TIROIDA

TIROIDAGlanda tiroida este situata pe fata anterioara a gtului, n contact cu laringele si primele inele traheale; ascensioneaza odata cu laringele n timpul deglutitiei.Este formata din 2 lobi de 2/5 cm si cintareste 20 si 25 grameUnitatea morfo-functionala a tiroidei o constitue foliculul ce secreta cei doi hormoni principali tiroidieni: tiroxina (T4) si triiodotironina (T3).

REGLAREA AXULUI HT-HY-THY

GUSA SIMPLA gusa simpla - marirea difuza de volum a glandei tiroidecare nu se datoreaza unei inflamatii sau unui proces tumoral.sporadica (< 20% din populatie) endemica (> 20%) Cauze : carenta iodata, alimentatie bogata in alimente gusogene, medicamente gusogene.imposibilitatea tiroidei de a furniza o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni diverse grade de hipotiroidie Cel mai grav: in perioada fetala si neonatala cretinism, retardard mintal endemic.Necesar de iod : 150g/ zi la adult 90-120g/zi la copii 220-250 g/zi la gravide DiagnosticExamenul clinic: Examenul ecografic: volum tiroidian > 18 ml la femeie si 25 ml la barbat si excluderea altor patologii tiroidiene (noduli, chisturi, procese inflamatorii) Dozari hormonale: TSH N/ sau crescut, fT4 N/Valoarea ioduriei

Initial - Zone cu deficit iodat

Zone montane (glaciatiuni, inundatii) Hymalaia, Alpi, AnziZone de ses continentale departe de oceane (Africa Centrala, Europa)

In prezent:Deficitul de iod eradicat n unele ri europene (Elveia, Austria, rile Scandinave), USADeficitul de iod (IDD) exist nc n grade diferite, n funcie de msurile luate pentru stoparea acestei deficiene.

aproape 2 bilioane de oameni cu aport insuficient de iod. UNICEF 2007 The State of the worlds children 2007

Andersson 2005 Bulletin of the WHO

SITUAIA DEFICITULUI DE IOD (IDD) N EUROPAStatus of iodine nutrition in Western and Central Europe in early 2003

SITUAIA DEFICITULUI DE IOD N ROMNIARomnia se nscrie ntre rile cu deficit de iodJudeele afectate de endemie:

AlbaCara SeverinMureAradClujNeamArgeCovasnaPrahovaBacuDmboviaSatu MareBihorGorjSlajBistria NsudHarghitaSibiuBuzuHunedoaraSuceavaBraovIaiVasluiBotoaniMaramureVlceaMehediniVrancea

Deficit sever de iod 2 forme clasice de cretinism: neurologic si mixedematos

Deficitul usor/moderat de iod in timpul sarcinii:tiroida materna se adapteaza la cerintele crescute de iodmodificari subtile ale functiilor cognitive si neurologice

migrarea neuronalamielinizare transmiterea sinaptica-viata fetala si imediat postnatalaH Tiroidieni necesari pt

dup F. de Quervain, C. Wegelin - 1936

IODAREA SARII:

Termen utilizat pentru a descrie iodarii sarii destinate consumului uman (casnic si preparatelor industriale) si hranei alimalelor Se utilizeaza iodarea sarii deorece:este un produs folosit aproape de oricineconsumat pe intreaga perioada a anuluiin majoritatea tarilor producerea si ambalarea este realizata de un nr limitta de companiipresupune o tehnologie simpla si ieftinaadaugarea de iod la sare nu modifica culoarea acesteia si nici gustulcantitatea de iod in sare poate fi usor monitorizata

Recomandarile WHO/UNICEF/ICCIDD: 2040 mg iod/kg sare sub forma de KI sau iodat de K (KIO3).

In zonele sarace, cu comunicare dificila cu populatia:

uleiuri cu iod adm im (durata mai lunga de actiune) sau oral (mai usor de adm) doza 200400 mg Iod/anpentru femeile la virsta fertila, femei insarcinate, copii dezavantaje: concentratie sangvina variabila, contact direct cu populatia pentru adm cost ridicatKI or KIO3 picaturi sau tablete 30mg KI / luna sau 8 mg X 2 /sapt sau sol Lugol cu 6 mg iod/pic

Alte procedee:Iodarea piinii Iodarea apei de baut si a apei din irigatiiIodarea laptelui (SUA si Elvetia) - folosirea iodoforilor in industria lapteluiIodarea hranei pentru bebelusi

In tarile cu deficit de iod sau unde exista zone cu o acoperire de

Centrum 150 mg 100%?Centrum materna (220 mg Iod si Seleniu 30mg)Elevit prenatal nu arePrenatal nu areROYAL TONIC PRENATAL nu areMaterna 150 mg

HIPERTIROIDIIHipofiza TSH Hipofiza TSH boala Basedow (Ac anti R TSH care stimuleaza tiroida)gusa multinodulara toxica-GMNT (multipli noduli tiroidieni care secreta hormoni tiroidieni n exces) adenomul toxic tiroidian (nodul tiroidian izolat care produce n mod autonom o hiperproductie de hormoni tiroidieni).

tireotoxicoza = excesul de hormoni tiroidieni din organism proveniti prin hiperproductia tiroidiana (hipertiroidii): basedom, Ad toxic, GMNTprin aport exogen prin hiperproductie ectopica (tesut ectopic tiroidian hiperfunctional n ovar)prin eliberarea unei cantitati mari de hormoni tiroidieni prin distructia tiroidei.

hormonii tiroidieni (T3, T4, fT3, fT4) prin fenomen de retrocontrol negativ (feedback) determina inhibarea secretiei de TSH.

Semne comune tirotoxicozelornervozitate, instabilitate emotionala, dificultati de concentrare, tremor fin al extremitatilor, insomnie, anxietate.tegumente calde, umede, catifelate, unghii friabile cu onicoliza, par fin, moale ce albeste prematur.tahicardie, palpitatii, tensiune arteriala divergenta (difenta mare ntre minima si maxima), fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca cu dispnee la efort si / sau de repaus.apetit alimentar crescut cu scadere paradoxala n greutate, greturi, tranzit accelerat.astenie musculara, atrofie musculara care determina ca pacientul sa nu se poata ridica de pe un scaun foarte jos fara ajutorul minilor (semnul taburetului), paralizie periodica, dureri osoase (osteoporoza).tulburari ale ciclului menstrual, incidenta crescuta a avorturilor spontane, scaderea fertilitatii la femeie.ginecomastie, scaderea libidoului la barbat.criza tireotoxica.

Acropatia graves

Mixedem pretibial

Paraclinic Hormonal T3, T4 cu TSH prezenta n titruri mari ai anticorpilor antireceptor TSH (TRAb)Ecografic B B: tiroida marita de volum cu aspect hipoecogen si cu vascularizatie crescuta n ecografie Doppler; GMNT : tiroida marita de volum cu multipli noduli de diferite marimi n ambii lobi tiroidieni; adenomul toxic: nodul voluminos ntr-un lob tiroidian celalalt lob fiind micsorat de volum Scintigrafic BB: captare crescuta, difuza a radioiodului la nivelul ntregii tiroide n boala Basedow; GMNT: captarea radioiodului la nivelul nodulilor si lipsa captarii n restul tesutului tiroidian n GMNT; Adenom toxic: captarea radioiodului numai la nivelul nodulului cu lipsa captarii n restul tesutului tiroidian n adenomul toxic.Explorari complementare EKG; exoftalmometrie;

TratamentMedical antitiroidiene de sinteza ( Thyrozol, Carbimazol, Propiltiouracil) indicate n toate formele de hipertiroidie mai ales la copii, adulti tineri si femei gravide.pot determina leucopenie si fenomene alergice la nivelul tegumentelorasociat cu blocantsi sedative usoareIodul radioactiv (I131) contraindicat la femeia gravida determina hipotiroidie ulterior . Chirurgical ablatia totala a tiroidei (tiroidectomia totala) este indicata la pacientii cu boala Basedow, GMNTpregatirea preoperatorie cu solutie Lugol (Iod metaloid 1g, Iodura de potasiu 2 g, Apa distilata 20 ml) timp de 10 zile. dupa tiroidectomia totala pacientii dezvolta hipotiroidie adenomectomie pentru adenom toxic, fara pregatire preoperatorie

Tratamentul oftalmopatiei din boala Basedow purtarea de ochelari fumurii pentru protectia mpotriva razelor solare, instilatii oculare cu solutie de metil-celuloza (lacrimi artificiale); n cazurile severe corticoterapie per os sau intravenos (doze mari administrate n bolus- terapie puls), radioterapie externa a orbitei si n cazurile extrem de grave de pierdere a vederii se poate apela la chirurgie (decompresiune orbitara, blefaroplastie).

De retinut !!!!Supravegheai comportamentul pac - hipertiroidii severe: delir, agitaie, halucinaiiIn caz de febr, anunai de ndat medicul, poate fi debutul unei crize tireotoxice Soluia Lugol se ia n amestec cu lapte sau suc de fructeLa cei aflai n tratament cu antitiroidiene de sintez, avertizai-i asupra fenomenelor datorate leucopeniei: febr, inflamaia ganglionilor, infecii n sfera O.R.LErupiile cutanate pot fi semn de alergie la antitiroidienele de sintez.Informai pacienii!Atenie! Siropurile pentru tuse conin, de obicei, iod. Dup tratamentul cu iod radioactiv, pacientul va evita contactul cu alte persoane pentru cteva zile, datorit radioactivitii.Hipotiroidia post tiroidectomie/ post radio-iod necesit trat cu htiroidieni toat viaa.Respectarea controalelor periodice este prima condiie pentru o bun evoluie a bolii att la cei aflai n tratament medical, ct i la cei operai sau care au primit iod radioactiv.

HIPOTIROIDIA Secretie insuficienta de hormoni tiroidieniEste una dintre cele mai frecvente afectiuni tiroidiene si predomina la sexul femininCauze: deficit iodorice agresiune asupra tiroidei: autoimuna, chirurgicala, medicamentoasa (antitiroidiene de sinteza, litiu), iradiere (I131), absenta congenitala, tiroida ectopica, DEFICIT DE SINTEZAcnd tiroida nu mai este stimulata de catre TSH ( insuficienta hipofizara)

Tablou clinicFacies rotunjit, palid si cu tendinta la carotenodermie, buze cianotice, edem palpebral, epilarea treimii externe a sprncenelor, par uscat, friabil. Macroglosie, voce grava si ragusita, hipoacuzieTegumentele reci, uscate, ngrosateAstenie globala fizica (bradichinezie) si psihica (bradipsihie, dezinteres, tulb memorie). Pacientii au permanent senzatie se frig (frilozitate); cresc n greutate datorita edemului si sunt constipati.Tulburarile cardiace variaza de la simpla bradicardie pna la tulburari de conducere si insuficienta cardiaca; n cazurile grave apare cardiomegalia si pericarditaComplicatia cea mai grava coma mixedematoasa

Paraclinic Hormonal T3, T4, fT3, fT4 cu TSH (retrocontrol hipofizar) in hipotiroidia primara (distrugerea tiroidei)TSH in hipertiroidia secunadar (absenta stimularii)Imunologic titruri crescute ale AAT anti Tg si anti TPO (tiroiditele autoimune).Ecografic aspect hipoecogen cu volum tiroidian marit (tiroiditele cronice autoimune), aspect hiperechogen cu tiroida mica (tiroida atrofica)lipsa tiroidei (dupa tratamentul chirurgical).Scintigrafic lipsa captarii I131 dupa tiroidectomie, redusa in tiroidite.Examene complementare hemoleucograma (anemie moderata), lipidograma (colesterol si trigliceride crescute), electrocardiograma, radiografie toracica (silueta marita a corsului)Echocardiografia (alungirea timpilor sistolici).Tratamenttiroxina (L-T4), dimineata, pe nemincate! doze progresiv crescatoare (la cei cu patologie cardiaca si la vrstnici) pna la atingerea unei doze de ntretinere de 100 150 g/zi

De retinut !!!!

Dozele de hormoni tiroidieni trebuie atent verificate si administrate pacientilor dimineata cu o jumatate de ora nainte de micul dejun.

Pentru pacientii virstnici si cardiaci:

Monitorizati temperatura pacientului si asigurati-i un mediu cald (paturi, recipiente cu apa calda).ncurajati pacientii sa faca miscare, sa aiba o dieta bogata in fibre pentru combaterea constipatiei. Rugati pacientii sa va anunte imediat ce apar fenomene cardiace (ntepaturi, durere, presiune cardiaca) dupa instituirea terapiei cu hormoni tiroidieni.Monitorizati tensiunea arteriala si pulsul zilnic att nainte ct si dupa instituirea tratamentului de substitutie tiroidian.nregistrati zilnic ingestia de lichide si diureza precum si greutatea .Dupa initierea terapiei cu hormoni tiroidieni greutatea trebuie sa scada si diureza sa creasca.Nu sedati pacientii hipotiroidieni si de regula fi-ti atenti cu orice medicatie pentru ca metabolizarea tuturor medicamentelor este ncetinita n hipotiroidism.

HIPOTIROIDIA COPILULUI= deficitul de hormoni tiroidieni n timpul vietii fetale sau n mica copilarie duce la hipotiroidia congenitala (mixedem congenital)mai frecventa fetite si netratata n timp util determina retard mintal ireversibil si tulburari n dezvoltarea scheletului.

Cauze:tulburari de embriogeneza (absenta tiroidei sau situarea anatomica anomala-tiroida ectopica) tulburari n sinteza hormonilor tiroidieni.tiroidita cronica autoimuna (copii >2 ani).

Semne si simptome

La nou- nascut si sugar copil provenit din sarcina supramaturata, cu greutate mare la nastere, hernie ombilicala, distensie abdominala, piele rece, nas trilobat, macroglosie, icter fiziologic prelungit (peste 3 zile), letargie (nu plnge), dificultati n alaptare (nu suge); ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie, dentitia apare tardiv, curba de crestere este ncetinita.

La copilul mai mare de 2 ani nanism dismorfic (scurtarea segmentului inferior al corpului)retard n dezvoltarea neuro-psihicadentitia intirziatapubertate tardiva

DiagnosticDozari hormonale TSH fT4 si fT3 Screening neonatal ziua 4-7 dupa nastereEcografia tiroidiana - absenta tiroidei /ectopica (la baza limbii).Scintigrafia tiroidiana confirma absenta tiroidei/ectopica Examenul radiologic- absenta nucleilor femural inferior si tibial superior (nou-nascut), vrsta osoasa Examene complementare EKG, test psihologic (IQ) Tratamenttiroxina (T4) n doze care se administreaza n functie de greutatedin momentul diagnosticului (ideal de la nastere )

De retinut !!!!Monitorizati cu atentie nou-nascutul cu hipotiroidie congenitala: puls, temperatura, aport de lichide, diureza, tranzit intestinal.Daca sugarul are o macroglosie impotanta pozitionati-l n asa fel nct sa preveniti obstructia accidentala a cailor aeriene.Datorita tendintei la hipotermie este necesara asigurarea unui mediu cald (recipiente cu apa calda pozitionate cu grija n patul sugarului).Informati parintii cu privire la faptul ca tratamentul va dura toata viata si ca orice ntrerupere se va repercuta asupra dezvoltarii somatice si neuro-psihice a copilului.ncurajati parintii ai caror copii au deficit mental sa adopte o atitudine pozitiva si realista si sa le acorde atentia necesara prin activitati stimulatoare care sa le solicite maximum de potential.

TIROIDITA ACUTADiagnosticdurere importanta pe teritoriul de proiectie al glandei tiroidecongestia tegumentelor, inflamatie locala extrem de sensibila la palpare care poate fistulizafebra, frisonVSH, GA cu neutrofilieTratamentantibioterapie n functie de germenul identificat si drenaj chirurgical.

TIROIDITA SUBACUTADiagnosticdureri la nivelul regiunii cervicale anterioare care se exacerbeaza cu deglutitia si iradiaza lateral catre baza urechilor, stare generala influentata, febra, frison.distrugerea tesutului tiroidian tirotoxicoza eutiroidiehipotiroidie eutiroidieVSH o hiper 2 si hiper globulinemie, ecografia tiroidiana ilustreaza o zona hipoecogena limitata/ toata glanda, valorile TSH si fT4 N/tirotoxicoza/hipotiroidieScintigrafic: lipsa captarii radioiodului zonal sau n toata tiroida cu tirotoxicoza sau hipotiroidie cu captare crescutaTratament:. antiinfamatorii nesteroidiene (aspirina, fenilbutazona) sau steroidiene (prednison, dexametazon) 6-8 s

TIROIDITA CRONICA

Diagnosticasimptomatice/ hipotiroidie/ tirotoxicoza de distructietiroida marita in volum/ atroficaanticorpii antitiroidieni (antiTPO si antiTG) n titruri foarte mari dozarile hormonale N/hipotiroidie/tirotoxicozaecografie: tiroida marita de volum cu o structura extrem de hipoecogena/atrofica, hiperechogenascintigrafic se evidentiaza o captare scazuta si neomogena a I131; explorari suplimentare: alte afectiuni autoimune (vitiligo)Tratament: fara tratament ct functia tiroidiana se pastreaza n limitele normalului; h tiroidieni in caz de hipotiroidie

De retinut !!!!Monitorizati temperatura pacientilor cu tiroidite acute si subacute.Administrati o dieta lichida la cei cu dificultati n deglutitie.Atentionati pacientii care au indicatie de tratament cu antiinflamatorii steroidiene (prednison, dexametazon) ca trebuie sa respecte o dieta fara sare si ca medicatia nu trebuie luata pe stomacul gol+ pansamente gastrice.Preveniti pacientii asupra posibilitatii recaderilor n momentul opririi intempestive a tratamentului antiinflamator.Chiar daca tratamentul tiroiditei subacute a fost efectuat corect este posibil ca boala sa recidiveze.In tiroidita subacuta tratamentul cu antibiotice nu este eficace, informati pacientii asupra acestui lucru.n formele subacute si acute este bine ca pacientii sa se fereasca de frig si umezeala.

GUSA NODULARAmai frecventa la sexul feminin aproximativ 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni.prevalenta 5-50%; creste odata cu vrsta, expunerea la radiatiile ionizante si gradul de deficit iodat

Semne si simptomedescoperita cu ocazia unui examen de rutina sau la autoexaminare.durere intensa la nivelul tiroidei (hemoragie intrachistica).tulburari de deglutitie si dispnee (nodul foarte voluminosi)hiper/hipotiroidie n functie de caracterul secretor al nodulilor tiroidieni.

Diagnostic cografia tiroidiana masurarea volumului tiroidian si nodular, natura solida sau chistica a nodulilor, vascularizatie, microcalcificarile intranodularescintigrama tiroidiana identifica nodulii recisi calzi + gusi retrosternale punctia cu ac subtiredozari hormonale (TSH, fT4) pentru aprecierea status-ului functional tiroidian, calcitoninae

Tratamentin cazul nodulilor de mici dimensiuni cu caracter de benignitate - supraveghere activahormoni tiroidieni atunci cnd gusa nodulara de nsoteste de hipotiroidie.chirurgical (tiroidectomie totala sau partiala) n cazul gusilor nodulare voluminoase sau cnd exista suspiciunea de nodul malign.

De retinut !!!!Deoarece majoritatea pacientilor au tendinta de a refuza punctia cu ac subtire, explicati-le cu rabdare procedura si asigurati-i ca este lipsita de urmari neplacute.Asistati medicul n timpul efectuarii punctiei si preluati pacientul pentru supraveghere minim 10 de minute.Asigurati pacientii care au indicatie chirurgicala ca recuperarea post-operatorie este rapida si lipsita de obicei de complicatii.Dupa interventia chirurgicala pacientul trebuie sa revina cu protocolul operator si examenul anatomo-patologic pentru bilantul post-operator (ecografie tiroidiana, dozari hormonale-TSH, fT4).La cei care post-operator dezvolta hipotiroidie se impune tratamentul de substitutie hormonal cu tiroxina care va fi permanent.Explicati pacientilor ca si dupa interventia chirurgicala controlul periodic este foarte important pentru: ajustarea dozelor de tiroxina, decelarea precoce a unor eventuale recidive.

CANCERUL TIROIDIANaproximativ 1,3% din totalul cancerelor si 0,3% din decesele prin cancer f. predispozanti : iradierea n copilarie, deficitul /excesul de iod, predispozitia familiala.Cancerele tiroidiene pot deriva din celulele foliculului tiroidian (carcinom folicular, papilar, foliculo-papilar) din celulele C secretante de calcitonina (carcinom medular).anaplazice sau nedifentiate cu un prognostic extrem de grav.formele foliculare si papilare au un prognostic bun (depistate la timp si tratate corect)carcinoamele medulare pot coexista si cu alte forme de cancere endocrine n cadrul sindromului de neoplazie endocrina multipla (MEN)

Semne si simptomenodul tiroidian care creste rapid de volum, nodul dominanttulburari de deglutitie, fonatie , dispnee diaree, valuri de caldura, flush-uri (n cancerul medular).astenie marcata, inapetenta, scadere ponderala importanta n formele anaplazice

DiagnosticNodul dur la palpare, nsotit uneori de adenopatie latero-cervicalaEcografic nodul de marime variabila, hipoecogen, calcificari intranodulare, vascularizatie intranodulara.Scintigrafic nodul rece (afixator)Punctia cu ac subtire frotiu suspect/malign.Dozarea calcitoninei arata valori foarte mari n cancerul medular tiroidian

Tratamentformele bine diferentiate (papilar, folicular, foliculo-papilar) : tiroidectomie totala cu evidare ganglionara administreaza doze importante de I131 pentru distrugerea eventualelor resturi tisulare tiroidiene si ale metastazelor tratament de substitutie hormonal cu doze mari de hormoni tiroidieni I131sau chirurgie in caz de recidiva .cancerul medular : tiroidectomie totala cu evidare ganglionara tratament de substitutie cu tiroxina permanent. reinterventia chirurgicala in caz de recidivacancerele nediferentiate (anaplazice) interventia chirurgicala iradiere externa si chimioterapie (prognostic prost)

neoplasia endocrina multipla (MEN) = :MEN I tumora hipofizara, hiperparatiroidism, tumora pancreaticaMEN IIa - CMT, feocromocitom , hiperparatiroidismMEN IIb) - CMT, feocromocitom , habitus marfanoid/neurinoame mucoase

De retinut !!!!pacientii cu insuficienta respiratorie importanta trebuie mentinuti intr-o pozitie care sa le permita o buna ventilatie, la nevoie oxigen.in caz de traheotomie de necesitate asigurati o buna igiena sondei traheale, aspirati regulat sonda.in caz de tulburari de deglutitie importante se va asigura o alimentatie lichida/ semilichida/parenterala dupa I131 pacientul va trebui izolat 2 zile datorita pericolului de iradiere al anturajului.preveniti pacientii ca o singura doza de iod de obicei nu este suficienta pentru distrugerea tesutului tiroidian restant si al eventualelor metastaze.tiroglobulina (marker tumoral) n cancerele diferentiate pentru depistarea recidivelor.calcitonineia(marker tumoral) n cazurile de cancer medular pentru stabilirea diagnosticului si pentru depistarea recidivelor un pacient cu cancer tiroidian tratat si vindecat va fi controlat periodic toata viata.tratamentul cu hormoni tiroidieni este permanent si va fi ntrerupt numai cu avizul medicului atunci cnd este necesara explorarea scintigrafica.

*