Pedro Escobar BernalLaura Jaramillo PereiraPaula Fonseca ZuluagaSantiago Garcia Carmona

Intoxicación por

Antidepresiv

os Triciclicos

(ADTC)

Introducción

Se descubrieron por accidente en 1889 pero solo hasta 1948 se investigaron para el uso en humanos

Inicialmente se prestó interés a los efectos sedantes y antihistamínicos.

1968 reporte 2 muertes en 10 adultos hospitalizados por sobredosis ADT.

1960: Se descubre su toxicidad a nivel cardiaco y SNC

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Introducción

Se usan para el tratamiento de la depresión, el dolor neuropatico, la migraña, la enuresis, el déficit de atención y los trastornos de pánico y obsesivo compulsivo.

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608

Estructura Tienen una estructura química

constituida por 3 anillos aromáticos y una cadena lateral aminopropyl unida al anillo central.

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Farmacocinética

Rápida absorción por

TGI

Tienen un volumen de

distribución alto

Máxima concentración plasmática en

2 - 8h

Biodisponibilidad 30 – 90%

Vida media de eliminación 6-

70 h

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608

Fisiopatología Bloquea 3 tipos de receptores:

Inhibición de la recaptación de neurotransmisores (norepinefrina, serotonina y dopamina).

Bloqueo de los canales rápidos de sodio y rectificadores tardíos de potasio.

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608

Bloqueo de diferentes receptores

Inhibición de la recaptacion

NA Efecto antidepresivo.Causa temblor, taquicardia.

5HT Efecto antidepresivo, efectos extrapiramidales, disminucion libido,

DAEfecto antidepresivo. Causa aumento de la actividad psicomotora y del riesgo de psicosis.

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Bloqueo de diferentes receptores

α1: Causa hipotensión postural, vértigo y taquicardia refleja

D2: Efecto: disminución de los efecto psicóticos. Causa efectos extrapiramidales e hiperprolactinemia.

H1: efecto: sedación.Causa sedación, somnolencia, aumento del apetito.

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Bloqueo de diferentes receptores

Muscarínicos: Efecto antidepresivo. Causa visión borrosa mucosas secas, taquicardia, constipación retención urinaria, midriasis.

5-HT2a: efecto: antipsicótico, profilaxis de migraña, inductor de sueño profundo, ansiolítico, antidepresivo

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Bloqueo de canales de Sodio y Potasio

Canales de Na+ Rápidos

Control del dolor neuropático.Causa arritmias, bloqueo cardiaco, trastornos de la conducción

Rectificadores tardíos de K+

Causan retardo en la repolarización ventricular.

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608

Manifestaciones Clínicas Pueden llegar a parecer “mínimos” al

momento de la consulta a Urgencias, y progresar en pocas horas con síntomas severos.

Toxicidad: 10 – 20 mg/Kg (2 – 4 mg/Kg)

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608

Cardiovascular Principal responsable de

morbimortalidad Desviación del eje a la derecha Patrón BRDHH Prolongación QRS

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608

Taquicardia Sinusal

Taquicardia ventricular

Sistema Nervioso Central (SNC) Convulsiones Alteración del estado mental Delirium Letargia que avanza rápidamente a

coma

Goldfrank’s. Toxicologic Emergencies. Hoffman et al. 9th edition . 2011. Mcgraw – Hill p:608

… Que hacer en URGENCIAS?

1. ABCD E: Diagnostico Clínico F: Antídoto – Terapia G: Descontaminación H: Potenciar eliminación I: Disposición

Arroyave, C. Guias para el manejjo de urgencias toxicologicas. 2008. Ministerio de Protección Social

… Que hacer en URGENCIAS?

ABCD

EKG

Necesita bicarbonato o antiarritmico?

Observación en UCI/UCE

Intoxicación AGUDA Taquicardia sinusal. Taquicardia ventricular. Prolongación QRS. Convulsiones y estado mental alterado. Oftalmoplejía, mioclonía, alucinaciones

nistagmus. Hipertermia, piel seca y caliente, visión

borrosa, retención urinaria e íleo paralítico.

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Predictores de gravedad QRS > 100ms, QTc >480 ms Eje del QRS > 90° Arritmias o trastornos de la conducción. FC> 120 lpm Estado mental alterado. Convulsiones Fr<8 rpm TAS < 90 mm/Hg Intoxicación por amitriptilina. Edad >30 años Concentración de ADT > 800mg/ml

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Laboratorios Electrocardiograma. Gases arteriales. Electrolitos. Glicemia. Creatinina. Creatinfosfoquinasa (CPK). Niveles séricos de antidepresivos. Determinación cualitativa de

antidepresivos tricíclicos en orina.

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

CAMBIOS EN EKG EN INTOXICACION POR ADT Cambios inespecificos en el ST y la onda T. Prolongacion del QT. Prolongacion del PR. Prolongacion del QRS mayor de 100ms. Bloqueo de rama derecha. Desviacion a la derecha (130°-270°). Bloqueo atrioventricular. Onda brugada ( elevacion ST de V1-V3 con bloq.

rama der) Onda R en aVR con onda S en D1. Altura onda R en aVR >3mm.

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Tratamiento Intubar tempranamente si deterioro

neurológico o hemodinámico.

Lavado gástrico (controvertido).

Carbón activado.

Oxígeno.

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Tratamiento específico.

MEDICAMENTO DOSIS INDICACION

Bicarbonato de sodio

1-2 meq/kg IV rápido repetir c/ 5 min hasta revertir cambios o pH > 7.55

QRS > 100, taquicardia de complejos anchos o taquicardia ventricular, hipotensión refractaria a líquidos

lidocaína 1mg/kg en bolo IV en un minuto sin diluir. Iniciar infusión 20-50 mcg/kg/min

Taquicardia de complejos anchos o taquicardia ventricular sin respuesta a bicarbonato.

Sulfato de magnesio 25-50 mg/kg bolo IV en 2 min.

Torsade de pointes

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

MEDICAMENTO DOSIS INDICACION

Norepinefrina Infusión de 2mcg/min.

Hipotensión que no responde a líquidos ni a bicarbonato.

Diazepam Niños: 0.25mg /kg/dosis bolo IV sin diluir.

convulsiones

Propofol Bolo IV de 1-2 mg/kg

Convulsión refractaria a benzodiacepinas.

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición

Pronóstico Mortalidad inferior al 1 %

Tiempo mínimo de observación debe ser entre 6-8 h

Los pacientes con solo sedación y síntomas anticolinérgicos se recuperan con tratamiento de soporte.

La mayoría pueden ser dados de alta en el transcurso de 24-48h

Fundamentos de Medicina. Toxicologia Clinica. Velez, H. et al. Ed. CIB. Primera Edición