TUGAS THT-KL

TINITUS

Oleh :Rezza Dwi HaryantoG 99142096

Pembimbing :dr. H. Anton Christianto, Sp.THT-KL, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER (THT-KL)FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDIRSUD PANDAN ARANG BOYOLALI2016

KUMPULAN KELUHAN UTAMA DI BIDANG THT-KLI. Keluhan utama pada telinga berupa :A. Gangguan pendengaran/pekak (tuli)B. Suara berdenging/berdengung (tinitus)C. Rasa pusing yang berputar (vertigo)D. Rasa nyeri dalam telinga (otalgia)E. Keluar cairan dari telinga (otore)F. Telinga terasa penuhG. Benda asing dalam telinga (corpal)H. Telinga gatal (itching)I. Sakit kepala (cephalgia)J. Sakit kepala sebelah (migraine)II. Keluhan utama pada hidung berupa :A. Hidung tersumbat (obsruksi nasal)B. Pilek/keluar cairan dari hidung (rhinorrea)C. Bersin (sneezing)D. Rasa nyeri di daerah muka dan kepalaE. Perdarahan dari hidung/mimisan (epistaksis)F. Gangguan penghidu (anosmia/hiposmia)G. Benda asing di dalam hidung (corpal)H. Suara sengau (nasolalia)I. Hidung berbau (foetor ex nasal)III. Keluhan utama kelainan di tenggorokan berupa :A. Nyeri tenggorokanB. Nyeri menelan (odinofagia)C. Sulit menelan (disfagia)D. Dahak di tenggorokE. Rasa sumbatan di leherF. Suara serak (hoarseness)G. Benda asing di dalam tenggorokan (corpal)H. Amandel (tonsil)I. Bau mulut (halitosis)J. Tenggorok keringK. BatukIV. Keluhan lain di kepala leher berupa :A. Sesak napasB. Benjolan di leher

ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI TELINGA SERTA MEKANISME PATOFISIOLOGI TELINGA BERDENGING (TINITUS)

I. ANATOMI TELINGATelinga terdiri dari tiga bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam

Gambar 1. Anatomi TelingaA. Telinga LuarTelinga luar merupakan bagian terluar dari telinga. Telinga luar meliputi daun telinga atau pinna, Liang telinga atau meatus auditorius eksternus, dan gendang telinga atau membrana timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Daun telinga berfungsi untuk membantu mengarahkan suara ke dalam liang telinga dan akhirnya menuju gendang telinga. Rancangan yang begitu kompleks pada telinga luar berfungsi untuk menangkap suara dan bagian terpenting adalah liang telinga. Saluran ini merupakan hasil susunan tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit tipis.Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga luar dan tulang di dua pertiga dalam. Liang telinga memiliki panjang kira-kira 2,5 - 3 cm. Di dalam liang telinga terdapat banyak kelenjar yang menghasilkan zat seperti lilin yang disebut serumen atau kotoran telinga. Hanya bagian saluran yang memproduksi sedikit serumen yang memiliki rambut. Pada ujung saluran terdapat gendang telinga yang meneruskan suara ke telinga tengah.

Gambar 2. Anatomi Telinga LuarB. Telinga TengahTelinga tengah adalah ruangan yang berbentuk kubus. Isinya meliputi gendang telinga, 3 tulang pendengaran (malleus, incus, dan stapes). Muara dari tuba Eustachii juga berada di telinga tengah.Getaran suara yang diterima oleh gendang telinga akan disampaikan ke tulang pendengaran. Masing-masing tulang pendengaran akan menyampaikan getaran ke tulang berikutnya. Tulang stapes, yang merupakan tulang terkecil di tubuh, akan meneruskan getaran ke koklea.

Gambar 3. Anatomi Telinga TengahTelinga tengah dan saluran pendengaran akan terisi udara dalam keadaan normal. Tidak seperti pada bagian luar, udara pada telinga tengah tidak berhubungan dengan udara di luar tubuh. Saluran Eustachius menghubungkan ruangan telinga tengah ke belakang faring. Dalam keadaan biasa, hubungan saluran Eustachii dan telinga tengah tertutup dan terbuka pada saat mengunyah dan menguap.C. Telinga DalamTelinga dalam terdiri dari labirin osea, yaitu sebuah rangkaian rongga pada tulang pelipis yang dilapisi periosteum yang berisi cairan perilimfe & labirin membranasea, yang terletak lebih dalam dan memiliki cairan endolimfe.Di depan labirin terdapat koklea. Penampang melintang koklea terdiri atas tiga bagian yaitu skala vestibuli, skala media, dan skala timpani. Bagian dasar dari skala vestibuli berhubungan dengan tulang stapes melalui jendela berselaput yang disebut tingkap oval, sedangkan skala timpani berhubungan dengan telinga tengah melalui tingkap bulat.Bagian atas skala media dibatasi oleh membran vestibularis atau membran Reissner dan sebelah bawah dibatasi oleh membran basilaris. Di atas membran basilaris terdapat organ corti yang berfungsi mengubah getaran suara menjadi impuls. Organ corti terdiri dari sel rambut dan sel penyokong. Di atas sel rambut terdapat membran tektorial yang terdiri dari gelatin yang lentur, sedangkan sel rambut akan dihubungkan dengan bagian otak dengan N.vestibulokoklearis.Selain bagian pendengaran, bagian telinga dalam terdapat indera keseimbangan. Bagian ini secara struktural terletak di belakang labirin yang membentuk struktur utrikulus dan sakulus serta tiga saluran setengah lingkaran atau kanalis semisirkularis. Kelima bagian ini berfungsi mengatur keseimbangan tubuh dan memiliki sel rambut yang akan dihubungkan dengan bagian keseimbangan dari N.vestibulokoklearis.

Gambar 4. Anatomi Telinga Dalam

II. FISIOLOGI PENDENGARANGelombang suara ditangkap oleh daun telinga dan diteruskan ke dalam liang telinga. Gelombang suara akan diteruskan ke telinga tengah dengan menggetarkan gendang telinga. Getaran ini akan diteruskan oleh ketiga tulang dengar, maleus, incus dan stapes, ke foramen ovalis.Getaran struktur koklea pada tingkap lonjong akan diteruskan ke cairan limfe yang ada di dalam skala vestibuli. Getaran cairan ini akan menggerakkan membrana Reissner dan menggetarkan endolimfa. Sehingga akan menimbulkan gerakan relatif antara membran basalis dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion akan terbuka dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinaps yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius. Lalu di lanjutkan ke nukleus auditoris sampai korteks pendengaran di area 39-40 lobus temporalis.

Gambar 5. Proses Penghantaran Gelombang Suara

III. HISTOLOGI TELINGA

Gambar 6. Bagian-Bagian TelingaA. Telinga Luar1. AurikulaAurikula merupakan suatu lempeng tulang rawan elastik yang kuning dengan ketebalan 0,5 1 mm, diliputi oleh perikondrium yang banyak mengandung serat-serat elastis.Seluruh permukaannya diliputi kulit tipis dengan lapisan subkutis yang sangat tipis (hipodermis) pada permukaan anterolateral.Ditemukan rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat, yang umumnya kurang berkembang. Dalam lapisan subkutis dan menempel pada perikondrium terdapat beberapa lembar otot lurik.2. Liang telinga luar (Meatus akustikus eksternus)Meatus akustikus eksternus membentang dari aurikula sampai membran timpani. Pada potongan melintang, saluran ini bentuknya oval dan liang telinganya tetap terbuka karena dindingnya kaku. Sepertiga bagian luar mempunyai dinding tulang rawan elastis yang meneruskan diri menjadi tulang rawan aurikula, dan duapertiga bagian dalam berdinding tulang.Saluran ini dilapisi kulit tipis tanpa jaringan subkutis. Lapisan-lapisan demis yang lebih dalam bersatu dengan perikondrium atau periosteum.Pada bagian luar banyak ditemukan rambut yang berhubungan dengan kelenjar sebasea, dan sejumlah kecil rambut dan kelenjar sebasea pada bagian atap saluran bagian dalam.Dalam liang telinga luar ditemukan serumen, yaitu suatu materi coklat seperti lilin dengan rasa yang pahit dan berfungsi sebagai pelindung.Serumen merupakan gabungan sekret kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, yang merupakan modifikasi kelenjar keringat yang besar, berjalan spiral dan salurannya bermuara langsung ke permukaan kulit atau bersama kelenjar sebasea ke leher folikel rambut.3. Membran timpaniMembran timpani berbentuk oval dan letaknya oblique/miring menutupi bagian terdalam liang telinga luar. Membran timpani mempunyai dua lapis jaringan ikat, lapisan luar mempunyai serat yang berjalan radial, dan lapisan dalamnya mempunyai serat yang berjalan sirkular.Permukaan luarnya dilapisi kulit yang sangat tipis dan permukaan dalamnya dilapisi mukosa ruang telinga tengah yang tebalnya 20-30 mikron dengan epitel yang kuboid.Pada membran timpani melekat maleus yang menyebabkan membran menonjol ke dalam rongga telinga tengah.Bagian atas membran timpani tak mengandung serat-serat kolagen, dan disebut bagian flaksida (membrana shrapnell).

B. Telinga TengahTelinga tengah terdiri dari rongga seperti celah di dalam tulang temporal yaitu rongga timpani dan tuba auditorius (eustachii) yaitu suatu kanal atau duktus yang menghubungkannya dengan nasofaring.Epitel yang melapisi rongga timpani adalah epitel selapis gepeng atau kuboid rendah, akan tetapi dibagian anterior pada celah tuba auditiva, epitelnya selapis silindris bersilia. Lamina propria tipis dan menyatu dengan percosteum. Maleus dan inkus tergantung pada ligamen-ligamen tipis dari atap. Lempeng dasar stapes melekat melalui sendi fibrosa pada fenestra ovalis pada dinding dalam. Antara ketiga tulang pendengaran terdapat dua sendi sinovial Periosteum tipis pada tulang pendengaran, menyatu dengan lamina propria tipis dibawah lapisan epitel selapis gepeng, yang melapisi seluruh rongga timpani.Fenestra ovalis pada dinding medial, ditutupi oleh lempeng dasar stapes, memisahkan rongga timpani dari perilimf dalam skala vestibuli koklea. Oleh karenanya, getaran-getaran membrana timpani diteruskan oleh rangkaian tulang-tulang pendengaran ke perilimfe telinga dalam.Fenestra rotundum yang terletak dalam dinding medial rongga timpani di bawah dan belakang fenestra ovalis dan diliputi oleh suatu membran elastis (membran timpani sekunder), yang memisahkan rongga timpani dari perilimf dalam skala timpani koklea.Tuba EustachiusTuba eustachius menghubungkan rongga timpani dengan nasofaring, panjangnya 3,5 cm. Bagian sepertiga posterior mempunyai dinding tulang dan bagian duapertiga anterior mempunyai dinding tulang rawan. Lumennya gepeng, dinding medial dan lateral bagian tulang rawan saling berhadapan menutup lumen.Epitel bervariasi dari epitel bertingkat, selapis silindris bersilia dengan sel goblet dekat faringLamina propia dengan faring, mengandung kelenjar seromukosa. Dengan menelan, dinding tuba saling terpisah, sehingga lumen terbuka dan udara dapat masuk ke rongga telinga tengah untuk menyamakan tekanan udara pada ke dua sisi membran timpani.C. Telinga DalamTelinga dalam adalah suatu sistem saluran dan rongga di dalam pars petrosun tulang temporalis, labirin oseosa (Labirin tulang). Di dalamnya terdapat labirin membranosa yang juga merupakan suatu rangkaian saluran dan rongga-rongga.Labirin membranosa berisi cairan endolimfe. Dinding labirin membranosa memisahkan endolimfe dari perilimfe, yang mengisi ruang labirin tulang sisanya.1. Labirin TulangBagian tengah adalah vestibulum, terletak medial terhadap rongga timpani, dengan fenestra ovalis pada dinding di antaranya. Posterior terhadap vestibulum dan bermuara ke dalamnya, ada tiga buah saluran semisirkularis. Berdasarkan letaknya, saluran semisirkularis itu disebut saluran anterior, posterior, dan lateral, yang masing-masing saling tegak lurus. Setiap saluran mempunyai pelebaran, disebut Ampula. Ampula saluran yang anterior dan lateral, letaknya berdekatan di atas fenestra ovalis, dan milik saluran posterior membuka ke bagian posterior vestibulum. Walaupun ada tiga saluran, hanya ada lima muara pada vestibulum. Ujung posterior saluran posterior yang tidak berampula, menyatu dengan ujung medial saluran anterior yang tidak berampula, dan bermuara ke dalam bagian medial vestibulum oleh krus komune.Ujung tidak berampula saluran lateral bermuara secara terpisah ke dalam bagian atas vestibulum. Dari dinding medial vestibulum terjulur saluran sempit ke arah inferoposterior untuk mencapai permukaan posterior tulang temporal pars petrosus dalam fosa kranial posterior.Ke arah anterior, rongga vestibulum berhubungan dengan koklea tulang. Sumbu tulang koklea yaitu modiolus tersusun melintang terhadap sumbu panjang tulang temporal pars petrosus dengan dasar mengarah ke fosa kranial posterior dan puncaknya mengarah ke depan dan lateral. Tonjolan tulang yang terjulur dari modiolus membentuk lamina spiralis.2. Labirin MembranosaDidalam labirin tulang terdapat labirin membranosa, suatu sistem yang terdiri dari bagian-bagian yang saling berhubungan dilapisi epitel dan mengandung endolimf. Vestibulum berisi dua buah ruangan dan saluran-saluran penghubung. Di bagian posterior, utrikulus dihubungkan denan tiga buah saluran semisirkularis membranosa melalui lima buah lubang. Ampula saluran semisirkularis membranosa lebar. Di anterior, sakulus yang bentuknya hampir sferis, dihubungkan dengan utrikulus oleh suatu tabung/saluran ramping berbentuk huruf Y, yang cabang-cabang pendeknya merupakan duktus utrikularis dan duktus sakularis.Saluran-saluran ini bergabung membentuk duktus endolimfatikus, yang berjalan posteroinferior ke permukaan posterior pars petrosus tulang temporal, dan di sini berakhir sebagai kantung yang buntu yaitu sakus endolimfatikus.Di sebelah anterior, bagian bawah kantung ini berhubungan dengan duktus koklearis melalui suatu saluran pendek dan sempit duktus reuniens.Terdapat badan-badan akhir saraf sensorik dalam ampula saluran semisirkularis (krista ampularis) dan dalam utrikulus dan sakulus (makulus ultrikuli dn sakuli) yang berfungsi sebagai indra statik dan kinetik. Organ pendengaran adalah organ Corti yang terdapat sepanjang duktus koklearis.

3. Utrikulus dan SakulusMempunyai dinding dengan lapisan jaringan ikat halus yang mengandung sejumlah fibroblas dan melanosit. Di antara lapis jaringan ikat utrikulus dan sakulus dengan epitel selapis gepeng yang melapisi, terdapat suatu lamina basal yang tipis.Terdapat tiga jenis sel dalam makula :a. Sel penyokong (sustentakular) : adalah sel yang berbentuk silindris tinggi, terletak pada lamina basalis, dan mempunyai mikrovili pada permukaan apikal dengan beberapa granila sekretorik. Sel-sel ini membentuk matriks membran otolit.b. Sel rambut tipe Ic. Sel rambut tipe IIPada permukaan makula, terdapat suatu lapisan gelatin dengan ketebalan 22 mikrometer, disebut membran otolit, yang mengandung banyak badan-badan kristal yang kecil yang disebut otokonia atau otolit, terdiri dari kalsium karbonat dan suatu protein. Mikrovili pada sel penyokong dan stereosilia serta kinosilia sel rambut, terbenam dalam membran otolit.Perubahan posisi kepala, mengakibatkan perubahan dalam tekanan atau tegangan dalam membran otolit dengan akibat terjadi rangsangan pada sel rambut. Rangsangan ini diterima oleh badan akhir saraf yang terletak antara sel-sel rambut.4. Kanalis SemisirkularisKanalis semisirkularis mempunyai penampang yang oval dengan bagian yang paling cembung berdampingan erat dengan periosteum. Pada permukaan luarnya terdapat ruang perilimfe yang lebar yang dilalui trabekula. Sebuah krista ditemukan dalam setiap ampula. Tiap krista dibentuk oleh sel-sel penyokong dan dua tipe sel rambut. Mikrovili, stereosilia, dan kinosilianya terbenam massa gelatinosa, yang disebut kupula.Dalam krista ampularis, sel-sel rambutnya dirangsang oleh gerakan endolimfe akibat percepatan sudut kepala. Gerakan endolimfe ini mengakibatkan tergeraknya stereosilia dan kinosilia. Dalam makula, sel-sel rambut juga terangsang, tetapi perubahan posisi kepala dalam ruang mengakibatkan suatu peningkatan atau penurunan tekanan pada sel-sel rambut oleh membran otolit.5. KokleaKoklea berjalan spiral dengan 2 putaran sekitar modiolus. Modiolus menjadi tempat keluarnya lamina spiralis, kemudian menjulur ke dinding luar koklea suatu membrana basilaris. Pada tempat perlekatan membrana basilaris ke dinding luar koklea, terdapat penebalan periosteum yang disebut ligamentum spiralis. Membran vestibularis (Reissner), membentang sepanjang koklea dari lamina spiralis ke dinding luar.Duktus koklearis terbagi menjadi tiga ruangan yaitu skala vestibularis, media, dan timpani. Scala vestibuli: dinding dilapisi jaringan pengikat tipis dengan epitel selapis gepeng. Scala media/ductus cochlearis dengan membrana vestibularis Reissner. Scala tympani: dinding dilapisi jaringan pengikat tipis dengan epitel selapis gepeng.Stria vaskularis adalah epitel vascular yang terletak pada dinding lateral duktus koklearis dan bertanggung jawab atas komposisi ion di endolimfe. Organ korti mengandung sel rambut, yang berespons terhadap berbagai frekuensi suara. Sel rambut terdapat pada membrane basiliaris. Barisan streosilia berbentuk w pada bagian luar dan berbentuk v atau linier pada bagian dalam.Tidak terdapat kinosilium. Ujung streosilia terbenam dalam membrane tektorial.

Gambar 7. Gambaran Histologis Telinga Dalam

IV. TINITUSA. DefinisiTinitus adalah salah satu bentuk gangguan pendengaran berupa sensasi suara tanpa adanya rangsangan dari luar, dapat berupa sinyal mekanoakustik maupun listrik. Keluhan suara yang di dengar sangat bervariasi, dapat berupa bunyi mendenging, menderu, mendesis, mengaum, atau berbagai macam bunyi lainnya. Suara yang didengar dapat bersifat stabil atau berpulsasi. Keluhan tinitus dapat dirasakan unilateral dan bilateral.Serangan tinitus dapat bersifat periodik ataupun menetap. Kita sebut periodik jika serangan yang datang hilang timbul. Episode periodik lebih berbahaya dan mengganggu dibandingkan dengan yang berifat menetap. Hal ini disebabkan karena otak tidak terbiasa atau tidak dapat mensupresi bising ini. Tinitus pada beberapa orang dapat sangat mengganggu kegiatan sehari-harinya. Terkadang dapat menyebabkan timbulnya keinginan untuk bunuh diri. Tinitus dapat dibagi atas tinitus objektif dan tinitus subjektif. Dikatakan tinitus objektif jika suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dan dikatakan tinitus subjektif jika tinitus hanya dapat didengar oleh penderita.

B. KlasifikasiTinitus terjadi akibat adanya kerusakan ataupun perubahan pada telinga luar, tengah, telinga dalam ataupun dari luar telinga. Berdasarkan letak dari sumber masalah, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus otik dan tinitus somatik. Jika kelainan terjadi pada telinga atau saraf auditoris, kita sebut tinitus otik, sedangkan kita sebut tinitus somatik jika kelainan terjadi di luar telinga dan saraf tetapi masih di dalam area kepala atau leher.Berdasarkan objek yang mendengar, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus objektif dan tinitus subjektif. 1. Tinitus ObjektifTinitus objektif adalah tinitus yang suaranya juga dapat di dengar oleh pemeriksa dengan auskultasi di sekitar telinga. Tinitus objektif biasanya bersifat vibratorik, berasal dari transmisi vibrasi sistem muskuler atau kardiovaskuler di sekitar telinga.Umumnya tinitus objektif disebabkan karena kelainan vaskular, sehingga tinitusnya berdenyut mengikuti denyut jantung. Tinitus berdenyut ini dapat dijumpai pada pasien dengan malformasi arteriovena, tumor glomus jugular dan aneurisma. Tinitus objektif juga dapat dijumpai sebagai suara klik yang berhubungan dengan penyakit sendi temporomandibular dan karena kontraksi spontan dari otot telinga tengah atau mioklonus palatal. Tuba eustachius paten juga dapat menyebabkan timbulnya tinitus akibat hantaran suara dari nasofaring ke rongga tengah.2. Tinitus SubjektifTinitus subjektif adalah tinitus yang suaranya hanya dapat didengar oleh penderita saja. Jenis ini sering sekali terjadi. Tinitus subjektif bersifat nonvibratorik, disebabkan oleh proses iritatif dan perubahan degeneratif traktus auditoris mulai sel-sel rambut getar sampai pusat pendengaran. Tinitus subjektif bervariasi dalam intensitas dan frekuensi kejadiannya. Beberapa pasien dapat mengeluh mengenai sensasi pendengaran dengan intensitas yang rendah, sementara pada orang yang lain intensitas suaranya mungkin lebih tinggi.

Berdasarkan kualitas suara yang didengar pasien ataupun pemeriksa, tinitus dapat dibagi menjadi tinitus pulsatil dan tinitus nonpulsatil.1. Tinitus PulsatilTinitus pulsatil adalah tinitus yang suaranya bersamaan dengan suara denyut jantung. Tinitus pulsatil jarang dimukan dalam praktek sehari-hari. Tinitus pulsatil dapat terjadi akibat adanya kelainan dari vaskular ataupun di luar vaskular. Kelainan vaskular digambarkan dengan sebagai bising mendesis yang sinkron dengan denyut nadi atau denyut jantung. Sedangkan tinitus nonvaskular digambarkan sebagai bising klik, bising goresan atau suara pernapasan dalam telinga. Pada kedua tipe tinitus ini dapat kita ketahui dengan mendengarkannya menggunakan stetoskop.2. Tinitus NonpulsatilTinitus jenis ini bersifat menetap dan tidak terputuskan. Suara yang dapat didengar oleh pasien bervariasi, mulai dari suara yang berdering, berdenging, berdengung, berdesis, suara jangkrik, dan terkadang pasien mendengarkan bising bergemuruh di dalam telinganya.Biasanya tinitus ini lebih didengar pada ruangan yang sunyi dan biasanya paling menganggu di malam hari sewaktu pasien tidur, selama siang hari efek penutup kebisingan lingkungan dan aktivitas sehari-hari dapat menyebabkan pasien tidak menyadari suara tersebut.C. EtiologiTinitus paling banyak disebabkan karena adanya kerusakan dari telinga dalam. Terutama kerusakan dari koklea. Secara garis besar, penyebab tinitus dapat berupa kelainan yang bersifat somatik, kerusakan N. Vestibulokoklearis, kelainan vascular, tinitus karena obat-obatan, dan tinitus yang disebabkan oleh hal lainnya.1. Tinitus karena kelainan somatik daerah leher dan rahanga. Trauma kepala dan LeherPasien dengan cedera yang keras pada kepala atau leher mungkin akan mengalami tinitus yang sangat mengganggu. Tinitus karena cedera leher adalah tinitus somatik yang paling umum terjadi. Trauma itu dapat berupa Fraktur tengkorak, Whisplash injury.b. Artritis pada sendi temporomandibular (TMJ)Berdasarkan hasil penelitian, 25% dari penderita tinitus di Amerika berasal dari artritis sendi temporomandibular. Biasanya orang dengan artritis TMJ akan mengalami tinitus yang berat. Hampir semua pasien artritis TMJ mengakui bunyi yang di dengar adalah bunyi menciut. Tidak diketahui secara pasti hubungan antara artritis TMJ dengan terjadinya tinitus.2. Tinitus akibat kerusakan N. VestibulokoklearisTinitus juga dapat muncul dari kerusakan yang terjadi di saraf yang menghubungkan antara telinga dalam dan kortex serebri bagian pusat pendengaran. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan kerusakan dari N. Vestibulokoklearis, diantaranya infeksi virus pada N.VIII, tumor yang mengenai N.VIII, dan Microvascular compression syndrome (MCV). MCV dikenal juga dengan vestibular paroxysmal. MCV menyebabkan kerusakan N.VIII karena adanya kompresi dari pembuluh darah. Tapi hal ini sangat jarang terjadi.3. Tinitus karena kelainan vascularTinitus yang di dengar biasanya bersifat tinitus yang pulsatil. Akan didengar bunyi yang simetris dengan denyut nadi dan detak jantung. Kelainan vaskular yang dapat menyebabkan tinitus diantaranya:a. Atherosklerosis Dengan bertambahnya usia, penumpukan kolesterol dan bentuk-bentuk deposit lemak lainnya, pembuluh darah mayor ke telinga tengah kehilangan sebagian elastisitasnya. Hal ini mengakibatkan aliran darah menjadi semakin sulit dan kadang-kadang mengalami turbulensi sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi iramanya.b. HipertensiTekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada pembuluh darah koklea terminal.c. Malformasi kapilerSebuah kondisi yang disebut AV malformation yang terjadi antara koneksi arteri dan vena dapat menimbulkan tinitus.d. Tumor pembuluh darahTumor pembuluh darah yang berada di daerah leher dan kepala juga dapat menyebabkan tinitus. Misalnya adalah tumor karotis dan tumor glomus jugulare dengan ciri khasnya yaitu tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa adanya gangguan pendengaran. Ini merupakan gejala yang penting pada tumor glomus jugulare.4. Tinitus karena kelainan metabolikKelainan metabolik juga dapat menyebabkan tinitus. Seperti keadaan hipertiroid dan anemia (keadaan dimana viskositas darah sangat rendah) dapat meningkatkan aliran darah dan terjadi turbulensi. Sehingga memudahkan telinga untuk mendeteksi irama, atau yang kita kenal dengan tinitus pulsatil.Kelainan metabolik lainnya yang bisa menyebabkan tinitus adalah defisiensi vitamin B12, begitu juga dengan kehamilan dan keadaan hiperlipidemia.5. Tinitus akibat kelainan neurologisYang paling umum terjadi adalah akibat multiple sclerosis. multiple sclerosis adalah proses inflamasi kronik dan demyelinisasi yang mempengaruhi system saraf pusat. Multiple sclerosis dapat menimbulkan berbagai macam gejala, di antaranya kelemahan otot, indra penglihatan yang terganggu, perubahan pada sensasi, kesulitan koordinasi dan bicara, depresi, gangguan kognitif, gangguan keseimbangan dan nyeri, dan pada telinga akan timbul gejala tinitus.6. Tinitus akibat kelainan psikogenikKeadaan gangguan psikogenik dapat menimbulkan tinitus yang bersifat sementara. Tinitus akan hilang bila kelainan psikogeniknya hilang. Depresi, anxietas dan stress adalah keadaan psikogenik yang memungkinkan tinitus untuk muncul.7. Tinitus akibat obat-obatanObat-obatan yang dapat menyebabkan tinitus umumnya adalah obat-obatan yang bersifat ototoksik. Diantaranya :a. Analgetik, seperti aspirin dan AINS lainnyab. Antibiotik, seperti golongan aminoglikosid (mycin), kloramfenikol, tetrasiklin, aminosiklin.c. Obat-obatan kemoterapi, seperti bleomisin, cisplatin, mechlorethamine, methotrexate, vinkristind. Diuretik, seperti bumatenide, ethacrynic acid, furosemidee. Lain-lain, seperti kloroquin, quinine, merkuri, timah

8. Tinitus akibat gangguan mekanikGangguan mekanik juga dapat menyebabkan tinitus objektif, misalnya pada tuba eustachius yang terbuka sehingga ketika kita bernafas akan menggerakkan membran timpani dan menjadi tinitus. Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius serta otot-otot palatum juga akan menimbulkan tinitus.9. Tinitus akibat gangguan konduksiGangguan konduksi suara seperti infeksi telinga luar (sekret dan oedem), serumen impaksi, efusi telinga tengah dan otosklerosis juga dapat menyebabkan tinitus. Biasanya suara tinitusnya bersifat suara dengan nada rendah.10. Tinitus akibat sebab lainnyaa. Tuli akibat bisingDisebabkan terpajan oleh bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama. Biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Umumnya terjadi pada kedua telinga. Terutama bila intensitas bising melebihi 85db, dapat mengakibatkan kerusakan pada reseptor pendengaran korti di telinga dalam. Yang sering mengalami kerusakan adalah alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 3000Hz sampai dengan 6000Hz. Yang terberat kerusakan alat korti untuk reseptor bunyi yang berfrekuensi 4000Hz.b. PresbiakusisTuli saraf sensorineural tinggi, umumnya terjadi mulai usia 65 tahun, simetris kanan dan kiri, presbikusis dapat mulai pada frekuensi 1000Hz atau lebih. Umumnya merupakan akibat dari proses degenerasi. Diduga berhubungan dengan faktor-faktor herediter, pola makanan, metabolisme, aterosklerosis, infeksi, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor. Menurunnya fungsi pendengaran berangsur dan kumulatif. Progresivitas penurunan pendengaran lebih cepat pada laki-laki dibanding perempuan.c. Sindrom MenierePenyakit ini gejalanya terdiri dari tinitus, vertigo dan tuli sensorineural. Etiologi dari penyakit ini adalah karena adanya hidrops endolimf, yaitu penambahan volume endolimfa, karena gangguan biokimia cairan endolimfa dan gangguan klinik pada membrane labirin

Gambar 8. Etiologi Tinitus

D. PatofisiologiPada tinitus terjadi aktivitas elektrik pada area auditoris yang menimbulkan perasaan adanya bunyi, namun impuls yang ada bukan berasal dari bunyi eksternal yang ditransformasikan, melainkan berasal dari sumber impuls abnormal di dalam tubuh pasien sendiri. Impuls abnormal itu dapat ditimbulkan oleh berbagai kelainan telinga. Tinitus dapat terjadi dalam berbagai intensitas. Tinitus dengan nada rendah seperti bergemuruh atau nada tinggi seperti berdenging. Tinitus dapat terus menerus atau hilang timbul.Tinitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga terjadi karena gangguan konduksi. Tinitus yang disebabkan oleh gangguan konduksi, biasanya berupa bunyi dengan nada rendah. Jika disertai dengan inflamasi, bunyi dengung ini terasa berdenyut (tinitus pulsatil). Tinitus dengan nada rendah dan terdapat gangguan konduksi, biasanya terjadi pada sumbatan liang telinga karena serumen atau tumor, tuba katar, otitis media, otosklerosis dan lain-lainnya. Tinitus dengan nada rendah yang berpulsasi tanpa gangguan pendengaran merupakan gejala dini yang penting pada tumor glomus jugulare.Tinitus objektif sering ditimnbulkan oleh gangguan vaskuler. Bunyinya seirama dengan denyut nadi, misalnya pada aneurisma dan aterosklerosis. Gangguan mekanis dapat juga mengakibatkan tinitus objektif, seperti tuba eustachius terbuka, sehingga ketika bernapas membran timpani bergerak dan terjadi tinitus.Kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius, serta otot-otot palatum dapat menimbulkan tinitus objektif. Bila ada gangguan vaskuler di telinga tengah, seperti tumor karotis (carotid body tumor), maka suara aliran darah akan mengakibatkan tinitus juga. Pada intoksikasi obat seperti salisilat, kina, streptomisin, dehidro-streptomisin, garamisin, digitalis, kanamisin, dapat terjadi tinitus nada tinggi, terus menerus atupun hilang timbul. Pada hipertensi endolimfatik, seperti penyakit meniere dapat terjadi tinitus pada nada rendah atau tinggi, sehingga terdengar bergemuruh atau berdengung. Gangguan ini disertai dengan vertigo dan tuli sensorineural. Gangguan vaskuler koklea terminal yang terjadi pada pasien yang stres akibat gangguan keseimbangan endokrin, seperti menjelang menstruasi, hipometabolisme atau saat hamil dapat juga timbul tinitus dan gangguan tersebut akan hilang bila keadaannya sudah normal kembali.

E. Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang TinitusUntuk mendiagnosis pasien dengan tinitus, diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik.1. Anamnesis Anamnesis adalah hal yang sangat membantu dalam penegakan diagnosis tinitus. Dalam anamnesis banyak sekali hal yang perlu ditanyakan, diantaranya:a. Kualitas dan kuantitas tinnitusb. Lokasi, apakah terjadi di satu telinga ataupun di kedua telingac. Sifat bunyi yang di dengar, apakah mendenging, mendengung, menderu, ataupun mendesis dan bunyi lainnyad. Apakah bunyi yang di dengar semakin mengganggu di siang atau malam harie. Gejala-gejala lain yang menyertai seperti vertigo dan gangguan pendengaran serta gangguan neurologik lainnya. f. Lama serangan tinitus berlangsung, bila berlangsung hanya dalam satu menit dan setelah itu hilang, maka ini bukan suatu keadaan yang patologik, tetapi jika tinitus berlangsung selama 5 menit, serangan ini bias dianggap patologik.g. Riwayat medikasi sebelumnya yang berhubungan dengan obat-obatan dengan sifat ototoksikh. Kebiasaan sehari-hari terutama merokok dan meminum kopii. Riwayat cedera kepala, pajanan bising, trauma akustikj. Riwayat infeksi telinga dan operasi telingaUmur dan jenis kelamin juga dapat memberikan kejelasan dalam mendiagnosis pasien dengan tinitus. Tinitus karena kelainan vaskuler sering terjadi pada wanita muda, sedangkan pasien dengan myoklonus palatal sering terjadi pada usia muda yang dihubungkan dengan kelainan neurologi. Pada tinitus subjektif unilateral perlu dicurigai adanya kemungkinan neuroma akustik atau trauma kepala, sedangkan bilateral kemungkinan intoksikasi obat, presbikusis, trauma bising dan penyakit sistemik. Jika pasien susah untuk mendeskripsikan apakah tinitus berasal dari telinga kanan atau telinga kiri, hanya mengatakan di tengah kepala, kemungkinan besar terjadi kelainan patologis di saraf pusat, misalnya serebrovaskuler, siringomelia dan sklerosis multipel.Kelainan patologis pada putaran basal koklea, saraf pendengar perifer dan sentral pada umumnya bernada tinggi (mendenging). Tinitus yang bernada rendah seperti gemuruh ombak adalah ciri khas penyakit telinga koklear (hidrop endolimfatikus).2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik pada pasien dengan tinitus dimulai dari pemeriksaan auskultasi dengan menggunakan stetoskop pada kedua telinga pasien. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk menentukan apakah tinitus yang didengar pasien bersifat subjektif atau objektif. Jika suara tinnitus juga dapat didengar oleh pemeriksa, artinya bersifat subjektif, maka harus ditentukan sifat dari suara tersebut. Jika suara yang didengar serasi dengan pernapasan, maka kemungkinan besar tinitus terjadi karena tuba eustachius yang paten. Jika suara yang di dengar sesuai dengan denyut nadi dan detak jantung, maka kemungkinan besar tinnitus timbul karena aneurisma, tumor vaskular, vascular malformation, dan venous hum. Jika suara yang di dengar bersifat kontinue, maka kemungkinan tinitus terjadi karena venous hum atau emisi akustik yang terganggu.3. Pemeriksaan penunjangPada tinitus subjektif, yang mana suara tinitus tidak dapat didengar oleh pemeriksa saat auskultasi, maka pemeriksa harus melakukan pemeriksaan audiometri. Hasilnya dapat beragam, di antaranya:a. Normal, tinitus bersifat idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya.b. Tuli konduktif, tinitus disebabkan karena serumen impak, otosklerosis ataupun otitis kronik.c. Tuli sensorineural, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan BERA (Brainstem Evoked Response Audiometri). Hasil tes BERA, bisa normal ataupun abnormal. Jika normal, maka tinitus mungkin disebabkan karena terpajan bising, intoksikasi obat ototoksik, labirinitis, meniere, fistula perilimfe atau presbikusis. Jika hasil tes BERA abnormal, maka tinitus disebabkan karena neuroma akustik, tumor atau kompresi vaskular. Jika tidak ada kesimpulan dari rentetan pemeriksaan fisik dan penunjang di atas, maka perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan ataupun MRI. Dengan pemeriksaan tersebut, pemeriksa dapat menilai ada tidaknya kelainan pada saraf pusat. Kelainannya dapat berupa multipel sklerosis, infark dan tumor.

Berikut adalah algoritma untuk pendekatan diagnosis dengan keluhan utama tinitus:

F. Diagnosis Banding Penyakit dengan Keluhan Utama TinitusBeberapa penyakit yang memiliki keluhan utama tinitus dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Tabel 1. Penyakit dengan Keluhan Utama TinitusPresbiakusisObat OtotoksikMeniere SyndromeOtosklerosis

Umur>60 tahunSemua umurDekade ke 511-45 tahun

Penurunan PendengaranBerkurang secara progresif (perlahan-lahan)Berkurang secara cepat /perlahanTimbul saat serangan datang (intermiten, mendadak)Berkurang secara progresif

Gejala utamaTuli, tinnitus, vertigoTinnitus, tuli, vertigoTrias: vertigo, tinnitus, tuliTuli, tinnitus, vertigo

Letak KelainanBilateralUnilateral /bilateralUnilateral /bilateralBilateral

PenyebabProses degenerasiToksisitasHidrops endolimfe pada koklea dan vestibulumKelainan pada stapes

Jenis TuliTuli SensorineuralTuli SensorineuralTuli SensorineuralTuli Konduksi

G. PenatalaksanaanPengobatan tinitus merupakan masalah yang kompleks dan merupakan fenomena psikoakustik murni, sehingga tidak dapat diukur. Perlu diketahui penyebab tinitus agar dapat diobati sesuai dengan penyebabnya. Misalnya serumen impaksi cukup hanya dengan ekstraksi serumen. Tetapi masalah yang sering di hadapi pemeriksa adalah penyebab tinitus yang terkadang sukar diketahui.Ada banyak pengobatan tinitus objektif tetapi tidak ada pengobatan yang efektif untuk tinitus subjektif. Pada umumnya pengobatan gejala tinitus dapat dibagi dalam 4 cara yaitu :1. Elektrofisiologik yaitu dengan membuat stimulus elektro akustik dengan intensitas suara yang lebih keras dari tinitusnya, dapat dengan alat bantu dengar atau tinitus masker.2. Psikologik, dengan memberikan konsultasi psikologik untuk meyakinkan pasien bahwa penyakitnya tidak membahayakan dan dengan mengajarkan relaksasi setiap hari.3. Terapi medikamentosa, sampai saat ini belum ada kesepakatan yang jelas diantaranya untuk meningkatkan aliran darah koklea, tranquilizer, antidepresan, sedatif, neurotonik, vitamin, dan mineral.4. Tindakan bedah dilakukan pada tinitus yang telah terbukti disebabkan oleh akustik neuroma. Pada keadaan yang berat, dimana tinitus sangat keras terdengar dapat dilakukan Cochlear nerve section. Menurut literatur, dikatakan bahwa tindakan ini dapat menghilangkan keluhan pada pasien. Keberhasilan tindakan ini sekitar 50%. Cochlear nerve section merupakan tindakan yang paling terakhir yang dapat dilakukan.Pasien tinitus sering sekali tidak diketahui penyebabnya, jika tidak tahu penyebabnya, pemberian antidepresan dan antiansietas sangat membantu mengurangi tinitus. Hal ini dikemukakan oleh Dobie RA, 1999. Obat-obatan yang biasa dipakai diantaranya Lorazepam atau klonazepam yang dipakai dalam dosis rendah, obat ini merupakan obat golongan benzodiazepine yang biasanya digunakan sebagai pengobatan gangguan kecemasan. Obat lainnya adalah amitriptyline atau nortriptyline yang digunakan dalam dosis rendah juga, obat ini adalah golongan antidepresan trisiklik.Pasien yang menderita gangguan ini perlu diberikan penjelasan yang baik, sehingga rasa takut tidak memperberat keluhan tersebut. Obat penenang atau obat tidur dapat diberikan saat menjelang tidur pada pasien yang tidurnya sangat terganggu oleh tinitus itu. Kepada pasien harus dijelaskan bahwa gangguan itu sukar diobati dan dianjurkan agar beradaptasi dengan gangguan tersebut.Penatalaksanaan terkini yang dikemukakan oleh Jastreboff, berdasar pada model neurofisiologinya adalah kombinasi konseling terpimpin, terapi akustik dan medikamentosa bila diperlukan. Metode ini disebut dengan Tinnitus Retraining Therapy. Tujuan dari terapi ini adalah memicu dan menjaga reaksi habituasi dan persepsi tinitus dan atau suara lingkungan yang mengganggu. Habituasi diperoleh sebagai hasil modifikasi hubungan system auditorik ke sistem limbik dan system saraf otonom. TRT walau tidak dapat menghilangkan tinitus dengan sempurna, tetapi dapat memberikan perbaikan yang bermakna berupa penurunan toleransi terhadap suara.TRT biasanya digunakan jika dengan medikasi tinitus tidak dapat dikurangi atau dihilangkan. TRT adalah suatu cara dimana pasien diberikan suara lain sehingga keluhan telinga berdenging tidak dirasakan lagi. Hal ini bisa dilakukan dengan mendengar suara radio FM yang sedang tidak siaran, terutama pada saat tidur. Bila tinitus disertai dengan gangguan pendengaran dapat diberikan alat bantu dengar yang disertai dengan masking.TRT dimulai dengan anamnesis awal untuk mengidentifikasi masalah dan keluhan pasien. Menentukan pengaruh tinitus dan penurunan toleransi terhadap suara sekitarnya, mengevakuasi kondisi emosional pasien, mendapatkan informasi untuk memberikan konseling yang tepat dan membuat data dasar yang akan digunakan untuk evaluasi terapi. Terapi edukasi juga dapat kita berikan ke pasien. Diantaranya:1. Hindari suara keras yang dapat memperberat tinitus.2. Kurangi makanan bergaram dan berlemak karena dapat meningkatkan tekanan darah yang merupakan salah satu penyebab tinitus.3. Hindari faktor-faktor yang dapat merangsang tinitus seperti kafein dan nikotin4. Hindari obat-obatan yang bersifat ototoksik5. Tetap biasakan berolah raga, istarahat yang cukup dan hindari kelelahan.

Medikamentosa terapi Tinitus1. AntiansietasAlprazolammerupakan salah satu dari golongan obat Benzodiazepine atau disebut juga Minor Transquillizer dimana golongan ini merupakan obat yang paling umum digunakan sebagai anti ansietas.Alprazolammerupakan obat anti ansietas yang efektif digunakan untuk mengurangi rangsangan abnormal pada otak, menghambat neurotransmitter asam gama-aminobutirat (GABA) dalam otak sehingga menyebabkan efek penenang. Mekanisme Kerja Alprazolam yaitu berikatan dengan reseptor benzodiasepin pada saraf post sinap GABA di beberapa tempat di SSP, termasuk sistem limbik dan formattio retikuler. Peningkatan efek inhibisi GABA menimbulkan peningkatan permiabilitas terhadap ion klorida yang menyebabkan terjadinya hiperpolarisasi dan stabilisasi. Indikasi: Antiansietas termasuk neurosis ansietas, gejala-gejala ansietas Antidepresi termasuk ansietas yangberkaitandengan depresi Antipanik termasuk penyakit-penyakit atau gangguan panik dengan atau tanpa agoraphobia

Kontraindikasi : Penderita yang hipersensitif terhadap benzodiazepin, penderita glaukoma sudut sempit akut, penderita insufisiensi pulmonari akut

Dosis: Ansietas : 0,25 0,5 mg 3 kali sehari. Max 4 mg sehari dalam dosis terbagi. Gangguan panik : 0,5 1,0 mg diberikan pada malam hari atau 0,5 mg 3 kali sehari. Untuk pasien usia lanjut, debil dan gangguan fungsi hati berat : 0,25 mg 2-3 kali sehari. Jika perlu, dosis dapat ditingkatkan secara bertahap.

ESO yang ditimbulkan pada SSP : depresi, mengantuk, disartria (gangguan berbicara), lelah, sakit kepala, hiperresponsif, kepala terasa ringan, gangguan ingatan, sedasi; Metabolisme-endokrin : penurunan libido, gangguan menstruasi; Saluran cerna : peningkatan atau penurunan selera makan, penurunan salivasi, penurunan/peningkatan berat badan, mulut kering (xerostomia).

2. BetahistineBetahistin merupakan golongan analog histamine, agonis reseptor H1. Betahistine bekerja secara langsung berikatan dengan reseptor histamin yang terletak pada dinding aliran darah, termasuk didalam telinga. Dengan mengaktifkan reseptor ini dapat menyebabkan vasokonstriksi. Dengan peningkatan sirkulasi darah, mengurangi tekanan di telinga. Obat ini membantu menghilangkan tekanan didalam telinga dan mengurangi frekuensi dan keparahan serangan mual dan pusing. Betahistine juga mengurangi bunyi mendenging di telinga (tinitus) dan membantu fungsi pendengaran menjadi normal. fek samping Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit.Nama dagang: betahistin mesylate (merislon)Dapat diberikan dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.3. AntidepresanAmitriptilin merupakan antidepresi trisiklik. Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak. Amitriptilin mempunyai 2 gugus metil, termasuk amin tersier sehingga lebih resposif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga mempunyaiaktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat.Indikasi:Pasien dengan gejala-gejala utama depresi terutama bila berkaitan dengan kecemasan, tegang, atau kegelisahan. Depresi neurotic.Kontraindikasi:-Jangan diberikan pada penderita skizofrenia-Penderita dengan riwayat aritmia, infark jantung, kelainan jantung bawaan-Penderita yang peka terhadap antidepresan trisiklik4. Sedatifa. DiazepamIndikasi : hipnotika dan sedative, anti konvulsi, relaksasi, relaksasi otot dan anti ansietas (obat epilepsi)IndikasiDiazepam digunakan untuk memperpendek mengatasi gejala yang timbul seperti gelisah yang berlebihan, diazepam juga dapat diinginkan untuk gemeteran, kegilaan dan dapat menyerang secara tiba-tiba. Halusinasi sebagai akibat mengkonsumsi alkohol. diazepam juga dapat digunakan untuk kejang otot, kejang otot merupakan penyakit neurologi. dizepam digunakan sebagai obat penenang dan dapat juga dikombinasikan dengan obat lain.Dosis yang diberikan dimulai dari 4mg / hari hingga maksimum 60mg/hari.Kontraindikasi1) Hipersensitivitas2) Sensitivitas silang dengan benzodiazepin lain3) Pasien koma4) Depresi SSP yang sudah ada sebelumnya5) Nyeri berat tak terkendali6) Glaukoma sudut sempit7) Kehamilan atau laktasi8) Diketahui intoleran terhadap alkohol atau glikol propilena (hanya injeksi)

b. NitrazepamIndikasi : seperti indikasi diazepamEfek samping : pada pengguanaan lama terjadi kumulasi dengan efek sisa (hang over ), gangguan koordinasi dan melantur.c. FlunitrazepamIndikasi : hipnotik, sedatif, anestetik premedikasi operasi.Efek samping : amnesia (hilang ingatan )d. Kloral hidratIndikasi : hipnotika dan sedativeEfek samping: merusak mukosa lambung usus dan ketagihan

e. LuminalIndikasi : sedative, epilepsy, tetanus, dan keracunan strikhnin.

5. KortikosteroidMetilprednisolon merupakan kortikosteroid dengan kerja intermediate yang termasuk kategori adrenokortikoid, antiinflamasi dan imunosupresan.Adrenokortikoid:Sebagai adrenokortikoid, metilprednisolon berdifusi melewati membran dan membentuk komplek dengan reseptor sitoplasmik spesifik. Komplek tersebut kemudian memasuki inti sel, berikatan dengan DNA, dan menstimulasi rekaman messenger RNA (mRNA) dan selanjutnya sintesis protein dari berbagai enzim akan bertanggung jawab pada efek sistemik adrenokortikoid. Bagaimanapun, obat ini dapat menekan perekamanmRNA di beberapa sel (contohnya: limfosit).Efek Glukokortikoid:Anti-inflamasi (steroidal)Glukokortikoid menurunkan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi, karena itu menurunkan gejala inflamasi tanpa dipengaruhi penyebabnya.Glukokortikoid menghambat akumulasi sel inflamasi, termasuk makrofag dan leukosit pada lokasi inflamasi. Metilprednisolon juga menghambat fagositosis, pelepasan enzim lisosomal, sintesis dan atau pelepasan beberapa mediator kimia inflamasi. Meskipun mekanisme yang pasti belum diketahui secara lengkap, kemungkinan efeknya melalui blokade faktor penghambat makrofag (MIF), menghambat lokalisasi makrofag: reduksi atau dilatasi permeabilitas kapiler yang terinflamasi dan mengurangi lekatan leukosit pada endotelium kapiler, menghambat pembentukan edema dan migrasi leukosit; dan meningkatkan sintesis lipomodulin(macrocortin), suatu inhibitor fosfolipase A2-mediasi pelepasan asam arakhidonat dari membran fosfolipid, dan hambatan selanjutnya terhadap sintesis asam arakhidonat-mediator inflamasi derivat (prostaglandin, tromboksan dan leukotrien). Kerja immunosupresan juga dapat mempengaruhi efek antiinflamasi.ImmunosupresanMekanisme kerja immunosupresan belum dimengerti secara lengkap tetapi kemungkinan dengan pencegahan atau penekanan sel mediasi (hipersensitivitas tertunda) reaksi imun seperti halnya tindakan yang lebih spesifik yang mempengaruhi respon imun, Glukokortikoid mengurangi konsentrasi limfosit timus (T-limfosit), monosit, dan eosinofil. Metilprednisolon juga menurunkan ikatan immunoglobulin ke reseptor permukaan sel dan menghambat sintesis dan atau pelepasan interleukin, sehingga T-limfosit blastogenesis menurun dan mengurangi perluasan respon immun primer. Glukokortikoid juga dapat menurunkan lintasan kompleks immun melalui dasar membran, konsentrasi komponen pelengkap dan immunoglobulin.Dosis bentuk oral 4 mg dan parenteral 20, 40 mg atau dosis awal 4-48mg.Efek samping berikut adalah tipikal untuk semua kortikosteroid sistemik. Hal-hal yang tercantum di bawah ini tidaklah menunjukkan bahwa kejadian yang spesifik telah diteliti dengan menggunakan formula khusus. Gangguan pada cairan dan elektrolit : Retensi sodium, retensi cairan, gagal jantung kongestif, kehilangan kalium pada pasien yang rentan, hipokalemia alkalosis, hipertensi. Jaringan otot : steroid miopati, lemah otot, osteoporosis, nekrosis aseptik, keretakan tulang belakang, keretakan pathologi. Saluran pencernaan : ulserasi peptik dengan kemungkinan perforasi dan perdarahan, pankretitis, ulserasi esofagitis, perforasi pada perut, perdarahan gastrik, kembung perut. Peningkatan Alanin Transaminase (ALT, SGPT), Aspartat Transaminase (AST, SGOT), dan Alkaline Phosphatase telah diteliti pada pengobatan dengan kortikosteroid. Perubahan ini biasanya kecil, tidak berhubungan dengan gejala klinis lain, bersifat reversibel apabila pemberian obat dihentikan. Dermatologi : mengganggu penyembuhan luka, menipiskan kulit yang rentan, petechiae, ecchymosis, eritema pada wajah, banyak keringat. Metabolisme : Keseimbangan nitrogen yang negatif sehubungan dengan katabolisme protein. Urtikaria dan reaksi alergi lainnya, reaksi anafilaktik dan reaksi hipersensitif. dilaporkan pernah terjadi pada pemberian oral maupun parenteral. Neurologi : Peningkatan tekanan intrakranial, perubahan fisik, pseudotumor cerebri, dan epilepsi. Endokrin : Menstruasi yang tidak teratur, terjadinya keadaan cushingoid, supresi pada pitutary-adrenal axis, penurunan toleransi karbohidrat, timbulnya gejala diabetes mellitus laten, peningkatan kebutuhan insulin atau hypoglikemia oral, menyebabkan diabetes, menghambat pertumbuhan anak, tidak adanya respon adrenokortikoid sekunder dan pituitary, khususnya pada saat stress atau trauma, dan sakit karena operasi. Mata : Katarak posterior subkapsular, peningkatan tekanan intrakranial, glaukoma dan eksophtalmus. Sistem imun : Penutupan infeksi, infeksi laten menjadi aktif, infeksi oportunistik, reaksi hipersensitif termasuk anafilaksis, dapat menekan reaksi pada test kulit.6. Ginkgo BilobaEfek FarmakologiZat utama ginkgoflavono glikosida yang dikandung ginkgo adalah suatu antioksidan kuat dengan sasaran jaringan otak untuk membantu kerja otak. Meningkatkan aliran darah dengan mengurangi kekentalan darah dan meningkatkan pembentukan eritrosit Menghambat faktor aktivasi trombosit yang didominasi oleh ginkgolide B yang mengahasilkan penghambatan agregasi platelet, aktivasi trombin, dan fibrinolysis. Ginkgo biloba sebagai pengobatan profilaksis, antara lain: Stres yang melibatkan kenaikan tingkat glukokortikoid, dan disfungsi memori berikutnya,peningkatan kecemasan, imunitas menurun, gangguan saluran pencernaan, infark miokard, atau efek seperti peningkatan kewaspadaan. Karena suasana hati dan emosi yang berkaitan dengan stres, efek ekstrak daun Ginkgo mungkin mengakibatkan meningkatkan mood, sehingga mengakibatkan aktivitas antidepresan. Penurunan Ginkgolides A dan B kapasitas pengikatan ligan, protein, dan ekspresi mRNA perifer benzodiazepine reseptor (PBR) yang menyebabkan penurunan sintesis kortikosteroid dan selanjutnya tingkat sirkulasi glukokortikoid.Memori meningkatkan efek Ginkgo Ekstrak daun melalui pencegahan degenerasi neuron dibahas di bagian sebelumnya pada pencegahan neurodegenerative penyakit. Ginkgo biloba berfungsi untuk perbaikan simptomatik tinnitus.Merk dagang ginkgo biloba adalah tebokan. Efek samping Tebokan sangat jarang terjadi. Efek samping yang pernah dilaporkan antara lain radang kulit, sulit buang air besar, gangguan perdarahan, mencret, pusing, gangguan kesuburan, mual, muntah, dan kelelahan. Pada penderita vertigo dan telinga berdenging, dosis yang digunakan sebanyak 120 160 mg per hari. Ginkgo biloba tidak terbukti efektif untuk pasien dengan keluhan utama tinitus. Namun dalam suatu penelitian yang lain ginkgo biloba untuk ekstrak terstandar terbukti berhasil dalam pengobatan tinitus.

Terapi presbikusisTerdapat beberapa pilihan terapi untuk penderita presbikusis, diantaranya: kurangi paparan terhadap bising, gunakan pelindung telinga (ear plegs atau ear muffs) untuk mencegah kerusakan lebih lanjut, gunakan alat bantu dengar, lakukan latihan untuk meningkatkan keterampilan membaca gerak bibir dan latihan mendengar, berbicaralah kepada penderita presbikusis dengan nada rendah dan jelas.

Terapi OtosklerosisPengangkatan tulang stapes dan menggantinya dengan tulang buatan bisa mengembalikan pendengaran penderita. Ada 2 pilihan prosedur, yaitu: Stapedektomi(pengangkatan tulang stapes dan penggantian denganprotese) Stapedotomi(pembuatan lubang pada tulang stapes untuk memasukkan protese).Jika penderita enggan menjalani pembedahan, bisa digunakan alat bantu dengar.

Diagram penanganan pasien dengan keluhan tinnitus

DAFTAR PUSTAKA

Benson AG, Meyers AD. Tinnitus. http://emedicine.medscape.com/article/856916-overview#aw2aab6b3. Diakses pada 18 Februari 2016.

Boetticher ,von A. Ginkgo biloba extract in the treatment of tinnitus: a systematic review.Neuropsychiatric Disease and Treatment2011;7(1):441-44.

Collins RD. Algorithmic diagnosis of symptoms and signs: a cost-effective approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott williams &Wilkins, 2003: 568-9

Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Bagian Farmakologi FK UI.

Hain TC. Microvascular compression syndrome, Vestibular Paroxysmia, and Quick Spins. http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/unilat/microvascular .htm. Diakses pada 18 Februari 2016.

Hain TC. Tinitus Management. http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/pdfs/tinnitus%20management.pdf. Diakses pada 18 Februari 2016.

Hain TC. Tinnitus. http://www.dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/tinnitus.htm. Diakses pada 18 Februari 2016.

Hilton MP, Zimmermann EF, Hunt WT. Ginkgo biloba for tinnitus.Cochrane Database of Systematic Reviews2013, Issue 3.

Soepardi EA, Iskandar I, Bashiruddin J, Restuti RD. 2008. Buku Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

Syartika L. Tinitus Telinga Berdenging. http://www.santosa-hospital.com/document/tinnitus_drlisa_5_page_8.pdf. Diakses pada 18 Februari 2016.

Tinnitus and Deafness. http://www.wrongdiagnosis.com/w/wolframs_disease/ book-diseases-4a.htm. Diakses pada 18 Februari 2016.