Akustik Immitance

Timpanogramve Akustik Refleksler

ESNEKLİK (COMPLIANCE)

Aynı

ağırlığın bağlandığı

iki yaydan kalın olanın (A) esnemeye karşı

direnci yani sertliği (stiffness) daha fazlayken; ince olan yayın (B) sertliği daha az, esnekliği (compliance) daha yüksektir.

ORTA KULAK İMPEDANSI

ORTA KULAK GEÇİRGENLİĞİ

(ADMITTANCE)

Pompa:Dış

kulak yolundaki hava basıncını

–200 ile

+400 daPa

arasında değiştirir.

MHP

Mikrofon: 226 Hz band

pass

filtre kullanılır.

Dış

kulak yolunda, prob

tonun şiddetini ölçer.

Hoparlör: Bir AGC devresi ile dış

kulak yolundaki

prob

tonun (226 Hz) 85 dB

SPL şiddetdüzeyinde sabit kalmasını

sağlar

İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 1

Hoparlör çıkışı

(Prob

ton): 85 dB

SPL

BASINÇ:+200 mm H2O

Mikrofon kaydı: 80 dB

SPL

Kulak kanalına verilen basınç +200 daPa’ya

ulaştığında kulak zarı

orta kulağa doğru

gerileceğinden eneklik azalacak, prob

tonun iç

kulağa geçişi zorlaşacaktır. Bu nedenle prob tonun hoparlör çıkışı

ile mikrofon kaydı

arasındaki şiddet farkı

minumum

düzeyde kalacaktır.

Silikon prob

Silikon prob

İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 2

0 daPa

+200 daPa

-200 daPa

.PROB TONUNHOPARLÖR ÇIKIŞI İLE

MİKROFON KAYDI ARASINDAKİFARK MİNİMUMDA

Kulak zarı

+200 daPa

basınç

verilen zar içeriye doğru gerilir

Hoparlör çıkışı

(Prob

ton): 85 dB

SPL

BASINÇ:0 mm H2O

Mikrofon kaydı: 50 dB

SPL

Dış

kulak yolundaki basınç

orta kulaktaki basınç

seviyesi ile dengelendiğinde, orta kulağın geçirgenliği de esnekliği de en üst düzeye çıkacaktır. Ses enerjisinin transferindeki artışa bağlı

olarak prob

tonun mikrofon kaydındaki şiddet azalacak, hoparlör çıkışı

ile olan farkı

maksimuma çıkacaktır.

Silikon prob

Silikon prob0

daPa+200 daPa

-200 daPa

.FARK MİNİMUM

.FARK MAKSİMUM

Kulak zarı

İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 3

Hoparlör çıkışı

(Prob

ton): 85 dB

SPL

BASINÇ:-400 mm H2O

Mikrofon kaydı: 80 dB

SPL

Basınç

-400’e getirildiğinde zarın dışa doğru gerilimine bağlı

olarak esneklik azalacak, sesin iletimi zorlaşacaktır. Mikrofon kaydı

ile hoparlör çıkışı

arasındaki şiddet farkı

yine azalacaktır.

Silikon prob

Silikon prob0

daPa+200 daPa

-400 daPa

..

Kulak zarı

İMPEDANSMETRENİN ÇALIŞMA SİSTEMİ - 4

. FARK MİNİMUM

FARK MAKSİMUM

FARKTA AZALMA

Tepe Basıncı: Timpanogramın

tepe noktasına karşılık gelen basınç

seviyesidir.

Paradise’a

göre normal kulaklarda tepe basıncı

-100 ila +50 daPa

arasında değişmektedir. Östaki disfonksiyonu

ve effüzyonlu

otitlerde

tepe basıncı

negatif alana

kaymaktadır. Akut otit

başlangıcında ise tepe basıncı

pozitif alanda bulunabilmektedir.

TİMPANOMETREDE ÖLÇÜLEN DEĞERLER

İLETİM TİPİ

PATOLOJİLERDE STATİK ESNEKLİK DEĞERLERİ

PATOLOJİ

ilk %10

%50

%90sınırı

sınırı

sınırı

NORMAL

0.39cc

0.67cc

1.30cc

OTOSKLEROZ

0.10cc

0.35cc

1.01cc

OTISIS MEDIA

0.06cc

0.29cc

0.81cc

KOLESTEATOMA

0.04cc

0.16cc

0.44cc

KEMİK ZİNCİR KOPUKLUĞU 0.76cc

1.93cc

3.66cc

YÜZDELİK GRUPLANDIRMA

Kaynak: J.Jerger, Handbook

of Clinical

Impedance

Audiometry. 1975

STATİK ESNEKLİK

DIŞ KULAK YOLU HACMİ

+ 200 mmH2O basınçtaki esneklik değeridir.

GRUP

4 AYLIK BEBEK

0.37cc 0.21cc

0.51cc

5 YAŞ

ÇOCUK

0.75cc 0.38cc

1.10cc

YETİŞKİN (E)

1.41cc 0.62cc

1.66cc

YETİŞKİN (K)

0.93cc 0.57cc

1.29cc

Ortalama Alt sınır Üst sınır

Kaynak:

Hearing

Assessment, Editör: William Rintelmann. 1991

Tip A: Normal timpanogram. -100 ile +50 daPa

basınç

aralığında tepe veren, statik esneklik değeri 0.39 ile 1.30 cc

arasında değişebilen timpanogramdır.

Tip As: Normal basınç

alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 0.35 cc’nin

altında olan timpanogramdır. Otosklerozun

tipik bulgusudur.

Tip AD: Normal basınç

alanında tepe veren, ancak statik esneklik değeri 1.30 cc’nin

üzerinde olan timpanogramdır. Kemik zincir kopukluklarının ve flasid

kulak zarlarının tipik bulgusudur.

Tip C: Negatif basınç

alanında tepe veren, statik esneklik değerleri değişkenlik gösterebilen (normal veya düşük amplitüdlü

olabilir) timpanogramdır. Statik esneklik değerleri normal

sınırlarda ise timpanogram

bulgusu daha çok östaki bozuklukları

ile korelasyon göstermektedir. Statik esneklik değerinin düşmesi orta kulakta mayi birikimine işaret etmektedir. Tip B: Belirgin tepe noktası

vermeyen (statik esneklik 0.10 cc’den

az) timpanogramdır. Glue

ear’ın

tipik bulgusudur.

TİMPANOGRAM TİPLERİ

Belirgin tepe noktası

olmayan, ancak kulak kanalı

hacmi normal değerlerin üzerinde bulunan timpanogramlar

ya aşırı

derecede zar retraksiyonuna

ya da zar perforasyonuna

işaret eder. Kulak zarı

perforasyonlarında

prob

genellikle tıkanamamaktadır (pompa +200 daPa’ya

getirilememktedir). Ancak tıkanabildiği koşullarda (örneğin östaki tıkalı

ise), düz timpanogram

elde edilebilmektedir. Böyle durumlarda dış

kulak yolu hacmi yetişkinlerde 2.50, çocuklarda 2.0 cc’den

daha yüksek bulunmakla birlikte, orta

kulaktaki patolojiye bağlı

olarak daha düşük, hatta normal kulak kanalı

hacmine eşit değerlerde de (< 1.75 ml.) bulunabilmektedir. Eğer orta kulak kavitesi

temiz ve östaki

fonksiyonu normal ise, +200 veya -200 daPa basınç

uygulandığında (bu basınç

noktalarında hastadan yutkunması

da istenebilir) basınç

göstergesinin merkeze doğru kayması

beklenir. Kulak zarı

perfore olan hastaların bazılarında yutkunmaya gerek

kalmadan yüksek basınç

nedeniyle östaki kendiliğinden açılır.

PERFORASYON BULGULARI

1. Normal prosedürle ilk timpanogram

çizdirilir. (Ölçüme her zaman +200 daPa’dan

başlanılmalıdır. Negatiften pozitife doğru ölçüm yapıldığında tepe noktasının basınç

değeri farklı

bulunur.)

2.

+200 daPa'da

hastadan, ağzı

ve burnu kapatarak yanaklarını

kuvvetli bir şekilde şişirmesi istenir, nefesini bıraktıktan sonra timpanogram

tekrarlanır (Valsalva). Eğer östaki fonksiyonu

normal ise, timpanogram

tepesi ilk ölçüme göre pozitif alana kayacaktır3.

+200 daPa'da

hasta burnu kapattırılarak bir kaç

kez yutkundurulur ve timpanogram

tekrarlanır (Toynbee). Hasta koopere

değilse yarım bardak su, burun kapatılarak içirilebilir. Östaki normalse timpanogram

tepesi ikinci ölçüme göre negatif alana kayacaktır

Eğer östaki disfonksiyonu

mevcutsa, ilk timpanogram

genellikle negatif alanda tepe verecek ve diğer iki timpanogram

ile çakışacaktır.

ÖSTAKİ FONKSİYON TESTİ

(Valsalva

ve Toynbee)

AKUSTİK REFLEKS ARKI

SAĞ SOL

İPSİLATERAL

KONTRALATERAL

Koklear

Nukleus

8. Sinir

Koklea

7. Sinir

Orta

Kulak

7. Sinir

Orta

Kulak

Dış

Kulak

S.OliveryKompleks

S.OliveryKompleks

SAĞ

KONTRASAĞ İPSİ

Mikrofon: DKY’daki

prob

ton şiddetini ölçerek belli bir düzeyde sabitlenmesine yardımcı

olur.

Pompa:DKY’daki

hava basıncı

orta kulak basıncıyla eşitlenerek sabitlenir.

Hoparlör: 500 –

4000 Hz aralığında yüksek şiddet düzeyinde saf ses uyaran göndererek stapedius kasının kasılmasına neden olur.

Prob

Ton: Bir AGC devresi DKY’dakiprob

tonun belli bir şiddet düzeyinde sabit kalmasını

sağlar

AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ -

1

Hoparlör:A-Prob

ton 85 dB

SPLB-Stapesin

kasılması

amacıyla şiddetli ses (Dar band, geniş

band

veya saf ses olabilir.)

Mikrofon:Stapesin

kasılmasına bağlı

olarak, prob

tonun şiddetindeki değişim saptanır.

Silikon prob

Silikon prob

Kulak zarı:Stapesin

kasılmasına bağlı

olarak kulak zarı

içe doğru gerginleşir.Sesin (prob

tonun) iç

kulağa iletimi zorlaşır.

Pompa:Orta kulakla dış

kulak yolu basıncını

dengeler. Basınç, maksimum esnekliğin sağlandığı

seviyede sabitlenir.

Dış

Kulak Yolu

AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ -

2

AKUSTİK REFLEKS ÖLÇÜMÜ -

3

Saf ses uyaran yok. Stapes kasılı

değil. Prob

tonun

çıkışı

ve

mikrofon

kaydı

sabit.

ESN

EKLİ

K

+

-

085

dB 90

dB 95

dB 100

dB

Refleks

amplitüdü

uyaran şiddetine

bağlı

olarak

artar.

Akustik uyaran

stapesi

kastığında,

orta

kulağın esnekliği

azalacaktır. Refleks olarak tanımlanan amplitud

farkı,

esnekliğin azalma miktarına bağlı

olarak değişir.

UYARAN

ÖRNEK: SAĞ KOKLEAR PATOLJİ

KONTRALATERAL

İPSİLATERAL

SAĞ SOL

Koklear

Nukleus

8. Sinir

Koklea

7. Sinir

Orta

Kulak

7. Sinir

Orta

Kulak

Dış

Kulak

S.OliveryKompleks

S.OliveryKompleks

Koklear

Nukleus

8. Sinir

Koklea

Dış

Kulak

SAĞ

KONTRA --SAĞ İPSİ

-- SOL İPSİ

+SOL KONTRA +

ÖRNEK: SAĞ VIII. SİNİR TÜMÖRÜ

KONTRALATERAL

İPSİLATERAL

SAĞ SOL

Koklear

Nukleus

8. Sinir

Koklea

7. Sinir

Orta

Kulak

7. Sinir

Orta

Kulak

Dış

Kulak

S.OliveryKompleks

S.OliveryKompleks

Koklear

Nukleus

8. Sinir

Koklea

Dış

Kulak

SAĞ

KONTRA --SAĞ İPSİ

-- SOL İPSİ

+SOL KONTRA --

ÖRNEK: SAĞ VII. SİNİR PATOLOJİSİ

7. Sinir7. Sinir

Dış

Kulak

S.OliveryKompleks

S.OliveryKompleks

KONTRALATERAL

İPSİLATERAL

Dış

Kulak

SAĞ SOL

Koklear

Nukleus

8. Sinir

Koklea

Orta

KulakOrta

Kulak

Koklear

Nukleus

8. Sinir

Koklea

SAĞ

KONTRA +SAĞ İPSİ

-- SOL İPSİ

+SOL KONTRA --

PATOLOJİLERE GÖRE AKUSTİK REFLEKSİN GÖRÜLMEME ORANI

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0

İŞİTM E EŞİĞİ (dB HL)

REF

LEK

S G

ÖR

ÜLM

EME

YÜ

ZDES

İ

K O K LEAR

İLET İM

0

20

40

60

80

100

120

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz

İşitme Eşiği (dB

HL)

AR Eşiği (dB

SPL)

KOKLEAR PATOLOJİLERDE İŞİTME EŞİKLERİ İLE REFLEKS EŞİKLERİNİN KARŞILAŞTIRMASI

Kaynak: Hall

J.W. Audiogist

Desk

Reference

V1 s:210

TANISAL DEĞERLENDİRME -

1

• İşitme normal, refleks eşiği 100 dB’nin

üzerinde:

– OM sekelini ekarte et.

– Vestibüler

patoloji (?)

– Retrokoklear

patoloji (?)

– İleri tetkik (ABR)

• Refleks Decay

pozitif:

– VII. sinir patolojisi (?)

– VIII. sinir patolojisi (?)

– İleri tetkik (ABR)

TANISAL DEĞERLENDİRME -

2

• İşitme 70 dB

veya daha iyi. Refleksler yok.

–

Retrokoklear

patoloji şüphesi–

OM sekelini ekarte et.

–

Ton Decay

testi–

OAE ve ABR önerilir.

SONUÇ

• Akustik refleksler beyin sapı

düzeyine kadar

işitme yolları

hakkında bilgi verir.•

Akustik refleks + refleks decay

testlerinin

sensitivitesi % 85 düzeyindedir.

• Odyolojik

test bataryasının rutin bir elemanıdır.

Tek başına tanısal değeri düşüktür.