ACTUALITZACIÓ EN LA TERÀPIA ANTIRETROVIRAL HIV Montse Carrere Prieto 3 de febrer 2015 FH. HU. Bellvitge

Índex

• GENERALITATS– Epidemiologia de HIV– Immunopatologia de HIV.

• TRACTAMENT – Revisió de les principals guies: OARAC, EACS,GESIDA – Objectius del TAR– Esquemes de tractament actual: naives– Fracàs virològic: adherència i resistències

• IMPLICACIÓ ECONÒMICA2

Epidemiologia (1)

Epidemiologia (2)

Vigilancia epidemiológica del vih/sida en España. Actualización 30 de junio de 2013

Epidemiologia (3)

Immunopatologia del HIV (1)

Resposta humorala) Específica Ab vs proteïnes estructurals i reguladores Ab neutralitzants (gp120,gp41)

b) Inespecífica Complement Interferons

Resposta cel·lularc) Específica (CTL) Resposta citotòxica CD8 (CTL) Resposta Helper CD4

b) Inespecífica (ADCC) Activitat Citotòxica NK Factors solubles Quimiocines Citocines

Immunopatologia del HIV (2)

Etapes de la infecció

3.SIDA:CD4+<200. Sense tractament, la persona no sobreviu 3a.

2. Latència clínica:El virus continua replicant-se però menys activament. Poden desaparèixer els

símptomes.Amb TAR, la persona viu dècades. Sense, la persona progressa ràpidament

1. Infecció aguda:Multiplicació del virus. Sde psudogripal

www.aids.gov/aids

Tractament : guia OARAC

http://aidsinfo.nih.gov/guidelinesNov 2014

Tractament : guia EACS

http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.htmlNov 2014

Tractament : guia GeSIDA

http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas.php?mn_MP=406&mn_MS=407Gener 2015

CVP: <20-50 còpies/mLImmunològicament: > 350 CD4+/µL

• Eficàcia: ADHERÈNCIA

• Seguredat:TOLERÀNCIAINTERACCIONS

Objectius

Ventall farmacoterapèutic 2014-15Família Fàrmac

ITIAN

Lamivudina (3TC)Abacavir (ABC)Emtricitabina (FTC)Tenofovir (TDF)

Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)

ITINN Nevirapina (NVP) Etravirina (ETR)Efavirenz (EFV) Rilpivirina (RPV)

IPLopinavir/r (LPV/r) Ritonavir (RTV)Atazanavir (ATV) Saquinavir (SQV)Darunavir (DRV) Fosamprevir (FPV)

Indinavir (IDV)Nelfinavir (NFV)Tipranavir (TPV)

INI Raltegravir (RAL) Dolutegravir (DTG) Elvitegravir (EVG)

IF Enfuvirtide (ENF)

ATG CCR5 Maraviroc (MVC)

Combinacions de TAR d'INICI naives 2014

Combinacions de 3F:

2 ITIAN + 1 ITINN 2 ITIAN + 1 IP/r 2 ITIAN + 1 INI

Combinacions de TAR d'INICI naives recomandes: 3r Fàrmac

Preferents

ITINN TDF/FTC/EFVTDF/FTC/RPV

IP/rTDF/FTC+ATV/r ABC/3TC+ATV/rTDF/FTC+DRV/r

INI

ABC/3TC+DTGTDF/FTC+DTG

TDF/FTC/EVG/COBITDF/FTC+RALABC/3TC+RAL

Alternatives

ITINN ABC/3TC+EFVTDF/FTC+NVP

IP/rABC/3TC+DRV/rTDF/FTC+LPV/rABC/3TC+LPV/r

Combinacions de TAR d'INICI naives recomandes: 3r Fàrmac

Preferents INIABC/3TC+DTGTDF/FTC+DTGTDF/FTC+RAL

Alternatives

ITINN TDF/FTC/RPVTDF/FTC/EFV

INI TDF/FTC/EVG/COBIABC/3TC+RAL

IP/rTDF/FTC+DRV/r(COBI)TDF/FTC+ATV/r(COBI)ABC/3TC+ATV/r(COBI)

Altres Pautes

ITINN ABC/3TC+EFVTDF/FTC+NVP

IP/r

ABC/3TC+DRV/rTDF/FTC+LPV/r

3TC+LPV/rRAL+DRV/rRAL+LPV/r

Combinacions de 3F:

2 ITIAN + 1 INI 2 ITIAN + 1 ITINN 2 ITIAN + 1 IP/r

Combinacions de TAR d'INICI naives 2015

Èxit en el TAR: ADHERÈNCIA (1)

• La adherència incorrecta és la PRIMERA CAUSA DE FRACÀS.• Multifactorial: socials, econòmics ….• A l’INICI del tractamentcontrol 2 4 SETMANES ‐• MONITORITZACIÓ i REFORÇ EQUIP MULTIDISCIPLICAR: FH• Suport interpersonal estructurat• Cumpliment irregular pautes IP/r (i DTG) per prevenir MR• DOSIS FIXES ESTRATÈGIA MÉS EFICIENT• GESIDA, PNS i SEFH: revisen factors que influeixen en

l’adherència, mètodes d’avaluació i estratègies d’intervenció.

Hart JE, Jeon CY, Ivers LC, Behforouz HL, Caldas A, Drobac PC, et al. Effect of directly observed therapy for highly active antiretroviral therapy on virologic, immunologic, and adherence outcomes: A meta-analysis and systematic review. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2010;54:167-179

• Opcions de canvi de tractament amb CVP suprimida (< 50 cps/mL.)

FÀRMAC MEDICAMENT FORMULACIÓ

COBICISTAT

Tybost® COBI

Rezolsta® DRV/COBI

Stribild® TDF/FTC/EVG/COBI

DOLUTEGRAVIRTivicay® DTG

? ® ABC/3TC/DTG

Èxit en el TAR: ADHERÈNCIA (2)

• Caràcter preventiu• Ex: lipoatròfia (AZT, d4T)ABC o TDF

Canvi proactiu

• L’esquema de tractament deixa de ser l’ideal...: • Ex: TDF/FTC +IP/r TDF/FTC/COB/EVG

Canvi reactiu

Resistències• FV: – CVP detectable en les 24 s. inici del TAR – CVP >50 còpies/mL en dues determinacions consecutives

• Estudi de resistències:TAR d’inici i en FV• CoRIS en 2011-2013: prevalença de resistències

principals a ITI i IP de primera línea: 6,9%• Les variants mutades proves geno o fenotípiques• IP: major barrera genèticamenys MR• Algoritmes d’interpretació MR: www.retic-ris.net

Estudi d’eficiència TAR

• GESIDA/PNS : avaluació cost-efectivitat• Full de càlcul: costos TAR, eficiència• Aplicació disponible gratuïta: www.gesida-seimc.org

Blasco AJ, et al. Costs and cost-efficacy analysis of the 2014 GESIDA/Spanish NationalAIDS Plan recommended guidelines for initial antiretroviral therapy in HIV-infected adults. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.016

Implicació econòmica

Moltes gràcies