LEA EL SIGUIENTE TEXTO RESPECTO A ENFERMEDADESDE LA AORTA Y PATOLOGA ARTERIAL.Patologa de la aortaLa aorta est constituida por tres capas: una delgada que es la ntima (endotelio), una media gruesa (fibra elstica, fibra muscular lisa, colgena), y una capa exterior bastante delga da, la adventicia (colgena).

AneurismasSon dilataciones patolgicas de la pared de las arterias. La localizacin ms frecuente de los aneurismas es la aorta. Es importante diferenciar el aneurisma artico verdadero (dila tacin de las tres capas) del pseudoaneurisma o aneurisma falso (disrupcin de las capas ntimas y media, estando en-vuelto por la adventicia).

Aneurismas de aorta torcicaPueden encontrarse en la aorta ascendente, cayado o a orta descendente (los ms frecuentes).

PatogeniaLa arteriosclerosis, que es la etiologa ms frecuente en el caso de los aneurismas de aorta descendente y arco arti-co, debilita la pared y determina una degeneracin de la ca-pa media y dilatacin localizada. Suele coexistir HTA. En el caso del aneurisma de aorta ascendente, la etiologa ms frecuente es la degeneracin qustica de la media. Son, sob-re todo, saculares.

ClnicaLos aneurismas torcicos se acompaan muy a menudo de arteriosclerosis generalizada, sobre todo de las arterias re-nales, cerebrales y coronarias. Lo ms frecuente es que se-an asintomticos, pero a lo largo de su historia natural aca-barn dando sntomas antes de su ruptura por compresin de estructuras vecinas (dolor profundo y pulstil, sndrome de vena cava superior, disfagia, disnea, etc.) o por desenca-denar una insuficiencia artica significativa, la cual constitu-ye la principal causa de ciruga.

DiagnsticoEl diagnstico es similar al de los aneurismas de aorta abdo-minal (ver ms adelante).

EvolucinEl riesgo de rotura o diseccin es mayor a mayor tama o: 3%/ao si >5 cm y 7%/ao si >6 cm. Los sintomticos tie nen mayor riesgo de rotura, as como en personas de mayor edad.

Tratamiento- Tratamiento de los factores de riesgo, especialmente de la HTA.- Indicaciones quirrgicas: Sntomas (ciruga urgente). Insuficiencia artica significativa. En pacientes asintomticos, se indica la ciruga de forma preferente por encima de 60 mm de dimetro, y ciruga con

dimetros menores (45 mm) si crecimiento rpido o antece-dentes familiares de ruptura o diseccin. La intervencin quirrgica a practicar variar en funcin de la afectacin de la vlvula artica: si sta es normal, puede realizarse ciruga conservadora, con reimplante de la vlvula y las arterias co-ronarias en el tubo de dacron que sustituye a la aorta ascen dente (tcnica de David o tcnica de Yacoub). Si la vlvula a rtica es insuficiente o presenta deterioro orgnico, se re-cambia junto con la aorta implantndose un tubo valvulado (operacin de Bentall-Bono).

Las complicaciones ms importantes de la ciruga son la he-morragia por desgarro de aorta y la paraplejia, siendo esta ltima la complicacin potencialmente ms grave.

Aneurisma de aorta abdominalEs la forma ms frecuente de aneurisma artico, y casi siem pre se debe a causa arterioesclertica. La localizacin ms frecuente es la infrarrenal, seguida en frecuencia de las to-rcica descendente, popltea, aorta ascendente y cayado. Suelen ser fusiformes, a diferencia de los de aorta torcica.

EtiologaLa arteriosclerosis es la causa fundamental, produciendo e-rosin de la capa media, con rotura de las fibras elsticas y debilitamiento, con la consiguiente dilatacin. Otra etiolo-ga aadida es la hipertensin arterial y la presentacin fa-miliar. Son caractersticos de varones de mediana edad con mlti-ples factores de riesgo cardiovascular. La incidencia est au mentada en pacientes portadores de aneurismas poplteos bilaterales.La arteriosclerosis es la causa fundamental, produciendo e-rosin de la capa media, con rotura de las fibras elsticas y debilitamiento, con la consiguiente dilatacin. Otra etiolo-ga aadida es la hipertensin arterial y la presentacin fa-miliar. Son caractersticos de varones de mediana edad con mlti-ples factores de riesgo cardiovascular. La incidencia est au mentada en pacientes portadores de aneurismas poplteos bilaterales.

ClnicaGeneralmente son asintomticos. El diagnstico de sospe cha se realiza por radiografa de abdomen (calcificacin del borde del aneurisma) y el examen fsico.

Igualmente, incrementan el riesgo de ruptura la hiperten-sin arterial y la coexistencia de EPOC.La rotura suele manifestarse como un dolor brusco en re-gin lumbar con irradiacin hacia la ingle, nalgas y miem-bros inferiores e hipotensin. Puede producir una fstula venosa-arterial, que conlleva un aumento del retorno veno so, que conduce a in-suficiencia cardaca con gasto elevado. La rotura libre puede llevar a shock hemorrgico. El princi-pal factor de riesgo de rotura es el tamao del aneurisma, siendo la rotura la complicacin ms frecuente de los aneu rismas de aorta abdominal mayores de 6 cm de dimetro.Igualmente, incrementan el riesgo de ruptura la hiperten-sin arterial y la coexistencia de EPOC.

DiagnsticoCasi tres cuartas partes de los aneurismas de aorta abdomi-nal son asintomticos en el momen-to del diagnstico. Ge-neralmente, son hallazgos casuales durante la exploracin fSon menos sintomticos que los de la aorta ascendente y hay que sospecharlos cuando exista sensacin de plenitud, dolor en epigastrio y parte inferior de la espalda que dura horas, incluso das. Puede ser continuo, as como en forma de pulsacin anormal en el abdomen.

La rotura suele manifestarse como un dolor brusco en re-gin lumbar con irradiacin hacia la ingle, nalgas y miem-bros inferiores e hipotensin. Puede producir una fstula ve-nosa-arterial, que conlleva un aumento del retorno venoso, que conduce a in-suficiencia cardaca con gasto elevado. La rotura libre puede llevar a shock hemorrgico. El principal factor de riesgo de rotura es el tamao del aneurisma, sien do la rotura la complicacin ms frecuente de los aneuris- mas de aorta abdominal mayores de 6 cm de dimetro.

sica rutinaria de un paciente, como una masa pulstil y, ms frecuentemente, como consecuencia del empleo de tcni-cas diagnsticas (radiografa, ecografa, TAC) con motivo de otra patologa. Las tcnicas de imagen ms empleadas son las siguientes:- Ecografa abdominal: actualmente, es el mtodo de elec-cin para el estudio del paciente en el que hay sospecha de aneurisma de aorta abdominal. Tiene una sensibilidad para la deteccin del aneurisma cercana al 100% y es un mtodo incruento. En definitiva, es de eleccin en el diag nstico de screening, diagnstico inicial y para el posterior seguimiento en pacientes en los que no est indicada la ciruga en el momento del diagnstico.- TAC: es ms exacta que la ecografa para estimar el tama-o y la forma del aneurisma, adems de aportar informa-cin sobre las relaciones anatmicas de los vasos renales y viscerales. Sin embargo, es ms cara y menos disponible, por lo que no se recomienda como tcnica de screening inicial. Se emplea como segundo paso diagnstico en caso de que se plantee tratamiento quirrgico y cuando se sos peche la existencia de alguna complicacin.- Resonancia magntica: es quiz el mejor mtodo de imagen, permitiendo realizar medidas muy precisas. No obstante, es una tcnica cara y de escasa disponibilidad por lo que no presenta ventajas comparada globalmente con la TAC o la ecografa.- Aortografa: actualmente no debe ser de uso rutinario. Co mo desventaja principal, presenta la no definicin del ta-mao real del aneurisma debido a la presencia de trombos intramurales, que restringen el contraste a la parte central de la luz artica. Se emplea fundamentalmente para el es-tudio de la patologa arterial oclusiva acompaante. Su a-plicacin puede verse aumentada en pacientes subsidiarios de tratamiento endovascular.

EvolucinPor encima de 6 cm tienen una mortalidad del 50% al ao.

Tratamiento- Conservador (control de la tensin arterial): aneurismas a-sintomticos menores a 5 cm. Debe realizarse un seguimien to ecogrfico peridico para evaluar el crecimiento del aneu risma.- Quirrgico: Aneurismas asintomticos mayores a 5 cm que no tengan contraindicacin quirrgica aadida. Aneurismas sintomticos (ya que el dolor a menudo indica rotura o amenaza de ella) Crecimiento rpido.Generalmente se realiza reseccin del aneurisma e implan-tacin de un injerto de dacron. En pacientes de alto riesgo quirrgico puede realizarse ciruga mediante tcnicas percu tneas con endoprtesis vasculares.En el estudio preoperatorio se presta especial inters a des cartar cardiopata isqumica (es la causa principal de muer te postoperatoria). Ante la sospecha de cardiopata isqumi ca en un paciente portador de un aneurisma quirrgico, de be realizarse en primer lugar una ergometra o gammagrafa con talio. En caso de que estas pruebas sean positivas, debe anteponerse el tratamiento de la patologa coronaria al del aneurisma.Las principales complicaciones de la ciruga son la oclusin, falsos aneurismas, fstulas entricas, infecciones, isquemia en colon.

Recuerde que ante un paciente con sospecha de cardiopata isqumica y aneurisma quirrgico (>5 cm) de aorta abdomi-nal asintomtico, debe resolverse en primer lugar la cardio-pata isqumica por el elevado riesgo de IAM intra y posto-peratorio. Adems, se debe realizar tratamiento profilctico con betabloqueantes antes de una ciruga vascular perifri- ca.

Otros aneurismasPerifricosEl ms frecuente es el poplteo, generalmente de etiologa arteriosclertica, siendo generalmente un hallazgo casual en la exploracin (masa pulstil). El diagnstico se realiza mediante ecografa. Hay que destacar la existencia de aneu risma poplteo contralateral, ya que en un 50% son bilate-rales. Adems, hay que descartar su asociacin con otros aneurismas (sobre todo abdominales). Debido a la frecuen-cia de complicaciones tromboemblicas, el tratamiento de eleccin es quirrgico, independientemente del tamao y sntomas.Generalmente se realiza by-pass femoropoplteo, excluyen-do de la circulacin la zona aneurismtica.

Menos frecuentes- Esplnico: el visceral ms frecuente, generalmente asinto-mtico, aumenta el riesgo de rotura si es mayor a 2 cm, hay embarazo y en mujeres mayores.Mictico: de causa infecciosa, debido a la penetracin de bacterias en la pared arterial, siendo los grmenes ms fre-cuentemente implicados Salmonella, estreptococos y estafi-lococos. Generalmente, son secundarios a endocarditis in-fecciosa, aunque pueden originarse por sepsis de otro ori-gen.Normalmente se localizan sobre un rea previamente daa-da (placa de arterioesclerosis) y suelen ser de tipo sacular. El tratamiento consiste en anti-biticos y ciruga (prtesis extraanatmica para aislarlo de la circulacin).- Sifiltico: generalmente ocurren en la fase de sfilis terciaria (varios aos tras la infeccin). Sus manifestaciones clnicas son importantes a nivel cardiovascular: insuficiencia artica, estenosis de coronarias y aneurisma en la aorta torcica as-cendente. El tratamiento consiste en penicilina y ciruga en funcin del tamao y clnica acompaante.- Aortitis reumtica: mltiples enfermedades reumticas pueden afectar al aparato cardiovascular, especialmente en la aorta ascendente.- Necrosis qustica de la media: se debe a la degeneracin

de la capa media, tanto de las fibras colgenas como de las elsticas; suelen ser fusiformes y generalmente afectan a la aorta ascendente y al seno de Valsalva, pudiendo producir insuficiencia artica. La etiologa es desconocida, relacio-nndose con el sndrome de Marfan, hipertensin arterial o embarazo.Debido al alto riesgo de rotura y diseccin, su tratamiento es similar a los aneurismas abdominales, procedindose a la reparacin quirrgica si presentan sntomas o un dimetro mayor a 5 cm.

Recuerde que en un paciente con un aneurisma poplteo, siempre debe descartarse la coexistencia de otro aneurisma en la popltea contralateral y en la aorta abdominal. El trata miento ser siempre quirrgico, independientemente del ta mao y de que d sntomas o no.

Diseccin de la aortaLa diseccin de la aorta se produce por la repentina apari-cin de un desgarro de la ntima, que da paso a una colum-na de sangre impulsada por la tensin arterial, que penetra en la pared de la aorta destruyendo la capa media y despe-gando la adventicia de la ntima.La rotura ms frecuente ocurre en la cavidad pericrdica y en la cavidad pleural izquierda.

Clasificacin- De Bakey: Tipo I: afecta a aorta ascendente y se extiende a la descen dente. Tipo II: afecta a aorta ascendente. Tipo III: afecta a la aorta descendente.- IIIa: abarca a aorta torcica.- IIIb: a la aorta por debajo del diafragma.- De Stanford: Tipo A: aorta ascendente. Es la ms frecuente y la de peor pronstico. Tipo B: aorta descendente, distal a la subclavia izquierda.

El concepto de diseccin crnica hace referencia a diseccio-nes de ms de dos semanas del comienzo. La supervivencia, tanto con el tratamiento mdico como con el quirrgico, es del 90% en las crnicas.

- IIIa: abarca a aorta torcica.- IIIb: a la aorta por debajo del diafragma.- De Stanford: Tipo A: aorta ascendente. Es la ms frecuente y la de peor pronstico. Tipo B: aorta descendente, distal a la subclavia izquierda.

El concepto de diseccin crnica hace referencia a diseccio-nes de ms de dos semanas del comienzo. La supervivencia, tanto con el tratamiento mdico como con el quirrgico, es del 90% en las crnicas.

EtiologaSe asocia en el 70 % de los casos a HTA, producindose un deterioro de las fibras colgenas y del tejido elstico con cambios hsticos que llevan a necrosis o degeneracin qus-tica de la me-dia. Suele tener lugar en las zonas con mayor friccin, especialmente en la pared lateral de la aorta ascen dente.Otras causas: enfermedades del colgeno (Marfan, osteognesis imperfecta, Ehler-Danlos), coar tacin de la aorta y vl vula artica bicspide. Tambin pueden evolucionar de este modo el sndrome de Noonan, el de Turner y el embarazo. El traumatismo es una causa rara, pero puede ocurrir, sobre todo como un desgarro en la zona del istmo artico.

Clnica- Dolor tpico: dolor torcico intenso y desgarrador con irra-diacin a regin interescapular y en la direccin hacia la que avanza el hematoma disecante, acompaado de manifesta-ciones vasovagales.- HTA (hipotensin si rotura).- Asimetra de pulsos.- Sntomas compresivos de estructuras adyacentes.- Sangrado (ruptura de la pared).- Sntomas isqumicos migratorios: ACVA (arterias carti-das), insuficiencia artica aguda (vlvula artica), IAM (arte-rias coronarias), paraplejia, sncope y ausencia de pulsos.

Diagnstico- Exploracin fsica: HTA, pseudohipotensin (incapacidad de medir la tensin arterial precisa por obstruccin de arte-ria humeral). Reduccin asimtrica del pulso arterial, insufi-ciencia artica, manifestaciones neurolgicas.- Analtica: LDH, bilirrubina, GOT y una CPK normal (si existe diseccin de coronarias puede elevarse).- Pruebas de imagen: la radiografa de trax puede mostrar un ensanchamiento mediastnico o un derrame pleural iz-quierdo. La aortografa es la prueba ms especfica, pero es una tcnica invasiva y conlleva un retraso en el diagnstico, por lo que hoy da se considera de eleccin el ecocardiogra-ma transesofgico, pudindose usar como alternativa el TAC

torcico con contraste (de segunda eleccin) y la RNM.

Recuerde: piense en la diseccin de aorta cuando le presen-ten un caso de un varn de mediana edad hipertenso que presenta un dolor torcico brusco, intenso y desgarrador i-rradiado a regin interescapular, con ECG y enzimas carda-cas normales (a menos que la diseccin se extienda hacia las coronarias). La radiografa de trax mostrar un ensan-chamiento mediastnico. El diagnstico deber confirmarse con ecocardiograma transesofgico o TAC torcico con con-traste.

Tratamiento- Reduccin rpida de la TA: Betabloqueantes intravenosos: debe realizarse un control estricto de la tensin arterial, para lo que se emplea gene-ralmente labetalol. Nitroprusiato sdico: suele administrarse junto a betablo-queantes. Produce nuseas, hipotensin, inquietud, somno-lencia y taquicardia.Estn contraindicados como antihipertensivos en esta situa-cin el diazxido y la hidralacina (porque al ser vasodilatado res directos pueden aumentar el desgarro y propagar la di-seccin), a s como los anticoagulantes (heparinas y anticoa-gulantes orales). Igualmente, est contraindicado el uso de un baln de contrapulsacin artico.- Tratamiento quirrgico (mortalidad del 15%) indicado en: Diseccin de aorta ascendente (tipo A). Complicacin o extensin a rganos distales. Insuficiencia artica que condicione insuficiencia ventricular izquierda. Marfan.Slo el 25% de las disecciones tipo B precisan ciruga de ur-gencia. El tratamiento quirrgico generalmente consiste en la reseccin de la zona disecada y sustitucin por prtesis de dacron.

- Tratamiento mdico:Indicado en las disecciones de aorta descenden te no compli cada y crnica estable. Consiste en tratamiento hipotensor, principalmente con be-tabloqueantes, revisiones trimestra-les con ra-diografa de trax durante 1 ao y, posteriormen-te, TAC, RNM cada 6 meses. A larga, la mayora necesitar ci ruga.

Recuerde: el sndrome artico agudo- Es un proceso agudo de la pared artica, que cursa con a-fectacin de la capa media y que condiciona un riesgo poten cial de rotura artica.- Incluye las siguientes entidades: Diseccin artica. Hematoma intramural. lcera arterioesclertica penetrante.- El diagnstico se basa en la ecocardiografa transesofgica (ETE).- Estn absolutamente contraindicados la anticoagulacin y el baln intraartico de contrapulsacin.

Patologa arterial perifricaOclusin arterial aguda- Se produce por la oclusin del flujo sanguneo de una extre midad.- Es la urgencia vascular ms frecuente.- La causa ms frecuente es la embolia, seguida de la trom- bosis.- El foco ms frecuente del mbolo es de origen cardaco, es pecialmente la fibrilacin auricular (cualquier patologa que favorezca el estasis sanguneo puede favorecer la produc-cin de embolia).- El lugar donde ms frecuentemente se produce la embolia arterial es la arteria femoral, seguida de la arteria ilaca, la a orta y la arteria popltea.

ClnicaConsiste en dolor, palidez, ausencia de pul so, parestesias y parlisis (5 "p" en ingls, pain, pallor, pulselessness, pares-thesias, paralysis). Las fibras nerviosas son muy sensibles a la isquemia, la presencia de pa restesias (alteracin de las fi-bras sensitivas) y parlisis (alteracin de las fibras motoras), predicen un peor pronstico y mayor riesgo de gangrena (en caso de originarse por una isquemia aguda se habla de gan-grena "hmeda", con edema y coloracin violcea).

Para diferenciar la embolia arterial de la trombosis arterial, son fundamentales los antecedentes personales del pacien-te: cardiopata embolgena, en el caso de la embolia, e histo ria de isqumica crnica de miembros inferiores (claudica-cin intermitente), en el caso de trombosis arterial aguda. Clnicamente, el dolor es ms frecuente en embolia arterial y la presencia de pulsos dbiles en otras arterias orienta a arteriopata crnica y trombosis. El diagnstico definitivo se realiza mediante arteriografa: lesiones irregulares con abun dante circulacin colateral orientan a trombosis arterial, mientras que una interrupcin brusca del contraste (stop) con escasa circulacin colateral, orienta a embolia arterial.

DiagnsticoSe realiza mediante Doppler, pero en ocasiones es necesario realizar una arteriografa, que es la prueba ms especfica.Para diferenciar la embolia arterial de la trombosis arterial, son fundamentales los antecedentes personales del pacien-te: cardiopata embolgena, en el caso de la embolia, e histo ria de isqumica crnica de miembros inferiores (claudica-cin intermitente), en el caso de trombosis arterial aguda. Clnicamente, el dolor es ms frecuente en embolia arterial y la presencia de pulsos dbiles en otras arterias orienta a arteriopata crnica y trombosis. El diagnstico definitivo se realiza mediante arteriografa: lesiones irregulares con abun dante circulacin colateral orientan a trombosis arterial, mientras que una interrupcin brusca del contraste (stop) con escasa circulacin colateral, orienta a embolia arterial.

Tratamiento- Posicin en declive para favorecer el llenado arterial de la extremidad.- Analgesia.- Anticoagulacin: para evitar la propagacin del trombo (he parina intravenosa).Ciruga: en los casos graves con compromiso para la viabili-dad del miembro: Si la causa es embolgena: embolectoma con sonda Fogarty. Si la causa es trombtica: tromboendarterectoma. Si existe gangrena del miembro: amputacin. Si hay imposibilidad para estos tratamientos (embolizaciones muy distales a las que no llega la sonda, trombo en vaso arteriosclertico o en injerto de derivacin arterial o el estado general del paciente es malo para sopor tar la intervencin) est indicada la fibrinolisis farmacolgi-ca mediante la inyeccin intraarterial de fibrinolticos.

Un tipo especial de oclusin arterial aguda es la ateroembo-lia: normalmente en pacientes con arterioesclerosis que son sometidos a algn tipo de intervencionismo intraluminal (fi-brinolisis, cateterismos, ciruga de aneurisma, etc.), en los que se sueltan micrombolos de colesterol que ocluyen va-sos muy distales de pequeo calibre, por lo que mantienen pulso palpable con cianosis y dolor ("sndrome del dedo a-zul"), aparecen lesiones cutneas tpicas: livedo reticularis y equimosis. No existe tratamiento eficaz, siendo la nica me-dida eficaz la antiagregacin y la profilaxis (eliminando el o-rigen de las placas de ateroma). No debe anticoagularse ni realizarse fibrinlisis.

Oclusin arterial crnicaAl existir isquemia crnica, la clnica es progresiva y da tiem-po a que se establezcan mecanismos de compensacin.

EtiologaLa causa ms frecuente es la arteriosclerosis, siendo los fac-tores de riesgo la edad, el sexo masculino, la HTA, el tabaco, la diabetes, la dislipemia, etc.

Clnica- Claudicacin intermitente es el sntoma ms frecuente. Consiste en dolor y entumecimiento con el ejercicio, que de saparece con el reposo, debido a la existencia de un flujo ar terial comprometido en los msculos cuando aumenta la de manda con el ejercicio. Es caracterstico que el dolor aparez ca siempre tras recorrer una distancia determinada. La apari cin de dolor en reposo que alivia al colocar el miembro en declive implica obstruccin importante.- Otros signos de disminucin de flujo a esos territorios es la mayor dificultad para la cicatrizacin de las heridas y una mayor facilidad para las infecciones en esas zonas.Dependiendo del nivel en el que est la obstruccin arte-rial, la clnica se produce en los grupos musculares distales a ella, estando presentes los pulsos proximales a la obstruc-cin:- Obstruccin ilaca bilateral o aortoilaca (sndrome de Le-riche): clnica de claudicacin intermitente distal a la obs-truccin (glteos, muslos y pantorrilla) y de impotencia en mayor o menor grado, por dficit de flujo a cuerpos caver-nosos. Aparece generalmente en varones jvenes (40-45 a-os), siendo la causa ms frecuente de claudicacin intermi-tente en ese grupo de edad.- Obstruccin ilaca: clnica de claudicacin en los muslos.

- Obstruccin femoropopltea: es la localizacin ms frecuen te, generalmente en la arteria femoral superficial a nivel del canal de Hunter. Los sntomas de claudicacin intermitente afectan a las pantorrillas.- Obstruccin distal a la arteria popltea: tpica de diabti-cos, ancianos y tromboangetis obliterante; la clnica es a nivel del pie por lo que, al ser tan distal, las posibilidades de tratamiento quirrgico son menores, de ah su mal prons-tico.- Obstruccin de troncos suprarticos: cartidas y subcla-vias, que pueden producir clnica de accidente cerbrovascu-lar.

Diagnstico- Clnica de claudicacin intermitente. - Exploracin fsica: Exploracin de los pulsos: deben explorarse los pulsos en todos los lugares en que sean accesibles. Para explorar la in-tegridad de la arteria cubital, se utiliza la maniobra de Allen (en condiciones normales, al presionar con la mano la arte-ria radial, el flujo distal disminuye transitoriamente apre-ciando coloracin sonrosada de la piel, si la arteria cubital y los arcos palmares estn permeables; en caso contrario, apa rece intensa palidez que no desaparece hasta que no cede la presin sobre la arteria radial). Cambios en la medicin de tensin arterial entre dos pun- tos de la extremidad mayores de 20 mm Hg tambin indi-can estenosis importante. La presencia de estenosis en arterias puede dar lugar a la auscultacin de soplos a ese nivel. Cambios en la coloracin cutnea y disminucin en el tiempo de llenado venoso de una extremidad (en ausenciade insuficiencia venosa) mayor de 15 seg indica compromiso del flujo arte-rial. Si existe compromiso de la irrigacin, al le-vantar la pierna, aparece palidez cutnea y al ponerla en po-sicin declive aparecer una hiperemia reactiva. Al colocar al paciente con las pier-nas colgando, en condiciones normales las venas del dorso del pie se rellenan en 10 segundos; si tar dan ms de 15 segundos, implica compromiso del flujo arte-rial. Cuando la isquemia es severa y prolongada aparecen cam-bios trficos distales a la obstruccin: lceras, alteraciones ungueales, etc. progresando hacia la gangrena, que se origi-na por una oclusin arterial crnica, se denomina "seca" (momificacin).La gravedad de la clnica se clasifica segn la clasificacin cl-nica de Fontaine.

Pruebas complementarias- Ecografa-doppler: visualizacin de los vasos y de la veloci-dad del flujo por doppler. Es un mtodo fiable e incruento que demuestra una velocidad de flujo aumentada por enci-ma de la obstruccin. - ndice tobillo/brazo (ITB): en condiciones normales, las pre-siones en brazo y pierna son similares (ITB igual o mayor a 1). Si est entre 1 y 0,4, indica isquemia y si es menor de 0,4, indica isquemia grave.- Angiografa mediante RNM: en troncos suprarticos ya es muy utilizada y fiable. Es probable que a corto plazo se utili-ce ms de rutina y pueda ser la tcnica de eleccin en todos los casos.- Arteriografa: es la prueba ms especfica pero es cruenta. Se utiliza sobre todo para planificar la intervencin quirrgi-ca.

Diagnstico diferencial- Es importante diferenciar el dolor isqumico del dolor neu rgeno que se produce en la estenosis de canal lumbar (pseudoclaudicacin): en ella el dolor aparece en postura erecta, porque disminuye la luz del canal lumbar. Es inde-pendiente del ejercicio, no cede con el reposo y mejora al sentarse.- Diferencia entre lcera arterial y venosa: las lceras arteria les son ms distales (dedos o sobre prominencia sea) y muy dolorosas, mientras que las venosas son menos doloro sas y ms proximales (casi siempre por encima del malolo).

Tratamiento- Prevencin de factores de riesgo, siendo la abstencin del tabaco la medida ms importante.- Medidas higinicas para evitar la infeccin, evitando ven-das o calzado compresivo. - Ergoterapia: recomendar andar hasta la aparicin de la cl-nica de claudicacin detenindose en ese momento, con el fin de estimular la circulacin colateral.- Frmacos: Evitar los vasodilatadores directos porque producen fen-meno de robo (disminuye el flujo en la arteria enferma au-mentndolo en las sanas). Pentoxifilina: disminuye la viscosidad y aumenta la flexibi-lidad de los hemates favoreciendo la microcirculacin, au-mentando el tiempo de marcha antes de que aparezca la clnica. Es el nico frmaco con base. Antiagregacin: reduce los eventos cardiovasculares (que son la causa ms frecuente de mortalidad). Anticoagulacin: en oclusiones agudas y en casos de espe-cial trombogenicidad. Otros frmacos en estudio:- Cilostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa, aumenta los ni-veles de AMPc produciendo vasodilatacin y antiagregacin, siendo ms eficaz que la pentoxifilina en mejorar la capaci-

dad de marcha. No se conoce su efecto sobre la insuficien-cia cardaca, aunque otros de la misma clase han mostrado efecto perjudicial en IC.- Frmacos pro-angiognesis: VEGF (vascular endotelial growth factor) y BFGF (basic fibroblast growth factor): en fa-se de investigacin.- L-arginina: precursor del xido ntrico, vasodilatador.- Ciruga o intervencionismo percutneo: cuando existen sn tomas graves o es resistente al trata miento mdico (esta-dios IIB, III y IV de Fontaine). Angioplastia percutnea con/sin stent: mediante inflado-res un baln que se hace llegar a la obstruccin va percut-nea. Indicada en: lesiones focales, menores a 5 cm, en arte-rias al menos de mediano calibre, especialmente en arteria ilaca (eficacia del 90% con stent). Si existe estenosis resi-dual o diseccin se puede repetir colocando un/otro stent, pero si al realizar la angio-plastia se produce trombosis, se debe realizar ciruga. Ciruga: siempre hay que realizar arteriografa previa. Est indicada si las lesiones son largas o irregulares o hay mal le cho distal (ya que aqu la angioplastia no solucionar el pro-blema).- Tromboendarterectoma: ciruga de reparacin de la arte- ria extrayendo trombos oclusivos de la placa de ateroma.Tiene indicaciones similares a la angioplastia, siendo espe-cialmente til en estenosis segmentarias cortas, sobre todo en cartida.- Ciruga de by-pass: consiste en soslayar la obstruccin debi da a la placa de ateroma, generalmente mediante la coloca-cin de un injerto de dacron. Si la lesin se localiza en aorta abdominal infrarrenal o en la arteria ilaca externa, se colocar un bypass aortofemoralo aortoilaco. Si la lesin es bilateral: injerto en y en ambas ilacas. Si las lesiones son proximales (por encima del canal de Hunter), se realiza generalmente con prtesis de dacron. Si las lesiones son distales, (por debajo de la rodilla, femo ropopltea), se prefiere el injerto venoso, generalmente de safena. Si el paciente presenta alto riesgo quirrgico (enfermedad concomitante grave, edad muy avanzada o escasa esperanza de vida) o las tcnicas habituales tienen dificultades se realizan injertos extraanatmicos, axilo-bifemoral (si la oclusin es bilateral) o femorofemoral, va subcu-tnea sin necesidad de entrar en ninguna cavidad (torcica ni abdominal).- Simpatectoma lumbar: al resecar este sistema se produce vasodilatacin; aporta escasos beneficios y est prctica-mente reservada slo a aquellos pacientes con clnica impor tante (dolor en reposo) en los que no se puede realizar nin-guna ciruga (ni siquiera extraanatmica).

PronsticoEl pronstico vital de estos pacientes viene dado fundamen-talmente por la presencia de arterioesclerosis a otros nive-les, especialmente coronaria y cerebral, siendo la cardiopa-ta isqumica la causa ms frecuente de afectacin. El pro-nstico de la arteriopata perifrica depende tambin del ta baco y de la diabetes (en estos ltimos la tasa de amputa-cin alcanza el 20%).

Otras enfermedades arterialesSndrome del robo de la subclaviaSe trata de una oclusin del tronco de la subclavia antes de la salida de la arteria vertebral. Debido a la circulacin cola-teral no hay clnica en reposo, por lo que lo ms frecuente es que sea asintomtica, pero cuando se realiza un esfuerzo con el brazo, pasa sangre de la arteria vertebral en sentido retrgrado hacia el brazo y se produce disminucin del flujo cerebral con cefalea, cadas, alteraciones de la visin, sien- do rara la produccin de ACV. El diagnstico se basa en la de mostracin de la disminucin del pulso de un lado y en la ar teriografa. El tratamiento es quirrgico, bien por endarte-rectoma o por derivacin.Fenmeno de RaynaudConsiste en episodios de vasoconstriccin que producen is-quemia de los dedos, generalmente de las manos, que se manifiesta clnicamente por la secuencia de palidez (por va-soespasmo), cianosis (sangre desoxigenada) y rubor (hiper-emia reactiva).Esta clnica es la que constituye el denominado fenmeno de Raynaud. Cuando no existe ninguna enfermedad subya-cente se habla de enfermedad de Raynaud (idioptica). El fe nmeno de Raynaud puede encontrarse en muchas enfer-medades colgenas, arterioesclerosis, traumatismos, frma-cos,etc. Laesclerodermia lo presenta en el 80% de los casos pudiendo preceder en aos el Raynaud a otra clnica.

La mitad de los casos de fenmeno de Raynaud se de-ben a enfermedad de Raynaud, siendo sta ms frecuente en mujeres jvenes tras la exposicin al fro o tras alguna emocin. La clnica rara vez se produce en toda la mano y en algunospacientes puede no producirse la secuencia completa. Sonpacientes con tendencia a otras enfermedades relaciona-das con el vasoespasmo, como la angina de Prinzmetal y la migraa.Para diagnosticar la enfermedad, se realiza una exposicin aagua fra y se observa la respuesta tpica de palidez, cianosis y rubor. Hay que descartar la presencia de fenmenos secun darios (conectivopata, vasculopata, etc.). Hay que realizar un largo seguimiento, porque la enfermedad subyacente puede aparecer aos despus del fenmeno (como ocurre en la esclerodermia).TratamientoEn la mayora de los casos es suficiente con evitar la exposi-cin al fro y evitar el consumo de tabaco. En casos severos, son de eleccin los calcioantagonistas, en especial el nifedi-pino, aunque pueden usarse otros vasodilatadores. Como caso extremo, si falla el tratamiento mdico, puede realizar-se simpatectoma quirrgica.Es importante conocer el diagnstico diferencial con la acro-cianosis: enfermedad que tambin es ms frecuente en mu-jeres jvenes, con frialdad y cianosis persistente y simtrica, no episdica, de manos y menos de pies, ausencia de pali-dez y sin signos de isquemia. Los pulsos estn conservados. Es una patologa benigna que no precisa tratamiento.

Livedo ReticularisAspecto moteado o reticulado, rojo o azulado de la piel, deforma persistente, que empeora con el fro. Puede ser rima-ria o idioptica: (no asociada a ninguna patologa, benigna yslo ser un problema esttico) o ser secundaria (sintomticay signo de patologa subyacente, como la ateroembolia).

EritromelalgiaEn edades medias de la vida, se trata de una enfermedad contraria al Raynaud: crisis de hiperemia y dolor tras exposi-cin al calor, con sudoracin y parestesias. La clnica mejora con el fro. Se trata de un trastorno benigno que no precisa de tratamiento, salvo evitar la exposicin al calor. Es impor-tante descartar la existencia de trastornos hematolgicos co mo la policitemia vera o trombocitosis,en los que el trata-miento con aspirina es til.

Sndromes de atrapamientoAtrapamiento de la arteria poplteaEl atrapamiento de la arteria popltea se debe a una rela-cin anormal con el msculo gemelo interno que produce claudicacin intermitente. A la exploracin, los pulsos pare-cen normales pero desaparecen o disminuyen con la flexin dorsal del pie.

TratamientoCorreccin quirrgica mediante miotoma, generalmente u-nilateral, aunque siempre hay que descartar bilateralidad. Es importante diagnosticar y tratarla a tiempo porque, en caso contrario, se pueden producir cambios crnicos en la arteria por arteriosclerosis debida a la agresin continua.

Compresin del paquete neurovascular braquial (plexo bra quial, arteria y vena subclavia)Puede ser debido a diferentes causas: como una costilla cer-vical, anomalas de la insercin del escaleno o del pectoralmenor. Pueden comprimir la salida de este paquete vsculo-nervioso, generalmente de forma intermitente con el ejerci-cio.Dependiendo de qu estructura se afecte ms, se produci-rn signos de isquemia intermitente crnica, insuficiencia venosa con edema y sntomas neurolgicos, siendo el terri-torio cubital el ms frecuentemente afectado.

DiagnsticoEn estado basal no suelen existir hallazgos.- Sndrome del escaleno anterior: se realiza la maniobra deAdson: al rotar la cabeza y subir el mentn hacia el lado dela compresin e inspirar se reproduce la sintomatologa.- Sndrome costoclavicular: al desplazar los hombros haciaatrs y abajo hay reproduccin de la sintomatologa y desa-paricin del pulso radial.Estas maniobras son positivas en bastantes personas sanas, por lo que hay que realizar exploraciones complementarias: radiografas seas para buscar costilla cervical o espina bfi-da, etc.

TratamientoGeneralmente es suficiente con medidas higinicas de cam-bios de postura y fortalecer la musculatura. Si fuera necesa-rio, se realizar tratamiento quirrgico (raro) con exresis de la costilla cervical o reseccin de la primera costilla, en el ca- so del sndrome costoclavicular.

Fstula Arteriovenosa (FAV)Consiste en la comunicacin directa, sin que medie un lechocapilar, entre una arteria y una vena. Pueden ser congnitas o adquiridas, ms frecuentes (dilisis, tras traumatismos o ciruga, etc.). La clnica depende del tamao y del territorio donde se encuentren, pudiendo ser asintomticas. Si son grandes pueden producir signos de isquemia distal a la FAV (por paso de sangre de arteria con ms presin a la vena) y signos de insuficiencia venosa (por dilatacin de la vena por exceso de flujo). Las grandes con mucho flujo pueden dar in suficiencia cardaca con gasto cardaco elevado. Si se produ-cen en la pubertad, pueden producir hipertrofia y alarga-miento del miembro donde se encuentra la FAV.

DiagnsticoMasa pulstil con soplo continuo (sstole y distole) y frmi-to a la palpacin. Al comprimir la FAV desaparecen el soplo

y el frmito. El diagnstico definitivo lo da la arteriografa.

TratamientoEn las adquiridas sintomticas el tratamiento es quirrgico con obliteracin de conducto que comunica arteria y vena. En las congnitas, generalmente hay muchas comunicacio nes y se suele realizar embolizacin por cateterismo selec-tivo de la FAV.

Enfermedad ateroemblica o embolia de colesterolConsiste en la liberacin a la circulacin general de microgo-tas de colesterol procedentes de una placa de ateroma en pacientes con arteriosclerosis generalmente severa. Estas microgotas quedan enclavadas en las pequeas arteriolas o capilares, produciendo isquemia en el territorio subsidiario y reaccin inflamatoria, con formacin de granulomas a cuerpo extrao, con clulas gigantes, polimorfonucleares y eosinfilos.

EtiologaLa rotura de placa de ateroma puede ser espontnea, pos-terior a la manipulacin arterial (tras ciruga torcica, abdo- minal o vascular, tras cateterismos articos o coronarios) o en el contexto de tratamiento anticoagulante o trombolti-co.

ClnicaLas manifestaciones clnicas dependen de la localizacin de los micrombolos de colesterol:- Renal: es la localizacin ms frecuente. Puede producir desde una insuficiencia renal leve, con lento deterioro de funcin renal (que es lo ms frecuente), con aumento de la creatinina de 0.1 mg/dl/da y progresin a la nefropata ter-minal en meses, hasta una insuficiencia renal rpidamente progresiva. Clnicamente la afectacin renal es asintomtica. Es rarsimo el dolor local y la hematuria, aunque s suele ha-ber proteinuria.- Cutnea: es la segunda localizacin en frecuencia (35%), a- pareciendo en dedos de manos y pies en forma de livedoreticularis (lo ms frecuente) y otras manifestaciones: gan- grena, cianosis acra, necrosis cutnea, lceras isqumicas, ndulos cutneos, etc.- Ocular: es caracterstica la presencia de placas de Hollen-horst (mbolos de colesterol enclavados en la bifurcacin de las arteriolas) en el fondo de ojo.-Digestiva: produce dolor abdominal, anorexia, prdida depeso, hemorragia digestiva, pancreatitis con hiperamilase-mia, infartos esplnicos dolorosos, etc.- Otros: msculo (cursa con elevacin de la CPK), miocardio,testculos.

DiagnsticoLas claves para el diagnstico son:- Anamnesis: la sospecha clnica es muy importante para eldiagnstico de ateroembolia. Pacientes con antecedentes de arteriosclerosis, HTA, dislipemia, tabaquismo, cardiopataisqumica, claudicacin intermitente, ACV, etc. La relacincon la Diabetes Mellitus es escasa. Suelen ser tpicamentevarones mayores de 50 aos, con cateterismos o ciruga las horas previas, o que han recibido tratamiento anticoagulan-te o fibrinoltico.- Exploracin fsica: livedo reticularis. Los pulsos perifricosson generalmente palpables.- Fondo de ojo: placas de Hollenhorst. Si existe sospecha cl-

nica, debe ser la primera prueba a realizar.- Analtica: los datos caractersticos de laboratorio son: Reactantes de fase aguda: elevacin de la velocidad de sedimentacin (VSG), leucocitosis, trombopenia. Eosinofilia y eosinofiluria son datos tpicos. Proteinuria, generalmente leve. Deterioro lento y progresivo de la funcin renal. Hipocomplementemia (en el 50% de casos) en la fase acti-va, reflejo de la activacin inmunolgica en la superficie delmbolo (MIR).- Biopsia de las lesiones cutneas (livedo reticularis), delmsculo o del rin. El anlisis histolgico confirma el diag-nstico si aparecen cristales de colesterol o el molde de losmismos (el cristal puede desaparecer) rodeados de granulo-mas a cuerpo extrao.

Diagnstico diferencialDebe establecerse fundamentalmente cuando el fallo re-nal aparece tras un cateterismo en el cual se utiliza contras te, pues puede deberse a ateroembolismo o a nefrotoxici-dad por contraste.

TratamientoEl tratamiento fundamental es de soporte: evitar el tabaco,hipolipemiantes, antiHTA, suspender anticoagulacin oral ysustituirlo por heparina de bajo peso molecular en das alter nos, etc. Tratamiento sustitutivo renal, si precisa.

CONTESTE ESTAS PREGUNTAS.01. La diseccin aguda de la aorta torcica tipo B de Stanford se caracteriza por los siguientes hallazgos anatmicos.a. Diseccin que afecta la raz de la aorta y a la vlvula artica, pero preservando el resto de la aorta ascendente.b. La diseccin solamente afecta el cayado o arco artico.c. Diseccin que afecta a toda la aorta ascendente.d. Diseccin de la aorta descendente distal a la arteria subclavia izquierda.e. Diseccin de toda la aorta torcica.02. Un paciente varn de 80 aos de edad refiere tener dolor lumbar muy intenso, de instauracin brusca, en reposo y sin modifica cin con los movimientos ni la palpacin lumbar. En la exploracin fsica destaca hipotensin arterial y la existencia de una ma-sa abdominal pulstil. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta en relacin con el diagnstico y tratamiento del paciente?a. El diagnstico ms probable es la existencia de una neoplasia de colon.b. El cuadro clnico sugiere diseccin artica y debe hacerse de inmediato una aortografa.c. La masa abdominal sugiere un aneurisma artico abdominal pero no explica el dolor lumbar del paciente.d. Se debe realizar tratamiento analgsico y diferir el estudio de la masa abdominal para hacerlo de forma reglada ambulatoria en das posteriores.e. Se debe realizar estudio inmediato con TAC abdominal por probable existencia de aneurisma artico abdominal complicado y valoracin quirrgica urgente.03. Cul es entre los siguientes el diagnstico ms probable de un hombre de 38 aos con claudicacin intermitente al caminar y con Fenmeno de Raynaud en las manos?a. Sndrome antifosfolpido.b. Esclerodermia.c. Poliarteritis nodosa.d. Arteriosclerosis.e. Tromboangeitis obliterante.04. Hombre de 55 aos con hipertensin arterial severa mal controlada. Acude por dolor interescapular intenso con tensin arterial 200/110 mm Hg. Se realiza TAC torcico en el que se aprecia diseccin artica aislada a nivel de aorta torcica descendente desde la arteria subclavia. Se confirma mediante ecocardiograma transesofgico un desgarro intimal de 2 cm distal a la subcla-via, con imagen de diseccin artica desde el desgarro hasta unos 5 cm por debajo. Cul es la actitud teraputica ms adecua da?a. Control estricto de la tensin arterial con labetalol endovenoso.b. Intervencin quirrgica emergente de sustitucin de aorta descendente.c. Control estricto de la tensin arterial con hidralacina endovenosa.d. Intervencin quirrgica programada en breve plazo de reparacin mediante parche de la zona de desgarro.e. Intervencin quirrgica programada en breve plazo de sustitucin de aorta descendente.

05. Un hombre de 60 aos de edad acude al servicio de urgencias refiriendo dolor torcico anterior e interescapular de 1 hora de du racin, intenso y desgarrante. La TA es 170/110 mm Hg en brazo derecho y 110/50 mm Hg en brazo izquierdo. El ECG muestra ritmo sinusal con hipertrofia ventricular izquierda. La radiografa de trax no muestra datos de inters. Cul de las siguientes es la intervencin inicial ms adecuada?a. Nitroglicerina sublingual hasta 3 veces, medir enzimas cardacas e ingresar al paciente.b. Administrar activador del plasmingeno tisular va intravenosa e ingresar al paciente en la unidad coronaria.c. Heparina intravenosa 80 U/kg en bolo y 18 U/kg por hora en infusin continua, realizar gammagrafa pulmonar de ventilacin / perfusin e ingresar al paciente.d. Nitroprusiato intravenoso para mantener una TA sistlica < 110, propranolol intravenoso para mantener una frecuencia car-daca < 60/min o y realizar una TAC helicoidal de trax.e. Sulfato de morfina intravenoso y consulta urgente al cardilogo para realizar test de esfuerzo.08. Paciente de 60 aos, que acude a urgencias con dolor retraestenal de inicio sbito e intenso, rasgante y sensacin de muerte, que irradia a la espalda, que presenta hipertensin arterial y ECG normal. Qu se sospecha en primer lugar?a. Hernia de hiato con reflujo importante y esperara al resultado de la gastroscopia.b. Infarto agudo de ventrculo derecho y realizara ECG Incluyendo derivaciones V3R y V4R.c. Diseccin de aorta y realizara un ecocardiograma transesofgico y una TAC.d. Embolismo pulmonar izquierdo por irradiacin y le dara heparina.e. Neumotrax espontneo y le realizara una placa de trax posteroanterior en espiracin.

09. Seale la respuesta correcta en relacin con los aneurismas de la aorta ascendente.a. Slo est indicada la ciruga cuando su tamao sea igual o superior a los 8 cm de dimetro.b. La presencia de una insuficiencia valvular artica por alteracin de la posicin de las valvas por el crecimiento del aneurisma es incluso ms grave que el propio crecimiento del aneurisma y causa de indicacin quirrgica.c. A veces se presenta una insuficiencia valvular artica secundaria al crecimiento aneurismtico, pero suele ser poco importan-te y no es causa de indicacin quirrgica.d. Lo ms importante adems del tamao de aneurisma, para hacer la indicacin de ciruga es el contenido trombtico demos-trado por una TAC.e. Los aneurismas si estn calcificados ya no crecen ms y estn sujetos por esa costra calcrea que impide su evolucin hacia la ruptura.11. Un paciente de 5O aos, fumador e hipertenso, acude a un servicio de urgencias por haberle aparecido, dos horas antes, estan-do en reposo, un dolor retroesternal intenso, irradiado al cuello. A la exploracin, el paciente est sudoroso, mal perfundido, con una TA de 120/80 y una frecuencia cardiaca de 120 lpm. El resto de la exploracin no ofrece hallazgos relevantes. El ECG muestra un ritmo sinusal, sin alteraciones en la repolarizacin. La determinacin de CPK es de 400 U/MI (normal hasta 160), con una fraccin M8 de 3% (normal: inferior a 3,7%). En la primera hora de evolucin el paciente desarrolla un cuadro de afa-sia y hemiparesia derecha. Cul sera su planteamiento inicial?a. Intentara el traslado inmediato a una unidad coronaria con vistas a tratamiento fibrinoltico o revascularizacin precoz.b. Solicitara una TC craneal para valorar la indicacin de anticoagulacin.c. Solicitara una TC craneal urgente para un eventual drenaje de hematoma.d. Solicitara una TC torcica o un ecocardiograma transesofgico urgente para descartar patologa artica.e. Mantendra una actitud expectante, controlando las constantes vitales durante las siguientes horas.12. El estudio diagnstico de un paciente con episodios de isquemia cerebral transitoria debe incluir obligatoriamente...a. Electroencefalograma.b. Rx de crneo en dos proyecciones.c. Eco-doppler de bifurcaciones carotideas.d. Gammagrafa cerebral.e. Biopsia de arteria temporal superficial.

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