin servikal amfizem %70-

85– Nadir radyolojik bulgular

• Düşmüş akciğer bulgusu• Süngü bulgusu• Entübasyon tüpünde balonlaşma bulgusu


6

DÜŞMÜŞ AKCİĞER BULGUSU (Fallen Lung Sign)

Özellikle sağ ana bronşun total kopmalarında, akciğerin hilustan uzaklaşıp

diafragma üzerine doğru düşmesi ve hilusun boş kalması şeklinde görülen

bulgudur.

ENTÜBASYON TÜPÜ BALONUNDA AŞIRI GENİŞLEME BULGUSU

Hasta entübe edilmişse ve entübasyon

tüpünün balonu defekt hizasında ise,

balonun aşırı genişleyerek defektten dışarı

fıtıklaşmış bir halde gözlenmesidir.

SÜNGÜ BULGUSU (Bayonet Sign)

Rüptür gelişmiş bronşun, içi hava dolu olan ve

gittikçe incelen bir oluşum olarak görülmesidir.


7Erken dönem fizik muayene ve radyolojik

bulguların sayısı ve şiddeti mediastinal plevranın travma sonrasındaki durumuna

bağlıdır.

Mediastinal plevranın yırtıldığı

durumlarda • Pnömotoraks• Tansiyon

pnömotoraks • Dispne

bulguları daha ön planda olabilir,

çünkü....

• Mediastinal plevranın yırtılmayıp sağlam

kaldığı durumlarda ise pnömotoraks ve

dispne şaşırtıcı düzeyde hafif olabilir.

• Pnömotoraks minimal düzeyde kalabilir ve

tüp drenaja çok iyi cevap verir.

Mediastinal plevranın sağlam kaldığı bu grup hastalarda daha

ziyade

• mediastinal amfizem

• ciltaltı amfizemi

ön plana çıkabilir, çünkü...

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA EŞLİK EDEN

PATOLOJİLER 1

• Yok mudur?

• Var mıdır?


PATOLOJİLER 2

Bu sorunun cevabı çalışmaya alınan

hastaların travma sonrası

sağkalım sürelerine

bağlı olarak değişmektedir.


PATOLOJİLER 3HoodEşlik eden yaralanmalar Olgu Sayısı (80)Yok 42Çeşitli kırıklar 35Kafa travması 3M. Spinalis yaralanması 2Özofagus rüptürü 2


PATOLOJİLER 4

Bertelsen&HowitzEşlik eden yaralanmalar Olgu Sayısı

(33)Kot fraktürleri 30Kalp ve büyük damar y. 34Akciğer laserasyonu 3Abdominal org+büyük damar y. 15Santral sinir sistemi 14


PATOLOJİLER 5

• Sonuç:Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan

travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol açabilir.

Ani deselerasyon ve kompresyon özellikle majör vasküler organlar için de ciddi tehlike

oluşturur.


PATOLOJİLER 6

Kaza kurbanlarının %30’u bu tür yaralanmalar nedeniyle olay mahallinde

veya transport esnasında hayatlarını kaybederler. Bu ölümlerin %50’si ilk bir

saat içinde gerçekleşir.

Hastaneye ulaşabilen ve ilk 2-3 saat içinde hayatta kalabilen kimselerde ise eşlik

eden hayati patoloji oranı nispeten düşüktür.


PATOLOJİLER 7

• Penetran servikal trakea yaralanmaları– Özofagus % 28– Hemopnömotoraks % 24– Majör vasküler % 13– Rekürren sinir % 8– Spinal kord %3


PATOLOJİLER 8

• Penetran mediastinal trakea yaralanmaları– Hemopnömotoraks % 32– Majör vasküler % 18– Özofagus % 11– Kardiyak % 5– Spinal kord % 7


PATOLOJİLER 9• Künt servikal trakea yaralanmaları

– N. Recurrens % 49– Özofagus % 21– Larenks* %1– Servikal vertebra* %1

*Tüm künt boyun travmaları içinde


PATOLOJİLER 10

• Künt mediastinal trakea yaralanmaları– Kot fraktürü+Ortopedik % 57-70– Yüz % 22– Pulmoner kontüzyon % 33– İntraabdominal % 20-45– Özofagus % 3-21– Kafa % 4-20– Spinal kord % 4-10

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA TANI 1


• Trakeobronşiyal yaralanmaların sadece % 47’si ilk 48 saatte tanınabilmektedir.Roxburgh JC. Rupture of the tracheobronchial tree. Thorax 1987;42:681-688

• Trakeobronşiyal rüptür olgularının % 25-68 kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler.Kiser AC ve ark. Blunt tracheobronchial injuries:treatment and outcomes. Ann Thorac Surg. 2001;71:2059-65

• İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş yaralanmalarının % 14’ü teşhis edilebilmektedir.Kiser AC ve ark. Blunt tracheobronchial injuries:treatment and outcomes. Ann Thorac Surg. 2001;71:2059-65


• Travmanın şekli• Bedendeki izler• Travma sonrası hemoptizi, konuşma

güçlüğü, nefes darlığı• Hava giriş çıkışı olan yara • Ciltaltı amfizemi• Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve

hava kaçağının devam etmesi• Eşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda

fraktür• Radyolojik bulgular• Ve diğerleri


Genel durumu uygun olan tüm toraks travmalı hastalarda ilk tanısal tetkikler

iki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri olmalıdır. Böylelikle eşlik eden ek patolojiler yakalanabileceği gibi yukarıda belirtilen trakeobronşiyal yaralanmaya ait radyolojik

bulgular da saptanabilir.


Genel durumu uygun hastalarda bilgisayarlı toraks tomografisi

tetkiki yukarıda sayılan radyolojik bulguların daha bariz şekilde ortaya konulmasında

çok yardımcı olacaktır. Ancak trakeobronşiyal veya ek yaralanmaları

nedeniyle; acil entübasyon, acil tüp torakostomi, acil solunum desteği vs

gerektiren durumlarda ertelenmelidir.


KESİN TANI METODU BRONKOSKOPİDİR.


Rijid bronkoskopiden ziyade fleksible

bronkoskopi uygulaması önerilir çünkü,


• Hastanın entübasyonunda rehber olarak kullanılabilir.

• Entübasyon tüpü içinden yapılabildiğinden hastanın hemen entübe edilmesine engel değildir.

• Entübasyon tüpünün lezyonun distaline görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar.

• Boyun ekstansiyonu gerektirmediğinden eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir.

• Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir.


İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmasa dahi

trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik

muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık % 50’sinde ilk muayenede lezyon

gözden kaçabilmektedir.


• Muhtemel bronkoskopik bulgular

– Havayolu içinde hava kabarcıkları– Rüptürün görülmesi– Havayolu içinde kanama– Bronşiyal obstrüksiyon

MORTALİTE 1

Mortalite büyük oranda eşlik eden

yaralanmalara bağlıdır; hastaneye

gelebilenlerin %30’u ölümcül seyreder.

Bu hastaların %50’si ilk saatte ölürler.

MORTALİTE 2 Mortaliteyi etkileyen faktörler

• Yaralanmanın lokalizasyonu

Sol ana bronş %8Sağ ana bronş %16Trakea %26


• Bilgi ve deneyim

1950 öncesi %361970 sonrası % 9


• Tedavinin başlanması zamanı

Tedaviye ne kadar erken başlanırsa mortalite o oranda artmaktadır.

Mortalite artıyor ama tedavi erken başladığından değil, semptomlar çok şiddetli olduğundan.


• Yaralanmanın şekli

Deselerasyon yaralanmaları % 13(Motorlu araç kazası ve düşme)

Sıkışma yaralanmaları % 27

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN GENEL

PRENSİPLER 1• 1. Aşama : Hastanın hava yolunun sağlanması

(Airway)• Hastanın yeterince oksijenize edilmesi (Breathing)• Entübasyon için kas gevşetici ajanlardan mutlaka

kaçınılması• Jet ventilasyon hayat kurtarıcı olabilir ama

kullanımı tecrübe gerektirir, temkinli olunmalı• Ekstrakorporeal oksijenasyon çok tehlikelidir,

kaçınılmalı• Hasta stabilize olur olmaz eşlik eden patolojilerin

teşhis ve gerekirse acil tedavisi için ilgili ekiplere devredilmesi (Circulation)

• 2. Aşama : Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası trakeobronşiyal yaralanmanın nihai cerrahi tedavisi

TEDAVİDE GENEL PRENSİPLER 2

• Havayolu ve oksijenasyonu sağlamanın en kolay şekli hastanın orotrakeal yoldan entübasyonudur.

• Gereksinim %60– Standart orotrakeal entübasyon %74 – Fleksible bronkoskopi ile orotrakeal entübasyon %10 – Servikal açık yaradan entübasyon %10– Trakeostomi %5


Servikal bölgenin kesici aletlerle olan yaralanmaları, hastanın acilen entübe

edilmesi açısından diğer tip yaralanmalara oranla önemli avantajlar sağlayabilir.

– Doğrudan kesiden görerek entübasyon– Trakeanın distal ucunun mediastende palpe

edilmesi ve çekilmesi (Grillo metodu)– Kesinlikle körlemesine entübasyon deneme!!– Havayolu emniyete alındıktan sonra özofagus

eksplorasyonu (ve gerekirse tamiri ?)– Hastanın ilgili branş hekimlerine devri


• Trakeobronşiyal yaralanmalarda temel prensip:

Hastada mevcut olabilecek hayatı tehdit eden diğer travmatik sorunlar çözüldükten

sonra mümkün olan en kısa zamanda trakeobronşiyal yaralanmanın

kalıcı cerrahi tamiri için hastanın operasyona alınmasıdır.


• Konservatif debridman• Absorbable sütür materyali kullanımı

– 4/0 polyglactin 910 önerilir – ...çünkü– ...ama

• Tek tek konan sütürlerle anastomoz• Vaskülarizasyona itina• Erken ekstübasyon


• Distal trakeobronşiyal yaralanmalarda güvenli bir havayolunun sağlanması oldukça zor olabilir.

• Çift lümenli tüplerin kullanımı rijit yapıları ve boyutları nedeniyle sakıncalıdır.

• Önerilen yaklaşım Wilson tüpü uygulamasıdır.

• Tamir operasyonu, hasta bu şekilde stabilize edildikten sonra yapılabilir.

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA KONSERVATİF

YAKLAŞIM 1

• Son derece istisnai durumlarda uygulanması gereken ve çok kesin

ön koşulları olan bir yaklaşımdır.

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA KONSERVATİF

YAKLAŞIM 2• Laserasyon lineer tarzda olmalı• Maksimum uzunluğu 1.5-2 cm olmalı• Mediastinal veya ciltaltı amfizemi sınırlı ve

sabit olmalı• Pnömotoraks olmamalı eğer varsa tüp

torakostomi ile akciğer ekspansiyonu tam olarak sağlanabilmeli

• Kesinlikle devam eden hava kaçağı olmamalı

• Zamanla granülasyon dokusu ve striktürün gelişebileceği unutulmamalı

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 1

• Parsiyel rüptür

• Komplet rüptür


Parsiyel rüptür Stenoz


• Fibrin, koagulum ve granülasyon dokusu ile bronşun 2-6 haftada daralması söz konusu

• Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları sık• Astım tanısı ile yıllarca yanlış tedavi

mümkün• Sonuçta akciğer dokusunda kalıcı harabiyet

gelişimi• Anamnez güvenilir değil, hasta travmayı

hatırlamaz


Komplet rüptür İzolasyon

W Harvey-Smith, W Bush, and C Northrop. Traumatic bronchial rupture. American Journal of Roentgenology, Vol 134, 6, 1189-1193

TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALARDA GEÇ DÖNEM 5• Distal uç kopma sonrası 1-4 cm kadar

distale retrakte olur.• Başlangıçta minimal derecede hava pasajı

olabilir.• Granülasyon dokusu 3-7 gün içinde distal

ve proksimal bronşları tamamen ve ayrı ayrı oblitere eder.

• Yaklaşık 3 haftada mutlak atelektazi gelişir ve akciğer dış ortamdan izole hale gelir.

• Enfeksiyon bulguları saptanmaz.• Zamanla efor dispnesi gelişebilir.


• Hastanın uygun şekilde entübasyonu• Dikkatli hiler disseksiyon (Fibrozis!)• Konservatif debridman• Distal bronş lümeninin temizlenmesi• Akciğerin havalandırılarak değerlendirilmesi

KLİNİK DENEYİMİMİZ 1

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalında

2007-2009 yılları arasında 4 adet trakeal yaralanma olgusuna müdahale edilmiştir.


• Bu olguların – 3’ü penetran yaralanma

(2 ateşli silah, 1 kesici delici alet yaralanması)

– 1’i künt travma (Araç dışı trafik kazası)


• 1. Olgu : Ateşli silah yaralanması (23, E)– Trakea, özofagus ve medulla spinalis

yaralanması– Ağır derecede aspirasyon– Collar ensizyon+median sternotomi– Trakea+özofagus primer tamir ve kas

interpozisyonu– Yoğun bakımda postoperatif 1. gün ağır

solunum yetmezliği nedeniyle exitus


• 2.olgu : Ateşli silah yaralanması (21, E)– Sol ana bronş çok parçalı yaralanması+sol ana

pulmoner arterde çok parçalı yaralanma– Sol pnömonektomi– Postoperatif 15. gün revirde takip için taburcu


• 3. Olgu : Kesici delici alet yaralanması (24, K)– Trakea ön yüzde 2 cm transvers kesi– Collar kesi ile primer tamir– Postoperatif 7. günde taburcu


• 4. Olgu : Araç dışı trafik kazası (9, E)– Bilateral pnömotoraks– Bilateral tüp torakostomi– Devam eden abondan hava kaçağı nedeniyle acil

bronkoskopi– Trakea ön yüzde 2 cm vertikal kesi– Collar ensizyonla primer tamir– Postoperatif 12. gün taburcu

TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 1• Sıcak gaz • Su buharı • Yakıcı sıvıların buharları • Patlama esnasında oluşan sıcak havanın

inhalasayonu – Yangınlar – Motorlu araç kazaları, – Elektrik çarpması, – Uçak kazaları – TV seti patlamaları – Nadiren endobronşiyal lazer uygulamaları

TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 2

• Mukozal soyulma sonrası ağır trakeobronşit

• Bazal hücre tabakası sağlam kalmışsa hızlı iyileşme

• Ancak bazal hücre tabakası da hasar görmüşse granülasyon, skatrizasyon ve stenoz gelişimi

• Entübasyona bağlı olarak hasarda artış

TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 3• Lezyon genişliğini tayin için genel anestezi

altında bronkoskopi • Lümeni tıkayacak derecede ödem ve

granülasyonun varlığında entübasyon• 3 hafta–5 ay arasında stenoz gelişimi• Uzun dönem tedavi için trakeostomi • Enflamasyon gerilediğinde T-tüp

uygulamasıT-tüp havayolunu açık tutar, anlaşılır bir fonasyona imkan verir ve yavaş bir iyileşmeye de zemin hazırlar.

TRAKEOBRONŞİYAL YANIKLAR 4

• Bu hastalarda cerrahi tedavi yaklaşımları iyi sonuç vermezler.

• Hem hasta hem hekim sabır ve inatla konservatif tedavinin sonuç vermesini beklemeliler.

• Bu süre 4-61 ay (ort 28 ay) olabilir. Sonuçta skatrizasyon gelişebilir ama patent bir havayolu kalır.

ENTÜBASYONA BAĞLI TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMALAR 1

• Oranın %0.05 ile %0.37 arasında

olduğu tahmin edilmektedir.


• Etyoloji – Tecrübesiz kimselerin tekrarlayan entübasyon

denemeleri, – Balon indirilmeden tüpün yerinin

değiştirilmesi – Balonun aşırı şişirilmesi bulunmaktadır. – Nedeni tam olarak anlaşılamamış olmakla

birlikte kısa boylu kadınlarda riskin belirgin derecede yükseldiği ifade edilmektedir


• Hasar genellikle membranöz kısımda ve lineer şekildedir.

• Bulgusu ekstübasyon sonrası mediastinal- ciltaltı amfizemi ve pnömotoraks gelişimidir.

• Lezyonlar daha ziyade distal trakea ve ana bronşlardadır, servikal bölgede bu tür yaralanmalar çok görülmezler.

TEŞEKKÜR EDERİM.

trakeobronŞİyal yaralanmalar

Documents