tm4 trastornos de la fluidez

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Unidad didáctica 4 Pág 79Trastornos de la fluidez

MÁSTER EN LOGOPEDIA

UNIDAD DIDÁCTICA 4

Trastornos de la fluidez

1. OBJETIVOS

� Adquirir el concepto de fluidez.

� Conocer las clasificaciones sobre estas anomalías.

� Profundizar en el tema de las disfemias.

� Conocer las diferentes intervenciones pautadas que se proponen.

� Conocer las orientaciones específicas en el campo infantil.

2. DISFLUENCIAS

Las disfluencias hacen referencia al trastorno funcional de la expresión oral (habla) que

afecta a la fluidez.

La fluidez hace referencia a la expresión verbal respecto al débito y a la emisión del habla

con un transcurso fácil, suave, ágil y adaptable.

Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: continuidad del habla, pausas, débito y

ritmo.

� Afecta la capacidad de recuperar los términos justos y deseados. Velocidad ópti-

ma del habla, así como la coarticulación. El final de la emisión es abrupto y no

permite la relajación suave para crear y formar la siguiente. Postura estática de los

articuladores.

� La afectación del ritmo produce disrritmia.

� Afecta el tono muscular (muy aumentado).

� Está ligado a la presencia del interlocutor (diálogo). Deriva en trastorno de la

comunicación.




3. TEORÍAS DE LAS ETIOLOGÍAS

Para alcanzar una mayor claridad en las teorías de las etiologías que se desarrollarán a

continuación, es necesario tener en cuenta el cuadro sinóptico de la figura 22.

� Aspectos genéticos

En los estudios realizados a disfémicos, se ha podido comprobar la presencia del déficit en

otros miembros próximos o lejanos de su familia. Esto ha llevado a la consideración de que

hay una predisposición hacia la tartamudez que puede trasmitirse por vía hereditaria, que

se complementa con el siguiente aspecto a desarrollar. Los estudios indican que el 75%

aproximadamente de disfémicos tienen antecedentes familiares.

� Aspectos neurofisiológicos

En los casos estudiados, se ha observado una mayor implicación del hemisferio derecho

que procesa en un nivel global.

� Aspectos neuropsicolingüísticos

Perkins, Kent y Curlee (1991) plantean hipótesis a través de los avances en técnicas de

neuroimagen funcional que demuestran diferencias en la actividad cerebral de los disfémicos

durante el tartamudeo, que los orienta hacia una disfunción neurológica.

� Zurdería

Este aspecto está en relación con el punto anterior. Los estudios indican que hay un núme-

ro importante de disfémicos que presentan una literalidad zurda tanto homogénea como

cruzada, así como también existen casos que se consideraron como zurdos contrariados.

� Representación bilateral del lenguaje

En relación al punto anterior, hay autores que señalan la teoría de que el sujeto disfémico

muestra una incompleta dominancia cerebral o una representación bilateral del lenguaje.

� Audición dicótica

Esta teoría intenta explicar que la disfunción de la disfemia podría estar relacionada con

las diferencias en la velocidad de la señal acústica del oído derecho y del oído izquierdo.

Estos aspectos se relacionan a su vez con la lateralización auditiva.




� Déficit de retroalimentación o defecto perceptual

Los experimentos de Lee y Black sobre retroalimentación auditiva demorada (RAD), en

varios segundos demuestran que podrían producir trastornos en el habla normal de suje-

tos al alterarse las vías de conducción de los órganos de habla, las estructuras óseas de la

cabeza y la transmisión de los sonidos a través del aire y del oído hasta la corteza auditiva.

� Déficit orgánico cerebral

Se trata de los casos de epilepsia, lesiones motoras.

� Metabolismo y sistema cardiovascular

Los fallos en el metabolismo y en el sistema cardiovascular pueden causar disfemias.

� Trastornos de personalidad

El psicoanálisis afirma que la tartamudez es una fijación de la fase oral, de la fase anal o de

la presentación de un cuadro de neurosis compulsiva.

Otras escuelas explican la tartamudez como respuesta a la ansiedad, al estrés y al miedo así

como, en especial, a la fobia social.

� Aprendizaje psicolingüístico

Comprende la explicación de aspectos comunicativos estructurales motóricos así como la

falta de coordinación entre los sistemas respiratorios, articulatorios y fonatorios.

� Aprendizaje social

Incluye aspectos pragmáticos comunicativos así como conductas sobre tartamudez apren-

didas.

� Entorno familiar y físico del niño

Los especialistas actualmente promulgan una hipótesis integradora que acepta la posibili-

dad de la existencia etiológica de los diferentes puntos señalados anteriormente que co-

existen, que se influyen mutuamente, y que se determinan conformando una realidad

concreta y diferenciada para cada disfémico.




4. TAQUIFEMIA

La taquifemia se define como el trastorno del habla que afecta al ritmo y a la fluidez con

un excesivo descontrol en la planificación sobre la emisión. Presenta las siguientes caracte-

rísticas:

� Propiocepción y conciencia bajas.

� Producción de contracciones y simplificación de frases y palabras.

� Aceleración progresiva aumentada.

� Trastorno similar en la escritura (disgrafías, confusiones, omisiones...).

5. DIFERENCIAS ENTRE DISFÉMICOS Y TAQUIFÉMICOS

La siguiente clasificación de disfémicos y taquifémicos está basada en Weiss (1964):

Tabla 1 – Clasificación de disfémicos y taquifémicos.




La siguiente comparación entre taquifemias y disfemias está elaborada por Dalton y

Hardcastle (1977).

Con respecto a las pausas:

� Taquifémicos: pocas.

� Disfémicos: muchas. Inspiración sonora. Espiraciones excesivas. Aumentan en seg-

mentos fónicos más tensos.

Con respecto al tempo:

� Taquifémicos: rápido, irregular y con elisiones.

� Disfémicos: lento, irregular.

Con respecto a las repeticiones y prolongaciones:

� Taquifémicos: frecuentes en segmentos y sílabas.

� Disfémicos: bloqueo con tensión frecuente, tanto en articulación como en laringe.

6. DISFEMIAS

La disfemia se define como la alteración de la fluidez y de la organización temporal norma-

les del habla caracterizadas por la concurrencia frecuente de uno o más de los siguientes

fenómenos: repeticiones de sonidos y sílabas, prolongaciones de sonidos, interjecciones,

palabras fragmentadas por pausas, bloqueos audibles o silenciosos, circunloquios, tensión

física, repeticiones de palabras monosilábicas, etc.

6.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial está basado en las siguientes pautas:

� Disfemia fisiológica.

� Retardo de lenguaje y del habla.

� De origen neurológico (extrapiramidal)-cerebeloso-habla coreica-lesiones en el

córtex motor y sub-córtex–síndrome pseudobulbar…). Lateralidad.

� Trastornos de personalidad.




6.2. DISFEMIA FISIOLÓGICA

Se entiende por disfemia fisiológica el tartamudeo evolutivo que presentan los niños entre

los 2 y 3 años de edad, con presencia de clonaciones, pero sin síntomas tónicos debido a

una mayor competencia social y comunicativa que lingüística.

Este desfase entre sus necesidades comunicativas y las posibilidades lingüísticas (léxico,

fonología y sintaxis) produce este síntoma.

6.3. SÍNTOMAS DE ALARMA

Los síntomas de alarma en estos casos son:

� Si se acompaña con retardo de habla y lenguaje.

� Si hay antecedentes de disfemia familiares.

� Si hay prolongación de sonidos (más del 25 de la producción —presencia de síla-

bas shwa—).

� Si se encuentran conductas de hipertonicidad, esfuerzo y rigidez. (Concepto de

coarticulación).

� Si hay aumento de intensidad y tono vocal.

� Conductas de relación incorrectas de la familia (juicio, interrelaciones, vivencias...).




Figura 22 - Modelo integrador sobre la génesis y mantenimiento de la tartamudez de Joseph Santacreu.




6.4. CLÍNICA DE LAS DISFEMIAS. SÍNTOMAS PRIMARIOS

Llamamos síntomas primarios a la clínica inicial del cuadro. Estos síntomas son:

� Repeticiones de sonidos, palabras y sílabas (clonicidad).

� Alargamiento de sílabas.

� Espasmos (tonicidad).

� Tics varios.

� Temblores musculares.

� Tensión muy aumentada: (cara, cuello, lengua, laringe, espalda...).

� Deficiente coordinación fonoarticulatoria.

� Uso del aire residual en la producción.

� Hablar en inspiración.

� Habla rápida y arrítmica.

� Circunloquios.

� Perífrasis.

� Mutismos.

� Reformulaciones, saltos sintácticos.

� Parafasias.

� Rasgos anómicos y disnomias.

6.5. SÍNTOMAS SECUNDARIOS DE LAS DISFEMIAS

Los síntomas secundarios de las disfemias son los siguientes:

� Ansiedad.

� Miedos.

� Retraimiento.

� Economía en la expresión oral.

� Logofobia.




� Culpabilidades varias.

� Vergüenza.

� Baja autoestima.

� Gestos desbloqueantes.

� Gestos camuflados.

� Déficit postural (encogimiento).

� Evitación.

� Línea melódica plana.

� Saltos sintácticos.

� Circunloquios y perífrasis.

� Muletillas-soportes.

� Reformulaciones.

� Lenguaje redundante.

7. FASES. TIPOS Y SÍNTOMAS EN LA EVOLUCIÓN DE LA TARTAMUDEZ

Los autores Van Riper (1954) y Bloodstein (1961) han establecido las siguientes fases en la

evolución de la tartamudez:

� Primaria:

� Fase I:

� Repeticiones sin esfuerzo y cortas.

� Prolongaciones inconscientes.

� Transicional:

� Fase II:

� Repeticiones más rápidas e irregulares con prolongaciones que se

alargan (o también la postura articulatoria).

� Conciencia esporádica del problema.

� Gusto por la comunicación.




� Fase III:

� Aumento del número de repeticiones en cada convulsión.

� Posturas con tensión.

� Conciencia y frustración establecidas pero que no llegan a evitar el

habla. No se presentan síntomas de miedo.

� Secundaria:

� Fase IV:

� Miedo (se esconde y evita de forma abierta fonemas, palabras, per-

sonas y situaciones).

� Movimientos de compensación.

Figura 23 - Escala de gravedad (Wingate).




8. EVALUACIÓN DE LA DISFEMIA

Para realizar una correcta evaluación de la disfemia, son necesarios los siguientes criterios:

� Historia clínica completa (interesan: antecedentes familiares de disfemia, datos

neurológicos y socio-afectivos). Datos de inicio de la tartamudez. Trastornos

neurológicos.

� Nivel intelectual del paciente.

� Evaluación de la personalidad. (Timidez, autoestima, miedos, motivaciones, faci-

lidad para utilizar patrones bajo modelos dados, etc.).

� Rendimiento académico del paciente.

� Estudio del lenguaje completo:

� Identificación de los distintos errores en la dicción (repeticiones, parti-

ción de sílabas y palabras, interjecciones, bloqueos...).

� Errores gramaticales.

� Prosodia.

� Léxico.

� Semántica.

� Fonología.

� Usar indicadores de gravedad (ejemplo: palabras tartamudeadas por mi-

nuto; número de palabras tartamudeadas cada 100 emitidas).

� Registro en vídeo y / o magnetófono.

� Variables fisiológicas:

� Respuesta respiratoria.

� Respuesta electromiográfica. Tensión muscular.

� Variar los estímulos:

� Palabras sueltas.

� Lectura.




� Repetición.

� Voz en sombra.

� Espontáneo...

� Identificar estímulos:

� Teléfono.

� Determinadas personas.

� Lugares.

� Temas.

� Métodos de recogida de información:

� Autoinforme (cuestionarios, entrevistas...).

� Autorregistro.

� Registros en el consultorio.

� Registros en situaciones naturales.

� Información de la familia y / o de los diferentes medios habituales del

sujeto.

9. DISFEMIAS: MODIFICACIONES A IMPLANTAR

Las modificaciones a implantar necesarias en casos de disfemias son las siguientes:

� Modificar el tempo: Antes de comenzar a hablar, dar tiempo al paciente para

aumentar el control y favorecer la organización mental. Velocidad de emisión

lenta.

� Tensión disminuida, óptima.

� Vigilar las consonantes duras o tensas.

� Hablar a baja intensidad, pero no susurrada.

� Implantar prosodia y expresividad sin aumentar la tensión muscular.




� Desarrollar habilidades sociales:

� Escuchar.

� Hablar.

� Turno de palabras (mantener, respetar, solicitar...)

� Observar.

� Dar y recibir cumplidos.

� Solucionar problemas.

� Reforzar.

� Continuar el diálogo...

10. TERAPIAS Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

Las terapias y técnicas de intervención adecuadas son las siguientes:

� De sugestión y distracción.

� Contracondicionamiento (Azrin).

� De relajación. Utilización de métodos varios, como por ejemplo el de Jackobson.

� De ritmo-metrónomo (Brady).

� Foniátricas.

� De castigo y refuerzo.

� Enmascaramiento de la voz: Se le envía un sonido que enmascara por completo

su voz dejando así de prestar atención a su habla. El enmascaramiento se debe ir

disminuyendo en forma progresiva.

� Habla en la sombra: Se entrena al disfémico para que hable a la sombra del habla

del terapeuta o en coro, con reproducción casi simultánea de palabras o frases

para posteriormente invertir el orden. Tiene un efecto inicial distractor.

� Servoterapia y retroalimentación auditiva. Retrasadores de la audición (ultrasonidos

que anulan la audición) (Phonic y Mirror).




� Técnicas de intención paradójica (Erikson y Frankl). Tartamudeo voluntario y libre

así como proceso de autoimitación como factor descondicionante y

desensibilizante.

� Psicoterapias (individual y de grupo).

� Farmacoterapia: ansiolíticos y bloqueantes beta receptores.

� Medicina alternativa o natural (técnicas de terapia vibratoria holística). Homeopa-

tía, terapias florales, terapias quiroprácticas, técnicas energéticas manuales,

acupuntura, digitopuntura, aromaterapia….

11. INTERVENCIÓN EN LA DISFEMIA

La premisa previa en la intervención de la disfemia es “cuanto antes mejor” (profilaxis o

prevención). La intervención tendrá las siguientes características:

� Apoyo psicológico. Psicoterapias (si lo requiere):

� Anterior al tratamiento logopédico.

� Simultáneo al tratamiento logopédico.

� Control de las variables familiares: (Conductas, valoración, situación del disfémico

en la constelación familiar, etc.).

� Relajación:

� Total.

Técnicas directas o indirectas de relajación.

� Parcial.

� Respiración (todas las modalidades).

� Coordinación fonoarticulatoria (técnicas foniátricas).




� Producción:

� Con soporte y graduada (inducida).

� Espontánea:

� En la sesión.

� Generalización en ámbitos externos:

� Familia.

� Centro académico.

� Trabajo.

� Medio social en general.

Nota: En el caso de que la desfemia se dé dentro de un cuadro de habilidades

psicolingüísticas bajas, de retraso y / o trastornos del lenguaje, o con una base claramente

neurológica, estos aspectos deben tratarse previa y simultáneamente. Será necesario inter-

venir precozmente en los casos de alto riesgo.

En el campo infantil es necesario tener en cuenta el mantenimiento de la no conciencia del

problema el mayor tiempo posible para no desarrollar el síntoma. En los niños con concien-

cia del problema, podemos abordar el tema de forma directa disminuyendo su ansiedad.

(Consultar cuadro de Contextos favorecedores en la familia que se expone más adelante.)




Figura 24 - Propuesta de tratamiento de Joseph Santacreu (1991).

12. LA TARTAMUDEZ SEGÚN LA TEORÍA DE LAS SEIS ALTERACIONESDEL HABLA (FRANÇOIS LE HUCHE, 2000)

Según la teoría de François Le Huche, para que exista tartamudez deben aparecer uno o

varios de los siguientes tipos de accidentes del habla:

� Repeticiones de sílabas.

� Movimientos involuntarios.

� Bloqueos.




� Extravío de la mirada.

� Prolongación de sonidos.

� Jadeos respiratorios.

Pero, en profundidad, la tartamudez presenta alguna o varias de las siguientes seis altera-

ciones fundamentales del habla:

� Inversión o ausencia del reflejo normal de relajación en el momento de los tarta-

mudeos:

� En los momentos en que normalmente tendría que ceder y relajarse, el

sujeto tartamudo “empuja” aumentando la tensión para forzar la salida

de las palabras. La tartamudez nace de los esfuerzos que esta persona

hace o ha hecho para hablar mejor a pesar de los tartamudeos (los tarta-

mudeos existen en el habla normal, cuando nos ponemos nerviosos, por

ejemplo).

� Pérdida del carácter espontáneo del habla:

� Normalmente, la persona no tartamuda no piensa en las palabras que

utiliza, ni en las frases, ni en su articulación, sino:

� En lo que tiene que decir.

� En cómo está reaccionando el interlocutor a lo que está diciendo.

� La persona tartamuda que presenta esta alteración piensa frecuentemente

en el detalle de ejecución de su habla, cambia las palabras, compone su

frase con antelación.

Hablar no consiste tan sólo en traducir el pensamiento en palabras, sino que,

salvo algún caso particular, consiste en vivir una situación de intercambio.

� Pérdida del comportamiento tranquilizador:

� Normalmente, cuando su habla presenta alguna dificultad, la persona

no tartamuda dirige, de manera automática e inconsciente, un mensaje

—en general, un gesto— a su interlocutor, cuyo significado básico es que

“no pasa nada”. El comportamiento tranquilizador está ausenté en aproxi-

madamente el 90% de las personas tartamudas.




� Pérdida de la aceptación de ayuda:

� Cerca del 60% de las personas tartamudas no aceptan con agrado que su

interlocutor les sugiera la palabra que no les sale o que intervenga antes

de que hayan acabado su frase. Solamente el 10% de personas no tarta-

mudas tienen este problema.

� Pérdida de la autoescucha:

� Aproximadamente el 20% de las personas tartamudas no son capaces de

reescuchar mentalmente los cuatro o cinco últimos segundos de las pala-

bras que acaban de pronunciar.

� Alteración de la expresividad:

� En las personas tartamudas resulta a menudo más o menos difícil perci-

bir, por su tono de voz o por su mímica facial, cuáles son los sentimientos

que experimentan acerca de lo que hablan o se les está diciendo.

13. CONTEXTOS FAVORECEDORES EN LA FAMILIA

Según los autores Amsworth y Frase (1989), Gregory y Hill (1999), Nelson (1985), Rustinetal

(1996), Shapiro (1999) y Starkweather (et. al., 1990), los contextos familiares que favore-

cen la recuperación del paciente son los siguientes:

� Entrenar a los padres en un modelo de habla más lento y relajado, y con un

contenido más simple tanto sintáctica como semánticamente.

� Crear estilos comunicativos que impliquen baja presión para los niños. Para ello es

necesario:

� Evitar situaciones de habla estresantes.

� Hacer más comentarios y menos preguntas.

� Hacer las preguntas de una en una, despacio y disminuyendo su comple-

jidad tanto sintáctica como semánticamente (ejemplo: hacer preguntas

cerradas).




� Esperar a que el niño termine de hablar evitando interrupciones y

superposiciones (contar uno o dos segundos de silencio antes de comen-

zar a hablar).

� Enseñar a los padres a hacer escucha activa con sus hijos.

� Entrenar formas adecuadas para reaccionar ante los bloqueos:

� No dar ayuda para salir de ellos si el niño no la pide (como terminar

frases o intentar adivinar palabras).

� Controlar la conversación si los bloqueos empiezan, simplificando las in-

tervenciones de los niños o incluso tratando de disminuir su participa-

ción.

� Evitar reacciones punitivas ante los bloqueos (reacciones verbales o no

verbales).

� Prestar atención a la forma y no al contenido.

� Introducir algunos cambios en su estilo de vida:

� Disminuir el ritmo de vida general de la familia (evitando que los niños

tengan un exceso de ocupaciones).

� Planear las actividades para generar rutina.

� A la hora de disciplinar, castigar sobre la conducta sin pedir al niño expli-

caciones sobre lo que haya hecho; mientras se le castiga tiene prohibido

hablar.

� Apoyar al niño en cualquier punto fuerte que tenga y evitar un exceso de

críticas (trabajar la ratio apoyo / exigencia).




14. INTERVENCIÓN SOBRE LA TARTAMUDEZ TEMPRANA

Según las teorías de A. Rodríguez Morejón, loa disruptores de la fluidez del lenguaje se

presentan por las siguientes causas (Hill, 1999):

Tabla 2 – Disruptores de la fluidez.




Figura 25 - Indicadores diagnósticos en tartamudez temprana. A) Criterios de tartamudez ya establecida. B) Criterios

diagnósticos de tartamudez. C) Evolución negativa. D) Predictores de cronificación.




15. EN “TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ” J. SANTACREU – A.FERNÁNDEZ Z. 1991 PROMOLIBRO - VALENCIA.




Figura 26 - Evaluación de la tartamudez.




Figura 27 - Escala de Ericson.




Figura 28 - Cuestionario de tartamudez para padres.




Figura 29 - Cuestionario de actitudes hacia el habla en los niños.




Figura 30 - Cuestionario para el colegio.

tm4 trastornos de la fluidez

Documents