Tosse pediatricq

Indicazione alla fibroscopia,

adenoidectomia & chirurgia

endonasale

Dr Alice Hitter

ORL

CHU Grenoble

1%

1%

3%

4%

4%

13%

18%

56%

BRONCHIECTASIE

CLAMYDIA

MYCOPLASMA

PERTOSSE

PSICO

REFLUSSO

ORL

ASMA

Tosse cronica: le cause ORL

Acuta < 3 settimane

Chronica > 6 à 8 settimane

Rino-sinusite cronica infantile

Definizione (EPOS 2012): ≥ 2 sintomi

- Ostruzione, congestione nasale

- Rinorrea ant o post

- Cefalea o peso regione sinusale(-freq)

- Tosse

- iposmia, anosmia

- Segni endoscopici

- Segni radiolgoici TC

Durata ≥ 12 settimane

Variabilità sintomi in

base a età

Rino-sinusite cronica

Poliposi

Sinusite edematosa-purulenta : bilaterale,edema e secrezioni mucopurulente, pansinusite

Cercare una patologia polmonare associata +++

SOP & Poliposi

3 patologie

Mucoviscidosi (test del sudore) 15 %

Deficit immunitario ?

Discinesia ciliare primitiva ?

4 Fattori Di Rischio

Asma (8 %)

Allergie

reflusso

Intolleranza aspirina

Rino-sinusite cronica

Quali esami ?

- Prelievi batteriologici

- Emocromo con formula, PCR

- Elettroforesi P , Dosaggio ponderale Ig

- dosaggio ANCA, AAN, AC vaccinici

- +/- Test del sudore, ricerca mutazione gene CFTR

- +/- Brushing nasale +/- biopsia

Prelievo Batteriologico ( RSAcuta)

Rinofaringeo : tampone/ via orale. Non permette di distinguere fra frola commensale e flora responsabile ell’infezione (a 3 anni, > 90 % delle rinofaringiti sono colonizzate da diversi ceppi di S. pneumoniae.

Meato medio: nessuno consensus sulla validità di questo prelievo (AFSSAPS 2005). Correlazione dell’ 85 - 94 % con la puntura del seno mascellare in caso di infezione acuta rinosinusale del bambino, e di rinosinusite cronica.

Puntura seno mascellare: eccezionale in pediatria. Solo in Anestesia Generale (AFSSAPS 2005)e se l’identificazione del batterio è indispensabile e non può essere ottenuto con metodi meno invasivi +++trasporto rapido al labo+++

Rino-sinusiti acute recidivanti

Ricerca dei fattori

predisponenti

Allergie

RGE (40 % *)

Carenza ferro

Ricerca di una patologia

misconosciuta

Deficit immunitario

Mucoviscidosi

Discinesia ciliare

*

RS: Interesse della fibroscopia

Aspetto mucosa nasale

Secrezioni (meati, rinorrea post)

Poliposi, SOP ( sinusite edemato purulenta)

Laringe: segni indiretti de reflusso, laringite

Volume adenoideo : Adenoidite cronica e ipertrofia delle adenoidi sono responsabili di sintomi anaologhi alla RSC del

bambino (EPOS 2012)

Realizzazione della fibroscopia

seduto +/- su ginocchia del genitore

Con gas esilaranti ( MEOPA: mix protossido azoto- O2:

kalinox/Entonox) :

confort per il bambino, esame + esaustivo

Maschera adatta

AL xylo nafazolina (> 6 anni) se intolleranza MEOPA

Fibroscopio pediatrico (2,7mm)

+/- video

Radiologia ?

Rx seni pn : nessun interesse

TC SENI PN: rinosinusiti complicate o a rischio e (etmoiditi) e/o Valutazione Pre – op

Ruolo del cône beam ?

TC torace: se segni polmonari (ricerca DDB,

bronchiectasie)

RS Cronica : terapia medica

Lavaggi-irrigazioni fosse nasali +++ (drenaggio mucociliare)

ATB / via generale (durata breve o alternata)

ATB locale: nebulizzazione (coni nasali). Interesse aminosidi

Corticoterapia spray: efficace su infiammazione ma poco efficace in caso di muco, DCP o DI

In caso di reflusso: IPP (+ efficace) 3 - 6 mesi + regole gastro

In caso di allergia: anti H1

Vasocostrittori: le forme x os e topiche non sono indicate nel

bambino di meno di 15 anni

ATB: raccomandazioni

AMOXICILLINA: in 1A intenzione

Se fallimento del trattamento medico

Una presa in carico chirurgica è da discutere

Interesse dell’ adenoidectomia ?

Interesse della chirurgia sinusale ?

Adenoidectomia

Indicazioni

Con Otite

OMA recidivante

OSM persistente con

danno uditivo e

ripercussioni sulla vita

corrente ( + Drenaggio TT)

Ostruttive

Ostruzione cronica delle

vie aeree superiori , in

rapporto con l’ ipertrofia

adenoidea maggiore

Interesse dell’adenoidectomia da

sola per curare la RSC ?

Interesse meccanico e batteriologico (ruolo del biofilm)

Biofilm batterico: comunità di batteri aderenti fra loro e alla

superficie grazie ad una matrice exopolisaccaridica.

Aumenta la capacità di resistenza dei batteri che lo

compongono. Sarebbe responsabile del 65% delle infezioni

batteriche nell’uomo;

Almeno 70 % di miglioramento dei sintomi *

Interesse aumentato dallo scarso rischio chirurgico

*

Fibroscopia pre operatoria?

Valutazione Volume

Rapporto adenoidi/coane :

considerate ostruttive se > 0,7-0,8 ? O rapporto adenoidi/coane > 2/3 * ?

Eliminare :

-diagnosi differenziale (polipo, tumore),

-malformazione associata (atresia)

-competenza velare

*

Altri metodi di valutazione

Stima del Volume

Rx laterale cranio ? Poco sensibile, poco

specifica

Rinometria acustica

Cine RMN? Poco realizzabile in pratica

clinica

Tecniche adenoidectomia

Interesse della guida endoscopica:

- Tessuto residuo in 80 - 95 % dei casi in assenza di endoscopia

- 60 % dei casi con tecnica endoscopica

Tessuto residuo soprattutto in regione coanale e tubarica

Aumento di costo e durata intervento

Techniche

Curette

Monopolare : rapido, riduzione del sanguinamento ma +

dolore

Microdebrider : rapido, riduzione del sanguinamento, costo +

Coblation : riduzione sanguinamento per-op, costo +

LASER, ….

Interesse di queste tecniche per ridurre il rischio di recidiva ?

Costo iniziale + elevato ma evita la ripresa ?

istologico ?

Nessun interesse salvo casi particolari :

- Pregresse malignità

- Aspetto patologico

- Alterazione Stato Generale,…

- Nell’adulto ?

Complicanze

Emorragie: < 1% ( 80 % dei casi nella 1a ora)

Tratto anomalo arteria faringea ascendente

(!!!Di George!!!)

Insufficenza velare: rhinolalia, reflusso faringo-nasale

(!!!schisi sottomucosa, ugola bifida, Di George!!!) =

Interesse ad adenoidectomia parziale sotto guida endoscopica

Sindrome di Grisel, ascesso parafaringeo

Recidiva…

Adenoidectomia: revisionen

Tassp di « ricrescita »

adenodea: 19-26 %

Tasso di ripresa : 1,3 %

Età media 1a chirurgia :

2,8 anni

Età media 2a chirurgia: 4, 7

anni

Indicazioni comparabili

Dipende da età 1a

chirurgia?

Miglioramento dei sintomi 70 - 100 % dei casi *

Interesse per la crescita trasversale del mascellare et per

le turbe dell’occlusione dentale = importante collaborare con ortodentisti

*

Ruolo della chirurgia nasosinusale

Rinosinusiti croniche

In caso di fallimento della terapia medica

Permette di disostruire i meati (edema, polipi)

Riportare alla fisiologia sinusale: clairance muco-ciliare e

ventilazione dei seni

balloon catheter sinuplasty (BCS)

endoscopic sinus surgery (ESS): meatotomia media,

etmoidectomia parziale anteriore

Chirurgia funzionale

endoscopica dei seni paranasali

Molto frequente nell’adulto

Qualche riserva nel bambino: impatto sulla crescita del

massiccio facciale ? (studi su animali )

Diversi studi non hanno per ora ritrovato impatto sulla

crescita (>10 anni di studio di popolazione )

Chirurgie endoscopique

fonctionnelle sinus

Taux de réussite: 82 – 100 %

Complications rares : 1,4 % (sévère 0,6 %)

Étude excluant muco, DCP, DI

Alternative en cas d’échec du ttt médical dans la RSC

de l’enfant

Ruolo della sinusoplastica con

Balloon ?

Préservazione dei tessuti

Allargamento meno traumatico degli osti

Solo o in associazione con adenoidectomia, etmoidectomia

Rischio complicanze meno elevato

Efficacia 80 % (salvo in patologia ciliare)

Grazie per la Vostra attenzione