tonsil it is kronis presentation

TONSILITIS KRONISOleh : Nahdhia Yulia Susanti Amajida Abdul Mubin

Pembimbing : Dr. Allan Gazali Saus, Sp THT-KL

Ilustrasi kasusIDENTITAS PASIEN Nama : Nn. N Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : Perempuan ANAMNESIS Seorang pasien wanita berumur 19 tahun ke poli THT RS Dr Achmad Mochtar Bukit Tinggi pada tanggal 20 Oktober 2009 dengan Keluhan Utama : nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu Keluhan tambahan : tidak ada

Riwayat penyakit sekarang : Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu, disertai demam, batuk dan flu Awalnya nyeri menelan hilang timbul sudah dirasakan sejak 6 tahun yang lalu, biasanya didahului demam, batuk dan flu Demam yang disertai nyeri menelan terjadi lebih dari 1x sebulan Rasa mengganjal di tenggorok ( + ) Riwayat ngorok ( + ) Nafsu makan berkurang sejak sakit ( + ) Badan terasa lemah dan lesu sejak sakit Riwayat ngorok yang berhenti tiba-tiba ( - ) Riwayat suara serak ( - ), sesak nafas ( - ) Riwayat mulut berbau disangkal pasien Riwayat penurunan berat badan ( - ) Riwayat rasa nyeri pada kedua telinga ( + ), bila sedang demam dan flu Riwayat keluar cairan dari telinga ( - ) Riwayat gangguan pendengaran ( - ) Riwayat telinga berdenging ( - ) Bersin-bersin pagi ( - ), karena debu, bulu binatang atau makanan ( - ) Riwayat keluar darah dari hidung ( - ) Riwayat hidung tersumbat ( - ) Riwayat penciuman berkurang ( - ) Riwayat nyeri pada dahi, pipi, dan pangkal hidung saat menunduk ( - ) Riwayat terasa cairan mengalir di tenggorok ( - )

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat asma bronkial tidak ada Riwayat kaligata akibat cuaca, makanan tertentu tidak ada Riwayat mata berair dan gatal akibat serbuk bunga, bulu binatang dalam keluarga tidak ada Riwayat penyakit keluarga : Riwayat asma bronkial dalam keluarga tidak ada Riwayat kaligata akibat cuaca, makanan dalam keluarga tidak ada Riwayat mata berair dan gatal akibat serbuk bunga, bulu binatang dalam keluarga tidak ada Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Riwayat merokok ( - )

Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis cooperative Tekanan darah : 110/70 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 37,5 0C

Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata Leher Paru

: tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ditemukan pembesaran KGB

Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : ictus tidak terlihat Palpasi : ictus terba 2 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung normal Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising ()

Abdomen Inspeksi : tak tampak membuncit Palpasi : hepar dan lien tidak teraba Perkusi : tympani Auskultasi : bising usus + normal

Status Lokalis THTTelingaPemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Kel kongenitalTrauma Radang Daun telinga Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Cukup lapang (N) Sempit Hiperemi Diding liang telinga Edema Massa Ada / Tidak

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

BauWarna

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada


Sekret/serume n

Jumlah Jenis

Warna Utuh Reflek cahaya

Putih mengkilat (+) arah jam 5

Putih mengkilat (+) arah jam 7

BulgingRetraksi Atrofi Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir Gambar

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Mastoid

Tanda radangFistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan pemeriksa

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan pemeriksa

Tes garpu tala

Rinne Schwabach

Weberkesimpulan Audiometri

Tidak ada lateralisasiTelinga N Tidak dilakukan Telinga N Tidak dilakukan

Pemeriksaan Hidung luar

Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Trauma Radang Massa

Dektra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasalNyeri tekan Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Vestibulum

VibriseRadang Cukup lapang (N)

AdaTidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

AdaTidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Cavum nasi

Sempit Lapang Lokasi

Sekret

Jenis Jumlah Bau Ukuran

Konka inferior

Warna Permukaan Edema Ukuran

Konka media

WarnaPermukaan Edema

Tidak adaTidak ada Tidak ada


Cukup lupus/deviasi Permukaan Warna Septum Spina Krista Abses Perforasi

Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

LokasiBentuk Ukuran



PermukaanMassa Warna Konsistensi



Mudah digoyangPengaruh vasokonstriktor Gambar

Tidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Rinoskopi PosteriorPemeriksaan Koana Kelainan Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Mukosa Edem Jaringan granulasi Ukuran Konka inferior Warna Permukaan Dekstra Cukup lapang Sinistra Cukup lapang

Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin

Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin

EdemAdenoid Muara tuba eustachius Ada/tidak Tertutup sekret Edem mukosa Lokasi Massa Ukuran Bentuk Permukaan Post Nasal Drip Ada/tidak

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak adaTidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Jenis

Tidak ada

Tidak ada

Orofaring dan mulutPemeriksaan Palatum mole + Arkus Faring Kelainan Simetris/tidak Warna Dekstra Simetris Merah muda Sinistra Simetris Merah muda

EdemBercak/eksudat Dinding faring Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Tonsil Muara kripti Detritus Eksudat

Tidak adaTidak ada Merah muda Licin T3 Merah muda Rata Melebar Tidak ada Tidak ada

Tidak adaTidak ada Merah muda Licin T3 Merah muda Rata Melebar Tidak ada Tidak ada

Perlengketan dengan pilarWarna Peritonsil Edema Abses

Tidak adaMerah muda Tidak ada Tidak ada

Tidak adaMerah muda Tidak ada Tidak ada

Lokasi Bentuk Tumor Ukuran Permukaan Konsistensi Gigi Karies/Radiks Kesan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

WarnaLidah Bentuk Deviasi Massa

Merah mudaNormal Tidak ada Tidak ada

Merah mudaNormal Tidak ada Tidak ada

Gambar

Laringiskopi IndirekPemeriksaan Epiglotis Kelainan Bentuk Warna Dekstra N Merah muda Sinistra N Merah muda

EdemaPinggir rata/tidak Massa Ariteniod Warna Edema Massa Gerakan Ventrikular band Warna Edema Massa Plica vokalis Warna Gerakan Pingir medial

Tidak adaRata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata

Tidak adaRata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Subglotis/trakeaSinus piriformis

MassaSekret Massa Sekret



ValekulaGambar

MassaSekret

Tidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGB

RESUMEANAMNESIS Ditemukan pada seorang pasien perempuan usia 19 tahun, dengan keluhan rasa mengganjal di tenggorokan dan sulit menelan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien pernah mengalami sakit ditenggorokan 2 minggu yang lalu diawali demam dan berobat. Dengan riwayat sering merasakan nyeri menelan hilang timbul sudah dirasakan sejak 6 tahun yang lalu, biasanya didahului demam, batuk dan flu. Pasien juga pernah tidur ngorok, nafsu makan berkurang, badan terasa lemah dan lesu dan nyeri pada kedua telinga bila sedang demam dan flu.

- PEMERIKSAAN FISIK Dari pemeriksaan, ditemukan tonsil pasien membesar dengan ukuran T3 di kiri dan kanan, warna tonsil bewarna merah muda, permukaan tonsil rata dan muara kripti melebar - Diagnosis Kerja : Tonsilitis Kronis - Terapi Operatif: Tonsilektomi - Prognosis - quo ad vitam : bonam - quo ad sanam : bonam

NASEHAT - Hindari makanan dan minuman yang dingin. - Konsumsi gizi yang cukup - Menjaga hygiene mulut

tonsil it is kronis presentation

Documents