Ana Alfaro AchaHospital Virgen del

Valle Toledo

General Effects of Aging

Aging is a continuing, normal process.

Effects of aging increase at age 40.

Aging is influenced by interactions of genetics and environmental factors.

Genotipo

Ambiente

Aging changes appear to be very Aging changes appear to be very diverse and subject to numerous diverse and subject to numerous environmental and genetic influences. environmental and genetic influences. Aging processes thus show a great Aging processes thus show a great deal of plasticity and potential for deal of plasticity and potential for modification. modification.

Merk Manual Geriatric, 3Merk Manual Geriatric, 3rdrd edition edition

Población muy heterogénea

Vigoroso Frágil Dependiente

Successful (healthy) Aging• It refers to a process

by which deleterious effects are minimized, preserving function until senescence makes continued life impossible. Persons who age successfully avoid experiencing many of the unwanted features of aging.

HomeostasisFrom Walter B. Cannon (1871-1945)

Wisdom of the Body, 1932

From Greek: homeo “the same” stasis “state”

The physiological capacity of an organism to regulate itself by rapidly restoring internal conditions following a sudden perturbation

in the external environment.

Stress: any change (stressor) in the

environment that may tend to alter an existing equilibrium…...

Claude Bernard, (1813-1878, Prof. of Physiology at the Collège de France, Paris), suggests that the equilibrium or steady state of the “milieu intérieur” is to remain constant to allow for optimal function and survival.

Decreased Physiological Reserve

No changes in physiological reserve

Decrease in physiological reserve

Increase demands

Balance between demand and supply

Injury

Fragilidad

Failure to Thrive

MuerteRese

rva

Biol

ógic

a

Tiempo

Detección problema

Definición Estandarizada

Epidemiología descriptiva

Epidemiología analítica

Ensayos intervención

Guías

Activ. Física

HTA

Osteoporosis

Caídas

Incontinencia

Fragilidad

Estadios en investigación del envejecimiento

Fried. Epidemiol Rev 2000

Detección problema

Definición Estandarizada

Epidemiología descriptiva

Epidemiología analítica

Ensayos intervención

Guías

Activ. Física

HTA

Osteoporosis

Caídas

Incontinencia

Fragilidad

Estadios en investigación del envejecimiento

Fried. Epidemiol Rev 2000

Por lo tanto… ¿Qué es fragilidad?

• Cada médico puede reconocer la fragilidad.

El problema es cómo definirlo y estandarizarlo

National Institute of Aging

• They decided that for a working definition, they would use the Linda Fried and Anne Newman definition that was developed out of Johns Hopkins and Pittsburgh for frailty.

Es un fenómeno no bien perfilado que se puede definir como:

“Un síndrome biológico asociado a la edad, caracterizado por el descenso de la reserva biológica y de la resistencia al estrés, resultado del declinar en múltiples sistemas fisiológicos que confiere al individuo una especial situación de riesgo frente a pequeñas agresiones y es predictor de malos resultados (discapacidad, muerte, hospitalización)”

Walston J, Fried LP. Frailty and the older man. Medical Clinics of North America 1999; 83:1173-1193.Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the fluctuations of frailty. Age and Ageing 1997; 26: 315-318.Rockwood K, Hogan DB, Macknight C. Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people. Drugs and Aging 2000; 17: 295-302

FRAILTY DEFINITION FRAILTY DEFINITION OBJECTIVEOBJECTIVE

Marcadores de fragilidad:

• Weight Loss• Exhaustion• Weakness (Handgrip strength)• Slow walking speed• Low Physical Activity

Female > Male6.9%

Marcadores

• Pérdida de peso no intencionada

• Sarcopenia• Baja actividad• Resistencia

– Agotamiento– Lentitud

• Pérdida de 10 L en el último año• Fuerza mano: Centil 20 (sexo y BMI)• Agotamiento (CES-D)• Caminar 15 pies: centil 20 (sexo y

altura)• Kcals/semana.Centil 20– Hombres: <383Kcal/sem– Mujeres: <270 Kcal/sem• Fragilidad:– Frágil ≥ de 3 criterios– Prefrágil 1 o 2 criterios

Características de fragilidad Medidas en el CVHS

Fried,L. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M156 (modificado)

Disability. ≥1 ADL

n=67

Comorbidity

n=2.131

Frailty

26,6%(n=98)

n=196

21,5%(n=79)

46,2%(n=170)

5,7%(n=21)

Fried,L. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M156

Overlap of frailty

Síndrome que se solapa con el proceso de envejecer, con la discapacidad y la

enfermedad en el anciano (Fried, 2001).

Effects of FrailtyEffects of Frailty

Frailty

Function

Hospitalization

Institutionalization

Death

Mobility

Falls Osteopenia

Hip Fracture

Fear of Falling

Social Activity

Incontinence

Stroke

Síndrome clínico de fragilidad

Comorbilidad

AlteracionesFisiológicas delenvejecimiento

SíntomasPérdida de pesoDebilidadFatigaDescenso de ingestaInactividad

SignosSarcopeniaOsteopeniaTno equilibrio y marchaLimitaciones funcionalesDeconditioningDesnutriciónV. Marcha disminuida

CaídasHospitalizaciónEnfermedades AgudasDiscapacidadDependenciaDisminución de QLInstitucionalizaciónMuerte

Fried

Alteracionesfisiopatológicas Fenotipo Resultados

adversos

T EVit D

GH

IGF-1T T E DHEA

T E

OSTEOPOROSIS

FRACTURA DE CADERA

SARCOPENIA

DETERIOROCOGNITIVO

ATEROMA

ENFERMEDADVASCULARPERIFÉRICA

ENF.CARDIACA

MOBILIDADRESISTENCIAFUNCCIÓN

FRAGILIDAD

HORMONAS Y FRAGILIDAD

OSTEOPENIA

CITOQUINAS Y FRAGILIDADANOREXIA

TRANSTORNOS DELCOMPORTAMIENTO

SÍNTESIS DE ALBÚMINA

SARCOPENIA

PÉRDIDA DE NITRÓGENO

ATEROSCLEROSIS

EXTRAVASACIÓN DE ALBÚMINA EN EL ESPACIO EXTRAVASCULAR

FRAGILIDAD

DETERIORO FUNCIONAL

INCREMENTO DE LA MORTALIDAD

IL-1

IL-2

IL-6

TNFα

Immunomodulación

Anemia

DETERIORO COGNITIVO

Walston y Fried (1999), proponen un modelo cuyo corees la sarcopenia y el disbalance energético, estableciendouna relación de retroalimentación entre ellos que lo llaman “ciclo de la fragilidad”.

Walston J, Fried LP. Frailty and the older man. Medical Clinics of North America 1999; 83:1173-1193.

Sarcopenia

Disease

VO2max

Aging senescentMusculoskeletal changes

Chronicundernutrition

Total Energy expenditure

Resting Methabolicrate

StrengthandPowerWalking

speed

Activity

Neuroendocrinedysregulation

Anorexiaof aging

disability

Dependence

Negative energy balance

Negative Nitrogen Balance

Fried L, Frailty in older adults: Evidence for a phenotype.J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-M156

Cicle of Frailty

Molecular & Disease Impaired Physiological Clinical

Oxidative stressMitochondrial delectionsShortened TelomeresDNA damageCell senescence

Genevariation

Inflamatory diseases

Inflammation

NeuroendocrineDisregulation

AnorexiaSarcopeniaOsteopeniaInmune functionCognitionClottingGlucose metabolism

SlownessWeaknessWeight lossLow activityFatigue

IL-6,IL-1,TNF alfa

IGF-IDHEASex esteroids

Walston J, Research agenda for frailty in older adults. JAGS 2006: 54:991-1001 (modificada)

Sedentary lifestyle

DepressionCognitive disorderObesidad

Endothelial dysfunctionMalnutrition

& lifestyles

Sarcopenic obesity: A new category of obesity

in the elderly

Mauro Zamboni*, Gloria Mazzali, Francesco Fantin, Andrea Rossi, Vincenzo Di Francesco

Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2008) 18, 388e395

Objetivos

• Determinar modelos de fragilidadBases fisiopatológicasFenotipo

• Evaluar la relación entre fragilidad y deterioro cognitivo

• Determinar factores de discapacidad a largo plazo

• Determinar factores precipitantes de eventos

• Determinar modelos de envejecimiento

Patología

DiscapacidadLimitaciónfuncionalDeterioro

Factores deriesgo

MecanismosIntra-individuo

MecanismosExtra-individuo

Verbrugge L, The disablement process. Soc Sci Med 1994; 38: 1-14

Alteracionesfisiológicas

del envejecimiento

(modificado)

• Poblacional

• Prospectivo

• Cohorte Abierta

• Cortes transversales cada 2 años

Diseño

Partido Judicial de Toledo 23 municipios

Censo de 1991101.900 habitantes 14.862 habitantes > 64 años

50% urbano

3.937

3.214

1.994

MAP

evaluación

2.648

1.996

3.214

1.9942.648

1.996

2.648

2006

4.342

566

No se encontraron

3.676

3.549

3.314Eligible individuals

3.066

1.677participants

127 Dead

Before the interview

235 Moved out of Toledo

248Others

1.389 Refused to participate

2.648 1088Dead

Before the interview1.560Eligible individuals

1.308

1.154

1.026

811participants

252Moved out Toledo

154Unknown

128others

215Refused to participate

2.488Total numbers of participants

Cohort < 77 years old Cohort >76 years old

2006-2009

Medidas

1.Entrevista puerta a puerta

2.Medidas biomédicas

3.Bases de datos administrativas

Psicólogos Enfermería Clínicos

Entrevista Biomédicas Diagnóstico

SociodemográficasSituación laboralIngresos económicosTamaño familiarConvivenciaHábitatRed socialSoporte socialSoporte afectivoSoporte instrumental

Esfera social

Duke Social Support Index

Test: 30’Memory impairment screenTest de los 7 minutosBoston Naming TestAprendizaje (Barcelona)Go no Go, Luria, AlternantesHole peg testSemejanzas de palabrasDigit spanMMSE (Folstein)

ENP

Función

Índice de KatzÍndice de LawtonÍndice acumulativo de discapacidadEscala de movilidadActividades de derivación. L.FriedEscala de Actividad. PASE

DMHTADLC.IsquémicaArteriopatía periféricaACVEPKTemblor esencialDemencia, MCIOCFAI. Renal Coxartrosis, GonartrosisÍndice de CharlsonCáncer

Cribado de enfermedad

Estilosde

Vida

Ejercicio (PASE)Red socialInteracción socialAlcoholTabacoÁmbito de residenciaRecuerdo de Ingesta de 24h (2)

Calidad de Vida:QL-IndexEQ-5Dl

Autopercepción de saludEdad subjetivaAdaptación psicológicaMasteringSatisfacción con la vidaEscala de Depresión (GDS)Escala de Ansiedad

PsíquicaQL

dependencia

Necesidad de ayudaSoporte instrumental

Consumo de

recursos

Consumo de Consultas médicasDías de hospitalizaciónNº de hospitalizaciones en planta y urgencias Días de recuperación funcionalConsumo de FármacosContacto con el sistema de salud

OtrasMedidas

Encuesta familiar de discapacidadCalidad del sueñoEscala de dolorEscala de capacidad visualEscala de capacidad auditiva

Psicólogos Enfermería Clínicos

Entrevista Biomédicas Diagnóstico

Encuesta

Cribado de síntomas cognitivosCribado de incontinencia urinaria

Medidas

Medidas Antropométricas:PesoTallaBMICintura/cadera

Biometría:TA reposo/bipedestaciónFCPFRECGÍndice tobillo-brazo (doppler)

Rendimiento

Velocidad de la marcha Tiempos de latenciaAceleraciónPotencia de desplazamiento (marcha, test de la silla)Patrones de marchaRomberg progresivoFuerza en MMSS y MMIITiempo de estancia en una pierna

Muestras

40 ml de sangre

EDTASueroCitrato

20alícuotas

DeterminacionesAlmacenado

Almacenado

PlasmaSueroDNALeucocitos

Traslado en contenedores a 2-4º

2 horas

Contenedores isotérmicosNieve carbónica

< 24 horas

• Hemograma• Urea y creatinina.• Enzimas Hepáticas.• Na,K,Ca,P• Glucemia y Hb glicada.• Parámetros nutricionales:

– Proteínas totales– Albúmina– Lípidos: Col.Tot, trigliceridos, HDL,LDL– Vitamina D– Carotenoides

Determinaciones

• Estrés oxidativo:– MDA, antiox totales

• Parámetros inflamatorios:– IL6, IL1, TNFa– PCR ultrasensible– Dímero D, Fibrinógeno

• Eje hormonal:– Cortisol– DHEA-s,– GH-IGF1– Leptina, adiponectina– Insulina

Determinaciones

Psicólogos Enfermería Clínicos

Entrevista Biomédicas Diagnóstico

• Angina: Cuestionario de Rose• Claudicación Intermitente: Cuestionario de Rose• ACV: Questionnaire for Verifying Stroke-Free Status

(QVSFS). Cuestionario de síntomas tras ACV.• EPK: Kan Yin Chan 2000, Bermejo• Bronquitis crónica: Cuestionario NHANES III• Insuficiencia Cardiaca: Cuestionario CHS • Trastorno Cognitivo: Cuestionario (Toledo)• Artritis reumatoide: Carmona 2002.• Gonartrosis y Coxartrosis: Cuestionario (Toledo)

Cribado de Síntomas

• ACV

• Enfermedad de Parkinson

• Demencia.• Enfermedad de Alzheimer• Demencia Vascular

• Demencia asociada a Parkinsonismo• Deterioro cognitivo leve

Cribado

– Angina– IAM– Fibrilación Auricular– Insuficiencia cardiaca– Arteriopatía periférica

– OCFA– Neumonía

Cribado

Estudio Toledo de EnvejecimientoSaludable

Estado actual

Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (2006-2009)

EntrevistadosN= 2.488 Evaluación física

N= 1.972

Extracción sangreN= 1.752

N= 1,450

Población muy heterogénea

No Frágil Pre-frágil FrágilVigoroso Dependiente

8.4%

41.8%49.8%

ETES (2006-2009)

Prev

alen

cia

frag

ilida

d %

Edad en quinquenios

Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (2006-2009)

condición Presente Ausente

Prevalencia (IC al 95%) Prevalencia (IC al 95%) p

Cardiopatía isquémica 15,1 (10,2-21,3) 7,5 (6,4-8,9) P <0,001

Arteriopatíaperiférica

21,0 (6,0-45,5) 8,0 (6,7-9,4) NS

I Cardiaca 11,7 (5,2-21,8) 8,2 (6,8-9,6) NS

HTA 8,4 (6,6-10,5) 8,2 (6,4-10,4) NS

DM 10,2 (7,1-14,1) 7,8 (6,4-9,4) NS

ACV 23,9 (14,6-35,5) 7,7 (6,4-9,1) P <0,001

EPK 42,8 (21,8-65,9) 7,9 (6,6-9,3) P <0,001

Demencia 33,3 (13,3-59,1) 7,9 (6,6-9,3) P <0,001

EPOC 21,5 (13,6-31,2) 7,9 (6,6-9,39) P <0,001

Hipercolesterolemia 7,72 (5;7-10,1) 8,8 (7,1-10,8) NS

Fibrilación Auricular 20,0 (10,0-33,7) 7,8 (6,5-9,3) P <0,01

Fx Cadera 33,3 (19,0-50,2) 7,75 (6,4-9,1) P <0,001

Dependienteen Katz

31,8 (26,2-37,8) 3,89 (2,9-5,0) P <0,001

Dependiente en Lawton 12,7 (10,6-15,0) 1,46 (0,6-2,7) P <0,001

GDS >4 21,3 (16,6-26,6) 5,7 (4,4-7,2) P <0,001

Deterioro cognitivo 17,2 (13,4-21,6) 4,2 (3,1-5,6) p<0,001

¿Podríamos usar otros parámetros para su detección?

Adaptado de Ferrucci et al. JAGS 2004; 52: 625-634

ETES 2006-2009

Rasgode

Fragilidad

Dominio Items CriterioQuintiles puntos de

corte20,40,60,80

Rango

Debilidad Fuerza prensión en la mano (Kg)

Quintiles, ajustados por sexo y cuartiles de IMC.

H, IMC_C1: 19-25-29-35H, IMC_C2: 22-28-30-36H, IMC_C3: 22-26-32-37H, IMC_C4: 22-27-32-38M,IMC_C1:10,4-14-17-20M, IMC_C2:12-16-19-21,5M, IMC_C3:11-15-18-21M, IMC_C4: 12-15-18-21

0 to 4

Fuerza extensión rodilla (kg)

Quintiles, ajustados por sexo y cuartiles de IMC.

H, IMC_C1: 7,54-10,6-14,7-19,51H, IMCI_C2: 9,18-12,71-18,7-23,68H, IMCI_C3: 8,26-11,62-16,3-22,83H, IMC_C4: 8,96-18,94-16,7823,94M, IMC_C1: 5,5-7,86-10,44-16,14M, IMC_C2: 6,88-9,42-12,54-16,92M, IMC_C3: 6,34-9,0-12,6-18,06M, IMC_C4: 5,70-8,20-11,58-16,70

0 to 4

Resistencia al esfuerzo

Test de la silla: (número de veces en levantarse en 30 ”)

Quintiles ,ajustados por sexo y cuartiles de IMC.

H, IMC_C1: 9-11-12-15H, IMC_C2: 9-11-13-15H, IMC_C3: 9-10-12-15H, IMC_C4: 8-10-12-13M, IMC_C1: 8-10-11-14M, IMC_C2: 8-10-11-14M, IMC_C3: 8-10-11-13M, IMC_C4: 8-9-11-13

0 to 5

5= no se levanta ninguna vez

Lentitud Velocidad de la marcha (velocidad en caminar 3 metros) Unidad: m/seg

Quintiles, ajustados por sexo y cuartiles de altura.

H, altura_C1: 0,37-0,50-0,60-0,75H, altura_C2: 0,42-0,50-0,60-0,75H, altura_C3: 0,46-0,60-0,61-0,75H, altura_C4: 0,50-0,60-0,71-0,75M, altura_C1:0,37-0,50-0,60-0,75M, altura_C2: 0,42-0,50-0,60-0,75M, altura_C3: 0,46-0,60-0,61-0,75M, altura_C4: 0,50-0,60-0,71-0,75

0 to 4

Rasgo de Fragilidad

Dominio Items Criterio Quintiles puntos de cortes

20,40,60,80

Rango

Balance energético

Índice de masa corporal (IMC))

≤18,5, and ≥35=4; 30-34=2, rest=0

0,2,4

Perdida de peso de 4,5 kg o más

4,5 kg o más sí =4no=0

0,4

Perímetro abdominal (cm)

≥102 hombre y 88 mujer=4, resto 0

0,4

Nutrición Niveles de albúmina (mg/dl)

quintiles 4,1 4,3 4,4 4,5 0 to 4

Actividad PASE quintiles 25,7- 50,7-75,7-105,7 0 to 4

SNC Fluencia de animales (nº de animales en 60”)

quintiles: según nivel educativo

SE: 10-13-15-17EP-:11-13-15-18EP+:13-16-18-22

0 to 4

Test de Romberg progresivo

Criterios SPPB (0 mejor resultado, 4 peor)

0 to 4

Vascular Indice tobillo-brazo (ITB)

Según riesgo de mortalidad asociado a ITB (1): ≤ 0,70 =4 0,71-0,80 =3 0,81-0,90 = 2 0,91-1,10 =1 1,11-1,40 = 0 >1,4 = 1

0 to 4

Rasgo de Fragilidad

AUC: 0,91

Probab ilidad d e fragili dad

0 50 100ETES 2006-2009

Población muy heterogénea

ETES 2006-9

65-6970-7475-7980-84> 84

✜ ✜

Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable 2006-2009

✜✜

✜

DC-DC+

ETES 2006-2009

0 50 100

Rasgo de fragilidad

ETES 2006-2009

0 50 100

Rasgo de fragilidad

ETES 2006-2009

40%40%

★★

IntervencionesIntervenciones

Fragilidad

Failiure to Thrive

MuerteRese

rva

Biol

ógic

a

Tiempo

Sarcopenia

VO2max

Malnutricióncrónica

Gasto energético

total

Metabolismobasal

FuerzaY

Resistencia

Balance energético

negativo

BalanceNitrogenado

negativo

Velocidad de la marcha

Actividad

Sarcopenia

VO2max

Malnutricióncrónica

Gasto energético

total

Metabolismobasal

FuerzaY

Resistencia

Balance energético

negativo

BalanceNitrogenado

negativo

Velocidad de la marcha

Actividad

Sedentarismo

Obesidadcentral

Atrofia Ms

Inflamación

Arteriosclerosis

Alteración Cognitiva(función ejecutiva)

Resitenciainsulínica

• Actividad física (ejercicios de fuerza y equilibrio, resistencia) ha mostrado mejoría en Ia función física

• Intervenciones nutricionaIes: aporte caIórico

• Fármacos: DHEA Testosterona GH Estatinas IECAs

Efectos del ejercicio:

• Efecto matricial ( a múltiples niveles)• Efecto antiinflamatorio:

Acción dual: Anti TNF alfa Incremento de Il intiinflamatorias

• Incremento de GH-IGF1• Incremento de la acción insulínica ( RI)• Incremento de la acción de leptina ( RL)• Incremento de testosterona• Antioxidante• Incremento de NO y de la acción de eNOs, nNOs y

disminución de la endotelina 1.• Incremento del BDNF

Williams M, 2007

Cribado Intervención

Monitorización

Clasificación

Conclusiones

El rasgo de fragilidad nos permite clasificar, detectar y monitorizar a los sujetos diana en la población general.

La Fragilidad es un concepto multidimensional y hacen falta datos empíricos para clarificar el rol de sus componentes individuales.

La Fragilidad es un marco conceptual que proporciona un rasgo biológico continúo entre el envejecimiento saludable y a gran dependencia.

¿Intervenciones dirigidas a los mecanismos en investigación disminuyen el riesgo de ser frágil?