TIROIDEECUORE

---------------------------

AMIODARONEETIROIDE

V.NOVIZIO

U.O.ENDOCRINOLOGIA

A.O.R.N.“A.CARDARELLI”NAPOLI

Catania20-21maggio2016

AMIODARONE

TIROXINA

BENZOFURANO

•  Tondeur e Binon nel 1961 scoprono la molecola presso

l’industriafarmaceuCcaLabazdiBruxelles.

•  Suo uso come farmaco anC-anginoso, sopraMuMo in

Europa.

•  1970 Singh e Vaughan-Williams ne dimostrano le

proprietàanCaritmiche

•  SuousocomeanCaritmicoenonpiùcomeanCanginosoa

parCredallametàdeglianni70

•  Dicembre1985:approvazionedapartedellaFDA

•  Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmoresistenC alle altre terapie specifiche: tachicardiesop ravent r i co l a r i ( pa ro s s i sCche e nonparossisCche) extrasistoli atriali, fluMer efibrillazioneatriale.

•  Tachicardie parossisCche sopraventricolarireciprocanC come in corso di Sindrome di Wolff-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardieventricolari.

•  TraMamento profila`co delle crisi di anginapectoris.

•  laprevenzioneelaterapiadellafibrillazioneatrialee nella prevenzione delle tachicardie ventricolarirecidivanC; in quest'ulCmo caso si è rilevatoparCcolarmente uCle nel ridurre gli episodi discarica del Defibrillatore cardiaco impiantabile(ICD)

•  Nella chirurgia cardiaca trova impiego nel limitaregliepisodidifibrillazioneatrialepost-operatoria

Amiodarone•  Assorbimentolentoemoltovariabile•  Doposomministrazionesingola,laCmaxvieneraggiuntadopo3-7h•  La biodisponibilità orale varia tra il 30-80% a seconda del singolo paziente

(50%ilvaloremedio).•  Volume di distribuzionemolto grandema variabile per il vasto accumulo in

vari distre` (tessuto adiposo ed organi altamente perfusi come fegato,polmoni,milza).

•  Glieffe`terapeuCcisioMengonogeneralmentedopounase`mana(dapochigiorniaduese`mane)asecondadelladosedicarico.

•  Emivita lunga con considerevole variabilità interindividuale (da 20 a 100giorni).Duranteiprimigiorniditerapia il farmacosiaccumulainquasitu`itessuC,specialmente inquelloadiposo:dopo30giornidallasospensionedelfarmacoleconcentrazioniplasmaCchesonoancorail16-34%delladose.

•  L’eliminazione (prevalentemente per via biliare e fecale, trascurabile quellarenale)siverificadopoqualchegiorno

Dealchilazione

EndokrynologiaPolska2015;66(2)

AMIODARONE(eDEA)

INIBIZIONE5’-DTIPOI(FEGATOERENE)

INIBIZIONE5’-DTIPOII(IPOFISI)

INIBIZIONETRASPORTOT4ET3ATTRAVERSO

MEMBRANECELLULARI

La maggior parte delle alterazioni laboratoris2che 2roidee riscontrabili nei

pazien2 in tra5amentoconamiodaronenondeveessere sempre considerata

espressivadipatologia2roidea

AMIODARONE(eDEA)

INIBIZIONE5’-DTIPOI(FEGATOERENE)

INIBIZIONE5’-DTIPOII(IPOFISI)

INIBIZIONETRASPORTOT4ET3ATTRAVERSO

MEMBRANECELLULARI

AZIONECITOTOSSICADIRETTASULLECELLULE

TIROIDEE

Distorsionemarcatadell’architeMuraCroidea,apoptosi,necrosi,presenzadiinclusioni,

lipofuscinogenesi,infiltrazionemacrofagicaemarcatadilatazionedelreCcoloendoplasmaCco.

Finoal50%dellecelluleCroideepuòandareincontroalisiperconcentrazionidiamiodarone

paria200µmol/l.

AMIODARONEAZIONECITOTOSSICA

DIRETTASULLECELLULETIROIDEE

AZIONECITOTOSSICAINDIRETTASULLECELLULE

TIROIDEE

75mgdiiodio 7,5mg/diediiodio

50–150voltesuperiorealladosefisiologicanecessaria(0,15–0,20mgdie)

Metabolismotessutale

DosemediaditraMamento:200-600mgdie Caricodiiodio:7,5–22,5mgprodie

AMIODARONE

AZIONEDERIVANTEDAPROPRIETÀINTRINSECHEDELLAMOLECOLA+ECCESSODIIODIO

TIREOTOSSICOSIAMIODARONEINDOTTA(AIT)M:F=3:1

IPOTIROIDISMOAMIODARONEINDOTTO(AIH)F:M=1,5:1

Eccessodiiodio

FenomenodiJod-

Basedow

⬇

IPERFUNZIONE

(AITTIPO1)

EffeMocitotossico

direMo/indireMo

⬇

Tiroiditedistru`va

⬇

TIREOTOSSICOSI

(AITTIPO2)

FORMEMISTE

•  Fallimento del fenomeno diescape dall’effeMo Wolff-Chaikoff

•  S f u m a t o d e fi c i tormonogenesi

•  InterazionereceMoriale•  Possibile mediazione auto -

anCcorpale

Gozzodiffuso/

nodulare

GhiandolaCroidea

spessonormale

PresentazioneclinicadiAIT

•  Sintomatologiaclassica:perditadipeso,intolleranzaalcaldo,affaCcamento,debolezzamuscolare,diarrea,oligomenorrea,nervosismo,ansia,palpitazioni.

•  AlcunecaraMerisCchepeculiari:–  PaucisintomaCcitàneipazienCanziani–  ViceversasintomatologiapiùeclatanteneipazienCgiovani.–  Larecidivaol’esacerbazionediunasoMostantepatologiacardiacapuòcosCtuireilprimosintomo

–  L’improvvisanecessitàdiridurreildosaggiodelwarfarinpuòfarsospeMarelapresenzadiuniperCroidismo

Thepresenceofan8-thyroglobulin(TgAb)and/oran8-thyroperoxidasean8bodies(TPOAb)doesnotexcludethediagnosisoftype2amiodarone-inducedthyrotoxicosis.

TomisCL,UrbaniC,RossiG,LatrofaF,SardellaC,Mane`L,LupiI,MarcocciC,BartalenaL,CurzioO,MarCnoE,BogazziF.

JEndocrinolInvest.2016May;39(5):585-91.

BACKGROUND:Itiswidelyacceptedthattype2amiodarone-inducedthyrotoxicosis(AIT)generallyoccursinpaCentswithanormalthyroidglandwithoutsignsofthyroidautoimmunity.However,itiscurrentlyunknownifthepresenceofanC-thyroglobulin(TgAb)and/oranC-thyroperoxidaseanCbodies(TPOAb)inAITpaCentswithoutothersignsofanunderlyingthyroiddiseasemayimpairtheresponsetoglucocorCcoidtherapy.METHODS:WeperformedapilotretrospecCvecohortstudywithmatched-subjectdesignandanequivalencehypothesis,comparingtheresponsetoglucocorCcoidtherapybetween20AITpaCentswithanormalthyroidgland,lowradioiodineuptake,undetectableTSHreceptoranCbodiesandposiCveTgAband/orTPOAb(Ab+group),and40paCentswiththesamefeaturesandabsentthyroidanCbodies(Ab-group).RESULTS:ThemeancureCmewas54±68daysintheAb+groupand55±49daysintheAb-group(p=0.63).Theequivalencetestrevealedanequivalentcurerateaxer60,90and180days(p=0.67,0.88and0.278,respecCvely).TheoccurrenceofpermanenthypothyroidismwashigherintheAb+groupthanintheAb-group(26.3vs5.13%,p=0.032).CONCLUSIONS:ThepresenceofTgAband/orTPOAbdoesnotaffecttheresponsetoglucocorCcoidtherapy,suggesCngthatthepaCentswithfeaturesofdestrucCveformofAITshouldbeconsideredashavingatype2AITirrespecCveofthepresenceofTGAborTPOAb.ThesepaCentshaveahigherriskofdevelopinghypothyroidismaxertheresoluConofthyrotoxicosisandshouldbemonitoredaccordingly.

Theusefulnessof99mTc-sestaMIBIthyroidscaninthedifferen8aldiagnosisandmanagementofamiodarone-inducedthyrotoxicosis.

PigaM,CoccoMC,SerraA,BoiF,LoyM,Mario`S.

EurJEndocrinol.2008Oct;159(4):423-9

BACKGROUND:Amiodarone-inducedthyrotoxicosis(AIT)iscausedbyexcessivehormonesynthesisandrelease(AITI)oradestrucCveprocess(AITII).ThisdifferenCaConhasimportanttherapeuCcimplicaCons.PURPOSE:Toevaluate(99m)Tc-sestaMIBI(MIBI)thyroidscinCgraphyinaddiContootherdiagnosCctoolsinthediagnosisandmanagementofAIT.SUBJECTSANDMETHODS:Thyroidand(99m)Tc-MIBIscinCgraphieswereperformedin20consecuCveAITpaCents,alongwithaseriesofbiochemicalandinstrumentalinvesCgaCons(measurementofthyrotrophin,freethyroidhormonesandthyroidautoanCbodies;thyroidcolour-flowDopplersonography(CFDS)andthyroidradioiodineuptake(RAIU)).RESULTS:Onthebasisofinstrumentalandlaboratorydata(excludingthyroid(99m)Tc-MIBIscinCgraphy)andfollow-up,AITpaCentscouldbesubdividedintosixwithAITI,tenwithAITIIandfourwithindefiniteformsofAIT(AITInd).(99m)Tc-MIBIuptakeresultswerenormal/increasedinallthesixpaCentswithAITIandabsentinallthetenpaCentswithAITII.TheremainingfourpaCentswithAITIndshowedlow,patchyandpersistentuptakeintwocasesandintheothertwoevidentMIBIuptakefollowedbyarapidwashout.MIBIscinCgraphywassuperiortoallotherdiagnosCctools,includingCFDS(suggesCveofAITIinthreepaCentswithAITIIandofAITIIinthreewithAITInd)andRAIU,whichwasmeasurableinallpaCentswithAITI,andalsoinfouroutofthetenwithAITII.CONCLUSION:ThyroidMIBIscinCgraphymaybeproposedasaneasyandhighlyeffecCvetoolforthedifferenCaldiagnosisofdifferentformsofAIT.

AMIODARONE

AZIONEDERIVANTEDAPROPRIETÀINTRINSECHEDELLAMOLECOLA+ECCESSODIIODIO

TIREOTOSSICOSIAMIODARONEINDOTTA(AIT)M:F=3:1

IPOTIROIDISMOAMIODARONEINDOTTO(AIH)F:M=1,5:1

Eccessodiiodio

FenomenodiJod-

Basedow

⬇

IPERFUNZIONE

(AITTIPO1)

EffeMocitotossico

direMo/indireMo

⬇

Tiroiditedistru`va

⬇

TIREOTOSSICOSI

(AITTIPO2)

FORMEMISTE

•  Fallimento del fenomeno diescape dall’effeMo Wolff-Chaikoff

•  S f u m a t o d e fi c i tormonogenesi

•  InterazionereceMoriale•  Possibile mediazione auto -

anCcorpale

Gozzodiffuso/

nodulare

GhiandolaCroidea

spessonormale

Amiodarone-inducedhypothyroidism(AIH)

•  25,8%nellaformasubclinicae5%nellaformaclinicatraipazienCcheassumoamiodarone.–  BatcherEL,TangXC,SinghBNetal.,SAFE-TInvesCgators.ThyroidfuncConabnormaliCesduringamiodaronetherapyforpersistentatrialbrillaCon.AmJMed2007;120:880–885.

•  NessunaassociazionetracomparsadiAIHedosegiornalieraedosecumulaCvadiamiodarone–  ⬇incidenza5-10%dopotraMamentoprolungatoconamiodarone(>1anno)

•  Tiroiditecronicaautoimmune:principalefaMoredirischioperlacomparsaeilmantenimentodell’AIH.–  RispeMoadunuomosenzaautoimmmunitàCroidea,ilrischiocheunadonnaconpresenzadiautoanCcorpiCroideiè

14voltesuperiore.

•  PuòcomparireinqualunquemomentonelcorsodeltraMamento,daappenaduese`manedopol’iniziodeltraMamentofinoanchea39mesidopolasospensionedellostesso.

•  Possibileremissionespontanea(specialmenteinassenzadisoMostantemala`aautoimmuneCroidea).

Amiodarone-inducedhypothyroidism(AIH)

•  SospendereonoiltraMamentoconamiodarone?

–  LadecisionespeMaalcardiologo.Unaspontanearemissioneèsemprepossibile.

•  IniziaresubitolaterapiaormonalesosCtuCva?

–  Seviensospesol’amiodarone,l’iniziodellaterapiasosCtuCvapuòessereriatardata.

•  AMenzionenell’evitareunovertreatment.

–  VediigraviproblemicardiacisoMostanC

•  TraMarel’ipoCroidismosubclinico?

–  Decisoneponderataperciascunpaziente

Follow-up

•  Prima– TSH-FT4-FT3-AbHTG-AbTPO– EcografiaCroidea

•  Durante– ControllodellafunzionalitàCroideaogni6mesioconunafrequenzamaggioresevièilsospeMoclinicodiuninizialesviluppodiipo-oiperCroidismo

GRAZIEPERL’ATTENZIONE