trabajo semestral

INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería. Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasosValoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregirlos problemas, así como para promocionar la Salud. Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

Yesica Armendáriz Página 1

MARCO TEÓRICOAnatomía y fisiologíaLa vesícula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho. Sirve de reservorio para la bilis. Con 8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porción más gruesa, puede alojar unos 32cc de bilis. Durante la digestión de las grasas, la vesícula biliar se contrae, expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno


Patología:Definición de colecistitis.- Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

Colecistectomía.- es una intervención clínico-quirúrgica que consiste en la extracción de la vesícula biliar. A pesar del desarrollo de técnicas no quirúrgicas, es el método más común para tratar distintas enfermedades de la vesícula biliar. Las opciones quirúrgicas incluyen la colecistectomía laparoscópica y la más antigua e invasiva de colecistectomía abierta.


http://es.wikipedia.org/wiki/Laparoscopia

http://es.wikipedia.org/wiki/Ves%C3%ADcula_biliar

Etiología:

En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Otras de las Causas también pueden ser enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula biliar. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses.


Fisiopatología

Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. Edema. Reabsorción de la bilis atrapada. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar.

Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar.


Diagnostico1.- Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/LFA: normal de 44 a 147 UI/L.DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina sérica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl

2.- Ultrasonido: Ecografía

3.- Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada


Manifestaciones clínicas

En la colecistitis aguda, las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas Vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Flatulencias y eructos

En la colecistitis crónica, las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. Febrícula. Ictericia. Heces de color arcilla. Esteatorrea.


TratamientoBusque asistencia médica inmediata para el dolor abdominal intenso.

En la sala de urgencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran líquidos por vía intravenosa y antibióticos para combatir la infección.

Aunque la colecistitis se puede resolver por sí sola, usualmente se necesita la cirugía para extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) en presencia de cálculos. Esta operación se debe realizar lo más pronto posible, aunque algunos pacientes no necesitan cirugía inmediatamente.

El tratamiento no quirúrgico comprende:

Antibióticos para combatir la infección Dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida). Analgésicos

Usted puede necesitar una cirugía de urgencia cuando se presenta gangrena (muerte del tejido), perforación, pancreatitis o inflamación del conducto colédoco.

En pacientes muy enfermos, se puede colocar una sonda a través de la piel para drenar la vesícula hasta que el paciente mejore y pueda someterse a la cirugía.


TratamientoTratamiento no quirúrgico:

Medidas de sostén y dietoterapia. Ac. Ursodesoxicólico. Extracción no quirúrgica de los cálculos. Litotripsia extracorporal con choque de onda. Litotripsia intracorporal.

Tratamiento quirúrgico:

Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje1. Colecistectomía.2. Colecistectomía laparoscópicas.3. Coledocostomia.4. Colecistostomia.5. Colecistectomía percutánea.


ComplicacionesLos cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar: empeoramiento de la afección, pancreatitis o, rara vez, cáncer de la vesícula biliar.

Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una

complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen)


Historia Clínica Paciente masculino de 63 años de edad. Con historia de cólicos biliares clásicos, no existían antecedentes de ictericia hasta el día 25 de marzo.

Estudios preoperatorios: Biometría hemática 14 g/dL de hemoglobina, pruebas funcionales hepáticas normales, telerradiografía de tórax normal y en el ultra sonograma se encontró colecistolitiasis múltiple, sin otras alteraciones. Se realiza colecistectomía laparoscópicas, iniciando neumo peritoneo de manera cerrada con aguja de Berres, con dos puertos de 10 mm, en cicatriz umbilical y en región subxifoidea, y otros dos de 5 mm en la proyección de las líneas medio clavicular y axilar anterior.Endoscópicamente se observan ligeros cambios inflamatorios de porta hepatitis, se diseca el triángulo de Calot, clipando con seguridad el conducto cístico, que resultó ser largo y fino, y la arteria cística, se realizó colangiografía transoperatoria, observándose un adecuado trazo de todos los conductos biliares extra hepáticos e intra hepáticos y pase del contraste sin obstáculo hacia el duodeno. Luego se realiza disección vesicular de su lecho desde el cuello al fondo, se verifica la hemostasia y se extrae la vesícula por el puerto subxifoideo, se cierra la fascia de los puestos de 10 mm con vicril 0 y la piel con prolene 4-0, se deja drenaje, patología reportó litiasis vesicular y signos de colecistitis crónica inespecífica.La paciente evoluciona bien por 72 horas, acudiendo a nuestra institución con náuseas y dolor epigastrio con irradiación hacia la espalda, en el examen físico salvo la distensión abdominal no había otros datos relevantes, por su sintomatología y sus antecedentes se ingresa en la unidad de cirugía con el diagnóstico de pancreatitis aguda.


Sus laboratorios demuestran: hemoglobina 12.4 g/dL, bilirrubina total 1mg/dL, fosfatasa alcalina 364, amilasa sérica 1000 UI/L y lipasa 46 UI/dL, el ultra sonograma no aportó grandes datos pues la región del lecho vesicular y el páncreas no se visualizaron con exactitud.

La paciente luego de ser tratada con fluido terapia, antieméticos, antimicrobianos, mejora se retiran los puntos y es dado de alta a los nueve días de su reingreso.Tres días después regresa con la misma sintomatología anterior aunque menos acentuada y con un ligero tinte ictérico, en la exploración física se encuentra una masa importante en abdomen superior, mal definida, dolorosa que ocupa gran parte del hemiabdomen superior derecho, sus valores de laboratorio muy similares a los anteriores. En el US y TC se encontró una colección hepática única hacia el lóbulo derecho de 11x14 cm, sin líquido libre en cavidad abdominal.La paciente es readmitida y se realiza drenaje quirúrgico percutáneo, se aspiran 700 ml, se deja el catéter para lavados posteriores, todo el proceder se realizó con control ultrasonográfico.Su evolución durante el postoperatorio es adecuada, sin fiebre o dolor abdominal. Los drenajes en promedio presentan un gasto de 100-200 ml/24 horas. Sus laboratorios postoperatorios presentan descenso de 10 g/dL de hemoglobina y de la amilasa sérica 692 UI/L. Reiniciándose dieta a las 24 horas, fue tratada en todo momento con cefalosporinas de tercera generación y heparina de bajo peso molecular. La fuga biliar se mantuvo constante, al cuarto día postoperatorio se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, no se observa fuga de medio de contraste, la anatomía biliar de características


normales, solo se encuentra un conducto pancreático principal dilatado difusamente con estenosis dispersas.

Se realiza esfinterotomía, drenaje amplio y se concluye el procedimiento, tomografía de control sin evidencia de colección y se da alta al cuarto día, durante su evolución extrahospitalaria el gasto del drenaje disminuye considerablemente retirándose siete días más tarde sin gasto. Actualmente se encuentra asintomático y con seguimiento por consulta.


Estado Actual del PacientePaciente masculino de 63 años de edad que ingresa al servicio de urgencias el día 25 de marzo del año 2014 presentando fiebre, dolor abdominal agudo en epigastrio y náuseas, ingresa a quirófano el día 26 de marzo a realizar colecistectomía laparoscópica, la cual no presenta complicaciones.Al momento de la valoración del paciente se encuentra lúcido, ubicado en persona, tiempo y espacio, termodinámicamente estable. Cursando internación postoperatoria de colecistectomía laparoscópica .Se realiza Control de signos vitales que arrojan los siguientes datos: FR: 20 x’ FC: 68x’ TA: 130/90 mmHg TC: 37º C Su comunicación es verbal y lo hace en forma clara. Posee una conducta cooperadora. Auscultación de campos pulmonares con buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular en ambos campos. En la auscultación abdominal se escuchan ruidos hidroaéreos en el hipocondrio izquierdo y derecho de baja intensidad. Se encuentra con drenaje percutáneo con bolsa colectora. El paciente se presenta ligeramente con ictericia, con sonda T y Pen Rosse con bolsa de colostomía con secreción serohematica. Se observa dehiscencia de herida quirúrgica presentando facies tristes, de angustia y dolor, se encuentra somnoliento, orientado y tranquilo.


Exploración Céfalo-caudalPaciente masculino de 63 años de edad que al día 25 de marzo del 2014 presenta:Estatura: 1.58 cmPeso: 75 kgTemperatura Corporal: 37°CFrecuencia Respiratoria: 20 Rx’Frecuencia Cardiaca: 68 Px’Presión Arterial: 130/90 mmHg

Cabeza:Normo céfalo, cabello oscuro de longitud corta en cantidad normal, sin pediculosis capilares, ni alopecia, con buena higiene.

Cara:Se muestra un rostro simétrico con forma alargada sin tics nerviosos, con ictericia; no hay presencia de lesiones, manchas, lunares, eritema o hematoma, está semihidratado. Muestra cansancio y agitación y un ligero edema.

Ojos:Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamaño normal, simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales.

Orejas:Tamaño de 3 cm, simétricas, sin presencia de cerumen, inflamación, descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. No presenta otalgia, otitis el mismo se refiere asintomático.


Nariz:Tamaño normal y simetría con el rostro alargado, sin enrojecimiento, hinchazón bultos ni hipersensibilidad; no hay desviación del tabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secreción purulenta ni estridor, no requiere ayuda para la oxigenación.

Boca: Labios; con coloración pálida, de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro, pigmentación morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosas orales semi-hidratadas, no presenta quielosis. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de textura geográfica, sin movimientos involuntarios, con venas pequeñas en la superficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado, la úvula es rosada con elevación, las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación.Cuello: Es de complexión delgada, el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo, inflamación, lesiones, lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion, no hay presencia de traqueotomía, la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales, no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido.

Tórax: La forma torácica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito, semi-hidratado. Sin depresiones nicontracturas torácicas, ni alteraciones en la columna. No presenta ausencia de ningún miembro superior, son simétricos, semi-hidratados, de textura suave, del mismo color que el cuello y rostro, sin micosis.


Abdomen:No presenta costras, ni eritemas. La localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órgano sangrados, en la auscultación se localizaron ruidos normales en perístasis, sin sonido anormales, no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física.

Genitales: Sin alteraciones.

Miembros Inferiores: Simetría e hidratación adecuada, textura suave, complexión normal, con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea, sin edema, sin cicatrices al momento de la exploración, con onicomicosis en ambos pies, con movimiento normal.


Diagnóstico de EnfermeríaDolor e incomodidad R/C Hx Qx, M/P expresión verbal.

Planeación y Ejecución:

Objetivo Intervención Fundamento Evolución

Alivio del Dolor

Colocar en posición semi-fowler

Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida, lo cual disminuye el dolor.

Se colocó al paciente en posición

semi-fowler.

Aplicación de medicamentos indicados.

Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina, meperidina o pentazocina, caracterizada por un rápido inicio de acción (±10 minutos).

Se aplicaron 30mg de ketorolaco IV en caso necesario, no excediendo 4días de tratamiento.

Permitir descanso del paciente.

El ruido puede alterar el estado anímico de una persona, de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor.

Se manejó un entorno tranquilo, y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente.


Diagnóstico de Enfermería:Deterioro del intercambio gaseoso R/C HxQx M/P agitación y verbalización.


Objetivo Intervención Fundamento Ejecución

Ayudar a recuperar

tonicidad de músculos

respiratorios

Colocar en posición semi-fowler

Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de oxígeno

en la sangre.

Se colocó al paciente en la

posición adecuada, durante tiempos

adecuados.

Ejercicios Respiratorios

Estimula el ejercitamiento de

músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar

la actividad.

Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente

para no impedir una correcta

oxigenación.

Propiciar de ambulación.

La deambulación necesita la cooperación

de varios grupos de músculos (como los

abdominales), los cuales recubren el área operada

y por consecuencia se fortalecen.

Se pidió al paciente deambular tan

pronto se sintiera con la fuerza

necesaria, después de la intervención.


Diagnóstico de Enfermería:Deterioro de la integridad cutánea R/C drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo.



Agilizar cicatrización de tejido afectado

Curación y protección de la herida Qx

La eliminación de residuos incrementa la

granulación y por consecuencia hay una

cicatrización más eficiente.

A las 24 hrs después de la cirugía se

efectuó cambio de gasas con técnica

estéril.

Vendaje abdominal

Mantiene unidos los tejidos subcutáneos

afectados por la cirugía de modo que propicia su

pronta regeneración, además de proteger el

sitio de incisión.

A las 24 hrs después de la cirugía se

efectuó cambio de vendaje abdominal.

Vigilar Signos de infección

La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia,

edema y pudor, además de lenta o nula cicatrización.

Se vigiló durante la estancia del

paciente signos de infección en cada

turno.

Diagnóstico de Enfermería:


Alto riesgo de infección R/C acumulación de sangre en tejido.



Disminuir Riesgo de Infección

Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía.

Un drenaje en mal posición o mal cerrado

puede derivar en la entrada de

microorganismos y sepsis.

Se aseguró de que el drenaje estuviera

bien cerrado y posicionado

después de su manipulación.

Vaciar drenaje

Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección, y causar contaminación interna

del paciente.

Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a

un límite prefabricado.

Ministración de antibiótico indicado

Como medida profiláctica se pide

administrar antibióticos de tercera generación

para evitar una colonización bacteriana

no deseada en herida Qx

Se aplicaron cefalosporinas de

tercera generación de acuerdo a indicaciones

médicas.


Plan de atención de enfermería Vigilar herida quirúrgica. Cambio de gasas en herida quirúrgica. Toma de signos vitales. Cuidados generales de enfermería. Vendaje abdominal. Administración de medicamentos.


Plan de AltaAl momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciado su dieta. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente.

Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento.


ConclusiónDespués de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería.


Glosario

ALOPECIA: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal, de trastornos endocrinos, de reacciones a fármacos, de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas.

CARTÍLAGO CRICOIDES: Cartílago de la laringe en forma de anillo, formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior.

CIANOSIS: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina, como la metahemoglobina.

EPISTAXIS: Hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritación local de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales, infección crónica, hipertensión, leucemia, defectos de vitamina K o, lo más frecuente, después de sonarse la nariz.

MIOPÍA: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción, de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática, miopía de curvatura, miopía de índice y miopía patológica. Pediculosis

RINORREA: secreción de una fina mucosidad nasal.TRICOTOMÍA: afeitado.


Bibliografía

Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres

Cisneros, México: McGraw-Hill Interamericana, 2004. Manual de cirugía de la vesícula biliar, vías biliares y páncreas

exocrino / Robert e. hermann; Barcelona : Jims, 1980


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