tinjauan kasus snh
DESCRIPTION
snhTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN STROKE NON
HEMORAGIC (SNH)
DI BANGSAL B1 SYARAF RSUP DR KARIADI SEMARANG
6-11 Juni 2011
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Dewasa
Disusun Oleh:
Imam Rosyada G2B008036
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011
TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
A. Waktu Pengkajian : 6 Juni 2011
B. Ruang : B1 (Bangsal Syaraf)
C. Identitas Klien
a. Nama : Ny. A
b. No. Register : 6633351
c. Umur : 51 tahun
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : Pedagang makanan jadi
h. Tanggal masuk : 2 Juni 2011
i. Alamat : Karanganyar Legok no. 12 B Rt ¾ Gunung
Candisari Semarang
j. Suku bangsa : Jawa
k. Bahasa : Jawa, Indonesia
D. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Bp. S
b. Umur : 59 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Juru kunci sendang
l. Alamat : Karanganyar Legok no. 12 B RT ¾ Gunung
Candisari Semarang
g. Suku bangsa : Jawa
h. Bahasa : Jawa, Indonesia
i. Hubungan : suami
25
E. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 2 Juni 2011, keluarga pasien
mengatakan klien tidak bisa menelan makanan dan minuman.
F. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, mulut klien terlihat merot
setelah bangun tidur. Klien mengatakan tidak bisa menelan makanan
maupun minuman. Kemudian pasien dibawa ke praktik dokter umum
dan didapatkan tekanan darah klien tinggi. Kemudian pasien dibawa
ke rumah sakit (UGD) didapatkan tekanan darah tinggi dan tidakbisa
menelan dan bicara. Pasien akhirnya dirawat di rumah sakit di ruang
B1 syaraf.
G. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien pernah mengalami 2x serangan stroke 2 tahun dan 1 tahun
yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi.
H. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien (SNH).
I. Pemeriksan Fisik
a. Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: Composmentis
GCS: E4M6Vafasia motorik
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tanggal, jam
TD (mmHg)
N (x/menit) RR (x/menit) SaO2
(%)6 JUNI 11
09.00 170/100 84 22 9912.00 150/105 68 20 9915.00 180/120 81 20 99
7 JUNI 1109.00 200/120 93 20 9911.00 210/130 76 2012.00 200/120 78 2013.00 220/130 76 2015.00 200/140 76 20
26
8 JUNI 1108.00 180/120 79 20 9810.00 200/140 83 20 9911.00 210/150 78 20 9912.00 210/140 76 20 9913.00 210/140 78 20 9115.00 240/140 83 20 99
9 JUNI 1115.00 140/100 67 20 9917.00 160/100 70 20 9919.00 160/100 70 20 9921.00 180/110 70 20 99
c. Pemeriksaan Kulit dan Rambut
a) Kulit : kering, tidak pucat, keriput, capillary refill < 3”.
b) Rambut : bersih, distribusi rata, beruban.
d. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a) Kepala
Wajah: tidak pucat, tidak ada pembengkakan.
Bentuk: tidak terdapat benjolan di kepala, simetris kanan
dan kiri.
Mata: pandangan tidak kabur, simetris mata kanan dan kiri,
konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, klien tidak
memakai kacamata,
Telinga: Telinga klien agak kotor, terdapat cairan serumen
Hidung: tidak diakukan pemeriksaan karena klien
menggunakan kanul Oksigen.
Mulut: mukosa dan bibir kering, lidah agak kotor
b) Leher
Tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan tiroid.
e. Pemeriksaan Dada
Tidak dilakukan pemeriksaan dada pada pasien
f. Pemeriksaan Abdomen
Tidak dilakukan pemeriksaan abdomen pada pasien
27
g. Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Kiri dan Kanan: tidak ada edema, tidak ada nyeri
Kanan: mengalami kelemahan, kekuatan otot 2
Motorik Kanan KiriPergerakan +Kekuatan 2 5Tonus NTrofik E E
b) Ekstremitas bawah
Kiri: tidak nyeri, ada edema
kanan: tidak nyeri, ada edema, dan mengalami kelemahan
(kekuatan otot 2)
Motorik Kanan KiriPergerakan +Kekuatan 2 5Tonus NTrofik E E
h. Sistem persyarafan
a) Tingkat kesadaran dan GCS
Tgl Tingkat kesadaran GCS
6/6/11 Composmentis E4M6Vafasia
7/6/11 Composmentis E4M6Vafasia
8/6/11 Composmentis E4M6Vafasia
9/6/11 Composmentis E4M6Vafasia
b) Saraf kranial
N I (Olfaktorius)
N II(Opticus)
N III(Occulomotorius)
N IV(Troclearis)
Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki
1. Tajam penglihatan >2/60
2. Lapan
1. Tajam penglihatan >2/60
2. Lapang
1. Sela mata 1 cm
2. Pergerakan
1. Sela mata 1 cm
2. Pergerakan
1. Pergerakan mata bebas
2. Sikap
1. Pergerakan mata beba
28
gan penglihatan sama dengan pemeriksa
3. Melihat warna (+)
an penglihatan sama dengan pemeriksa
3. Melihat warna (+)
bulbus bebas
3. Diameter pupil 3 mm dan bulat
4. Strabismus (-)
5. Nystagmus (-)
6. Exophtalmus (-)
7. Reflex sinar konversensi (+)
8. Reflex sinar konsensuil (+)
9. Melihat kembar (-)
bulbus bebas
3. Diameter pupil 3 mm dan bulat
4. Strabismus (-)
5. Nystagmus (-)
6. Exophtalmus (-)
7. Reflex sinar konversensi (+)
8. Reflex sinar konsensuil (+)
9. Melihat kembar (-)
bulbus sentral
s2. Sika
p bulbus sentral
N V(Trigeminus)
N VI(Abdusens)
N VII(Fasialis)
N VIII(Acusticus)
1. Membuka mulut (+)
1. Membuka mulut (+)
1. Pergerakan mata ke lateral (+)
1. Pergerakan mata ke lateral (+)
1. Mengerut dahi (+)
2. Menutup mata (+)
3. Memperlihatkan gigi (-)
4. Bersiul (-)
1. Mengerut dahi (+)
2. Menutup mata (+)
3. Memperlihatkan gigi (+)
4. Bersiul (+)
N IX(Glosofaringe
us)
N X(Vagus)
N XI(Accesorius)
N XII(Hipoglosus)
1. Bicara (-)
2. Menelan (-)
3. Arcus pharynk asimet
1. Bicara (+)
2. Menelan (+)
1. Mengangkat bahu (-)
2. Memalingkan kepala
1. Mengangkat bahu (+)
2. Memalingkan kepala
1. Artikulasi tidak jelas
2. Pergerakan lidah
1. Artikulasi tidak jelas
2. Pergerakan lidah
29
ris(+) (+) (-)
3. Tremor (-)
(+)3. Trem
or (-)
J. Pengkajian berdasarkan Handerson
a. Kebutuhan Oksigenasi
Tanggal, jam
TD (mmHg)
N (x/menit) RR (x/menit) SaO2
(%)6 JUNI 11
09.00 170/100 84 22 9912.00 150/105 68 20 9915.00 180/120 81 20 99
7 JUNI 1109.00 200/120 93 20 9911.00 210/130 76 2012.00 200/120 78 2013.00 220/130 76 2015.00 200/140 76 20
8 JUNI 1108.00 180/120 79 20 9810.00 200/140 83 20 9911.00 210/150 78 20 9912.00 210/140 76 20 9913.00 210/140 78 20 9115.00 240/140 83 20 99
9 JUNI 1115.00 140/100 67 20 9917.00 160/100 70 20 9919.00 160/100 70 20 9921.00 180/110 70 20 99
Sesak nafas: (-); Cuping hidung: (-); Sianosis: (-)
b. Kebutuhan Nutrisi-Cairan
a) Klien menggunakan NGT karena mengalami kesulitan
dalam menelan.
b) Indeks Massa Tubuh (IMT) klien = 70
(1,60)2 = 27,34
(Overweight)
c) Klien minum melalui NGT
30
d) LILA: 32 cm
c. Kebutuhan Eliminasi
a) Pada saat pengkajian, keluarga klien mengatakan belum
BAB
b) Klien menggunakan DC atau kateter, dan saat pengkajian
tanggal 7 Juni 2011 menunjukkan skala 500 cc
d. Kebutuhan Aktivitas-Latihan
Klien hanya melakukan aktivitas di tempat tidur bangsal karena
kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan.
e. Kebutuhan Tidur-Istirahat
Klien mengatakan mudah tertidur dengan kuantitas yang cukup
lama tapi sering terbangun di pertengahan tidur karena
dibangunkan untuk monitoring tekanan darah. Keluarga klien
mengatakan tidur malam dimulai pukul 21.00 WIB dan bangun
pukul 05.00 WIB. Keluarga klien juga mengatakan bisa tidur
siang.
f. Kebutuhan Personal Hygiene
Keluarga klien hanya melakukan sibin kepada klien di pagi dan
sore hari dengan menggunakan air. Klien tidak bisa sikat gigi
tetapi dilakukan oral hygiene oleh perawat ruangan
g. Pola Persepsi dan Sensori
Klien mengalami kelemahan di ekstremitas kanan dan tidak
mampu merasakan rangsangan di ekstremitas kanannya.
h. Kebutuhan Komunikasi dan Mental
Klien tidak bisa berbicara dan hanya bisa tertawa ketika diajak
berkomunikasi
i. Kebutuhan Kenyamanan
Tidak terkaji.
j. Kebutuhan Seksualitas
Klien memiliki 3 orang putra yang selalu menemaninya secara
bergantian. Putra klien tampak sayang terhadap ibunya
31
k. Kebutuhan Stress dan Koping
Tidak terkaji.
l. Pola Konsep Diri
a) Citra tubuh
Tidak terkaji
b) Identitas
Klien mengetahui identitasnya. Hal ini dibuktikan apabila
dipanggil namanya selalu menengok
c) Harga diri
Tidak terkaji
d) Peran
Klien berperan sebagai istri dan ibu. Klien tahu keberadaan
suami dan anaknya
e) Ideal diri
Keluarga klien ingin klien segera sembuh dan pasti itu juge
merupakan keinginan klien.
m. Kebutuhan Rekreasi
Klien hanya berkomunikasi dengan suami serta anaknya. Klien
tampak tertawa ketika diajak berkomunikasi
n. Terapi Modalitas dan Spiritual
Pasien beragama islam
K. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil laboratorium pada tanggal 2-7 Juni 2011
a. AGD
Hasil NormalT 37Hb (g/dL) 11.90FiO2 (%) 52 PH 7,43 7.35-7.45PCO2 (mmHg) 38 35-45PO2 (mmHg) 241 80-104HCO3 (mmol/L) 25.2 18-23SaO2 (%) 100 95-98
32
b. Kimia Klinik
Hasil NormalHDL 30 35-60LDL 106 62-130Trigliserid 147 30-150Creatinin 6.98Ureum 49Asam urat 3.23 2.6-7.2Kolesterol 175 50-200Albumin 2.6 3.4-5
c. AGD tanggal 8/6/11
Hasil NormalT 37.6Hb (g/dL) 9.3FiO2 (%) 52 PH 7,43 7.35-7.45PCO2 (mmHg) 38 35-45PO2 (mmHg) 168 80-104HCO3 (mmol/L) 25.1 18-23SaO2 (%) 100 95-98
d. Hasil MSCT Kepala
Tampak lesi hipodens batas tegas pada preventrikuler
lateralis kanan, corona radiata kanan kiri, lobus temporal
kiri
Kesan: Infark lama pada preventrikuler lateralis kanan,
corona radiata kanan kiri, lobus temporal kiri
e. Hasil foto thorax AP
Cardio: apeks bergeser ke laterokaudal
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 9 posterior
Kesan: kardiomegali pada left ventricle
f. Gula darah Sewaktu (GDS)
Tanggal Hasil (mg/dL) Therapy2-6-11 (UGD) 106
L. Therapy
1. Therapy di ruangan
a. Infus RL 40 tpm
b. O2 sungkup rebreating 8 l/m
33
c. Elevasi 30 O
d. Medicamentosa
a) Captopril 3 x 25 mg
b) Nifedipin 2 x 10 mg
c) Ranitidin 2 x 50 mg
d) ASA 1 x 160 mg
e) B1, B6,B12 3x1
2. ANALISIS DATA
NO. Data Masalah Keperawatan
Etiologi Diagnosis Keperawatan
1 Data subjektifa. Klien mengatakan sesak nafas
kalau kedinginanb. Klien mengatakan batuk
berdahakData objektifa. Klien tampak sesak nafasb.c. Tekanan darah 170/100
mmHgd. Udema di kakie. Hasil MSCT kepala Infark
lama pada preventrikuler lateralis kanan, corona radiata kanan kiri, lobus temporal kiri
Penurunan perfusi jaringan serebral
Penurunan sirkulasi darah ke otak
Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak
2 Data subjektifa. Keluarga klien mengatakan
klien hanya bisa berbaring di tempat tidur
c. Keluarga klien mengatakan klien mengalami kelemahan di tangan dan kaki kanan, tidak bisa menelan
Data objektifa. Klien tampak berbaringb. Kelemahan di ekstremitas
kanan
Gangguan mobilitas fisik
Kelemahan ekstremitas kanan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas kanan
3 Data subjektifa. Keluarga klien mengatakan
klien hanya bisa berbaring di tempat tidur
b. Data objektifa. Klien tampak berbaringb. Kelemahan di ekstremitas
Gangguan integritas kulit
Kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas
34
kanan
4 Data subjektifa. Keluarga klien mengatakan
klien tidak bisa menelanData objektifa. Klien tampak berbaringb. Terpasang NGT
Gangguan menelan
Gangguan di saraf kranial X
Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X
2. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas
4. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X
35
3. PERENCANAAN
No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil
Kode NIC
Intervensi dan Rasional
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan Penurunan sirkulasi darah ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, penurunan perfusi jaringan serebral klien akan terkurangi, dibuktikan dengan kriteria hasil:a. Berkurangnya
oedema b. Tidak muntah
proyektil, kehilangan kesadaran (tanda PTIK)
c. Kesadaran terjaga
d. TD menurun menjadi 150-160/90-95
2550 Intervensi mandiria. Posisikan klien semi fowler atau elevasi
Rasional: Posisi terseut memudahkan aliran oksigen dari luar masuk ke paru-paru
b. Pantau vital sign.Rasional: Vital sign sebagai indikasi perkembangan oksigenasi klien
c. Latih klien menelanRasional: untuk melatih klien supaya bisa menelan
d. Pantau udemaRasional: Udema indikasi perfusi yang buruk
Intervensi kolaboratifa. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
seperti anti hipertensi, diuretic, serta O2
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, masalah gangguan mobilitas fisik berkurang dibuktikan dengan kriteria hasil:a. Pergerakan
pasien bertambah luas
b. Ada sedikit gerakan dari ekstremitas yang lemah
c. Gerakan yang adekuat dari ekstremitas yang tidak lemah
0485 Intervensi mandiria. Rawat luka
R: Memperbaiki jaringan atau mencegah pemburukan
b. Observasi TTVR: Untuk mengetahui status kesehatan umum klien
c. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
d. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menghindari timbulnya luka di bagian bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetapRasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan.
e. Melakukan ROM aktiv pada ekstremitas yang tidak lemah, pasiv pada yang lemahRasional: ROM aktiv dan pasif sangat penting untuk mobilisasi klien
f. Libatkan keluarga dalam setiap intervensi.Rasional: Keluarga adalah yang paling dekat
36
dengan klienIntervensi kolaboratifa. Kerja sama dengan tim kesehatan lain: tenaga
fisioterapi.Rasional: fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah gangguan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil:a. Luka tidak
meluas dan tidak memburuk
b. Keluarga klien mampu melakukan alih baring pada klien
3660 Intervensi mandiria. Alih baring setiap 2 jam
Rasional: Agar seluruh bagian tubuh klien terpenuhi kebutuhan sirkulasi udaranya
b. Berikan lotion pada bagian tertindih dan menonjolRasional: menjaga bagian tersebut supaya tetap lembab dan licin
c. Libatkan keluarga dalam setiap intervensi.Rasional: Keluarga adalah yang paling dekat dengan klien
Intervensi kolaboratif-
4. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah gangguan menelan akan berkurang dibuktikan dengana. Klien dapat
menelan secara perlahan
1860 Intervensi mandiria. Latih untuk menelan pada jam makan
Rasional: Melatih kemampuan untuk mampu menelan lagi
Intervensi kolaboratif-
37
4. IMPLEMENTASI
NO Diagnosis Keperawatan
Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 Penurunan perfusi jaringan serebral
Rabu, 8 Juni 201109.00 WIB
a. Memposisikan klien elevasi
S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu
O:1. Posisi klien menjadi elevasi dengan
pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagian atas (elevasi manual)
2. Klien menjadi lebih tenang (pergerakan mata normal)
Imam R
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
Rabu, 8 Juni 201110.00 WIB
a. Melakukan ROM pasiv pada ekstremitas yang lemah
S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu
O:1. Klien tampak kooperatif2. Hanyadilakukan ROM pasivringan pada
tangan dan kaki yang lemah karena klien dalam keadaan tensi tinggi
Imam R
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas
Rabu, 8 Juni 201117.00 WIB
a. Melakukan alih baring ke kanan
S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu
O:1. Klien tampak kooperatif2. Terdapat sedikit kesulitan karena klien cukup
gemukImam R
4. Gangguan menelan berhubungan
Rabu, 8 Juni 201115.00 WIB
a. Melatih klien menelan S:-
O:
38
dengan gangguan di saraf kranial X
1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air yang diteteskan di mulut klien
Imam R
39
NO Diagnosis Keperawatan
Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 Penurunan perfusi jaringan serebral
Kamis, 9 Juni 201115.00 WIB
a. Memposisikan klien elevasi
S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu
O:1. Posisi klien menjadi elevasi dengan
pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagian atas (elevasi manual) Imam R
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
Kamis 9 Juni 201114.00 WIB
a. Melakukan ROM pasiv pada ekstremitas yang lemah
S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu
O:1. Klien tampak kooperatif2. dilakukan ROM pasiv pada tangan dan kaki
yang lemah 3. Keluarga klien tampak membantu
Imam R
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas
Kamis, 9 Juni 201119.00 WIB
a. Melakukan alih baring ke kanan
S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu
O:1. Klien tampak kooperatif2. Terdapat sedikit kesulitan karena klien cukup
gemuk3. Anak dan suami klien membantu
memiringkan ke kanan dan mengganjal punggung klien dengan guling dan bantal
Imam R
b. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menghindari timbulnya
S:1. Keluarga klien mengatakan mau mengikuti
anjuranO:
40
luka yang semakin parah di bagian bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetap
1. Keluarga klien dan klien tampak tertarik dengan penjelasan yang diberikan dan banyak bertanya
Imam R
4. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X
Kamis, 9 Juni 201118.00 WIB
a. Melatih klien menelan S:-
O:1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air
yang diteteskan di mulut klien Imam R
41
NO Diagnosis Keperawatan
Tanggal, jam Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 Penurunan perfusi jaringan serebral
Jumat, 10 Juni 201114.00 WIB
a. Memposisikan klien elevasi
S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu
O:1. Posisi klien telah menjadi elevasi dengan
pemberian ganjalan pada kaki tempat tidur klien bagin atas (elevasi manual) Imam R
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
Jumat, 10 Juni 201114.00 WIB
a. Melakukan ROM pasiv pada ekstremitas yang lemah
S:1. Keluarga klien mengatakan mau membantu
O:1. Klien tampak kooperatif2. Keluarga klien melakukan ROM pada klien Imam R
3 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas
Jumat, 10 Juni 201117.00
a. Memberi penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menghindari timbulnya luka yang semakin parah di bagian bawah yang tertekan serta mencegah kelemahan menetap
S:1. Keluarga klien mengatakan telah melakukan
alih baring beberapa jam yang laluO:
1. Klien tampak dalam posisi terlentangImam R
4. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X
Jumat, 10 Juni 201118.00 WIB
b. Melatih klien menelan S:-
O:1. Klien tampak mencoba menelan tetesan air
yang diteteskan di mulut klien Imam R
42
5. EVALUASI
NO TANGGAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN
EVALUASI SUMATIF TTD
1 10 Juni 2011
18.00 WIB
Penurunan perfusi jaringan serebral
S:O:
a. Klien tampak menangis anaknya datang
b. Masih tampak udema di ekstremitas bawah
c. Tingkat kesadaran composmentis
d. Tidak ada tanda PTIK (muntah proyektil, kehilangan kesadaran
e. TD yang turun di bawah 160/120
A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensia. Posisikan elevasib. Pantau TTVc. Pantau tanda PTIK
Imam R
2 10 Juni 2011
18.10 WIB
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ekstremitas
S:O:
a. Klien tampak menangis dan
43
menggerakkan tangan kirinya
A:Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensia. Lakukan dan ajarkan
ROM pada keluargab. Kolaborasi dengan
fisioterapis
Imam R
3. 10 Juni 2011
19.00 WIB
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kurang gerak akibat kelemahan ekstremitas
S:a. Suami dan anak klien
mengatakan akan melakukan alih baring ke klien
O:a. Klien tampak masih
terlentangA:
Masalah teratasi sebagianP:
Lanjutkan intervensia. Perawatan lukab. Alih baring tiap 2 jam
Imam R
4. 10 Juni 2011
19.00 WIB
Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan di saraf kranial X
S:a. Suami dan anak klien
mengatakan klien bisa menelan
O:a. Klien tampak bisa
menelan ketika
44
ditetesi airA:
Masalah teratasiP:
pertahankan intervensia. Latih menelan dengan
materi yang lebih padat
45