TIME OUT PASIEN OPERASI MATA

Tanggal :

Nama :

Umur :

Nomor registrasi :

Diagnosis :

Jenis Tindakan: Jenis Lensa: Koreksi Lensa: D

Jenis Anastesi :

Operator tindakan :

Asisten tindakan :

Riwayat operasi dahulu :

Riwayat Penyakit Dahulu : DM ( ) HT( ) Asma( ) Hepatitis ( )

Riwayat Alerg i:

Obat :

Makanan :

TIME OUT PASIEN OPERASI MATA

Tanggal :

Nama :

Umur :

Nomor registrasi :

Diagnosis :

Jenis Tindakan: Jenis Lensa: Koreksi Lensa: D

Jenis Anastesi :

Operator tindakan :

Asisten tindakan :

Riwayat operasi dahulu :

Riwayat Penyakit Dahulu : DM ( ) HT( ) Asma( ) Hepatitis ( )

Riwayat Alerg i:

Obat :

Makanan :