INTRODUO

Entre os retinides naturais e sintticos avaliados para uso em humanos, somente a isotretinona capaz de promover significativa remisso da acne O cido todo-trans-retinico tambm apresenta a capacidade de inibir a secreo sebcea e, embora seu uso via oral no tratamento da acne tenha demonstrado menor eficincia do que o tratamento com uso oral do cido 13-cis-retinico, seu emprego no tratamento tpico da acne bastante difundido Apesar de possuir vrios dos efeitos farmacolgicos da vitamina A, a aplicao teraputica do cido todotrans-retinico via oral bastante limitada tambm devido aos intensos efeitos colaterais de hipervitaminose, os quais ocorrem mesmo em concentraes teraputicas. a isotretinona considerada o nico retinide natural (composto da primeira gerao de retinides) que apresenta aplicao clnica atravs de terapia sistmica para tratamento de acne . A isotretinona demonstra grande eficincia teraputica relacionada induo e controle da diferenciao epitelial, nos tecidos secretores de muco ou queratinizantes, produo de prostaglandinas E2, de colgeno, de precursores da queratina, como os tonofilamentos e tonofibrilas, e ao controle da proliferao de Propionibacterium acne. Uma vez que o desenvolvimento das glndulas sebceas e a exacerbao de sua atividade secretora so fatores essenciais para a ocorrncia de leso inflamatria associada acne, o bloqueio na produo de sebo provocado pela isotretinona constitui fator determinante de sua atividade farmacolgica no tratamento desta afeco.

USOS TERAPUTICOS

A isotretinona empregada, com particular interesse, no tratamento da acne cstica e nodular e em outros tipos de afeces cutneas (como por exemplo, pitirase rubra, queratose e lpus eritematoso), de forma experimental . A acne uma enfermidade inflamatria dos folculos pilossebceos da face, das costas e trax cuja expresso clnica dependente de vrios fatores. Habitualmente aparece na puberdade, quando a estimulao andrognica promove a hiperproduo de sebo, com hiperqueratinizao folicular, colonizao por bactrias gram-positivas (Propionibacterium acne) e inflamao local. As bactrias Propionibacterium acne provocam uma resposta inflamatria atravs da sntese de substncias extracelulares, como lipases, proteases, hialuronidases e fatores quimiotticos. Do ponto de vista clnico, a intensidade da acne varia desde as formas mais leves, em que existem poucos comedes (cistos pilossebceos dilatados que contm sebo, epitlio queratinizado, bactrias e leveduras saprfitas), s formas graves e desfigurantes que formam ndulos e fstulas com intensa reao inflamatria. A cicatrizao ocorre seguida da formao de quelides, sobretudo em pacientes da raa negra. Considerando que as cicatrizes da acne nodular grave constituem um importante problema de aceitao social, a enfermidade deve sempre ser tratada em sua fase inicial. O tratamento farmacolgico dirigido para inibir a secreo de sebo, a queratinizao folicular e a inflamao. Em casos moderados, so utilizados com freqncia antibiticos orais, estrognios e antiandrognios e retinides, sendo estes ltimos, reservados aos casos graves e resistentes. O uso oral de 0,6 a 0,75 mg/kg/dia de isotretinona por 16 a 35 semanas produz excelente resposta em 90,4% dos pacientes com acne vulgar. Estes resultados foram comprovados por Al-Kahawajan em 1996, em um grupo de pacientes dos quais 56% apresentavam acne moderada resistente terapia convencional e 14% apresentavam acne cstica nodular, sendo que em ambos os casos houve completa remisso da doena. Em razo de sua atividade sobre a proliferao e diferenciao celular, os retinides tm demonstrado eficcia na terapia antineoplsica de leses

pr-malgnas da mucosa oral, e a isotretinona eficaz na preveno da ocorrncia de tumores secundrios no trato digestivo e respiratrio superior em pacientes com carcinoma de clulas escamosas na cabea e pescoo. Alm disso, a isotretinona tambm apresenta efeito inibidor da carcinognese em modelos experimentais com animais de laboratrio e em culturas de clulas, inibindo tambm a proliferao de vrias linhagens de clulas neoplsicas, como por exemplo, clulas de leucemia mielide, melanoma, adenocarcinoma mamrio e leucemia linfoctica. Comprovando esta atividade dos retinides, Breitman e colaboradores demonstraram, em 1981, que em cultura de clulas de leucemia promieloctica humana, o cido retinico em concentrao de1 mmol foi capaz de promover a diferenciao celular em nveis prximos a 100%. Ainda segundo estes autores, a isotretinona e o cido todo-trans-retinico (tretinona) exercem atividade semelhante propuseram a dose oral de 45 mg/kg/dia de tretinona como sendo capaz de promover a induo da diferenciao celular na leucemia promieloctica aguda. O perfil farmacocintico da isotretinona anlogo ao da vitamina A. Aps administrao oral, o pico de concentrao plasmtica da isotretinona atingido em cerca de 2 a 4 horas. Aproximadamente 20% da isotretinona so absorvidos quando administrada com estmago vazio, aumentando para 40% quando em presena de alimento Isotretinona e tretinona so interconvertidas in vivo, e cerca de 20% a 30% da dose de isotretinona so aparentemente metabolizados nesta rota. O principal metablito da isotretinona a 4-oxo-isotretinona que excretada pela bile aps ser conjugada com o cido glicurnico, possuindo meia-vida mdia de eliminao de 25 horas. Com a administrao repetida, a concentrao de equilbrio estabelecida em 5 a 7 dias. Estudos farmacocinticos realizados em animais recebendo doses orais de isotretinona marcada indicam que esta substncia lipoflica possui distribuio tissular de 15 minutos com mximo de 1 hora e declnio at nveis no detectveis em um perodo de 24 horas em muitos tecidos, tais como o heptico, renal, ovariano, adrenal e glndulas lacrimais. A isotretinona excretada pela via urinria, sendo possvel detectar na urina a presena de quantidades baixas de isotretinona no conjugada. Entretanto, a excreo de cerca de 53 a 74% da isotretinona administrada ocorre nas fezes, como

resultado de

uma

absoro

incompleta, eliminao

biliar

ou recirculao

enteroeptica. O principal uso teraputico da isotretinona ainda no tratamento de acne grave e resistente s terapias convencionais. Com este objetivo, a dosagem teraputica varia de 0,5 a 2 mg/kg/dia por 16 a 24 semanas

RESULTADOS DE EFICCIA

A hiperqueratinizao da unidade pilossebcea leva a compactao dos cornecitos no ducto e obstruo pela queratina e do excesso de sebo. Ocorre a formao dos comedes e, eventualmente, das leses inflamatrias. Isotretinona inibe a proliferao dos sebcitos e parece regularizar o processo de diferenciao celular. O sebo o principal substrato para o crescimento do Propionibacterium acnes, de modo que a reduo da produo de sebo ocorre inibio da colonizao bacteriana do ducto. A isotretinona oral representa uma terapia efetiva para a acne resultando em remisso prolongada da doena na maioria dos pacientes. Um estudo com 88 pacientes, portadores de acne grave e/ou quadros resistentes a teraputica convencional, tratados com isotretinona oral na dose diria de 0,5-1mg/Kg/dia e dose cumulativa 120 mg/Kg, resultou em 85% de melhora clnica aps 4 meses de tratamento. Os pacientes foram acompanhados durante 10 anos aps o trmino do tratamento: 60% apresentaram remisso completa da doena e 23% necessitaram de um segundo curso de tratamento.

Reaes Adversas

A isotretinona s deve ser usado quando receitado por um mdico. Alm disso, seu uso pode ocasionar efeitos colaterais, que exigem acompanhamento mdico constante. A isotretinona no deve ser repassado a qualquer outra pessoa. Alguns dos efeitos adversos da isotretinona so dose-dependentes. Com a dose recomendada, o risco-benefcio geralmente aceitvel, considerando a gravidade da doena. Os efeitos adversos so geralmente reversveis com a alterao da dose ou interrupo do tratamento, sendo que alguns podem persistir aps a suspenso da medicao. Os eventos adversos listados abaixo refletem a experincia de estudos investigacionais e de ps-comercializao. A relao de alguns desses eventos com a terapia com isotretinona desconhecida. Muitos desses efeitos so semelhantes queles observados em pacientes que utilizam altas doses de vitamina A (ressecamento da pele e membranas mucosas, por exemplo, dos lbios, passagem nasal e olhos). Sintomas relacionados com hipervitaminose A: os seguintes sintomas so os efeitos indesejveis mais frequentemente relatados da isotretinona - secura de pele e mucosas, isto , de lbios, mucosa nasal (epistaxe), faringe (rouquido), olhos (conjuntivite, opacidade da crnea e intolerncia a lentes de contato). Pele e anexos: exantema, prurido, dermatite facial, sudorese, granuloma piognico, paronquia, distrofia ungueal, aumento na formao de tecidos de granulao, adelgaamento de cabelos, alopecia reversvel, acne fulminante, hirsutismo, hiperpigmentao, fotossensibilidade, reaes alrgicas, fragilidade cutnea. Piora da acne ocorre no incio do tratamento e persiste durante vrias semanas. Desordens do sistema msculo-esqueltico: mialgia (dores musculares) com ou sem aumento da CPK (vide item Advertncias e precaues), artralgia (dores articulares), hiperostose, artrite, calcificao dos ligamentos e tendes e outras alteraes sseas, reduo na densidade ssea, lombalgia, fechamento epifisrio prematuro, tendinite. Desordens do sistema nervoso central e psiquitricas: alteraes comportamentais, cefalia, aumento da presso intracraniana (pseudotumor cerebral), convulses,

depresso (vide item Advertncias e precaues), tentativa de suicdio, suicdio. Embora a relao causal no tenha sido estabelecida, cuidados especiais devem ser dados para pacientes com histria de depresso e todos os pacientes devem ser monitorizados para sinais de depresso e encaminhados para o tratamento apropriado, se necessrio. Desordens sensoriais: casos isolados de distrbios visuais, fotofobia, distrbios da adaptao ao escuro (viso noturna diminuda), raros distrbios visuais de cor (reversvel com a descontinuao), catarata lenticular, ceratite, viso turva, blefarite, conjuntivite, irritao ocular, papiledema como sinal de hipertenso intracraniana benigna, reduo da audio em algumas frequncias e zumbido, tm sido reportados. Desordens do sistema gastrintestinal: nusea, diarria grave, doena inflamatria intestinal como doena de Crohn, colites, ilete e hemorragia tm sido relatadas. Pacientes tratados com a isotretinona especialmente aqueles com altos nveis de triglicrides apresentam risco de desenvolverem pancreatite. Pancreatite fatal tem sido raramente relatada. Desordens hepticas e biliares: elevaes transitrias e reversveis de transaminases hepticas, alguns casos de hepatite. Em muitos desses casos, as alteraes ocorreram dentro da variao normal e os valores retornaram aos nveis basais durante o tratamento. Em outros casos, entretanto, foi necessrio reduzir a dose ou descontinuar o tratamento com isotretinona. Desordens do sistema respiratrio: broncoespasmo tem sido raramente relatado; algumas vezes em pacientes com uma histria prvia de asma. Desordens sanguneas: diminuio da contagem de clulas brancas sanguneas, neutropenia, alteraes de clulas vermelhas (como reduo da contagem de clulas vermelhas e hematcrito), anemia, elevao da taxa de sedimentao, aumento nas plaquetas ou diminuio da contagem plaquetria (trombocitopenia). Achados laboratoriais: aumento de triglicrides e colesterol sricos, diminuio de HDL, hiperuricemia. Raros casos de diabetes tm sido diagnosticados (vide item Advertncias e precaues). Infeces: infeces locais ou sistmicas por microorganismos gram-positivos (Staphylococcus aureus).

Outras reaes: linfadenopatia, vasculite (por exemplo, granulomatose de Wegener), vasculite alrgica, reaes alrgicas, hipersensibilidade sistmica, hematria e glomerulonefrite.

ADVERTNCIAS

A isotretinona deve ser prescrito apenas por mdicos com experincia com o uso de retinides sistmicos e que entendam o risco de teratogenicidade associado ao tratamento com isotretinona. Os pacientes devem ser orientados a nunca repassar o medicamento a outras pessoas e devolver as cpsulas no utilizadas no final do tratamento ao farmacutico responsvel. A doao de sangue pelos pacientes deve ser evitada durante e at um ms aps o tratamento com isotretinona para prevenir exposio acidental e risco potencial para fetos de gestantes que se submetam a transfuses. A funo heptica ou enzimas devem ser examinadas antes e 1 ms aps o incio do tratamento e subsequentemente a cada 3 meses ou mais frequentemente se houver indicao clnica. Elevaes transitrias e reversveis das transaminases tm sido relatadas. Em vrios casos essas alteraes foram dentro da variao normal e retornaram aos nveis basais durante o tratamento. Entretanto, quando os nveis de transaminases alteram significativamente, pode ser necessria reduo da dose ou interrupo do tratamento. Os lpides sricos (em jejum) tambm devem ser examinados antes, um ms aps e subsequentemente a cada 3 meses ou mais frequentemente, se houver indicao clnica. Os lpides sricos geralmente retornam ao normal ao se reduzir a dose ou descontinuar o tratamento. As alteraes nos lpides sricos podem responder a medidas dietticas. Est recomendado o controle clnico para elevaes significativas dos nveis sricos de triglicrides, nveis superiores a 800 mg/dL ou 9 mmol/L so algumas vezes associados com pancreatite aguda, quadro potencialmente fatal. Portanto, isotretinona deve ser interrompido em casos de hipertrigliceridemia descontrolada ou sintomas de pancreatite. Insuficincia renal aguda ou crnica graves no afetam a farmacocintica da isotretinona. A isotretinona pode ser administrado a pacientes com insuficincia

renal. Nesses casos, recomenda-se iniciar o tratamento com baixas doses e aumentar progressivamente at a dose mxima tolerada pelo paciente. Depresso, sintomas psicticos e raras tentativas de suicdio foram relatados nos pacientes tratados com isotretinona. Embora uma relao causal no tenha sido estabelecida para esses eventos, cuidados especiais precisam ser tomados em pacientes com histria de depresso e todos os pacientes devem ser supervisionados quanto ocorrncia de sinais de depresso e encaminhados para tratamento apropriado, caso necessrio. A interrupo da isotretinona pode no resultar em alvio dos sintomas e a avaliao psicolgica ou psiquitrica pode ser necessria. Alteraes sseas, incluindo fechamento precoce de epfises, hiperostose e calcificaes de tendes e ligamentos tm ocorrido aps vrios anos de administrao de altas doses para tratamento de desordens da queratinizao. A dose diria cumulativa e a durao do tratamento desses pacientes geralmente excede aquela recomendada para o tratamento da acne. Entretanto, uma avaliao cuidadosa do risco-benefcio deve ser realizada para cada paciente. Mialgia e artralgia podem ocorrer e podem estar associadas com reduo da tolerncia ao exerccio intenso (vide item Reaes adversas). Aumentos isolados de CPK sricos tm sido relatados em pacientes tratados com isotretinona, particularmente aqueles sob atividade fsica intensa. Exacerbaes agudas do quadro de acne so ocasionalmente vistas no perodo inicial do tratamento (usualmente de 7-10 dias) e, geralmente, no necessitam de ajuste de dose. Exposies luz solar e raios ultravioletas devem ser evitadas. Quando necessrio, utilizar fatores de proteo elevados com FPS superior 15. O uso associado de agentes queratolticos ou esfoliantes tpicos deve ser evitado pelo risco de irritao cutnea. Dermabraso agressiva, qumica e tratamentos cutneos com laser devem ser evitados em pacientes em uso de isotretinona e at 5 a 6 meses aps o tratamento devido ao risco de cicatrizao hipertrfica em reas atpicas e mais raramente hiper ou hipopigmentao nas reas tratadas.

Depilao mecnica (com cera) deve ser evitada durante e pelo menos por um perodo de 6 meses aps o tratamento devido a possibilidade de exulcerao, cicatriz ou dermatite. Os pacientes devem ser orientados a utilizar emolientes/umectantes labiais no incio do tratamento para evitar o ressecamento labial. Diminuio da viso noturna tem ocorrido durante o tratamento com isotretinona e em raros casos tem persistido aps interrupo do tratamento. Devido ao incio sbito em alguns casos, os pacientes devem ser avisados deste problema potencial e dos cuidados ao dirigir ou operar qualquer veculo noite. Problemas visuais devem ser cuidadosamente monitorados. Ressecamento ocular, blefarite, conjuntivite, opacidades crneas, diminuio da viso noturna e ceratite geralmente se resolvem aps descontinuao do tratamento. O ressecamento ocular pode ser minimizado com o uso de lubrificantes oculares e lgrimas artificiais. Devido possibilidade de ocorrer ceratite, pacientes com ressecamento ocular devem ser monitorados. Pacientes com dificuldades visuais devem ser encaminhados para avaliao oftalmolgica e considerar a suspenso de isotretinona Pode ocorrer intolerncia a lentes de contato e os pacientes podem necessitar do uso dos culos durante o tratamento. Casos raros de hipertenso intracraniana benigna (pseudotumor cerebral) tm sido relatados, alguns com uso concomitante de tetraciclinas. Sinais e sintomas de hipertenso intracraniana benigna incluem cefalia, nuseas, vmitos, distrbios visuais e papiledema. Pacientes com quadro de hipertenso intracraniana benigna devem interromper o uso de isotretinona imediatamente. Isotretinona tem sido associado com doena inflamatria intestinal (incluindo ilete regional e doena de Crohn) em pacientes sem histria prvia de desordens intestinais. Pacientes com diarria grave (hemorrgica) devem descontinuar isotretinona imediatamente. Reaes anafilticas tm sido raramente relatadas e apenas aps exposio prvia a retinides. Reaes alrgicas cutneas so relatadas raramente. Casos graves de vasculite alrgica, geralmente com prpura (hematomas e equimoses) das extremidades e envolvimento extracutneo tm sido relatados. Reaes alrgicas graves requerem interrupo do tratamento e monitorao cuidadosa.

Precaues para grupos de pacientes especiais Em pacientes de alto risco (com diabetes, obesidade, alcoolismo ou distrbios do metabolismo lipdico) que se submetem ao tratamento com isotretinona, exames dos valores lipdicos e glicemia realizados mais frequentemente podem ser necessrios. Em pacientes portadores ou com suspeita de diabetes, recomenda-se a verificao frequente dos nveis da glicose sangunea. Altos nveis sanguneos de glicose em jejum e novos casos de diabetes foram diagnosticados durante a teraputica com isotretinona. Recomendaes Recomenda-se o controle de elevaes clinicamente significativas de triglicrides sricos, pois nveis maiores que 800 mg/dL esto relacionados, s vezes, com pancreatite aguda, potencialmente fatal (vide item Reaes adversas). Portanto, a isotretinona deve ser descontinuado caso ocorra hipertrigliceridemia incontrolvel ou sintomas de pancreatite. Gravidez e lactao Gravidez uma contra-indicao absoluta para o tratamento com isotretinona .Caso ocorra gravidez durante o tratamento ou no ms seguinte ao trmino da medicao, apesar das precaues, h um grande risco de malformaes graves no feto. Isotretinona altamente teratognica. Existe um risco extremamente alto de nascimento de uma criana deformada no caso de gravidez durante a administrao de isotretinona oral, em qualquer quantidade, mesmo durante curtos perodos. Todos os fetos expostos podem potencialmente ser afetados. A isotretinona contra-indicado a mulheres com potencial de engravidar a menos que a paciente do sexo feminino satisfaa todas as condies seguintes: ela deve ter formas graves de acne (ndulo-cstica e conglobata e acne com risco de cicatrizes permanentes) e quadros de acne resistentes a teraputicas anteriores (antibiticos sistmicos e agentes tpicos);

testes negativos de gravidez devem ser obtidos antes, durante e 5 semanas aps o trmino do tratamento. Os resultados desses testes devem ser documentados;

ela deve ser confivel na compreenso e cumprimento das instrues;

ela deve ser informada pelo mdico sobre o perigo de engravidar durante e 1 ms aps tratamento com isotretinona;

ela entende o risco teratognico; ela deve ser advertida sobre a possibilidade de falha do mtodo anticoncepcional; ela entende a necessidade de rigoroso controle mensal; ela est informada e entende as potenciais consequncias da gestao e que necessita de rpida avaliao mdica se ocorrer risco de gestao; mesmo em amenorria ela deve manter todas as recomendaes de contracepo efetiva; ela deve confirmar que compreendeu as precaues; ela usa e entende a necessidade de usar medidas contraceptivas eficazes mandatrias;

ela deve usar contracepo eficaz sem interrupo durante 1 ms antes do incio da teraputica com isotretinona, durante a teraputica e 1 ms aps a descontinuao da teraputica; preferencialmente, devem utilizar dois mtodos contraceptivos complementares, sendo um hormonal e outro de barreira;

ela deve ter um teste de gravidez confivel negativo no mnimo 11 dias antes de iniciar a teraputica. Recomenda-se fortemente a repetio mensal do teste de gravidez; ela aceita realizar o teste de gravidez durante e cinco semanas aps a interrupo do tratamento;

ela deve iniciar a teraputica com isotretinona somente no 2o ou 3o dia do prximo ciclo menstrual normal;

no caso de repetio do tratamento, ela dever tambm utilizar as mesmas medidas anticoncepcionais eficazes e ininterruptas 1 ms antes, durante e at 5 semanas aps a teraputica com isotretinona e os mesmos testes confiveis de gravidez devem ser realizados;

ela deve ter entendido as precaues e confirmado seu entendimento e sua vontade de submeter-se a medidas contraceptivas confiveis como foi explicado para ela. Mesmo pacientes do sexo feminino que normalmente no utilizam mtodos anticoncepcionais devido histria de infertilidade (exceto no caso de histerectomia) ou que dizem no apresentar atividade sexual, devem ser aconselhadas a usar medidas contraceptivas eficazes enquanto tomarem isotretinona, seguindo as instrues acima. Segundo a Portaria 344/98, a isotretinona deve ser prescrita acompanhada da Notificao de Receita Especial para os retinides sistmicos e Termo de Consentimento Informado, que enfatiza a necessidade de contracepo e preveno da gravidez. As informaes sobre preveno de gravidez devem ser dadas para todos os pacientes tanto de forma oral quanto escrita. Deve-se realizar teste de gravidez de alta sensibilidade nos trs primeiros dias do ciclo menstrual, com as seguintes recomendaes: Antes de iniciar o tratamento Deve ser realizado um teste de gravidez antes de iniciar o mtodo contraceptivo; os resultados devem ser documentados. Em pacientes com ciclos menstruais irregulares, o teste dever ser realizado 3 semanas aps a ltima relao sexual sem proteo. O mdico deve orientar a paciente em relao s medidas contraceptivas. O teste de gravidez tambm dever ser realizado durante a consulta para incio do tratamento ou trs dias antes, para excluir a possibilidade de gestao quando se

inicia a medicao. As pacientes devem ter iniciado os mtodos contraceptivos no ms anterior.

Nos retornos mensais Os retornos devem ser realizados a cada 28 dias. O teste de gravidez dever ser realizado no dia da consulta ou trs dias antes da visita ao mdico. No final do tratamento Aps 5 semanas do trmino do tratamento, o teste de gravidez dever ser realizado para excluir gestao. A medicao dever ser prescrita em quantidade suficiente para trinta dias de tratamento. A dispensao da medicao deve ocorrer no perodo mximo de 30 dias aps a emisso da receita.

Caso ocorra uma gravidez, apesar dessas precaues, na vigncia do tratamento com isotretinona ou durante o ms seguinte, h um grande risco de malformao grave do feto (envolvendo em particular o sistema nervoso central, o corao e os grandes vasos sanguneos). H tambm um risco elevado de aborto espontneo. Foram documentadas as principais anormalidades fetais humanas associadas administrao de isotretinona incluindo: anormalidades de sistema nervoso central (hidrocefalia, malformao/ anormalidade cerebelar e microcefalia), dismorfismo facial, fenda palatina, anormalidades no ouvido externo (microtia, canais auditivos externos pequenos ou ausentes), anormalidades como oculares (microftalmia), de Fallot, anormalidades cardiovasculares (malformaes Tetralogia

transposio de grandes vasos, defeitos

particular o sistema nervoso central, o corao e os grandes vasos sanguneos). H tambm um risco elevado de aborto espontneo. Foram documentadas as principais anormalidades fetais humanas associadas administrao de isotretinona incluindo: anormalidades de sistema nervoso central (hidrocefalia, malformao/ anormalidade cerebelar e microcefalia), dismorfismo facial, fenda palatina, anormalidades no ouvido externo (microtia, canais auditivos externos pequenos ou ausentes), anormalidades como oculares (microftalmia), de Fallot, anormalidades cardiovasculares (malformaes Tetralogia

transposio de grandes vasos, defeitos septais), anormalidades no timo e glndulas paratireides. H tambm aumento na incidncia de abortos espontneos. O isotretinona altamente lipoflico, sendo a passagem da droga para o leite materno muito provvel. Devido aos efeitos adversos potenciais, o uso de isotretinona deve ser evitado durante a lactao. Pacientes do sexo masculino: os dados atuais mostram que os nveis de exposio materna ao smen e fluido seminal em usurios de isotretinona no suficiente para representar risco de teratogenicidade. Os pacientes do sexo masculino devem ser orientados a no repassar a medicao a outras pessoas, principalmente do sexo feminino.

Toxicidade e monitoraoFoi publicada uma declarao de consenso sobre o uso seguro e ideal da isotretinona. O que mais freqentemente se observa so efeitos adversos dependentes da dose sobre a pele e as membranas mucosas, incluindo quelite, secura das membranas mucosas, epistaxe, olho seco, blefaro-conjuntivite, erupes eritematosas e xerose. A alterao das superfcies epidrmicas pode facilitar a colonizao por Staphylococcus aureus e, raramente, a infeco subseqente (como j citados acima). So ocorrncias raras a perda de pelos, formao de tecidos de formao exuberante, fotossensibilidade e disfuno da adaptao a obscuridade. Os efeitos colaterais sistmicos so geralmente menos significantes com o tratamento a curto prazo. Raramente ocorrem elevaes transitrias das transaminalises sricas. A hiperlipidemia freqente e 25% dos pacientes apresentam aumento dos nveis de triglicerdeos e, menos freqentemente, aumento do nvel de colesterol e lipoprotenas de baixa densidade, bem como reduo das lipoprotenas de alta densidade. Mialgias e artralgias so queixas comuns. Ocorrem dores de cabea que raramente so sintomas de pseudotumor cerebral. O uso de isotretinoina concomitante ao de antibiticos do grupo das tetraciclinas pode aumentar o risco de pseudotumor cerebral. A controvrsias a respeito da possvel ligao da isotretinoina e depresso, pensamentos suicidas e suicdio. Estudos epidemiolgicos no mostram ate agora associao alguma entre a isotretinona e a depresso ou suicdio, talvez porque a acne em si possa ser um fator de risco para a depresso. Alguns mdicos propuseram uma relao casual entre as alteraes de humor e a depresso em um numero limitado de pacientes. Estas observaes clinicas no controladas no foram examinadas de maneira rigorosa e prospectiva. Alem disso, os dados sobre os efeitos dos retinodes sobre a funo cerebral do adulto so escassos. O tratamento a longo prazo pode produzir efeitos colaterais sobre o esqueleto, incluindo hiperostoses esqueltica idioptica difusas, ossificao extra-esqueltica, bem como fechamento prematuro das epfises em crianas. A teratognese um problema importante: ocorre quando o frmaco administrado nas primeiras 3 semanas de gestao e no se relaciona dose. Os efeitos teratognicos incluem anormalidades no SNC, cardacas, do timo e crnio-facias.

Ocorre abortamento espontneo em 33% das pacientes. A gestao uma contraindicao absoluta para o uso da isotretinona. Mulheres em idade frtil somente devem comear o tratamento no inicio de um perodo menstrual normal e aps um consentimento informado e dois testes de gravidez negativos. Duas formas de controle da natalidade (uma das quais deve ser cirurgia ou hormonal) devem ser praticadas durante o tratamento, a partir de 1 ms antes do seu inicio e ate 1 ms aps o seu termino; os testes de gestao devem Sr repetidos mensalmente. Durante o tratamento e ainda por 1 ms aps o seu termino, os pacientes no podem doar sangue. Outros testes de laboratrio devem incluir um hemograma completo, teste de funo heptica e determinao dos lipdios em jejum, antes de iniciar o tratamento. Os testes devem ser repetidos aps um ms de tratamento e da em diante apenas se ocorrerem anormalidades.

ConclusoA principal complicao que se pode ter na acne e que podem desencadear repercusses psicossociais srias, com impacto negativo na qualidade de vida desses indivduos que fazem uso da droga. Sendo assim necessrio avaliar o risco beneficio antes de se iniciar qualquer tratamento.

Referncia bibliogrfica

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