Anne-Sophie Vinck & Kato Speleman

Dienst Neus-Keel-Oorziekten

Workshop

➢ Tips and tricks bij skin prick tests➢ Desensibilisatie voor aëro-allergenen

➢ Tips and tricks bij skin prick tests

plaatsbepaling van SPT in de diagnostische work up

EAACI Molecular Allergology User’s Guide

protocol skin prick tests AZ Sint-Jan

Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, et al Allergy 2012; 67: 18–24.

≥ 2cm afstand tussen 2 allergenen

2à3 cm afstand houden van de pols en de elleboogplooi

centraal in druppel prikken met een metalen priklancet

nieuw priklancet gebruiken per allergeen

punctie minstens 2 seconden aanhouden

niet te diep prikken (bloeding vermijden!)

druppels ten vroegste na 30 seconden verwijderen, voor elke druppel een

afzonderlijke tissue gebruiken bij afvegen om contaminatie te vermijden

aflezen na 15 minuten

bij aflezen grootste diameter van de papel opmeten

‘positieve reactie’: papel ≥3mm

protocol skin prick tests AZ Sint-Jan

skin prick tests AZ Sint-Jan

VALS NEGATIEF

- medicatie

- antihistaminica: 1 week op voorhand stoppen

- imipramine (<TCA): antihistaminerg effect: 3 weken op voorhand stoppen

- phenothiazines (antipsychotica): 10 dagen op voorhand stoppen

- topische steroiden: 1 week op voorhand stoppen

- Anti-IgE: 4 weken op voorhand stoppen

- UV-therapie: 4 weken op voorhand stoppen

- corticoiden per os:

> geen effect bij korte kuur

> mogelijk effect bij lange kuur: 5 dagen op voorhand stoppen

‘pitfalls’

VALS NEGATIEF

- medicatie

- allergeen extract te zwak

- ziekte (HIV infectie, chronische nierinsufficientie,…)

- techniek: te zwakke punctie

- ‘local allergic reaction’

‘pitfalls’

VALS POSITIEF

- irritatie (testen op gezonde huid!)

- dermografisme

- contaminatie vanuit nabijgelegen sterk positieve reactie

‘pitfalls’

➢ Desensibilisatie voor aëro-allergenen

Allergen and irritant avoidance may be appropriate

Diagnosis of allergic rhinitis

If conjunctivitisAdd

oral H1-blockeror intraocular H1-blockeror intraocular cromone(or saline)

Consider specific immunotherapy

Not in preferred orderoral H1 blockeror intranasal H1-blockerand/or decongestant

or LTRA*

Mild

Intermittentsymptoms

Persistentsymptoms

Not in preferred orderoral H1 blockeror intranasal H1-blockerand/or decongestantor intranasal CSor LTRA*

(or chromone)

In persistent rhinitisreview the patient

after 2-4 wks

If failure: step-upIf improved: continuefor 1 month

MildModerate-

severe

Failure

referral to specialist

Moderate-severe

Failure

Review diagnosisReview complianceQuery infectionsor other causes

Add or increaseintranasal CS

dose

Rhinorrheaadd ipratropium

Blockageadd

decongestantor oral CS

(short term)

Improved

Step-downand continuetreatmentfor > 1 month

Review the patientafter 2-4 wks

In preferred order

intranasal CS

H1 blocker or LTRA*

Bousquet J et al. Allergy 2008; 63 Suppl 86

Op een gecontroleerde manier dosis & concentratie van allergeen progressief optitreren

Induceren van een immunologische tollerantie

✓ afname allergische klachten

✓ verbeteren van levenskwaliteit

✓ minder medicatienood

Doel

Wie

Goede patiëntenselectie!

Work-up

anamneseNKO

onderzoekskin prick

test

component

analyse

indicatie immunotherapie

Skin pricktest +

bloedname

NKO onderzoek

anamnese

goede patiënten-selectie !

motivatie neveneffecten

en risico’skeuze allergeen

fiat pneumologie

SCIT vss SLIT

SCIT SLIT

spuitjes druppels smelt tablet

subcutane immunotherapie (SCIT)

Fase Week Dosis

(ml)

instelfase 1

2

3

4

5

6

8

10

13

16

20

0,05

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,50

0,50

0,50

0,50

0,50

onderhoudsfase Maandelijks 0,50

Purethal (HAL)

Alutard (ALK)

SCIT praktisch

anamnese

• ziek - koorts?

• lokale -systemische reactie ?

• longklachten?

peak flow

• vergelijken met normaal waarden en referentie-waarde voor patiënt

dosering

• optitreren

• aanhouden

• afbouwen

• uitstellen

verifiëren patiënt, allergeen & dosis

flacon schudden

subcutaan bovenarm TRAAG 1ml/min, aspiratie voor injectie

peak flow voor en 30 min na injectie

30 min observatie

ENKEL DOOR ARTS!

SCIT bijwerkingen

lokaal

zwelling

roodheid

jeuk

systemischrhinitis

vermoeidheid

dyspnoe/wheezing

shock

Protocol Anaphylaxie

≥ 2 symptomen

•huid of slijmvliezen•respiratoire symptomen•cardiovasculaire collaps•persisterende maagdarmklachten

Hypotensie

systolische BD:>12 j: < 90 mmHg / > 30% daling tov nl1 – 10j: < 70 mmHg + (leeftijd x 2)< 1 < 70 mmHg

Huid of slijmvliezen: rash, pruritis, gezwollen lip-tong-uvulaRespiratoire symptomen:dyspnee, stridor, hypoxie, bronchospasmenCardiovasculaire collaps: bewustzijnsverlies, collaps, hypotensie

ADRENALINE IMhoge flow O2

fysio 20 ml/kg IVreanimatieknop

verder : cfr specifiek symptoom

Contact allergeen

° Acute onset van symptomenna min - uren

Angio-oedeem/urticaria

antihistamine POΒ2-agonist IH bij astma

ADRENALINE IMantihistamine po

Wheezing

O2 hoge flowB2-agonist IHrechtop zitten

ADRENALINE IMherhaal B2-

agonist

Stridor

O2 hoge flowadrenaline IHrechtop zitten

ev Budesonide IH

ADRENALINE IM Epipen < 25kg: 0,150 ml / > 25kg 0,30ml

IV toegang

Reanimatie knop

ADRENALINE IMadrenaline IH

IV CS

Hypotensie/Collaps

ADRENALINE IMfysio 20ml/kg IV in bolus

adrenaline IV

Adrenaline IM 1/1000 0,01ml/kg = 10µg/kg (max 0,5 mg) Cetirizine (Zyrtec) 2-6j 5 mg Adrenaline IV 1/1000 0,1 µg/kg/min > 6j 10 mgAdrenaline IH 1/1000 0,5 ml/kg (max 5ml)

Levoceterizine (Xyzall) > 6j 5 mgMethylprednisolone IV 1 à 2 mg/kg Ventolin < 6j 0,25 ml = 5 dr = 6 puffsSolucortef IV 10 à 20 mg/kg > 6j 0,5ml = 10 dr = 12 puffsColloid/fysio 20 ml/kg

ADRENALINE IMO2 hoge flowneerleggen

benen omhoog

Niet beter na 5 min

Niet beter na 5 min

N + Buikpijn

! Anafylaxie in voorgeschiedenis = sneller Adrenaline IM

SCIT kostprijs Purethal HAL

instelfase

95 euro /

10 weken

consultaties

onderhoudsfase

95 euro /

6maand

maandelijkse consultatie

publieksprijs incl BTW

250 euro (1e jaar)

190 euro(vanaf 2e jaar)

SCIT kostprijs Alutard ALK

instelfase

99 euro /

4 maand

consultaties

onderhoudsfase

98 euro /

4-5maand

maandelijkse consultatie

publieksprijs incl BTW

295 euro / jaar

smelt tablet:

• grassen:

✓ Grazax ALK

✓ Oralair Stallergenes

• huisstofmijt:

✓ Acarizax ALK

druppels:

1. Hal: Sublivac

• grassen

• bomen

• huisstofmijt

• (kat/hond)

2. ALK: SLIToneULTRA® 3Trees

SLIT

SLIT

Huisstofmijt

hele jaar door

3-5jr

Bomen/grassen

hele jaar door

3-5 jr

Bomen

november

april

3-5 jr

Grassen

februari

augustus

3-5 jr

Start

Duur

Pre&co-seizoenaalSTART: 2-3 mnd voor

seizoenSTOP: einde seizoen

Stop

Perenniaal

druppels/smelt tablet vlg schema

‘s ochtends in propere mond

1 minuut onder de tong en inslikken

30 min observatie bij eerste inname

In bijzijn van arts!

instelfase

dag 1 1 druppel

dag 2 2 druppels

dag 3 3 druppels

dag 4 4 druppels

dag 5 5 druppels

onderhoudsfase

dagelijks 5 druppels

Druppels Sublivac (HAL)

In bijzijn van arts!

In bijzijn van arts!

instelfase + onderhoudsfase

dag 1 inname 1e smelt tablet onder medische controle

dag 2 en verder dagelijks sublinguaal 1 minuut & doorslikken

In bijzijn van arts!

Smelt tablet (Grazax, Oralair, Acarizax)

SLIT bijwerkingen

frequent

jeuk in mond

zwelling mond/tong

irritatie keel

zeldzaam

buikpijn/diarree

hoesten

niezen

Kostprijs druppels Sublivac HAL

seizoenaal

6 maand

279 €

perenniaal

12 maand

558 €

• publieksprijs incl btw:139,5 € (3 maand)

• 3 jaar te herhalen

Kostprijs gras tablet Grazax (ALK)

seizoenaal

7 maand

572 €

perenniaal

12 maand

1043 €

• publieksprijs incl btw:

92,88 € (30co)

285,80 € (100 co)

• 3 jaar te herhalen

Kostprijs gras tablet Oralair (Stallergenes)

seizoenaal

7 maand

609 €

perenniaal

12 maand

1032 €

• publieksprijs incl btw:

92,80 € (30co)

258,01 € (90 co)

• 3 jaar te herhalen

Kostprijs huisstofmijt tablet Acarizax (ALK)

perenniaal

12 maand

1125 €

• publieksprijs incl BTW:

93,83 € (30co)

• 3 jaar te herhalen

SCIT

PRO

• “goedkoopste” optie

• bewezen efficaciteit

• compliance controle

• onderhoud: slechts maandelijkse injectie (kan via huisarts)

CONTRA

• mgl anafylaxie

• injecties

• tijdsrovend

SLIT

PRO

• veilige thuistherapie

• systemische reactie extreem zeldzaam

• ideaal bij vrees voor injecties

• enkel 1e keer in bijzijn van arts innemen

CONTRA

• geen controle over inname

• compliantie

• kostelijk