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Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria

do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales, apresentado ante la Associación Venezolana de

Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.

MATERIAL DE USO DOCENTE. PROIBIDA SUA REPRODUÇÃO, CITAÇÃO OU USO SEM

AUTORIZAÇÃO.

1

PROGRAMAÇÃO DA SAÚDE: TÉCNICAS E PROCEDIMENTOS

Dr. Fayad Camel V.

I. Introdução

Desde a divulgação do livro Problemas conceituais e metodológicos da programação em saúde, sanitaristas de diversos países sul-americanos têm-se dedicado, com muito

interesse, a aperfeiçoar as técnicas propostas, em caráter tentativo, pelos autores

daquela obra.

Lamentavelmente, esse processo de aperfeiçoamento tem traído a complexidade da

aplicação do método de tal forma, que só uma elite de trabalhadores do campo da

saúde tem conseguido dominar os aspectos referentes à sua aplicação prática.

Convencidos de que, para ser efetivo, o planejamento em saúde deve ser entendido em

todas as instâncias que dele participam, no presente trabalho exporemos um método

simplificado; no qual, sem modificar as bases conceituais da vertente metodológica,

trata de levá-la à prática, mediante técnicas simples, de fácil aplicação.

Ainda que não se pretenda que tal método seja definitivo, pois o planejamento deve

ser um processo sujeito ao contínuo aperfeiçoamento, os companheiros sanitaristas

que tenham feito cursos de Planejamento em Saúde, poderão constatar que resultados

que só se obtinha após trabalhosos cálculos, podem ser facilmente obtidos com as

técnicas propostas; as quais, em algumas oportunidades, eliminam o caráter subjetivo

que até o presente momento tem caracterizado alguns aspectos da metodologia.

Para aqueles outros companheiros, que ainda não dominam a intimidade da metodologia

da Programação em Saúde, acreditamos que uma semana de dedicação ao estudo dos

diversos passos expostos neste trabalho serão mais que suficientes para dominar os

aspectos mais relevantes a ela relacionados.

Pensando nestes últimos, escolhemos como exemplo, o planejamento de atividades para

uma população de 10.000 habitantes; sendo que, a saúde da coletividade está a cargo

de um Centro de Saúde.

Como nossos Centros de Saúde exercem funções específicas de Unidades Sanitárias e

Hospitalares, as técnicas expostas podem ser aplicadas facilmente em uma área maior,

onde existam, separadamente, estes tipos de organizações. Neste caso, dever-se-ia

calcular os recursos e atividades, isoladamente, para cada estabelecimento, resumindo

adequadamente a informação para o conjunto deles.

Temos a esperança de que este trabalho possa facilitar o desempenho daqueles que

carregam nos ombros a responsabilidade de difundir o conhecimento e a prática dos





AUTORIZAÇÃO.

2

novos enfoques da Programação em Saúde; como estímulo, a eles dedicamos o presente

trabalho.

II. Observações Gerais

A Programação em Saúde pode ser definida como o processo, mediante o qual, se

distribui recursos com base nas necessidades e riscos da população, objetivando

atingir o melhor nível de saúde possível1.

Às vezes, a Programação se limita à normalização dos recursos existentes e sua

distribuição, de acordo com as necessidades da população; outras vezes, o processo se

dá de forma inversa; ou seja, partindo das necessidades da coletividade, se calcula os

recursos necessários para satisfaze-las, com o fim de promover as gestões

necessárias para tal.

Em alguns casos, este processo metodológico é semelhante e, no presente trabalho,

abordar-se-á simultaneamente os dois aspectos mencionados.

A necessidade de Programar surge do fato de que há escassez de recursos. Ainda que,

em termos exatos, não se possa falar de países desenvolvidos e subdesenvolvidos, pois

todas as nações, mesmo que em diferentes etapas, estão se desenvolvendo, é inegável

que aquelas que apresentam níveis mais incipientes de desenvolvimento e de

transformação econômica, são as que têm os maiores problemas de saúde e também os

menores recursos para solucioná-los. Ante a escassez de recursos, se impõe a

necessidade de aproveitá-los com maior eficiência, o que envolverá o estudo de planos

adequados para sua correta utilização.

Pode-se concluir, portanto, que o Planejamento em Saúde, como tal, não é novo. Seria

injusto dizer que aqueles que erradicaram a varíola em nosso país, ou os que reduziram

a níveis mínimos a malária ou a tuberculose, tiveram êxito só porque contaram com

recursos apropriados. Na realidade, tais campanhas foram exitosas pelo fato de

terem sido realizadas de acordo com planos cuidadosamente determinados. Portanto,

se falamos de um novo campo na Programação em Saúde, é porque o enfoque diferente

que ultimamente se tem dado a esta atividade (em contraponto às campanhas anti-

varíola, anti-malária e anti-tuberculose, que se constituem em exemplos de planos

limitados a combater um dano específico), enfatiza o objetivo de fazer um

Planejamento integral da saúde, concebida como um fim em si, e ao mesmo tempo,

como um meio para atingir o bem-estar.

1 Como este trabalho tenta substituir o último capítulo do novo livro Estatísticas Médicas e de Saúde Pública, em algumas parte conservar-se-á a mesma redação.





AUTORIZAÇÃO.

3

III. Etapas da Programação

A Programação de atividades de qualquer serviço de Saúde Pública, requer a ordenada

aplicação de uma série de ações que podem ser esquematizadas nas três etapas

apresentadas a seguir:

1. Mensuração do estado de saúde da área em que se estuda e a análise das possíveis

causas determinantes.

2. Contabilização dos recursos disponíveis e a determinação de seus rendimentos,

custos e eficiência.

3. Programação propriamente dita, na qual é necessário considerar sucessivamente:

a) avaliação da forma como são destinados recursos aos respectivos danos;

b) determinação dos danos de controle prioritário;

c) formulação dos planos;

d) elaboração do correspondente orçamento-programa.

Vale advertir que, na prática, não existe uma divisão tão nítida entre estas três

etapas. Assim, por exemplo, o estudo das possíveis causas do estado de saúde em

determinada área (primeira etapa) só poderá ser concluído com a investigação dos

recursos existentes (segunda etapa), cuja correta avaliação exige, como passo prévio,

o conhecimento dos danos mais importantes na coletividade (terceira etapa).

Do ponto de vista docente, tal esquematização é, sem dúvida, conveniente e, a seguir,

estudaremos os pontos principais de cada uma dessas etapas, na mesma ordem que

acabamos de assinalar.

3.1. Dados necessários à Programação:

Um ponto prévio, que deve ser destacado e sobre o qual insistiremos novamente, é o

que se refere à informação necessária à Programação. Mesmo que seja possível

coletar os dados pertinentes, com todo detalhamento que se queira, é preciso lembrar

que a obtenção da informação deve justificar o gasto que se faz para consegui-la e

isso só se aplica quando, realmente, se faz uso adequado da mesma. Coletar

informação, na esperança de que um dia seja de utilidade, só se justifica quando se

tem segurança de que esta coleta adicional não entorpece a obtenção de dados

verdadeiramente essenciais e quando tal proceder não implica dispersão de esforços e

recursos que poderiam ser utilizados mais eficazmente em outras atividades. Tal

advertência é necessária, porque o programador, freqüentemente, se vê tentado a

buscar os mais diferentes dados relacionados à população, esquecendo que está acima

de qualquer esforço humano o aproveitamento de toda informação disponível; além do

que, a racionalidade exige certas decisões que escapam ao campo do programador de

saúde e, a curto prazo, podem mesmo parecer contrárias ao bem-estar da população.

Por estas razões, a informação que se apresenta neste trabalho, circunscreve-se





AUTORIZAÇÃO.

4

àquela que consideramos que pode ser utilizada, em função do atual estágio da

metodologia de Programação.

4. Primeira etapa: mensuração do estado de saúde da área e análise das

possíveis causas determinantes

A Programação de atividades em saúde Pública requer, como passo inicial, um estudo

cuidadoso do estado de saúde da coletividade.

Este estudo não se deve limitar ao conhecimento dos danos que alteram o estado de

saúde; é necessário quantifica-los com a maior exatidão possível e investigar as causas

que os determinam.

Freqüentemente, o conhecimento a respeito dos danos orientará sobre as medidas

necessárias ao seu controle; porém, só a quantificação permitirá proceder a

distribuição dos recursos, proporcionalmente à sua magnitude e importância.

Por outro lado, assim como na clínica é necessário conhecer a etiologia dos diferentes

estados mórbidos, a fim de aplicar o tratamento mais efetivo e prognosticar a

evolução futura da enfermidade, em Saúde Pública também é preciso conhecer os

fatores condicionantes e/ou determinantes dos danos na coletividade, para poder

decidir sobre as medidas mais convenientes em cada caso e poder predizer os

possíveis resultados que se obterá.

As considerações anteriores nos permitem distinguir dois passos na etapa que

estamos estudando:

1. Mensuração do estado de saúde da coletividade.

2. Estudo das causas/condicionantes que o determinam.

4.1. Mensuração do estado de saúde da coletividade

O primeiro passo, em qualquer mensuração, é definir inequivocamente, o que se está

tratando de medir; é necessário, antes de tudo, esclarecer o que se deve entender por

saúde.

De um ponto de vista simplista, a saúde é simplesmente a ausência de enfermidade e

incapacidade. Esta definição parece ter sido aceita, de modo implícito, por grupos de

experts das Nações Unidas, que resumiu em doze pontos os fatores principais, dos

quais depende o nível de vida da população:

1. Saúde, incluindo as condições demográficas;

2. alimentação e nutrição;

3. educação, incluindo alfabetização;

4. condições de trabalho;

5. condições de emprego,





AUTORIZAÇÃO.

5

6. consumo e economia da coletividade;

7. transporte;

8. habitação;

9. vestuário;

10. lazer e diversão;

11. seguridade social e

12. liberdades humanas.

De acordo com a definição da OMS, a saúde é um estado de completo bem-estar

físico, mental e social; não apenas a ausência de enfermidade ou incapacidade.

Se aceitarmos esta definição, os onze pontos enunciados anteriormente, também

formarão parte da saúde, já que se refletem no bem-estar físico, mental e social dos

indivíduos. A mensuração equivaleria à medida dos aspectos positivos da saúde. Esta

aferição é difícil, pois o bem-estar mental e social depende, em parte, das

necessidades e aspirações dos seres humanos, que variam de indivíduo para indivíduo e

de sociedade para sociedade; porém, não seria uma mensuração impossível, pois o grau

de alimentação ou educação, ou das facilidades de lazer ou de transporte, são

relativamente fáceis de quantificar; apesar do que, seria necessário estabelecer

padrões que indicassem os valores considerados satisfatórios.

Estes indicadores positivos da saúde têm importância, especialmente, porque ajudam a

compreender as causas às quais se deve o estado de saúde da coletividade. Alguns

deles serão considerados na próxima seção; porém, dada a dificuldade para obtê-los, o

programador tem que, necessariamente, recorrer à mensuração da saúde através de

seus aspectos negativos; ou seja, aferir a perda da saúde. Para este fim, se utiliza as

estatísticas de morbidade e mortalidade.

Não obstante as limitações anteriores, as estatísticas de morbidade e mortalidade

permitem conhecer, bastante adequadamente, a saúde da coletividade; ainda que, as

dificuldades que existem para conhecer as primeiras, obriguem a utilizar

preferentemente os dados sobre mortalidade na Programação das atividades

sanitárias. Para tal fim, a classificação das mortes e da morbidade, por grupos de

idade e de acordo com as diversas causas patológicas, expressará os danos mais

comuns na coletividade e sua importância em cada um dos grupos etários; tal como se

resume nos quadros 2 e 4.

Neles pode-se ver que, entre as enfermidades transmissíveis, a gastroenterite, a

coqueluche e a tuberculose constituem-se nos principais problemas de mortalidade da





AUTORIZAÇÃO.

6

coletividade; portanto, devem merecer a primeira atenção por parte das autoridades

locais de saúde pública2.

4.2. Causas determinantes do atual estado de saúde da área

Conhecido o estado de saúde da coletividade, é necessário estudar as causas que o

determinam. Para a presença de qualquer enfermidade, infecciosa ou não, é necessário

a concorrência de três fatores:

1. Um agente causal;

2. uma população suscetível e

3. um ambiente que permita a interação dos dois fatores anteriores.

Há sem dúvida, um quarto fator que modifica os três anteriores e, portanto, é tão

importante quanto eles na determinação do estado de saúde da coletividade. Tal fator,

conhecido como Política Sanitária, tem-se definido como o processo no qual se adotam decisões sobre objetivos e instrumentos e os põe em prática.

Quadro 1. População por grupo de idade

Grupo etário Número de habitantes

Menos de 1 ano 350

1 a 4 anos 1.350

5 a 14 anos 2.500

15 a 44 anos 4.400

45 a 64 anos 1.350

65 anos e mais 50

Total 10.000

* Nascidos vivos no ano: 400

2 Na prática, é conveniente relacionar todas as causas de morte até alcançar cerca de 75% dos

óbitos. A simplificação observada nos quadros 2 e 4 decorre do objetivo de ser apenas

ilustrativo.





AUTORIZAÇÃO.

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Quadro 2. Óbitos por causa e grupo de idade na área modelo

Causas de óbito Grupos etários Total

- 1 1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 e + No. %

Gastroenterite 11 5 4 20 16,7

Coqueluche 3 3 2,5

Tuberculose 1 3 1 5 4,2

Outras 30 15 7 13 18 9 92 76,6

Total 45 20 7 16 19 13 120 100,0

Quadro 3. Saídas hospitalares por causas e tempo médio de permanência

Causas Número de saídas Média de permanência

Gastroenterite 50 6

Coqueluche 5 20

Tuberculose 20 37

Outras 486 9

Todas as causas 561 9,83

* Taxa de ocupação: 75,53%

Quadro 4. Consulta externa: principais causas de morbidade por grupo etário e

tipo de consulta

Causa da consulta Tipo de

consulta

Grupo etário Total

- 1 1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 e +

Gastroenterite Primeira 200 200 20 30 20 30 500

Gastroenterite Total 300 400 50 100 40 110 1000

Coqueluche Primeira 10 30 10 50

Coqueluche Total 60 100 40 200

Tuberculose Primeira 1 2 15 20 2 40

Tuberculose Total 5 8 60 70 5 148

Outras Primeira 850 1250 1150 2100 350 150 5850

Outras Total 1450 2100 1687 3115 500 300 9152

Todas as causas Primeira 1061 1482 1195 2150 372 180 6440

Todas as causas Total 1815 2608 1837 3285 545 410 10500





AUTORIZAÇÃO.

8

4.2.1. Agentes causais

Compreendem todos os fatores biológicos, químicos e físicos, cuja presença ou

ausência é capaz de produzir uma enfermidade. Sua importância só pode ser aferida

quando relacionada aos três fatores mencionados anteriormente, pois são as condições

sanitárias do meio, as características e costumes da população e a política sanitária,

as causas que determinam e modificam sua existência.

4.2.2. População

Em função do seu tamanho e das principais características, variarão os riscos da

coletividade e será possível decidir sobre as atividades que devem ser realizadas para

controla-los, pois a população é, por sua vez, um recurso que pode ser aproveitado na

solução dos problemas apresentados.

Além do total de habitantes da população considerada, devem ser conhecidas outras

características, como as seguintes:

a) Composição por idade e sexo; já que muitos dos riscos existentes variarão, de

acordo com a estrutura etária e de sexo da população. Populações com alto

percentual de crianças apresentam predomínio de enfermidades como a

gastroenterite, a coqueluche, o sarampo, etc.; enquanto que, populações com

muitos velhos apresentarão prevalência de arterioesclerose e outras doenças

degenerativas. Por outro lado, a estrutura da população determina a proporção de

pessoas economicamente ativas, e se esta for alta, os próprios indivíduos poderão

facilmente fazer frente às necessidades familiares, sem depender da boa vontade

do paternalismo estatal.

b) Distribuição geográfica; porque pode explicar a presença de muitas enfermidades

que requerem determinadas condições climáticas para sua aparição, como é o caso

da malária e outras doenças tropicais. Além disso, a concentração ou dispersão da

população representa maiores ou menores facilidades de transporte, quando for

necessária a busca de serviço sanitário; assim como representa possibilidades

diferentes para o saneamento do meio. É importante, portanto, fazer uma clara

distinção entre a população total e aquela que realmente precisa acessar os

programas sanitários, pois muitos dos serviços e atendimentos que se vai prestar

serão calculados com base naquele valor.

c) Ocupação e nível de renda; tem importância não só em relação às condições

ambientais que determinam a existência de enfermidades peculiares a certas

profissões, como também porque o nível de saúde depende do nível de renda, grau

de instrução e estilo de vida dos indivíduos.





AUTORIZAÇÃO.

9

e) Finalmente, o grau de instrução joga um papel importantíssimo no estado de saúde

da coletividade e, em repetidas ocasiões, tem-se observado que o alto percentual de

analfabetismo está vinculado a nível de renda insuficiente, saneamento inadequado e

altas taxas de morbidade e mortalidade.

Dados sobre os fatores mencionados devem ser coletados e analisados

cuidadosamente, pois sua presença é suficiente para explicar o estado de saúde das

coletividades. A fonte habitual para obtenção é o censo da população; porém, devido

ao atraso para sua publicação, freqüentemente, faz-se necessário recorrer a

pesquisas para obte-los.

Para a coletividade modelo do nosso exemplo, vamos assumir que a maioria da

população se dedica à agricultura, sendo que sua totalidade acede aos Serviços

Sanitários, e o percentual de analfabetismo é de 30%. Sua distribuição etária é

apresentada no quadro 1, onde se observa que foram utilizados os grupos clássicos de

lactentes, pré-escolares, escolares e adultos; já que as publicações oficiais são

regidas por recomendações internacionais que orientam melhor a apresentação

ilustrada.

4.2.3. Meio ambiente

Mesmo quando não se pode determinar com precisão sua influência, é indubitável que o

ambiente físico, social e econômico, é de importância capital no estado de saúde de

uma coletividade.

O ambiente físico, que inclui a situação geográfica, o clima, as variações

meteorológicas, etc., tem sido reconhecido, desde Hipócrates, como capaz de explicar

o mecanismo de produção de muitas doenças; já que permite, ou não, a existência de

reservatórios e vetores que favorecem, ou dificultam, o contato entre germens e

suscetíveis.

O ambiente social e econômico determinam, por sua vez, as condições sanitárias da

coletividade, no que diz respeito ao abastecimento de água, disposição de esgoto e

lixo, das moradia salubres ou insalubres, das condições higiênicas de trabalho, das

facilidades de assistência médica, etc. A existência de boas condições sanitárias

diminuirá consideravelmente as necessidades das populações e, por conseqüência, a

demanda de serviços por parte delas. Muitos doentes, por exemplo, que poderiam ser

tratados em domicílio, quando habitam moradias adequadas, terão que ser

hospitalizados quando estas não reúnem as mínimas condições de salubridade.

Ao coletar estes dados, deve ser averiguado, tanto as facilidades existentes, como

aquelas que estão planejadas para o futuro imediato, pois uma transformação radical

do ambiente sanitário, das vias de comunicação ou do sistema industrial, modificarão





AUTORIZAÇÃO.

10

os riscos da coletividade, da demanda por serviços e mesmo a composição etária da

população (migração de jovens e adultos nas zonas industriais).

Como exemplo da informação anterior, os dados do quadro 5 podem servir de modelo.

Quadro 5. Dados referentes às condições do meio ambiente da área modelo

Água

custo $ 900.000

capacidade 20.000 habitantes

Esgoto

custo $ 1.000.000

capacidade 2.000 habitações

Lixo

custo por habitante $ 25 por ano

Moradia 1.600

com água potável 1.280

com adequado sistema de esgoto 1.120

ligada ao sistema urbano 800

Estabelecimentos escolares 10

Estabelecimentos de alimentação/nutrição 120

4.2.4. Política sanitária

As coletividades dispõem de recursos em graus variáveis, mediante os quais podem

controlar os agentes causais, modificar a suscetibilidade das populações ou

transformar as condições do meio ambiente. Compreende-se facilmente, que a

distribuição racional desses recursos, de acordo com os diferentes problemas

sanitários da coletividade, é talvez o principal determinante do estado de saúde que

nela impera.

O processo, através do qual se combina os recursos, se define as atividades e

rendimentos e se destina aos diferentes campos de ação, na busca de determinadas

finalidades, constitui a política sanitária.

Um passo importante na aplicação da política sanitária é a fixação de normas. A

definição das normas é feita tomando em conta a opinião de especialistas na matéria e

elas nos devem indicar, por exemplo, a quem devemos aplicar a vacina tríplice e

quantas doses são necessárias para conferir imunidade.

Entre as normas que damos por aceita para este trabalho, e que aparecem resumidas

nos quadros 6 e 7, são importantes as seguintes:





AUTORIZAÇÃO.

11

a) proporção em que devem intervir os diferentes recursos nas atividades que se

realiza;

b) rendimento dos diferentes recursos;

c) população que deve ser protegida com cada uma das atividades;

d) número de atividades que devem ser realizadas por pessoa para que a proteção

seja efetiva.

O quadro 8 apresenta, por outro lado, certas normas referentes à proporção em que

cada atividade intervém no controle de cada dano. Sua obtenção e utilidade serão

descritas posteriormente.

Quadro 6. Normas referentes ao rendimento dos instrumentos

Instrumentos Valores de acordo com as normas

INTERNAÇÕES

Taxa de ocupação 80%

Média de permanência

Tuberculose 30 dias

Gastroenterite 6 dias

Coqueluche 14 dias

Outras 8 dias

CONSULTAS

Curativa 6 por hora

Preventiva 8 por hora

Odontológica 4 por hora

VISITAS 2 por hora

INSPEÇÕES SANITÁRIAS 1 por hora

VACINAS 12 por hora





AUTORIZAÇÃO.

12

Quadro 7. Normas referentes à população que deve ser protegida e concentração

de atividades por pessoa nos distintos programas

Atividades3 População a proteger Concentração

por pessoa

CONSULTAS PREVENTIVAS

Lactente menores de 1 ano 5

Pré-escolar 1 a 4 anos 2

Escolar 5 a 14 anos 1

Pré-natal todas as gestantes da área 5

Pós-natal todas as parturientes da área 1

Tuberculose toda população (excluindo os

programas mencionados)

1

VISITAS

Lactente menores de 1 ano 5

Pré-escolar 1 a 4 anos 2

Pré-natal todas as gestantes da área 1

Pós-natal todas as parturientes da área 1

Tuberculose todos os doentes 6

VACINAS

Tríplice menores de 5 anos 3

BCG menores de 5 anos 1

Tifo 1 a 44 anos 3

Varíola toda população 1

Pólio menores de 5 anos 3

CONSULTAS CURATIVAS

todos os doentes (taxa igual à do ano

do diagnóstico)

variável

INTERNAÇÕES taxa igual à do ano do diagnóstico variável

INSPEÇÕES SANITÁRIAS todos os estabelecimentos 2

ABASTECIMENTO DE ÁGUA E

ESGOTO

toda população da área

-

3 Os grupos etários não correspondem aos habitualmente utilizados no país porque foram

feitas adaptações às publicações nacionais.





AUTORIZAÇÃO.

13

Quadro 8. Normas referentes à proporção de cada atividade que deve ser

relacionada aos diferentes danos

DANOS

ATIVIDADES Coqueluche Tuberculose Gastroenterite Outras

causas

VACINAS

Tríplice 0,33 - - 0,67

BCG - 0,60 - 0,40

Outras - - - 1,00

VISITAS

Lactente 0,10 0,05 0,40 0,45

Pré-escolar 0,05 0,05 0,25 0,65

Pré-natal - 0,10 - 0,90

Pós-natal - - - 1,00

Tuberculose - 1,00 - -

Venérea - - - 1,00

CONSULTAS PREVENTIVAS

Lactente 0,10 0,05 0,40 0,45

Pré-escolar 0,05 0,05 0,25 0,65

Pré-natal - - - 1,00

Pós-natal - 0,10 - 0,90

Tuberculose - 0,80 - 0,20

Venérea - - - 1,00

INSPEÇÕES - 0,15 0,05 0,80

CONSULTAS

ODONTOLÓGICAS

- - - 1,00

ABASTECIMENTO DE ÁGUA - - 0,40 0,60

SISTEMA DE ESGOTO - - 0,40 0,60





AUTORIZAÇÃO.

14

5. Segunda etapa: contabilização dos recursos e determinação de seus

rendimentos, custos e eficiência

O estudo da etapa anterior nos permite conhecer o estado de saúde da coletividade,

apresentando suas necessidades e riscos. Corresponde então, contabilizar os recursos

com que se conta e estudar os serviços que com eles podem ser prestados, para fazer

frente àquelas necessidades. Para este fim, é necessário percorrer os passos que

estudaremos a seguir:

1. Contabilização dos recursos que se possui e os serviços que com eles são

prestados.

2. Estudar a forma como estão organizados os diversos instrumentos utilizados no

campo da saúde.

3. Comparar a organização atual dos referidos instrumentos com aquela considerada

mais eficiente, de acordo com as normas aceitas.

5.2. Contabilização dos recursos e das atividades

5.2.1.Recursos

Em relação aos recursos, deve-se averiguar, no mínimo, o orçamento destinado ao

pagamento de pessoal e a parte correspondente aos outros gastos gerais; assim como,

o número de funcionários e o número de horas contratadas ao ano, especificando, na

medida do possível, o tempo dedicado aos serviços ou atividades no estabelecimento.

No quadro 9 pode-se observar, de forma resumida, como estes dados se apresentam

com fins programáticos; o que não impede que para os fins de contabilidade se busque

maior detalhamento, especificando por exemplo, as diversas quotas de liberações

orçamentárias e a instituição que as destina.

Observe-se que os serviços do Centro de Saúde foram agrupados classicamente em

três grandes categorias.





AUTORIZAÇÃO.

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Quadro 9. Recursos da área programática

Pessoal

Setor/serviço Número Horas/ano

contratadas

Gasto

anual

Outros

gastos

SERVIÇOS GERAIS (a)

Direção/administração 5 1.800 80.000 10.000

Limpeza/manutenção 6 12.000 24.000 12.000

Lavanderia 2 4.000 12.000 3.000

Nutrição/dietética 3 6.000 20.000 64.000

SAME4 1 2.000 13.000 -

SERVIÇOS ESPECIAIS (b)

Radiologia 2 1.000 30.000 3.000

Laboratório 2 4.000 20.000 1.000

Farmácia 1 2.000 10.000 75.000

SERVIÇOS FINAIS (c)

INTERNAÇÃO 7 14.000 82.000 -

Médico 1 1.800 30.000 -

Enfermeiro 1 2.000 12.000 -

Auxiliar de enfermagem 5 10.200 40.000 -

CONSULTA CURATIVA 5 10.000 66.000 -

Médico 1 1.800 30.000 -

Enfermeiro 1 2.000 12.000 -


CONSULTA PREVENTIVA 6 11.400 72.000 -

Médico 1 1.800 30.000 -

Enfermeiro 1 2.000 12.000 -


CONSULTA ODONTOLÓGICA 2 1.600 14.000 -

Odontólogo 1 600 10.000 -


VACINAÇÃO 1 2.000 13.000 -

VISITA DOMICILIAR 1 2.000 12.000 -

INSPEÇÃO SANITÁRIA 1 2.000 14.000 -

TOTAL 45 482.000 168.000

4 Serviço de Arquivo Médico e de Estatística.





AUTORIZAÇÃO.

16

a) os Serviços Gerais são constituídos por aqueles considerados básicos ao

funcionamento do estabelecimento; os quais, prestam benefícios aos seus

diferentes setores e não recebem benefício recíproco;

b) os Serviços Especiais são conhecidos também como Serviços de Apoio ao

Diagnóstico e à Terapêutica, nos quais se incluem o Laboratório, a Farmácia, etc.;

ou seja, são todos aqueles serviços que beneficiam diretamente os pacientes

atendidos e cujo funcionamento requer a colaboração de outros setores descritos

acima;

c) os Serviços Finais são os que prestam atendimento direto aos pacientes e que,

para funcionarem, necessitam do aporte daqueles que compõem as duas categorias

anteriores. Este é o caso da área de Internação e de Consultas externas.

5.2.2. Atividades

Em relação às atividades realizadas, os quadros 10 e 12 ilustram uma maneira útil de

apresentação. Observe-se que são apresentadas, em separado, as atividades de cada

setor/serviço, especificando sempre que possível, outros setores/serviços que com

elas se beneficiam.

A propósito dessas atividades, convém fazer alguns esclarecimentos: em primeiro

lugar, deve-se advertir que as atividades da Lavanderia, Nutrição e do SAME,

geralmente, não são registradas na forma de que se necessita e para conhece-las,

habitualmente, é preciso estudar sua distribuição no campo durante um certo tempo

que, para os propósitos práticos, deve ser de, aproximadamente, uma semana.

Com relação aos serviços de Radiologia e Laboratório, ocorre que, como os recursos e

tempos consumidos nos diferentes exames são distintos (já que uma investigação

leucocitária não é o mesmo que averiguar a presença de albumina na urina), é

necessário estabelecer uma relação de equivalência entre os diversos exames,

atribuindo-lhes um número adequado de unidades de trabalho. Por exemplo, fazer uma

radioscopia pulmonar pode tomar 5 minutos do radiologista, enquanto um exame do

estômago pode consumir uma hora; ou seja, se atribuirmos uma unidade de trabalho à

radioscopia, ao exame de estômago corresponderiam doze unidades (60/5).

Em nosso país, não se tem averiguado essas equivalências, mas há padrões norte-

americanos que podem ser utilizados, a fim de expressar os rendimentos como,

unidades de trabalho e não, simplesmente, como exames realizados.

No caso da Farmácia, se não é possível contabilizar os gastos com drogas por setor,

pode-se registrar os medicamentos despachados e, por amostragem, averiguar quanto

cada setor gasta, em média, para expressar os resultados em unidades homogêneas.

Por exemplo, se 2.000 prescrições foram para a Consulta Curativa e outras tantas

para a Internação; porém, o custo médio dessas últimas foi dez vezes superior ao da





AUTORIZAÇÃO.

17

Consulta Curativa, atribuir-se-á 2.000 unidades à Consulta Curativa e 20.000 à

Internação.

5.3. Organização dos recursos: instrumentalização

Deve-se ter em conta de que os recursos disponíveis nunca atuam separadamente,

senão de forma complementar. Por exemplo, no tratamento a um paciente

hospitalizado, o leito é um recurso, mas só tem utilidade se houver um médico para

atender, enfermeiros para cuidar, Laboratório que ajude no diagnóstico, etc.

A técnica, mediante a qual, se combinam os recursos racionalmente para o

cumprimento das atividades se chama Instrumentalização.

Tradução livre do trabalho Programación de la salud : tecnicas y procedimentos de autoria do Dr. Fayad Camel V. in Trabajos originales,

apresentado ante la Associación Venezolana de Inspectores de Sanidad (AVIS), Caracas, 1966, realizada por Maura Taveira.

MATERIAL DE USO DOCENTE. PROIBIDA SUA REPRODUÇÃO, CITAÇÃO OU USO SEM AUTORIZAÇÃO.

18

Quadro 10. Atividades dos Serviços Gerais especificadas de acordo com os setores beneficiados

Atividades realizadas Setores beneficiados

Setor Atividade Total RX Laborat. Farmác. Internação C.Curat. C.Prev. C.Odont. Vacinaç. Visitas Inspeç.

Limpeza M2 limpo 1000 40 30 25 500 180 130 25 20 30 20

Lavanderia Kg roupa

lavada

10000

100

300

100

6500

1200

1300

400

100

-

-

Nutrição Refeições 15000 - - 300 12000 1200 1200 - - 300 -

SAME Hr.

serviço

2000

-

-

-

1200

800

-

-

-

-

-

Quadro 11. Atividades dos Serviços Especiais especificadas de acordo com os setores beneficiados

Setores beneficiados

Setor5 Internação C.Curativa C.Preventiva C.Odontológica Vacinação Visitas Inspeções Total

RX 5000 2000 3000 - - - - 10000

Laboratório 12000 5000 6000 500 - - 1500 25000

Farmácia 56000 20000 2000 2000 - - - 80000

5 Rendimentos expressos em Unidades como se explica no texto.





AUTORIZAÇÃO.

19

5.3.1. Composição qualitativa e quantitativa do instrumento

A união de vários recursos para cumprir uma atividade específica constitui um

instrumento. A atividade em referência pode ser: atendimento a um paciente

internado, aplicar uma vacina, realizar uma inspeção sanitária ou uma visita domiciliar,

etc.

Um instrumento se denomina de acordo com o recurso menos divisível, ou mais

facilmente identificável, que entra em sua composição; portanto, antes de dar nome ao

instrumento, dever-se-á fazer uma lista detalhada de todos os recursos de que se

necessita para cumprir a referida atividades; ou seja, deve-se determinar a

composição qualitativa do instrumento. Por exemplo: a atenção a um paciente

internado requer:

- 1 leito,

- médicos e enfermeiros que o atendam,

- exames de Laboratório, medicamentos, etc.

Como o leito é o recurso menos divisível, o instrumento da atenção hospitalar se

chamará leito de internação; porém, como se acaba de ver, cada instrumento leito de internação estará formado pelo leito, com a correspondente fração de médicos,

enfermeiros, laboratoristas, etc. que intervém na atenção ao paciente.

Da mesma forma, pode-se notar que o recurso mais indispensável para fazer uma

Consulta médica, é o próprio médico; portanto, o instrumento respectivo se

denominará hora-médico Consulta Curativa ou hora-médico Consulta Preventiva,

conforme o caso.





AUTORIZAÇÃO.

20

Quadro 12. Atividades dos setores de Serviços Finais, especificadas segundo o

tipo

SETORES Primeira

consulta

Consultas

subseqüentes

Total de

consultas

CONSULTA CURATIVA6 6.440 4.060 10.500

CONSULTA PREVENTIVA 1.000 1.500 2.500

Lactente 150 450 600

Pré-escolar 50 150 200

Escolar 320 180 500

Pré-natal 120 380 500

Tuberculose 200 300 500

Venérea 160 40 200

CONSULTA ODONTOLÓGICA 400 600 1.000

VACINAÇÃO 1.300 1.900 3.200

Varíola 200 300 500

Tríplice 150 350 500

Tifo 250 750 1.000

Pólio 300 500 800

BCG 400 - 400

VISITA DOMICILIAR 300 200 500

Lactente 80 90 170

Pré-escolar 150 50 200

Pré-natal 20 30 50

Pós-natal 30 10 40

Tuberculose 5 15 20

Venérea 15 5 20

INSPEÇÃO SANITÁRIA 100 200 300

SAÍDA HOSPITALAR7 561 - 561

6 Ver distribuição no quadro 4 7 Ver distribuição no quadro 3.





AUTORIZAÇÃO.

21

Para determinar a proporção em que intervém os diferentes recursos na formação do

instrumento; ou seja, para indicar a composição quantitativa do instrumento, basta

expressar os diferentes recursos que o formam como uma proporção do recurso

menos divisível; o qual, como foi assinalado, serve para denominar o instrumento.

Portanto; suponhamos que para o tratamento dos pacientes hospitalizados,

determinado hospital deverá contar com:

- dez leitos,

- cinco médicos com 7.00 horas contratadas ao ano,

- quinze enfermeiros com 20.000 horas contratadas ao ano,

- dois laboratoristas com 3.000 horas contratadas ao ano e

- um gasto com medicamentos de $ 25.000.

Neste hospital haveria 10 instrumentos leito-ano de internação e dividindo-se por este

número os outros recursos, a fim de expressá-los em função da unidade instrumental,

teríamos que cada instrumento apresentaria a seguinte composição quantitativa8:

- 1 leito,

- 700 horas-médico,

- 2.000 horas-enfermeiro,

- 300 horas-laboratorista

- $ 2.500 em medicamentos, etc.

Apesar da apresentação anterior estar correta; na prática, a composição quantitativa

de um instrumento não pode ser determinada tão facilmente. Ainda que seja,

relativamente, simples conhecer o tempo que os médicos ou enfermeiros dedicam às

diferentes atividades, a obtenção da informação exata sobre o gasto com

medicamentos de um setor, sem dúvida, requer a existência de pessoal de apoio

administrativo, cujo custo deve ser rateado com os demais setores do hospital. Surge

então a dificuldade de se saber de que forma fazer a distribuição daqueles custos,

pois é impossível contabilizar, por exemplo, o tempo que um diretor destina a cada uma

das múltiplas atividades no hospital, ou saber que parte do tempo do encarregado da

limpeza se destina à atenção a um paciente internado. Para contornar esta dificuldade,

pode-se ratear, em partes iguais, os custos correspondentes a estas atividades, ou

adotar, para maior precisão, qualquer um dos métodos clássicos de análise de custos

hospitalares, como se descreve a seguir.

8 O recurso de internação, habitualmente, é expresso como leito-dia de internação, em vez de

leito-ano de internação.





AUTORIZAÇÃO.

22

5.3.2. Método de Instrumentalização

O método que adotamos, e que passaremos a descrever, consiste essencialmente em

distribuir, em primeiro lugar, os custos dos Serviços Gerais (Direção, Limpeza, etc.)

entre todos os demais setores do estabelecimento, segundo critérios que

explicitaremos. Portanto, o custo de cada um desses setores ficará composto pelo seu

próprio custo, agregado da parte que lhe for atribuída, a partir dessa distribuição. Na

segunda etapa, estes novos valores serão distribuídos pelos Serviços Finais

(Internação, Consultas, Visitas, etc.), em função dos benefícios que eles tenham

recebido dos outros setores. Será fácil então conhecer o custo que representa a

atenção ao paciente internado, ou atendido na área de Consulta externa, ou comparar

mais precisamente, o rendimento dos diversos setores do estabelecimento.

A fim de que o leitor possa aprender, sem dificuldade, a técnica mencionada, vamos

proceder à instrumentalização dos recursos do Centro de saúde que tomamos como

modelo; para o qual, seguir-se-á passo a passo, as seguintes etapas:

a) fixar critérios para a distribuição dos custos dos Serviços Gerais; os custos de

cada um dos setores que compõem os Serviços Gerais serão distribuídos mediante

a adoção de um critério que reflita, o mais fielmente possível, as atividades que

cada um realiza. Assim, por exemplo, os custos da Lavanderia serão distribuídos

proporcionalmente aos quilos de roupa lavada para cada setor; portanto, se 60% da

roupa lavada foi para a área de Internação, a ela caberá 60% dos custos da

Lavanderia. Da mesma maneira, ainda que ignoremos o tempo que o diretor dedica a

cada atividade específica, havemos de convir que seu tempo, e o respectivo custo,

podem ser distribuídos proporcionalmente às horas contratadas do pessoal do

estabelecimento. Por conseguinte, se um setor consome 10% de horas de pessoal

contratado pelo estabelecimento, a ele será atribuído 10% do custo da Direção.

Entre os critérios seguidos para distribuição, e utilizados largamente em muitos

hospitais norte-americanos, podem ser mencionados os seguintes:

Setores Critérios para distribuição

Direção horas contratadas de pessoal

Administração horas contratadas de pessoal

Limpeza m2 limpo

Lavanderia Kg de roupa lavada

Nutrição refeições fornecidas

SAME tempo dedicado aos setores





AUTORIZAÇÃO.

23

b) distribuição dos custos dos Serviços Gerais9; uma vez adotados os critérios

mencionados, podemos começar a distribuir os custos de cada setor dos Serviços

Gerais; para o qual, aproveitaremos os quadros 9 e 10.

Começando com a distribuição do setor Direção e Administração, teremos que ratear

$ 90.000 (quadro 9), proporcionalmente, entre as 50.000 horas contratadas dos

funcionários dos Serviços Especiais e Finais. Portanto, como no RX há 1.000 horas

contratadas, a este setor serão atribuídos:

90.000 x 1.000 = $1.800

50.000

Ao Laboratório, como há 4.000 horas contratadas, serão atribuídos:

90.000 x 4.000 = $7.200

50.000

De um modo geral, a distribuição é feita da seguinte forma:

Total do gasto a distribuir x Unidades de distribuição em determinado setor

Total de unidades de distribuição

À medida em que os dados anteriores vão sendo obtidos, vai-se construindo um quadro

como o de número 13.

Uma vez concluída a distribuição dos custos da Direção e Administração,

continuaremos com os do setor de Limpeza e Manutenção. Assim, como seu custo é de

$ 36.000 (quadro 9), basta aplicar a seguinte fórmula:

36.000 x m2 de cada setor

m2 dos setores

A partir dessa informação, construímos a terceira coluna do quadro 13.

Da mesma forma, se faz a distribuição dos custos da Lavanderia, Nutrição e SAME,

aplicando as correspondentes unidades de rateio. Observe a utilidade do quadro-

resumo; pode-se notar que, na segunda coluna, aparecem os custos próprios de cada

setor; enquanto que os totais da última coluna representam os novos custos obtidos

após a distribuição dos custos dos setores de Serviços Gerais. Tal disposição permite

conhecer o custo das atividades realizadas pelos Serviços Especiais, pois se estamos

interessados em conhecer o custo direto de uma radiografia ou de um exame de

laboratório, podemos dividir os custos da segunda coluna pelo número de exames

9 Note-se que no método adotado, os Serviços Gerais distribuem seus custos para os Serviços

Especiais e Finais do estabelecimento, sem reconhecer o fato de que eles prestam benefícios

mútuos entre si. Como eles prestam serviços básicos ao estabelecimento, normalmente não

contratáveis pela terceirização, o método descrito dá, praticamente, os mesmos resultados

que outros métodos mais elaborados. Apenas no caso excepcional de que o estabelecimento

tenha que contratar tais serviços com entidades externas a ela, pode-se justificar o emprego

de outros métodos.





AUTORIZAÇÃO.

24

realizados; se queremos conhecer o custo total, basta dividir o valor da última coluna

pelo número de exames.

Como se vê, tal análise pode ser útil para saber, por exemplo, quanto se deve cobrar

de um paciente pagante por um tipo particular de exame realizado. Caso se queira

negociar com outra instituição, digamos com o Seguro Social, o que interessa é o custo

médio por paciente; para o qual, procederemos à segunda distribuição referida; ou

seja, a distribuição dos novos custos dos Serviços Especiais (custos próprios, mais

aqueles resultantes da distribuição anterior) para os Serviços Finais, que são os que

atendem diretamente aos pacientes.




25

Quadro 13. Setores do Centro de Saúde com especificação de custos resultantes da distribuição dos custos dos

Serviços Gerais

Setor Custos

Próprios

RX Laborat. Farmác. Internaç. C.Curat. C.Prevent. C.Odont. Vacinaç. Visitas Inspeç.

SERVIÇOS

GERAIS

Direção 90.000 1.800 7.200 3.600 25.200 18.000 20.520 2.880 3.600 3.600 3.600

Limpeza 36.000 1.440 1.080 900 18.000 6.480 4.680 900 720 1.080 720

Lavanderia 15.000 150 450 150 9.750 1.800 1.950 600 150 - -

Nutrição 84.000 - - 1.680 67.200 6.720 6.720 - - 1.680 -

SAME 13.000 - - - 7.800 5.200 - - - - -

SERVIÇOS

ESPECIAIS

RX 33.000 33.000 - - - - - - - - -

Laboratório 21.000 - 21.000 - - - - - - - -

Farmácia 85.000 - - 85.000 - - - - - - -

SERVIÇOS

FINAIS

Internação 82.000 - - - 82.000 - - - - - -

C.Curativa 66.000 - - - - 66.000 - - - - -

C.Preventiva 72.000 - - - - - 72.000 - - - -

C.Odontológica 14.000 - - - - - - 14.000 - - -

Vacina 13.000 - - - - - - - 13.000 - -

Visita 12.000 - - - - - - - - 12.000 -

Inspeção 1.4000 - - - - - - - - - 14.000

Total 650.000 36.390 29.730 91.330 209.950 104.200 105.870 18.380 17.470 18.360 18.320





AUTORIZAÇÃO.

26

b) redistribuição dos Serviços Especiais; nesta terceira etapa, os custos dos

Serviços Especiais deverão ser distribuídos, finalmente, entre os Serviços Finais,

já que todas as atividades do estabelecimento se realizam em benefício dos

pacientes internados ou da população atendida na área de Consultas, Visitas e

Inspeções. Tal distribuição deverá ser feita de acordo com os benefícios que os

Serviços Finais receberam dos Serviços Especiais; os quais, são apresentados no

quadro 11. Assim, por exemplo, pode-se ver no quadro que o trabalho realizado pela

Radiologia é igual a 10.000 unidades; das quais, 5.000 foram para a Internação,

2.000 para a Consulta Curativa e 3.000 para a Consulta Preventiva. Portanto, o

novo custo da Radiologia $ 36.390 (segundo a última coluna do quadro 13) deverá

ser distribuído na mesma proporção definida pelos rendimentos observados; ou

seja:

- Internação:

36.390 x 5.000 = $ 18.195

10.000

- Consulta Curativa:

36.390 x 2.000 = $ 7.278

10.000

- Consulta Preventiva:

36.390 x 3.000 = $ 10.917

10.000

Da mesma forma que na etapa anterior, a fórmula geral é:

Gasto a distribuir x Atividades prestadas a determinado setor

Total de atividades

Assim se distribuem também os custos correspondentes ao Laboratório e à Farmácia,

com os quais podemos resumir todos os resultados obtidos nos três passos descritos

no quadro 14, com base no qual estudaremos o próximo passo.

É digno de nota que, com vista estritamente à instrumentalização, muitas das

operações intermediárias descritas podem ser omitidas; porém, como a Programação

deve incluir a análise e avaliação de custos setoriais, a informação apresentada nos

quadros auxiliares prévios é de inestimável ajuda para tais propósitos.




27

Quadro 14. Setores Finais do Centro de Saúde com especificação da origem dos diversos custos

ORIGEM DOS CUSTOS Internação Consulta

Curativa

Consulta

Preventiva

Consulta

Odontológica

Vacinação Visita

Domiciliar

Inspeção

Sanitária

Total

CUSTOS PRÓPRIOS

(quadro 9)

Médico 30.000 30.000 30.000 - - - - 90.000

Enfermeiro 12.000 12.000 12000 - 13.000 12.000 - 61.000

Auxiliar enfermagem 40.000 24.000 30.000 4.000 - - - 98.000

Odontólogo - - - 10.000 - - - 10.000

Inspetor sanitário - - - - - - 14.000 14.000

CUSTOS ORIUNDOS

DA DISTRIBUIÇÃO

DOS S. GERAIS

(quadro 13)

Direção e Administraç. 25.200 18.000 20.520 2.880 3.600 3.600 3.600 77.400

Limpeza e Manutenção 18.000 6.480 4.680 900 720 1.080 720 32580

Lavanderia 9.750 1.800 1.950 600 150 - - 14.250

Nutrição 67.200 6.720 6.720 - - 1.680 - 82.320

SAME 7.800 5.200 - - - - - 13.000

CUSTOS ORIUNDOS

DA DISTRIBUIÇÃO

DOS S. ESPECIAIS10

RX 18.195 7.278 1.0917 - - - - 36.390

Laboratório 14.270,40 5.946 7.135,20 594,60 - - 1.783,80 29.730

Farmácia 63.931 22.832,50 2.283,25 2.283,25 - - - 91.329,50

Total 306.346,40 140.256,50 126.205,45 21.257,85 17.470 18.360 20.103,80 650.000

10 Com base no total da última coluna do quadro 13, pelos rendimentos do quadro 11.





AUTORIZAÇÃO.

28

c) elaboração dos instrumentos; os quadros 15, 15-A e 15-B resumem a composição

instrumental dos sete Serviços Finais do Centro de Saúde. Note-se que, para cada

instrumento, são especificadas sua composição e seus custos; primeiro, para o

total global de instrumentos e depois, para cada unidade instrumental. Para chegar

a tais resultados, tomando como exemplo o Instrumento Consulta Curativa,

proceder-se-á da seguinte maneira:

Coluna (2): os recursos para o total de instrumentos são extraídos diretamente

dos quadros auxiliares 9 e 11.

Coluna (3): os custos para o total de instrumentos são extraídos do quadro 11 e sua

soma corresponde ao total dos custos destinado à Consulta Curativa.

Coluna (4): os recursos em cada unidade instrumental são obtidos dividindo os

recursos totais da coluna (2) pelo número de instrumentos existentes (neste caso,

1.800 horas-médico); ou seja:

Coluna (4) = Coluna (2) = 1 x Coluna (2)

1.800 1.800

Coluna (5): o custo de cada recurso da unidade instrumental pode ser calculado

dividindo-se o custo total de determinado recurso pelo número total de

instrumentos; ou seja:

Coluna (5): Coluna (3) = 1 x Coluna (3)

1.800 1.800

A soma desta coluna indica o custo de cada unidade instrumental, valor que pode

ser comprovado, salvo erros de arredondamento, dividindo o custo total da

Consulta Curativa pelo número de instrumentos: 140.250,50 = $ 77,91

1.800

5.3.3. Rendimento do Instrumento

O rendimento do instrumento é obtido dividindo-se o número de atividades realizadas

pelo instrumento (quadro 12), pelo número de instrumentos existentes:

Rendimento por Unidade Instrumental = número de atividades realizadas

número de instrumentos utilizados

Para nosso exemplo da Consulta Curativa seria:

Rendimento = 10.500 = 5,83 consultas por hora-médico

1.800

5.3.4. Custo por Unidade Instrumental

É obtido na última coluna do quadro de instrumentalização (quadros 15, 15-A e 15-B); o

qual, para a Consulta Curativa é $ 77,91.





AUTORIZAÇÃO.

29

5.3.5. Custo médio por atividade realizada

Obtém-se dividindo o custo da unidade instrumental pelo seu rendimento. Em nosso

exemplo, como cada unidade instrumental tem um custo de $ 77,91 e apresentou um

rendimento de 5,83 consultas:

Custo da Consulta Curativa = 77,91 = $ 13,3611

5,83

5.3.6. Concentração observada por pessoa atendida

Obtém-se dividindo o número total de atividades, pelo número de atendimentos de 1ª

vez, dados que se encontram nos quadros 4 e 12 . No caso da Consulta Curativa, com

um total de 10.500 consultas, das quais 6.440 foram de 1a vez, a concentração por

pessoa será: 10.500 = 1,6 consultas por pessoa atendida.

6.440

11 No caso do instrumento leito de internação, como a taxa de ocupação é de apenas 75,53%,

pode-se considerar que os 24,47% restantes tenham sido um desperdício de recursos e para

cálculos subseqüentes, com fim de obter o custo efetivo por leito-dia, se dividirá o custo do

leito-ano por 365 dias e o resultado será dividido, por sua vez, pela taxa de ocupação

observada e se multiplicará por 100. Algo semelhante será feito com os Instrumentos

Normalizados.





AUTORIZAÇÃO.

30

Quadro 15. Instrumentos observados: composição, atividades, rendimentos e

custos

Consulta Curativa

Total de Instrumentos Unidade Instrumental

Recursos Composiçã

o Real (2)

Custos

(3)

Composição

Real (4)

Custos

(5)

Médico (horas) 1.800 30.000 1,00 16,67

Enfermeiro (horas) 2.000 12.000 1,11 6,67

Auxiliar de enfermagem (horas) 6.200 24.000 3,44 13,33

Radiologia (unidades) 2.000 7.278 1,11 4,04

Laboratório (unidades) 5.000 5.946 2,78 3,30

Farmácia (unidades) 20.000 22.832,50 11,11 12,68

Direção e Administração - 18.000 - 10,00

Limpeza e Manutenção - 6480 - 3,60

Lavanderia - 1800 - 1,00

Nutrição e Dietética - 6.720 - 3,73

SAME - 5.200 - 2,89

Total 140.256,50 77,91

Nome do Instrumento Hora-médico na Consulta Curativa

Número de Instrumentos 1.800

Custo da Unidade Instrumental 77,91

Total de Atividades (quadro 12) 10.500

Consultas de 1ª vez (quadro 12) 6.440

Concentração de Consultas por pessoa 1,63

Rendimento da Unidade Instrumental 5,83

Custo por Atividade Realizada 13,36




31

Quadro 15-A. Instrumentos observados: composição, atividades, rendimento e custos (continuação 1)

Internação Visita Domiciliar Consulta Preventiva

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumental

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumental

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumental

Recursos

(1)

Comp.

Real

(2)

Custos

(3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Comp.

Real

(2)

Custos

(3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Comp.

Real

(2)

Custos

(3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Leito-dia 7.300 - 1,00 - - - - - - - - -

Médico (horas) 1.800 30.000 0,25 4,11 - - - - 1.800 30.000 1,00 16,67

Enferm. (horas) 2.000 12.000 0,27 1,64 2.000 12.000 1,00 6,00 2.000 12.000 1,11 6,67

Auxiliar (horas) 10.200 40.000 1,40 5,48 - - - - 7.600 30.000 4,22 16,67

RX (unidades) 5.000 18.195 0,68 2,49 - - - - 3.000 10.917 1,67 6,06

Laborat.(unidades) 12.000 14.270,40 1,64 1,95 - - - - 6000 7.135,20 3,33 3,96

Farmác (unidades) 56.000 63.931 7,67 8,76 - - - - 2.000 2.283,25 1,11 1,27

Direção - 25.200 - 3,45 - 3.600 - 1,80 - 20.520 - 11,40

Limpeza - 18.000 - 2,46 - 1080 - 0,54 - 4.680 - 2,60

Lavanderia - 9.750 - 1,34 - - - - - 1.950 - 1,08

Nutrição - 67.200 - 9,21 - 1.680 - 0,84 - 6720 - 3,73

SAME - 7.800 - 1,07 - - - - - - - -

Total 306.346,40 41,96 18.360 9,18 126.205,45 70,11




32

Nome do Instrumento Leito-dia Hora-enfermeiro Visitador Hora-médico C.Preventiva

Número de Instrumentos 7.300 2.000 1.800

Custo da Unidade Instrumental $ 41,96 $ 9,18 $ 70,11

Total de Atividades 5.514 dias de internação12 500 2.500

Consultas de 1a vez - 300 1.000

Concentração de Consultas por pessoa - 1,67 2,5

Rendimento da Unidade Instrumental 75,53% de ocupação 0,25 1,39

Custo Médio por Atividade $ 55,55 $ 36,72 $ 50,44

12 Calculados com base na taxa de ocupação de 75,53%.




33

Quadro 15-B: Instrumentos observados: composição, atividades, rendimentos e custos (continuação 2)

Consulta Odontológica Vacinação Inspeção Sanitária

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumental

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumental

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumental

Recursos

(1)

Comp.

Real

(2)

Custos

(3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Comp.

Real

(2)

Custos

(3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Comp.

Real

(2)

Custos

(3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Odontól. (horas) 600 10.000 1,00 16,67 - - - - - - - -

Enferm. (horas) - - - - - - - - - - - -

Auxiliar (horas) 1.000 4.000 1,67 6,67 2.000 13.000 1,00 6,50 - - - -

Inspetor (horas) - - - - - - - - 2.000 14.000 1,00 7,00

RX (unidades) - - - - - - - - - - - -

Laborat.(unidades) 500 594,60 0,83 0,99 - - - - 1.500 1.783,80 1.783,80 0,89

Farmác (unidades) 2.000 2.283,25 3,33 3,80 - - - - - - - -

-

Direção - 2.880 - 4,80 - 3.600 - 1,80 - 3.600 - 1,80

Limpeza - 900 - 1,50 - 720 - 0,36 - 720 - 0,36

Lavanderia - 600 - 1,00 - 150 - 0,08 - - - -

Nutrição - - - - - - - - - - - -

SAME - - - - - - - - - - - -

Total 21.257,85 35,43 17.470 8,74 20.103,80 10,05




34

Nome do Instrumento Hora-consulta Odontólogo Hora-aux.-enferm.Vacinador Hora-inspeção Sanitária

Número de Instrumentos 600 2.000 2.000


Total de Atividades 1.000 3.200 300

Atendimentos de 1a vez 400 1.300 100

Concentração de Atend. por pessoa 2,5 2,5 3 por estabelecimento

Rendimento da Unidade Instrumental 1,67 1,60 0,15






AUTORIZAÇÃO.

35

5.4. Normalização dos instrumentos

A composição dos instrumentos observados não nos diz ainda se os recursos estão

sendo utilizados adequadamente, ou não.; ou seja, pode ocorrer que tais recursos

estejam sendo sub-utilizados, ou ainda, é possível que o rendimento seja muito alto,

em detrimento da qualidade das atividades realizadas.

A fim de estabelecer um juízo crítico sobre este ponto, é necessário comparar a

instrumentalização observada com aquela que, segundo a literatura na área, é

considerada mais eficiente.

Esta normalização exige a existência de parâmetros de referência, muitos dos quais já

operam em nosso país e que têm sido estabelecidos com base na experiência de

experts na matéria. Assim, por exemplo, se considera que um médico deve atender, em

média, seis pacientes por hora de trabalho e que um visitador deve realizar duas

visitas por hora. Rendimentos abaixo dos referidos parâmetros indicam, portanto, que

se está trabalhando deficientemente, e se são superiores, muito possivelmente, se

está brindando uma atenção de má qualidade.

O efeito da normalização é o de mudar a composição instrumental e seu rendimento;

como conseqüência, o custo monetário por atividade será algo diferente.

Decorre destas considerações, a necessidade de duas classes de normas:

a) as que se referem à composição do instrumento e

b) as referentes ao seu rendimento.

A fim de prosseguir com nossa ilustração, vamos supor, em relação às primeiras, que

estejam adequadas nesta área programática, com exceção da proporção em que

intervém os recursos humanos nas diferentes tipos de consultas; a qual, deveria ser:

- 1 hora-médico

- 1 hora-enfermeiro

- 2 horas-auxiliar de enfermagem.

Em relação às segundas, que se referem ao rendimento do instrumento, no quadro 6

estão registradas as que utilizaremos para o exemplo do Centro de Saúde.





AUTORIZAÇÃO.

36

5.4.4. Elaboração do instrumento normalizado

Com os dados anteriores, a elaboração do instrumento normalizado, que está resumido

nos quadros 16 e 16-A, será feita da seguinte maneira:

Coluna (1): detalha todos os recursos que devem compor o instrumento, começando por

aquele que lhe dá o nome; ou seja, horas-médico e horas-odontólogo para as Consultas;

horas-inspeção sanitária, etc.

Estes recursos não devem ser, necessariamente, os mesmos do instrumento observado

e pode-se notar que no instrumento normalizado da Consulta Odontológica figura

agora uma enfermeira formada que não estava no instrumento existente na área.

Coluna (2): para o pessoal próprio do instrumento, fica invariável a quantidade que

corresponde ao recurso básico que lhe dá o nome; os outros recursos são tratados na

proporção definida pelas normas dadas anteriormente. Assim, por exemplo, como as

normas nos dizem que para cada hora-médico deve haver uma hora-enfermeiro e duas

horas-auxiliar de enfermagem, observar-se-á que na Consulta Curativa, como há 1.800

horas-médico, haverá portanto 1.800 horas-enfermeiro e 3.600 horas-auxiliar.

Por outro lado, como se está assumindo que só serão normalizadas as horas do pessoal,

os outros recursos ficam invariáveis13.

Coluna (3): multiplica-se a respectiva coluna do instrumento observado pela relação

entre horas comprometidas no instrumento normalizado e divide-se pelas horas

utilizadas no instrumento normalizado. Adverte-se que, se no instrumento

normalizado, aparece um recurso que não existia no observado, é necessário calcular,

no quadro 9, o custo médio da hora contratada de cada trabalhador e multiplicar pelo

número de horas comprometidas no instrumento normalizado. Note-se que isso é feito

com as horas de enfermagem na atividade Consulta Odontológica.. Para os demais,

como assumimos que só a composição de pessoal destoa da norma, os gastos indiretos,

como os da Direção, da Limpeza, etc., não apresentam variação. Neste caso, sem

dúvida, também é verdadeira a observação que aparece na nota anterior.

Coluna (4): o mesmo que para o instrumento observado; ou seja, basta dividir os

valores da coluna (2) pelo número de instrumentos; em nosso caso:

13 Deve-se destacar que há o seguinte erro em tal proceder: os gastos de um estabelecimento

se dividem em fixos e variáveis; os primeiros não variam com o aumento da produção de

atividades, mas os segundos sim; e portanto, modificam-se quando o rendimento dos

instrumentos varia , como é o caso do consumo de medicamentos ou de refeições fornecidas.

Assim, o método descrito é aproximado, por não levar em conta esta questão.

Caso se queira maior precisão, será necessário fixar primeiro os novos rendimentos, calcular

sua repercussão nos gastos variáveis e, com os novos valores, calcular os Instrumentos

Normalizados, da mesma forma como se fez com os observados.





AUTORIZAÇÃO.

37

Coluna (4) = Coluna (2) = 1 x Coluna (2)

1.800 1.800

Coluna (5): procedimento idêntico ao do instrumento observado; obtém-se dividindo o

custo total de determinado recurso (coluna 3), pelo número de instrumentos; ao final,

se totaliza a coluna, para obter o custo por Unidade Instrumental Normalizada.

Uma vez identificada a composição dos Instrumentos Normalizados, é fácil completar

a parte inferior do quadro; da mesma forma como se procedeu para os instrumentos

observados, mas levando em conta que os rendimentos também foram normalizados.

Portanto, como as normas indicam o rendimento por Unidade Instrumental, bastará

multiplicar este número pela quantidade de instrumentos, em cada atividade, para

identificar o número de atividades realizáveis, e bastará dividir o custo da Unidade

Instrumental pelo rendimento definido pelas normas, para saber o custo por atividade

realizável.

Finalmente, é bom lembrar que os instrumentos do quadro 16-A não variaram quanto à

sua composição. Foral normalizados apenas os rendimentos em nosso exemplo, motivo

pelo qual variam os atributos restantes.

Em relação à atividade Internação, note-se que o número de atividades realizáveis

refere-se ao número de leitos-dia que serão realmente ocupados, de acordo com a

taxa de ocupação normalizada, que em nosso caso é de 80%. A este propósito, é bom

lembrar que, ante um número fixo de pacientes, ao aumentar a taxa de ocupação,

necessariamente, tem que variar o tempo médio de permanência14.

5.5. Instrumentos normalizados vs. observados

Ainda que não seja indispensável, pode-se fazer um quadro-resumo, no qual se compare

os rendimentos e custos de ambos tipos de instrumentos, tal como se ilustra no quadro

17. Tal comparação nos indica que o instrumento normalizado da Consulta Odontológica

é mais custoso; porém, o inverso se observa na Consulta Preventiva e Curativa. Devido

ao rendimento, que em todos os casos são maiores, o custo por atividade é mais

14 A média de permanência e a taxa de ocupação estão relacionadas com o chamado Intervalo de Substituição, índice útil, que se calcula da seguinte maneira:

Intervalo de Substituição = Taxa de Desocupação x Média de Permanência

Taxa de Ocupação

De acordo com este índice, o número de pacientes que pode ser tratado por leito hospitalar,

dada uma determinada taxa de ocupação e média de permanência, é:

365 .

Média de Permanência + Intervalo de Substituição





AUTORIZAÇÃO.

38

reduzido que no instrumento observado. Vale dizer que, no Centro de Saúde, os

recursos não estão sendo bem aproveitados. Quando isto ocorre, fica o problema de

decidir de que forma se fará para normalizar o instrumento, tanto em sua composição,

quanto em seu rendimento. O primeiro, é um problema econômico, ou de transferência

de recursos, e o segundo relaciona-se com a política de saúde que se adota.

Quando o problema é de escassez de recursos, um planejamento adequado que mostre

a necessidade que se tem deles será a maneira mais lógica de consegui-los. Quando o

problema se relaciona com a transferência de recursos, ou de maneira mais geral, com

a política de saúde, sem dúvida, não é possível chegar a uma rápida normalização;

algumas vezes, por se tratar de recursos específicos, não completamente

transferíveis; e outras, pela rotina, ou pela existência de interesses criados que se

opõem a que tais mudanças ocorram. Nestes casos, devem ser fixadas metas

adequadas de normalização, especificando, muito claramente, o lapso de tempo dentro

do qual devem ser atingidas, procurando por todos os meios, obter o apoio do pessoal

envolvido nas mudanças projetadas, como única maneira de tornar possíveis tais

mudanças.




39

Quadro 16. Instrumentos normalizados: composição, atividades, rendimentos e custos

C. Curativa Normalizada C. Preventiva Normalizada C. Odontológica Normalizada

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumental

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumental

Total de

Instrumentos

Unidade

Instrumenta

l

Recursos

(1)

Comp.

Real

(2)

Custos

3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Comp.

Real

(2)

Custos

(3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Comp.

Real

(2)

Custos

(3)

Comp

Real

(4)

Custo

s

(5)

Médico (horas) 1.800 30.000 1,00 16,67 1.800 30.000 1,00 16,67 - - - -

Odontól. (horas) - - - - - - - - 600 10.000 1,00 16,67

Enferm. (horas) 1.800 108.00 1,00 6,00 1.800 10.800 1,00 6,00 600 3.600 1,00 6,00

Auxiliar (horas) 3.600 13.935,46 2,00 7,74 3.600 14.210,52 2,00 7,89 1.200 4.800 2,00 8,00

RX (unidades) 2.000 7.278 1,11 4,04 3.000 10.917 1,67 6,06 - - - -

Laborat.(unidades) 5.000 5.946 2,78 3,30 6.000 7.135,20 3,33 3,96 500 594,60 0,83 0,99

Farmác (unidades) 20.000 22.832,50 11,11 12,68 2.000 2.283,25 1,11 1,27 2.000 2.283,25 3,33 3,80

Direção - 18.000 - 10,00 - 20.520 - 11,40 - 2.880 - 4,80

Limpeza - 6.480 - 3,60 - 4.680 - 2,60 - 900 - 1,50

Lavanderia - 1.800 - 1,00 - 1.950 - 1,08 - 600 - 1,00

Nutrição - 6.720 - 3,73 - 6.720 - 3,73 - - - -

SAME - 5.200 - 2,89 - - - - - - - -

Total 128.991,96 71,65 - 109.215,97 60,66 25.657,85 42,76




40

Nome do Instrumento Hora-médico C. Curativa Hora-médico C. Preventiva Hora-consulta Odontólogo

Número de Instrumentos 1.800 1.800 600


Total de Atividades 10.800 14.400 2.400

Consultas de 1a vez - - -

Concentração de Consultas por pessoa - - -

Rendimento da Unidade Instrumental 6,00 8,00 4,00





41

Quadro 16-A. Instrumentos normalizados: composição, atividades, rendimentos e custos15 (continuação 1)

Internação Normalizada Visita Domiciliar Normalizada

Total de Instrumentos Unidade Instrumental Total de Instrumentos Unidade Instrumental

Recursos

(1)

Comp. Real

(2)

Custos

(3)

Comp.

Real

(4)

Custos

(5)

Comp. Real

(2)

Custos

(3)

Comp. Real

(4)

Custos

(5)

Leito-dia 7.300 - 1,00 - - - - -

Médico (horas) 1.800 30.000 0,25 4,11 - - - -

Enferm. (horas) 2.000 12.000 0,27 1,64 2.000 12.000 1,00 6,00

Auxiliar (horas) 10.200 40.000 1,40 5,48 - - - -

RX (unidades) 5.000 18.195 0,68 2,49 - - - -

Laborat.(unidades) 12.000 14.270,40 1,64 1,95 - - - -

Farmác (unidades) 56.000 63.931 7,67 8,76 - - - -

Direção - 25.200 - 3,45 - 3.600 - 1,80

Limpeza - 18.000 - 2,46 - 1.080 - 0,54

Lavanderia - 9.750 - 1,34 - - - -

Nutrição - 67.200 - 9,21 - 1.680 - 0,84

SAME - 7.800 - 1,07 - - - -

Total 306.346,40 41,96 18.360 9,18

15 A composição dos recursos nestes instrumentos mantém-se igual à dos Instrumentos Observados, pois assume-se que a normatização só

afeta o rendimento.




42

Nome do Instrumento Leito-dia Hora-enfermeiro Visitador

Número de Instrumentos 7.300 2.000

Custo da Unidade Instrumental $ 41,96 $ 9,18

Total de Atividades 5.840 dias de internação16 4.000

Consultas de 1a vez - -

Concentração de Consultas por pessoa - -

Rendimento da Unidade Instrumental 80% de ocupação dos leitos 2

Custo Médio por Atividade $ 52,45 $ 4,59

16 Com base na normatização de 80% de ocupação dos leitos.




43

Quadro 16-B. Instrumentos normalizados: composição, atividades, rendimentos e custos (continuação 2)

Vacinação Normalizada Inspeção Sanitária Normalizada

Total de Instrumentos Unidade Instrumental Total de Instrumentos Unidade Instrumental

Recursos

(1)

Comp. Real

(2)

Custos

(3)

Comp. Real

(4)

Custos

(5)

Comp. Real

(2)

Custos

(3)

Comp. Real

(4)

Custos

(5)

Auxiliar (horas) 2.000 13.000 1,00 6,50

Inspetor (horas) - - - - 2.000 14.000 1,00 7,00

RX (unidades) - - - - - - - -

Laborat.(unidades) - - - - 1.500 1.783,80 0,75 0,89

Farmác (unidades) - - - - - - - -

Direção - 3.600 - 1,80 - 3.600 - 1,80

Limpeza - 720 - 0,36 - 720 - 0,36

Lavanderia - 150 - 0,08 - - - -

Nutrição - - - - - - - -

SAME - - - - - - - -

Total 17.470 8,74 20.103,80 10,05




44

Nome do Instrumento Hora-enfermeiro Vacinador Hora-inspeção Sanitária

Número de Instrumentos 2.000 2.000

Custo da Unidade Instrumental $ 8,74 $ 10,05

Total de Atividades 24.000 2.000

Atendimentos de 1a vez - -

Concentração de Atend. por pessoa - -

Rendimento da Unidade Instrumental 12 1

Custo Médio por Atividade $ 0,73 $ 10,05




45

Quadro 17. Comparação entre instrumentos observados (O) e normalizados (N)

Atributos C.Curativa C.Preventiva C.Odontológ. Internação Visita Vacinação Inspeção

O N O N O N O N O N O N O N

Número de Instrumentos 1.800 1.800 1.800 1.800 600 600 7.300 7.300 2.000 2000 2000 2.000 2.000 2000

Custo da Unidade Instrumental 77,91 71,65 70,11 60,66 35,43 42,76 41,96 41,96 9,18 9,18 8,74 8,74 10,95 10,05

Atividades realizadas 10500 10800 2.500 14400 1.000 2.400 5514 5.840 500 4000 3200 24.000 300 2000

Concentração por pessoa 1,63 - 2,5 - 2,5 - - - 1,67 - 2,5 - 3 -

Rendimento Unid. Instrumental 5,83 6,00 1,39 8,00 1,67 4,00 0,75 0,80 0,25 2,00 1,60 12,00 0,15 1,00

Custo médio por Atividade 13,36 11,94 50,44 7,58 21,22 10,69 55,55 52,45 36,72 4,59 5,46 0,73 67,00 10,05

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