TOLKNING AV BLODPROVER

ACO 1 2019-06-17

INNEHÅLL

• Hematologi

• Bristtillstånd

• Koagulation

• Inflammation

• Elektrolyter

• Njurar

• Lever

• Hormoner

2019-06-17 ACO 2

HEMATOLOGI

2019-06-17 ACO 3

BLODSTATUS

• B-Hemoglobin

• B-Erytrocyter

• B-EVF

• B-MCV

• B-MCHC

• B-Leukocyter

• B-Trombocyter

2019-06-17 ACO 4

BLODSTATUS

• Hb = Hemoglobin i gram/liter blod • Erytrocyter = antal röda blodkroppar/liter blod. Storleksordning 10¹²/liter • EVF = Erytrocyt Volym Fraktion = hur stor del av blodet som utgörs av röda

blodkroppar • MCV = Mean Corpuscular Volume = medelstorlek av röd blodkropp. Beräknat

värde: EVF/EPK • MCHC = Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration = genomsnittligt

hemoglobininnehåll i en erytrocyt. Beräknat värde: Hb/EVF • Leukocyter = antal vita blodkroppar/liter blod. Storleksordning 10^9/liter • Trombocyter = antal trombocyter/liter blod. Storleksordning 10^9/liter • Blodstatus +Diff = differentialräkning – hur många av olika sorters vita blodkroppar

det finns + granskning av hur de röda blodkropparna och trombocyterna ser ut. Automatisk cellräknarmaskin + manuellt i mikroskop. Svårare att få på jourtid pga att inte alla på lab är behöriga att lämna ut svaret.

• Neutrofila – förutom totala antalet vita får man antalet neutrofila = uppfattning om infektionsförsvaret. <0,5*10^9/l mycket infektionskänslig

HEMATOLOGI – BLODSTATUS - Hb

• Hb = Hemoglobin mätt i gram per liter blod

• I dagligt tal ”blodvärde”

• Anemi = brist på hemoglobin

• OBS! Vätskebalans felkälla – om pat har vätskebrist blir uppmätt Hb falskt för högt

• Normalvärde kvinnor 117 – 153 g/l

• Normalvärde män 134 – 170 g/l

2019-06-17 ACO 6

ACO 7

HEMOGLOBIN = DET RÖDA BLODFÄRGÄMNET

• Fyra proteinkedjor

• 2 alfa + 2 beta-kedjor

• Heme-ring i mitten av varje proteinkedja

• Järn (Fe 2+) i mitten

• Binder syre och koldioxid

2019-06-17

ERYTROCYTER

• 7,5 µm diameter • STORT MEMBRAN I

FÖRHÅLLANDE TILL VOLYM FÖR ATT KUNNA DEFORMERAS + EFFEKTIVT GASUTBYTE

• LEVER 120 DYGN

• FÖRKORTAD LIVSLÄNGD =

HEMOLYS

ACO 8 2019-06-17

ACO 9

ERYTROCYT - SYRETRANSPORTÖR

2019-06-17

2019-06-17 ACO 10

REGLERING AV ERYTROPOES

Erytropoietin

Njure

Erytrocyter

Benmärg

2019-06-17 ACO 11

När har en person anemi?

• Inte alltid självklart!

• Stor variation av Hb mellan individer, men liten

variation över tiden hos en och samma individ • ”Normalt Hb” – statistiskt bestämt – dvs finns friska

individer som har Hb över eller under ”normaltområdet”

• En person kan ha anemi även om Hb inom referensområdet – om det ligger signifikant under den personens habituella nivå

HEMOGLOBINRUBBNINGAR

• NEDSATT SYNTES AV GLOBINKEDJOR – t ex Thalassemier

• STRUKTURELL FÖRÄNDRING AV GLOBINKEDJOR – t ex Sicklecellanemi

ACO 12 2019-06-17

2019-06-17 ACO 13

HEMOGLOBINOPATIER - SICKLECELLANEMI

• Sicklecellanemi - ärftlig autosomalt recessivt - medfödd - en enda aminosyra utbytt i

Hb:s betakedjaonormal form och funktion av erytrocyter då de EJ bär syre. (glutamat valin i position 6)

- varierande svårighetsgrad beroende på homozygot eller heterozygot + grad av spontan HbF-produktion

2019-06-17 ACO 14

SICKLECELLANEMI - symtom

• Anemi – varierande grad pga förkortad överlevnad av erytrocyter

• Sicklingsattacker = attacker av svår smärta på vilket ställe som helst i kroppen pga hopklumpade erytrocyter = sickling

• Organskador pga syrebrist till följd av sickling både akut vid attack – t ex stroke – och kroniskt - t ex ben-nekroser

SICKLECELLANEMI - DIAGNOSTIK

2019-06-17 ACO 15

BLODUTSTRYK

Hemoglobin-elektrofores

DNA-analys

2019-06-17 ACO 16

HEMOGLOBINOPATIER - Thalassemier

• Alfa-thalassemi – ärftligt, medfödd minskad produktion av hemoglobinets alfakedja; varierande grad av anemi beroende på hur många gener som drabbats.

• Beta-thalassemi – ärftlig, medfödd minskad produktion av hemoglobinets betakedja varierande grad av anemi + viss hemolys

Diagnostik – misstanke genom mikrocytär anemi + geografiskt ursprung + ärftlighet. Hb-elfores med höjt HbA2 (betathalassemi) och DNA-analys

THALASSEMI - klinik

• Mycket varierande klinik hos olika individer beroende på hur mycket produktionen av globinkedjor är minskad

- Mikrocytär röd blodbild med Hb inom normalområdet - Lätt anemi - Måttlig anemi med intermittent transfusionsbehov - Svår anemi med transfusionsbehov från barndomen - Hydrops fetalis med intrauterin fosterdöd (inga α-kedjor)

2019-06-17 ACO 17

NÄR MISSTÄNKA THALASSEMI?

• Anemi • Väldigt lågt MCV • Mikrocytär anemi utan järnbrist • Geografiskt ursprung • Hereditet

2019-06-17 ACO 18

HEMOGLOBINOPATIER – perspektiv för vuxenmedicin

• Globalt stort antal individer

• I Sverige ökande patientgrupp

• Vuxenhematologer ”ärver” patienter från Barnkliniken

• Inflyttning av vuxna med känd eller ännu odiagnosticerad hemoglobinopati

2019-06-17 ACO 19

HEMATOLOGI – BLODSTATUS - EPK

• EPK = Erytrocyt Partikel Koncentration

• Antal erytrocyter per liter blod

• Normalvärde kvinnor 3,94 – 5,16 x 10^12 /L

• Normalvärde män 4,25 – 5,71 x 10^12/L

• Ger oftast samma information som Hb, men kan ha viss betydelse för bedömning av vissa hematologiska sjukdomar – tex polycytemia vera

2019-06-17 ACO 20

HEMATOLOGI – BLODSTATUS - EVF

• EVF = Erytrocyt Volym Fraktion

• Kallades tidigare hematocrit

• Mäter hur stor volym av blodet som utgörs av erytrocyter

• Ger ett bättre mått på viskositet än Hb vid polycytemia vera

• Normalvärde kvinnor 0,35 – 0,46

• Normalvärde män 0,40 – 0,50

2019-06-17 ACO 21

HEMATOLOGI – BLODSTATUS - MCV

• Mean Corpuscular Volume

• Medelvärdet på volymen av en erytrocyt

• Beräknat värde MCV = EVF/EPK

• Normalvärde 82-98 fl (= 10^-15 liter) samma för kvinnor och män

• Bra hjälp vid utredning av orsak till anemi

• Lågt värde = mikrocytär

• Normalt värde = normocytär

• Högt värde = makrocytär

2019-06-17 ACO 22

B-MCV

• MCV = Mean Corpuscular Volume

• Medelvolymen av röda blodkroppar

• EVF/EPK

• Mäts i fl = femtoliter = 10¯¹⁵ liter

• Högt MCV = ”makrocytär”

• Lågt MCV = ”mikrocytär”

2019-06-17 ACO 23

MCH och MCHC

• Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) Concentration (MCHC)

• Normalvärde MCH 27-33 pg

• MCH = Hb/EPK

• Normalvärde MCHC 317-357 g/l

• MCHC = Hb/EVF

• Mått på hur färgad erytrocyten är, dvs hur mycket hemoglobin den innehåller

• Lågt värde = hypokrom

2019-06-17 ACO 24

B-MCHC

• Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

• Medelvärde för koncentrationen av hemoglobin i ertyrocyterna

• Hb/EVF

• Lågt MCHC = ”hypokrom”

• Högt MCHC – sällsynt; kan förekomma vid onormal erytrocytform (sfärocytos)

2019-06-17 ACO 25

NORMALT BLODUTSTRYK

2019-06-17 ACO 26

HYPOKROM, MIKROCYTÄR

2019-06-17 ACO 27

ÖKAD DESTRUKTION AV ERYTROCYTER = HEMOLYS

• Hb ibland normalt = kompenserad hemolys, men oftast lågt

• Reticulocyter (= unga erytrocyter) ökade

• Förhöjt LD (laktatdehydrogenas finns inne i erytrocyterna)

• Lågt haptoglobin – bärarprotein för hemoglobin - konsumeras

2019-06-17 ACO 28

LEUKOCYTER = VITA BLODKROPPAR

• GRANULOCYTER

• LYMFOCYTER

• MONOCYTER

VITA BLODKROPPAR

• LPK = Leukocyt Partikel Koncentration = totala antalet vita blodkroppar per liter blod

• Normalvärde: 3,5-8,8 x 10^9/l

• Blodstatus + ”diff ” – differentialräkning = man räknar och svarar ut alla typer av vita blodkroppar

• Neutrofila = neutrofila granulocyter – oftast praktiskt viktigaste värdet – mått på infektionskänslighet.

• Neutrofila < 0,5 x 10^9/l = uttalat infektionskänslig!

• Diff – viktigt ffa vid misstanke om malign blodsjukdom

• Diff – man kan även be om granskning av erytrocyter

2019-06-17 ACO 31

BRIST PÅ NEUTROFILA GRANULOCYTER

• INFEKTIONSRISK!!! • Ofta något smittämne patienten själv bär på • MEN viktigt att skydda patienten från yttre smitta • Undvika kontakt med infekterade personer • Kostrestriktioner • Pat kan få infektion av virus/bakterie/parasit som inte

friska personer får infektion av • Pat får allvarligare infektioner än friska personer • Infektion vanligaste dödsorsaken hos patienter med

maligna blodsjukdomar • Minskat inflammatoriskt svar otydliga symtom

2019-06-17 ACO 33

TROMBOCYTER - primär hemostas Brist på trombocyter blödningsrisk

TROMBOCYTER

• TPK = Trombocyt Partikel Koncentration

• Antal per liter blod

• Normalvärde: 165 – 387 x 10^9/liter

• TPK > 70 – 80 och normal funktion normal koagulation kan förväntas

• Ibland aggregation = ihopklumpning i EDTA-rör falskt lågt värde = ”pseudotrombocytopeni”

2019-06-17 ACO 35

2019-06-17 ACO 36

BLODSTATUS - tips

• Högt MCV – myelodysplasi eller annan benmärgssjukdom, läkemedelspåverkan, brist på B12/folat, reticulocytos(=hemolys).

• Lågt MCV – järnbrist • Mycket lågt MCV – thalassemi • Lågt MCHC – järnbrist • Högt MCHC – sfärocytos • Låga vita &/eller trombocyter – benmärgssjukdom

eller virusinfektion • Höga vita &/eller trombocyter – benmärgssjukdom

eller bakterieinfektion

BRISTTILLSTÅND

2019-06-17 ACO 37

BRISTTILLSTÅND-BYGGSTENAR

• Järn

• B12

• Folsyra

2019-06-17 ACO 38

080509 ACO 39

Järnomsättning i

kroppen

Intag av järn

Njure

EPO

EPO

Benmärg Erytrocyter

Transferrin

RES, lever, mjälte

JÄRNTRANSPORT

JÄRNDEPÅ

JÄRNUPPTAG

ERYTRO-

POESEN

Andrews NC. NEJM 1999;341:1986-1995

ACO 40

”BYGGSTENAR” – vad skall man mäta?

• S-Ferritin – speglar järndepåer.Falskt högt vid leverskada och inflammation

• S-Transferrinreceptor – mått på järnbehov. Högt värde = järnbrist. Falskt högt vid hemolys

• S-B12 och S-Folat – ganska osäkra mått, men ger viss uppfattning om tillgång

• P-Homocystein – ansamlas vid B12/folsyra-brist. Hög sensitivitet, låg specificitet

• S-Metylmalonat – ansamlas vid B12/folsyra-brist, men mäter ffa brist på B12 och stiger senare i förloppet än homocystein

• Kombinerad brist – överväg magtarmsjukdom

BRISTANEMI - UTREDNING

• Malabsorption

• Bristande intag av mat

• Kost – specialkost?

• Kost – sammansättning

• Ökat behov (växande individ, graviditet, benmärgsåterhämtning)

2019-06-17 ACO 41

JÄRNBRISTANEMI

• Vanligaste anemiformen

• Blodförlust – t ex magsår, rikliga menses

• Malabsorption – t ex celiaki

• Kost – järninnehåll, typ av järn, kostens sammansättning

• Ökat behov – t ex graviditet och vid snabb tillväxt under pubertet

• Lågt MCV och MCHC = mikrocytär, hypokrom röd blodbild = små, svagt färgade erytrocyter

2019-06-17 ACO 42

JÄRNBRIST UTAN ANEMI

• Järn behövs för mer än hemoglobinbildning i erytrocyter

• Erytrocytproduktion högst prioriterat

• Symtom på järnbrist kan uppkomma innan Hb börjar sjunka

• Trötthet, försämrad muskelfunktion, slemhinnebesvär (t ex munvinkelrhagader), restless legs

2019-06-17 ACO 43

VILKA PROVER SKALL MAN TA?

• Järnbrist?: - Ferritin – mått på förråd inflammation felkälla, dvs ta gärna någon inflammationsparameter att relatera till

- Transferrinreceptor - speglar behovet i de erytropoetiska cellerna. Påverkas ej av inflammation. Hemolys felkälla

- Hepcidin – kan vara av värde för att differentiera mellan järnbrist och sekundäranemi

2019-06-17 ACO 44

SEKUNDÄRANEMI

• Grupp tillstånd

• Frisk benmärg

• Bromsad erytropoes pga annan sjukdom

• Normocytär eller, om långvarig, mikrocytär

• Funktionell järnbrist – i alla fall delorsak

• Hepcidin funktionell järnbrist

• http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/6/6809/LKT0722s1696_1700.pdf

2019-06-17 ACO 45

ACO 46

Hepcidin

Infektion

Inflammation

Malignitet

IL-6

Makrofag

Lever

Hepcidin

Minskad frigivning av järn

från makrofager

Minskad järn-

absorption

Omarbetat efter Nemeth et al. J Clin Invest. 2004 ;113:1271-6

2019-06-17

B12 (KOBALAMIN) OCH FOLSYRA

• Vitamin B12 och folsyra behövs båda för DNA-syntes

• Brist medför bromsad celldelning

• Brist på B12 &/eller folsyra påverkade blodvärden

• B12-brist ger också symtom från både centrala och perifera nervsystemet

2019-06-17 ACO 47

VITAMIN B12 - FOLSYRA

2019-06-17 ACO 48

VITAMIN B12 OCH FOLSYRA

• Nära samspel i produktionen av byggstenar för DNA • Brist på B12 &/eller folsyra bristande DNA-

produktion dålig produktion och utmognad av blodkroppar

• Mätning av B12 och folsyra i serum speglar inte alltid intracellulär tillgång

• Homocystein och metylmalonat ansamlas vid brist • Homocystein mindre specifikt, men stiger tidigare • Metylmalonat stiger först vid mer uttalad brist, men

mer specifikt för B12-brist • B12 behövs även för nervsystemet

2019-06-17 ACO 49

BLODBILD VID B12-BRIST Stora erytrocyter

Hypersegmenterade granulocyter

2019-06-17 ACO 50

B12-brist - orsaker

• Perniciös anemi = autoimmun atrofisk gastrit otillräcklig produktion av intrinsic factor otillräcklig resorption av B12

• Kost

• Tarmsjukdom med malabsorption, t ex obehandlad glutenintolerans (coeliaki)

• Genomgången operation av magsäck/tunntarm

FOLSYRA

• Upptag i tunntarmen i jejunum • Finns ffa i grönsaker • Orsaker till brist: * Coeliaki eller annan malabsorption * Genomgången tunntarmsoperation * Lågt innehåll i kosten ( ensidig kost, folsyra förstörs

av uppvärmning) * Ökat behov ( graviditet, hemolys) * Vissa läkemedel (Metotrexate, Trimetoprim)

KOAGULATION

2019-06-17 ACO 53

KOAGULATION - BLÖDNING

• PK = Protrombinkomplex, även INR = International Normalized Ratio (kvot mellan koagulationstid i patientprov och normal kontroll)– används för att gradera effekten av blodtunnande läkemedlet Warfarin, men kan även vara spontant för högt t ex pga K-vitaminbrist eller nedsatt leverfunktion

• APTT (=aktiverad partiell tromboplastintid)– används för att gradera effekten av heparinbehandling (OBS ej lågmolekylärt heparin), förhöjt värde vid hemofili (medfödd eller förvärvad), von Willebrands sjukdom eller andra brister på koagulationsfaktorer. Högt värde även vid förekomst av kardiolipin-ak, som istället ger ökad trombosrisk.

• TPK – lågt värde (ffa om < 10) blödningsrisk

2019-06-17 ACO 54

KOAGULATION - BLÖDNINIG

• LÅGT TPK eller nedsatt funktion av trombocyter försämrad primär hemostas – blöder onormalt mycket i direkt anslutning till ingrepp

• Högt PK eller APTT försämrad sekundär hemostas – dvs blödningskompliaktion kan komma med fördröjning

2019-06-17 ACO 55

KOAGULATION - TROMBOS

• De parametrar i rutinprover som kan indikera ökad blodproppsrisk är kraftigt förhöjda nivåer av Hb (uppåt 200) eller TPK (>1000)

• Ärftliga medfödda tillstånd som ger en ökad trombosbenägenhet – tex brist på protein S eller protein C, mutation i protrombingenen, APC-resistens, antitrombin III-brist

• Förvärvad – kardiolipin-antikroppar, ”antifosfolipid-syndrom”

2019-06-17 ACO 56

INFLAMMATION

2019-06-17 ACO 57

INFLAMMATION

• SR = ”sänka”. Sedimentation rate. Stiger vid inflammation – rör sig ganska långsamt, eftersläpning både i stigande och sjunkande

• CRP = ”snabbsänka”. C-reaktivt Protein, produceras i levern vid inflammation, kan börja öka redan efter 6-8 timmar.

• Elfores av serumproteiner = proteinfarktionering – känsligare mått på inflammation och mönstret av olika proteiner kan ge information om vilket organ som är involverat – tex ”stödjevävnadsmönster”, ”levermönster”

• Procalcitonin – stiger snabbt och kraftigt vid bakteriella infektioner

2019-06-17 ACO 58

ELEKTROLYTER OCH SPÅRÄMNEN

2019-06-17 ACO 59

ELEKTROLYTER och SPÅRÄMNEN

• Natrium – stora avvikelser från normalområdet, ffa om akut påkommet kan ses hos svårt sjuka patienter

• Kalium – smalt normalområde. Avvikelser risk för hjärtrytmrubbningar

• Calcium – lågt värde kan ge muskelkramper, högt värde trötthet, förvirring, magtarmbesvär. Calciumjon den biologiskt aktiva formen och mest rättvisande analysen.

• Magnesium – brist kan ge hjärtrytmstörning och muskelkramper

• Zink – betydelse för bl a sårläkning

2019-06-17 ACO 60

NJURFUNKTION

2019-06-17 ACO 61

NJURFUNKTION

• S-Kreatinin – indirekt mått på njurfunktion – ju högre värde desto sämre njurfunktion, men påverkas av t ex vätskebalans och proteinintag. Patientens muskelmassa behöver tas hänsyn till. Om låg muskelmassa kan redan ett lätt förhöjt värde tala för påtagligt nedsatt njurfunktion

• Cystatin-C – indirekt mått på njurfunktion – ju högre värde desto lägre GFR. Ej beroende av muskelmassa

• GFR = Glomerular Filtration Rate – komplicerat att mäta direkt – kan beräknas t ex genom mätning av kreatinin och cystatin-C

2019-06-17 ACO 62

LEVERPROVER

2019-06-17 ACO 63

LEVERPROVER

• ALP

• ALAT

• ASAT

• BILIRUBIN

• BILIRUBIN konjugerat

• PK

• ALBUMIN

2019-06-17 ACO 64

LEVERPROVER – ASAT och ALAT

• ALAT och ASAT – enzymer som finns inne i levercellerna

• Läcker ut om leverceller skadas förhöjda värden i blodet

• ASAT finns även i muskelceller – både skelettmuskler och hjärtmuskler

2019-06-17 ACO 65

LEVER - ALP

• ALP = Alkaliskt fosfatas

• Finns bl a i gallgångsepitelet, men även i skelett

• Isoenzymer kan analyseras vid osäkerhet om ursprung

• Högt värde när avflödet av galla hindras

2019-06-17 ACO 66

LEVER - BILIRUBIN

• Slutprodukt vid nedbrytning av heme

• Okonjugerat bilirubin dominerar i blodet

• Förhöjt okonjugerat bilirubin vid hemolys eller Gilberts syndrom (ofarligt, ärftligt tillstånd)

• Förhöjt konjugerat bilirubin vid levercellsskada eller gallstas

• Högt bilirubin gul i hud och ögonvitor = ”gulsot”

2019-06-17 ACO 67

LEVER - FUNKTIONSMÅTT

• PK – ger en uppfattning om den akuta funktionen eftersom koagulationsfaktorerna tillverkas i levern

• S-Albumin – mått på funktionen kroniskt – albumin tillverkas i levern

2019-06-17 ACO 68

HORMONER

2019-06-17 ACO 69

HORMONER - THYREOIDEA

2019-06-17 ACO 70

HORMONER - THYREOIDEA

2019-06-17 ACO 71

HORMONER - THYREOIDEA

• T4 = det dominerande thyreoideahormonet Lågt värde = underfunktion Högt värde = överfunktion

• T3 = trijodtyronin = den aktiva formen av thyreoideahormon

• TSH = produceras i hypofysen, stimulerar produktionen av T4 i thyreoidea. Stiger vid underfunktion i thyreoidea, sjunker vid överfunktion.

2019-06-17 ACO 72

HORMONER - PARATHYREOIDEA

• Reglerar kalkbalansen

• Hypocalcemi

• Hypercalcemi

• Parathormon höjer kalkvärdet

• Hyperparathyreoidism – överfunktion i bisköldkörtlarna

2019-06-17 ACO 73

FLER FRÅGOR??

PATIENTFALL ATT DISKUTERA?

2019-06-17 ACO 74

2019-06-17 ACO 75

TACK FÖR ATT NI VILLE LYSSNA!