RUPTUR URETRA & VESICA URINARIA

ANATOMI

1. Uretra

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari buli-buli melalui

proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan

uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani.

Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli-buli

dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan

posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem

simpatik sehingga pada saat buli-buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna

terdiri atas otot lurik dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan

keinginan seseorang. Pada saat miksi sfingter ini tetap terbuka dan tetap tertutup pada

saat menahan miksi.

Panjang uretra laki-laki dewasa sekitar 18 cm, dengan perbandingan uretra

posterior 3 cm dan uretra anterior 15 cm, titik baginya berada antara 2 lokasi pada

membran perineal. Uretra dapat dibedakan ke dalam 5 segmen yaitu :

a. Uretra posterior

Uretra pars prostatika

Uretra pars membranasea

b. Uretra anterior

Uretra pars bulbosa

Uretra pars pendulosa

Fossa naviculare

1. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek

superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae

internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh

persarafan simpatis.

2. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar

prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.

3. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit.

Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma

urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal

yang berada di bawah kendali volunter (somatis).

4. Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang

dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi

oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

5. Panjang uretra pada wanita sekitar 2,5- 3,5 cm sedangkan pada pria 17-22,5 cm.

Vaskularisasi dan aliran limfe

Pada uretra maskulina, pars prostatika mendapat suplai darah terutama dari arteri

vesikalis inferior dan arteri rektalis media. Uretra pars membranasea diberi suplai darah

dari cabang-cabang arteri dorsalis penis dan arteri profunda penis. Aliran darah venous

menuju pleksus venosus prostatikus dan ke vena pudenda interna. Aliran limfe dari uretra

pars prostatika dan pars membranasea dibawa oleh pembuluh-pembuluh limfe yang

berjalan mengikuti vasa pudenda interna menuju ke lymphonodus iliaka interna (sebagian

besar) dan ke lymphonodus iliaka eksterna (sebagian kecil). Aliran limfe dari uretra pars

spongiosa, sebagian besar dibawa menuju lymphonodus inguinalis profunda dan sebagian

besar dibawa menuju ke lymphonodus iliaka interna.

Uretra feminine pars kranialis mendapatkan vaskularisasi dari arteri vesikalis.

Pars medialis mendapatkannya dari arteri vesikalis inferior dan cabang-cabang dari arteri

uterine, sedangkan pars kaudalis disuplai oleh arteri pudenda interna. Pembuluh darah

vena membawa aliran darah venous menuju ke plexus venosus vesikalis dan vena

pudenda interna.

Innervasi

Uretra maskulina, pars prostatika menerima persarafan dari pleksus nervosus

prostatikus. Uretra pars membranasea dipersarafi oleh nervus kavernosus penis, pars

sponsiosa dipersarafi oleh pleksus nervosus vesikalis dan pleksus nervosus

uretrovaginalis, pars kaudalis dipersarafi oleh nervus pudendus.

2. Vesica Urinaria

Vesika urinaria (bladder) disebut juga kandung kemih terdiri atas 2 bagian, yaitu

daerah fundus dan leher kandung kemih. Bagian leher kandung kemih disebut juga

uretra posterior karena berhubungan dengan uretra. Mukosa kandung kemih dilapisi oleh

epitel transisional yang mengandung ujung-ujung saraf sensoris. Di bawahnya

terdapat lapisan sub mukosa yang sebagian besar tersusun dari jaringan ikat dan

jaringan elastin . Otot polos kandung kemih adalah otot detrusor yang terdiri dari

lapisan otot longitudinal pada lapisan luar dan dalam sedangkan otot sirkuler pada bagian

tengahnya otot detrusor melanjutkan perjalanannya ke arah uretra membentuk suatu

"pipa" yang disebut bladder neck. Kandung kemih berbentuk oblik untuk menghindari

urin kembali keatas.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga

bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior

dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral

dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral,

longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum

vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri

dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak

memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.

Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada

perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada

vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis

melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2.

Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan

sebagai sensorik dan motorik.

Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak

di belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul. Bentuk kandung kemih seperti

kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan ligamentum vesika umbikalis

medius. Bagian vesika urinaria terdiri dari :

Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah, bagian ini

terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat

duktus deferent, vesika seminalis dan prostate.

Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus.

Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum

vesika umbilikalis.

Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium (lapisan

sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian

dalam).

A. RUPTUR URETRA

DEFINISI

Ruptur uretra adalah ruptur pada uretra yang terjadi langsung akibat trauma dan

kebanyakan disertai fraktur tulang panggul, khususnya os pubis (simpiolisis).

ETIOLOGI

Adanya trauma pada perut bagian bawah, panggul, genetalia eksterna maupun perineum.

Beberapa contoh dari cedera genetalia eksterna antara lain:

Fraktur pelvis : ruptur uretra pars membranasea.

Trauma selangkangan : ruptur uretra pars bulbosa.

Iatrogenik : pemasangan kateter yang salah.

Persalinan lama.

Ruptur yang spontan.

KLASIFIKASI

Ruptur uretra dibagi menjadi 2 macam:

1. Ruptur Uretra Posterior

Paling sering pada bulbosa disebut Straddle Injury, dimana robekan uretra

terjadi antara ramus inferior os pubis dan benda yang menyebabkannya.

Etiologi

Trauma tumpul merupakan penyebab dari sebagian besar cedera pada

uretra pars posterior. Menurut sejarahnya, banyak cedera semacam ini yang

berhubungan dengan kecelakaan di pabrik atau pertambangan. Akan tetapi,

karena perbaikan dalam hal keselamatan pekerja pabrik telah menggeser

penyebab cedera ini dan menyebabkan peningkatan pada cedera yang

berhubungan kecelakaan lalu lintas. Gangguan pada uretra terjadi sekitar 10%

dari fraktur pelvis tetapi hampir semua gangguan pada uretra membranasea yang

berhubungan dengan trauma tumpul terjadi bersamaan fraktur pelvis. Fraktur

yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada

cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea. Fraktur

pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di dalam kavum pelvis

menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum

pubo-prostatikum ikut terobek, prostat berada buli-buli akan terangkat ke

kranial.

Fraktur pelvis yang menyebabkan gangguan uretra biasanya penyebab

sekunder karena kecelakaan kendaraan bermotor (68%-84%) atau jauh dari

ketinggian dan tulang pelvis hancur (6%-25%). Pejalan kaki lebih beresiko,

mengalami cedera uretra karena fraktur pelvis pada kecelakaan bermotor dari

pada pengendara.

Epidemiologi

Fraktur pelvis merupakan penyebab utama terjadinya ruptur uretra

posterior dengan angka kejadian 20 per 100.000 populasi dan penyebab utama

terjadinya fraktur pelvis adalah kecelakaan bermotor (15,5%), diikuti oleh

cedera pejalan kaki (13,8%), jatuh dari ketinggian lebih dari 15 kaki (13%),

kecelakaan pada penumpang mobil (10,2%) dan kecelakaan kerja (6%). Fraktur

pelvis merupakan salah satu tanda bahwa telah terjadi cedera intraabdominal

ataupun cedera urogenitalia yang kira-kira terjadi pada 15-20% pasien. Cedera

organ terbanyak pada fraktur pelvis adalah pada uretra posterior (5,8%-14,6%),

diikuti oleh cedera hati (6,1%-10,2%) dan cedera limpa (5,2%-5,8%).

Di Amerika Serikat angka kejadian fraktur pelvis pada laki-laki yang

menyebabkan cedera uretra bervariasi antara 1-25% dengan nilai rata-rata 10%.

Cedera uretra pada wanita dengan fraktur pelvis sebenarnya jarang terjadi, tetapi

beberapa kepustakaan melaporkan insiden kejadiannya sekitar 4-6%.

Angka kejadian cedera uretra yang dihubungkan dengan fraktur pelvis

kebanyakan ditemukan pada awal dekade keempat, dengan umur rata-rata 33

tahun. Pada anak (<12 tahun) angka kejadiannya sekitar 8%. Terdapat perbedaan

persentasi angka kejadian fraktur pelvis yang menyebabkan cedera uretra pada

anak dan dewasa. Fraktur pelvis pada anak sekitar 56% kasus yang merupakan

resiko tinggi untuk terjadinya cedera uretra.

Trauma uretra lebih sering terjadi pada laki-laki dibanding wanita,

perbedaan ini disebabkan karena uretra wanita pendek, lebih mobilitas dan

mempunyai ligamentum pubis yang tidak kaku.

Mekanisme Trauma

Cedera uretra terjadi sebagai akibat dari adanya gaya geser

padaprostatomembranosa junction sehingga prostat terlepas dari fiksasi pada

diafragma urogenitalia. Dengan adanya pergeseran prostat, maka uretra pars

membranasea teregang dengan cepat dan kuat. Uretra posterior difiksasi pada

dua tempat yaitu fiksasi uretra pars membranasea pada ramus ischiopubis oleh

diafragma urogenitalia dan uretra pars prostatika ke simphisis oleh ligamentum

puboprostatikum.

Klasifikasi

Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera uretra dalam 3 jenis:

1. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (peregangan).

Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya

tampak memanjang.

2. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea, sedangkan

diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan

ekstravasasi kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogenitalis.

3. Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah

proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras

meluas hingga di bawah diafragma urogenitalia sampai ke perineum.

Gambaran Klinis

Pada ruptur uretra posterior terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada

daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas hematom, dan

nyeri tekan. Bila disertai ruptur  kandung kemih, bisa dijumpai tanda rangsangan

peritoneum. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada daerah

perut bagian bawah.

Kemungkinan terjadinya cedera uretra posterior harus segera dicurigai

pada pasien yang telah didiagnosis fraktur pelvis. Seperti yang telah

dikemukakan sebelumnya, beberapa jenis fraktur pelvis lebih sering

berhubungan dengan cedera uretra posterior dan terlihat pada 87% sampai 93%

kasus. Akan tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan

dengan beratnya cedera. Teraba buli-buli yang cembung (distended), urin tidak

bisa keluar dari kandung kemih atau memar pada perineum atau ekimosis

perineal merupakan tanda tambahan yang merujuk pada gangguan uretra. Trias

diagnostik dari gangguan uretra prostatomembranosa adalah fraktur pelvis, darah

pada meatus dan urin tidak bisa keluar dari kandung kemih.

Keluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling

penting dari kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan

melakukan pemasangan kateter, karena dapat menyebabkan infeksi pada

periprostatik dan perivesical dan konversi dari incomplete laserasi menjadi

complete laserasi. Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat menyebabkan

obstuksi karena edema dan bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat

mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas

jauh tergantung fascia yang rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat

urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi. Adanya

darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan pentingnya uretrografi untuk

menegakkan diagnosis.

Pada pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis dengan

pengeseran prostat ke superior. Bagaimanapun pemeriksaan rektum dapat

diinprestasikan salah, karena hematoma pelvis bisa mirip denagan prostat pada

palpasi. Pergeseran prostat ke superior tidak ditemukan jika ligament

puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra membranasea tidak

disertai oleh pergeseran prostat.

Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranasea dan

terdorong ke atas oleh penyebaran dari hematoma pada pelvis. High riding

prostat merupakan tanda klasik yang biasa ditemukan pada ruptur uretra

posterior. Hematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis kadang-

kadang menghalangi palpasi yang adekuat pada prostat yang ukurannya kecil.

Sebaliknya terkadang apa yang dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin

adalah hematoma pada pelvis. Pemeriksaan rektal lebih penting untuk

mengetahui ada tidaknya jejas pada rektal yang dapat dihubungkan dengan

fraktur pelvis. Darah yang ditemukan pada jari pemeriksa menunjukkan adanya

suatu jejas pada lokasi yang diperiksa.

Gambaran Radiologi

Uretrografi retrograde telah menjadi pilihan pemeriksaan untuk

mendiagnosis cedera uretra karena akurat, sederhana dan cepat dilakukan pada

keadaan trauma. Sementara CT Scan merupakan pemeriksaan yang ideal untuk

saluran kemih bagian atas dan cedera vesika urinaria dan terbatas dalam

mendiagnosis cedera uretra. Sementara MRI berguna untuk pemeriksaan pelvis

setelah trauma sebelum dilakukan rekonstuksi, pemeriksaan ini tidak berperan

dalam pemeriksaan cadera uretra. Sama halnya dengan USG uretra yang

memiliki keterbatasan dalam pelvis dan vesika urinaria untuk menempatkan

kateter suprapubik.

Penatalaksanaan

a. Emergency

Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik dan obat-

obat analgesik. Pasien dengan kontusio atau laserasi dan masih dapat

kencing, tidak perlu menggunakan alat-alat atau manipulasi tapi jika tidak

bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram, pemasangan

kateter harus dilakukan dengan lubrikan yang adekuat.

Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera intraabdomen dan

organ lain, cukup dilakukan sistotomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari

kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan

kateter silicon selama 3 minggu.

b. Pembedahan

Ekstravasasi pada uretrosistogram mengindikasikan pembedahan.

Kateter uretra harus dihindari.

Immediate management

Penanganan awal terdiri dari sistostomi suprapubik untuk drainase

urin. Insisi midline pada abdomen bagian bawah dibuat untuk

menghindari pendarahan yang banyak pada pelvis. Buli-buli dan prostat

biasanya elevasi kearah superior oleh pendarahan yang luas pada

periprostatik dan perivesikal. Buli-buli sering distensi oleh akumulasi

volume urin yang banyak selama periode resusitasi dan persiapan

operasi. Urin sering bersih dan bebas dari darah, tetapi mungkin

terdapat gross hematuria. Buli-buli harus dibuka pada garis midline dan

diinspeksi untuk laserasi dan jika ada, laserasi harus ditutup dengan

benang yang dapat diabsorpsi dan pemasangan tube sistotomi untuk

drainase urin. Sistotomi suprapubik dipertahankan selama 3 bulan.

Pemasangan ini membolehkan resolusi dari hematoma pada pelvis, dan

prostat & buli-buli akan kembali secara perlahan ke posisi anatominya.

Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan

reparasi 2- 3 hari kemudian, sebaiknya dipasang kateter secara langsir

(railroading).

Delayed urethral reconstruction

Rekonstruksi uretra setelah disposisi prostat dapat dikerjakan

dalam 3 bulan, diduga pada saat ini tidak ada abses pelvis atau bukti lain

dari infeksi pelvis. Sebelum rekonstuksi, dilakukan kombinasi sistogram

dan uretrogram untuk menentukan panjang sebenarnya dari striktur

uretra. Panjang striktur biasanya 1-2 cm dan lokasinya dibelakang dari

tulang pubis. Metode yang dipilih adalah “single-stage reconstruction”

pada ruptur uretra dengan eksisi langsung pada daerah striktur dan

anastomosis uretra pars bulbosa ke apeks prostat lalu dipasang kateter

uretra ukuran 16 F melalui sistotomi suprapubik. Kira-kira 1 bulan

setelah rekonstuksi, kateter uretra dapat dilepas. Sebelumnya dilakukan

sistogram, jika sistogram memperlihatkan uretra utuh dan tidak ada

ekstravasasi, kateter suprapubik dapat dilepas. Jika masih ada

ekstravasasi atau striktur, kateter suprapubik harus dipertahankan.

Uretrogram dilakukan kembali dalam 2 bulan untuk melihat

perkembangan striktur.

Immediate urethral realignment

Beberapa ahli bedah lebih suka untuk langsung memperbaiki

uretra. Perdarahan dan hematoma sekitar ruptur merupakan masalah

teknis. Timbulnya striktur, impotensi, dan inkotinensia lebih tinggi

dari immediate cystotomy dandelayed reconstruction. Walaupun

demikian beberapa penulis melaporkan keberhasilan dengan immediate

urethral realignment.

Komplikasi

Striktur, impotensi, dan inkotinensia urin merupakan komplikasi rupture

prostatomembranosa paling berat yang disebabkan trauma pada sistem urinaria.

Striktur yang mengikuti perbaikan primer dan anastomosis terjadi sekitar 50%

dari kasus. Jika dilakukan sistotomi suprapubik, dengan pendekatan “delayed

repair” maka insidens striktur dapat dikurangi sampai sekitar 5%. Insidens

impotensi setelah “primary repair”, sekitar 30-80% (rata-rata sekitar 50%). Hal

ini dapat dikurangi hingga 30-35% dengan drainase suprapubik pada rekontruksi

uretra tertunda. Jumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin <2 % biasanya

bersamaan dengan fraktur tulang sakrum yang berat dan cedera nervus S2-4.

Prognosis

Jika komplikasinya dapat dihindari, prognosisnya sangat baik. Infeksi

saluran kemih akan teratasi dengan penatalaksaan yang sesuai.

2. Ruptur Uretra Anterior

Uretra anterior adalah bagian distal dari diafragma urogenitalia. Straddle

injury dapat menyebabkan laserasi atau contusion dari uretra. Instrumentasi atau

iatrogenik dapat menyebabkan disrupsi parsial.

Etiologi

Cedera uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung pada

pelvis dan uretra. Secara klasik, cedera uretra anterior disebabkan oleh straddle

injury atau tendangan atau pukulan pada daerah perineum, dimana uretra pars

bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan benda tumpul. Cedera tembus uretra

(luka tembak atau luka tusuk) dapat juga menyebabkan cedera uretra anterior.

Penyebab lain dari cedera uretra anterior adalah trauma penis yang berat, trauma

iatrogenic dari kateterisasi, atau masuk benda asing.

Mekanisme Trauma

Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra anterior.

Trauma tumpul adalah diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars

bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra pars bulbosa dibawah dari

tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul

pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan olehstraddle injury atau trauma

pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis

dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada uretra.

Tidak seperti cedera pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul

uretra anterior jarang berhubungan dengan trauma organ lainnya.

Kenyataannya, straddle injurymenimbulkan cedera cukup ringan, membuat pasien

tidak mencari penanganan pada saat kejadian. Pasien biasanya datang dengan

striktur uretra setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun.

Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10%

sampai 20% dari kasus). Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera

pada saat berhubungan intim, dimana penis yang sementara ereksi menghantam

ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea.

Klasifikasi

Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan Armenakas

berdasarkan atas gambaran radiologi:

a. Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi

retrograde normal.

b. Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih

ada kontinuitas uretra sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau

vesika urinaria.

c. Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada

kontras mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra

seluruhnya terganggu.

Gambaran Klinis

Pada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan

skrotum. Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik

cedera uretra. Bila terjadi rupture uretra total, penderita mengeluh tidak bisa

buang air kecil sejak terjadi trauma dan nyeri perut bagian bawah dan daerah

suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh.

Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstuksi karena

udem atau bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam.

Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh, tergantung fascia

yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrate yang disebut

infiltrate urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi.

Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang

atau instrumentasi dan darah yang menetes dari uretra.

Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin

keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat

hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek,

ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat

menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini

memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly

hematomaatau hematoma kupu-kupu.

Gambaran Radiologis

Pemeriksaan radiologik dengan uretrogram retrograde dapat memberi

keterangan letak dan tipe ruptur uretra. Uretrogram retrograde akan

menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila terdapat laserasi uretra, sedangkan

kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya

ekstravasasi maka kateter uretra boleh dipasang.

Penatalaksanaan

a. Penanganan Awal

Kehilangan darah yang banyakbiasanya tidak ditemukan pada straddle

injury. Jika terdapat pendarahan yang berat dilakukan bebat tekan dan

resusitasi.Armenakas dan McAninch (1996) merencanakan skema klasifikasi

praktis yang sederhana yang membagi cedera uretra anterior berdasarkan

penemuan radiografi menjadi kontusio, ruptur inkomplit, dan ruptur komplit.

Kontusio dan cedera inkomplit dapat ditatalaksana hanya dengan diversi

kateter uretra. Tindakan awal sistotomi suprapubik adalah pilihan

penanganan pada cedera staddlemayor yang melibatkan uretra.

Pilihan utama berupa surgical repairdirekomendasikan pada luka

tembak dengan kecepatan rendah, Ukuran kateter disesuaikan dengan berat

dari striktur uretra. Debridement dari korpus spongiosum setelah trauma

seharusnya dibatasi karena aliran darah korpus dapat terganggu sehingga

menghambat penyembuhan spontan dari area yang mengalami kontusi.

Diversi urin dengan suprapubik direkomendasikan setelah luka tembak uretra

dengan kecepatan tinggi, diikuti dengan rekonstruksi lambat.

b. Penanganan Spesifik

Kontusio Uretra

Pasien dengan kontusio uretra tidak ditemukan bukti adanya

ekstravasasi dan uretra tetap utuh. Setelah uretrografi, pasien dibolehkan

untuk buang air kecil; dan jika buang air kecil normal, tanpa nyeri dan

pendarahan, tidak dibutuhkan penanganan tambahan.  Jika pendarahan

menetap, drainase uretra dapat dilakukan.

Laserasi Uretra

Instrumentasi uretra setelah uretrografi harus dihindari. Insisi

midline pada suprapubik dapat membuka kubah dari buli-buli supaya pipa

sistotomi suprapubik dapat disisipkan dan dibolehkan  pengalihan urin

sampai laserasi uretra sembuh.  Jika pada uretrogram terlihat sedikit

ekstravasasi, berkemih dapat dilakukan 7 hari setelah drainase kateter

suprapubik untuk menyelidiki ekstravasasi. Pada kerusakan yang lebih

parah, drainase kateter suprapubik harus menunggu 2 sampai 3 minggu

sebelum mencoba berkemih. Penyembuhan pada tempat  yang rusak dapat

menyebabkan striktur. Kebanyakan striktur tidak berat dan tidak

memerlukan rekonstuksi bedah. Kateter suprapubik dapat dilepas jika

tidak ada ekstravasasi. Tindakan lanjut dengan melihat laju aliran urin

akan memperlihatkan apakah terdapat obstuksi uretra oleh striktur.

Laserasi Uretra dengan Ekstravasasi Urin yang Luas

Setelah laserasi yang luas, ekstravasasi urin dapat menyebar ke

perineum, skrotum, dan abdomen bagian bawah. Drainase pada area

tersebut diindikasikan. Sistotomi suprapubik untuk pengalihan urin

diperlukan. Infeksi dan abses biasa terjadi dan memerlukan terapi

antibiotik.

Rekonstruksi segera

Perbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya

sulit dan tingginya resiko timbulnya striktur.

Rekonstruksi lambat

Sebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan

sistouretrogram harus dilakukan untuk mengetahui tempat dan panjang

dari uretra yang mengalami cedera. Pemeriksaan  ultrasound uretra dapat

membantu menggambarkan panjang dan derajat keparahan dari striktur.

Injeksi retrograde saline kombinasi dengan antegrade bladder filling akan

mengisi uretra bagian proksimal dan distal, dan sonogram 10-MHz akan

mengambarkan dengan jelas bagian yang tidak bisa terdistensi untuk di

eksisi. Jaringan fibrosa padat yang terbentuk karena trauma sering

menjadi significant shadow.

Uretroplasty anastomosis adalah prosedur pilihan pada ruptur total

uretra pars bulbosa setelah straddle injury. Skar tipikal berukuran 1,5

sampai 2 cm dan harus dieksisi komplit. Uretra proksimal dan distal dapat

dimobilisasi untuk anastomosisend-to-end. Tingkat keberhasilan dari

prosedur ini lebih dari 95% dari kasus.

Insisi endoskopik melalui jaringan skar dari uretra yang ruptur

tidak disarankan dan sering kali gagal. Penyempitan parsial uretra dapat

diterapi awal dengan insisi endoskopi dengan tingkat keberhasilan tinggi.

Saat ini uretrotomi dan dilatasi berulang telah terbukti tidak efektif baik

secara klinis maupun biaya. Lebih lanjut, pasien dengan prosedur

endoskopik berulang juga sering diharuskan untuk dilakukan tindakan

rekonstruksi kompleks seperti graft. Open repair seharusnya ditunda

paling tidak beberapa minggu setelah instrumentasi untuk membiarkan

uretra stabil.

Komplikasi

Komplikasi dini setelah rekontruksi uretra adalah infeksi, hematoma,

abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis. Komplikasi lanjut yang

paling sering terjadi adalah striktur uretra.

Prognosis

Striktur uretra adalah komplikasi utama tetapi pada banyak kasus tidak

memerlukan rekonstruksi bedah. Jika, striktur ditetapkan, laju aliran urin kurang

baik dan infeksi urinaria dan terdapat fistel uretra, rekonstruksi dibutuhkan.

B. RUPTUR VESICA URINARIA

DEFINISI

Trauma buli-bulu atau trauma vesika urinaria merupakan keadaan darurat bedah

yang memerlukan penatalaksanaan segera, bila tidak ditanggulangi dengan segera dapat

menimbulkan komplikasi seperti perdarahan hebat, peritonitis dan sepsis. Secara anatomi

buli-buli terletak di dalam rongga pelvis terlindung oleh tulang pelvis sehingga jarang

mengalami cedera.

ETIOLOGI

Ruptur kandung kemih terutama terjadi sehingga akibat trauma tumpul pada

panggul, tetapi bisa juga karena trauma tembus seperti luka tembak dan luka tusuk oleh

senjata tajam, dan cedera dari luar, cedera iatrogenik dan patah tulang panggul. Pecahan-

pecahan tulang panggul yang berasal dari fraktur dapat menusuk kandung kemih tetapi

rupture kandung kemih yang khas ialah akibat trauma tumpul pada panggul atas kandung

terisi penuh. Tenaga mendadak atas massa urinaria yang terbendung di dalam kandung

kemih yang menyebabkan rupture. Perforasi iatrogen pada kandung kemih terdapat pada

reseksi transurethral sistoskopi atau manipulasi dengan peralatan pada kandung kemih.

PATOFISIOLOGI

Trauma vesikaurinaria terbanyak karena kecelakaan lalu lintas/kecelakaan kerja

yang menyebabkan fragmen patah tulang pelvis mencederai buli-buli. Trauma vesika

urinaria tumpul dapat menyebabkan rupture buli-buli terutama bila kandung kemih penuh

atau terdapat kelainan patelegik sepetrti tuberculosis, tumor atau obstruksi sehingga

menyebabkan rupture. Trauma vesikaurinaria tajam akibat luka trusuk atau luka tembak

lebih jarang ditemukan. Lua dapat melalui daerah suprapubik ataupun transperineal dan

penyebab lain adalah instrumentasi urologic.

Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio atau rupture kandung kemih,

pada kontusio buli-buli hanya terjadi memar pada dinding buli-buli dengan hematuria

tanpa eksravasasi urin. Ruptur kandung kemih dapat bersifat intraperitoneal atau

ekstraperitoneal. Rupture kandung kemih ekstraperitoneal biasanya akibat tertusuk

fragmen fraktur tulang pelvis pada dinding depan kandung kemih yang penuh. Pada

kejadian ini terjadi ekstravasasi urin dari rongga perivesikal.

KLASIFIKASI

a. Ruptur intraperitoneal

Peritoneum pariental, simfisis, promantorium, cedera dinding perut yang

mengakibatkan rupture intraperitoneal kandung kemih yang penuh, tidak terdapat

perdarahan retroperitoneal kandung kemih yang penuh, tidak terdapat perdarahan

retroperitoneal kecuali bila disebabkan patah tulang pinggul.

b. Ruptur retroperitoneal

Peritoneum parietal, simfisis, promantorium, cedera panggul yang

menyebabkan patah tulang sehingga terjadi rupture buli-buli retro ataiu

intraperitoneal. Darah dan urin di jaringan lunak di luar rongga perut, perut terbebas

darah dan urin.

c. Kombinasi rupture intraperitoneal dan ekstraperitoneal

Meknaisme cidera penetrasi memungkinkan cidera menembus kandung kemih

seperti peluru kecepatan tinggi melintasi kandung kemih atau luka tusuk abdominal

bawah. Hal itu akan menyebabkan intraperitoneal, ekstraperitoneal, cidera, atau

gabungan kandung kemih.

TANDA DAN GEJALA

a. Fraktur tulang pelvis disertai perdarahan hebat

b. Abdomen bagian tempat jejas/hemato

c. Tidak bisa buang air kecil kadang keluar darah dari uretra.

d. Nyeri suprapubik

e. Ketegangan otot dinding perut bawah

f. Ekstravasasi kontras pada sistogram

g. Trauma tulang panggul

KOMPLIKASI

a. Urosepsis: Keracunan septic dari penahanan dan absorbsi substansi urin.

b. Lemah akibat anemia.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Hematokrit menurun.

b. Cystografi : menunjukkan ekstravasase urine, vesika urinaria dapat pindah atau

tertekan.

PENATALAKSANAAN

Terapi cedera buli-buli tergantung pada jenis cedera, diantaranya adalah:

1. Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk

memberikan istirahat pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh

setelah 7-10 hari.

2. Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mencari

robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak

segera dioperasi ekstravasasi urin ke rongga intraperitoneum dapat menyebabkan

peritonitis. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli dijahit 2 lapis,

kemudian dipasang kateter sitostomi yang dilewatkan diluar sayatan laparotomi.

3. Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal)

dianjurkan untuk memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain

menganjurkan untuk melakukan penjahitan buli-buli dengan pemasangan kateter

sitotstomi. Tanpa dilakukan pembedahan, kejadian kegagalan penyembuhan luka

± 15% dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi pada rongga perivesika sebesar

12%. Oleh karena itu jika bersamaan dengan ruptur buli-buli terdapat cedera

organ lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya dilakukan penjahitan buli-buli

dan pemasangan kateter sitostomi.

KESIMPULAN

Cedera uretra merupakan cedera yang jarang dan paling sering terjadi pada laki-laki,

biasanya bersamaan dengan terjadinya fraktur pelvis atau “straddle injury”. Cedera uretra jarang

terjadi pada wanita. Beberapa bagian dari uretra dapat mengalami laserasi, terpotong, atau

memar. Penatalaksaannya bermacam-macam tergantung pada derajat cedera. Menurut

anatomisnya, uretra dibedakan menjadi dua, uretra posterior terdiri atas pars prostatika dan pars

membranasea dan uretra anterior yang terdiri atas pars bulbosa dan pars pendulosa. Secara klinis

trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra posterior, hal ini

karena keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda klinis, pengelolaan

serta prognosisnya.

Trauma buli-bulu atau trauma vesika urinaria merupakan keadaan darurat bedah yang

memerlukan penatalaksanaan segera, bila tidak ditanggulangi dengan segera dapat menimbulkan

komplikasi seperti perdarahan hebat, peritonitis dan sepsis. Secara anatomic buli-buli terletak di

dalam rongga pelvis terlindung oleh tulang pelvis sehingga jarang mengalami cedera.

Cedera kandung kemih disebabkan oleh trauma tumpul atau penetrasi. Kemungkinan

cedera kandung kemih bervariasi menurut isi kandung kemih sehingga bila kandung kemih

penuh akan lebih mungkin untuk menjadi luka daripada satu kosong, Terapi cedera buli-buli

tergantung pada jenis cederanya.

DAFTAR PUSTAKA

Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, et al. 2004. Imaging Of Urethral Disease: A

Pictorial Review. Diakses pada tanggal 6 Mei 2015. Available from URL :

http://radiographics.rsna.org/content/24/suppl_1/S195.full.pdf+html

Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M, 2006, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit, Edisi Keenam, Volume Dua, EGC, Jakarta

Purnomo, Basuki B. 2011. Dasar-dasar Urologi. Edisi 3. Sagung Seto. Malang

Reksoprodjo S, et al. 2004. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. FK UI. Jakarta

Sjamsuhidajat R, Jong WM. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta

Smith JK, Kenney P. 2009. Urethra Trauma. Diakses pada tanggal 6 Mei 2015.

Available from URL : www.emedicine.com