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Time de Resposta Rápida
Antônio G. Laurinavicius
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Qual é o objetivo de um TRR?
Assistência médica e multidisciplinar continuamente e prontamente disponível
para o atendimento E a prevenção de intercorrências clínicas graves e,
finalmente, assistência a parada cardio-respiratória nas Unidades de Internação
“Não-Críticas”.
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Mudança de Conceitos...
Pronto Socorro UNC UTIPronto Socorro UTIUNC
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Institute of Healthcare Improvement
INTERVENÇÃO DETALHES
Estabelecer Equipes de Resposta Rápida
Intervenções rápidas quandodeterioração
Criar protocolo para o tratamento do IAM
Reduzir mortes por IAM
Prevenir reação adversa à medicação Reconciliação medicamentosa
Prevenir ICS Prevenir com medidas simples e eficazes
Prevenir infecções de sitio cirúrgico Antibioticoprofilaxia adequada
Prevenir PAV Prevenir com medidas simples e eficazes
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Time de Resposta Rápidamodus operandi
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Qual a necessidade do Código Amarelo?
Não houve mudança significativa na sobrevida pós-PCRaté a alta hospitalar.
- 1977-1981: 17,5%- 1998-2001: 15,7%
Rea TD, Eisenberg MS, Becker LJ, et al. Temporal trends in sudden cardiac Arrest: a 25 year emergency medical service perspective. Circulation 2003; 107:2780.
• RCP 15:2 > 30:2• Desfibrilador monofásico > bifásico• Choque com energia progressiva > máxima• Vasopressina• Equipes do Código Azul
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Qual a necessidade do Código Amarelo ?
A maioria das PCR são evitáveis:
- Erros e atraso de diagnóstico.- Tratamento incompleto.- Médicos inexperientes (Hospital-Escola).- Manejo do paciente em área inadequada.
Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I. Incidence, location and reasons of avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital. Resuscitation 2002;54(2): 115-123.
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Qual a necessidade do Código Amarelo ?
• 85% das paradas cardiorrespiratórias apresentamalgum sinal clínico de deterioração até 8h antes doevento.
• Em 70% dos casos trata-se de uma deterioraçãorespiratória ou neurológica.
Schein RM, Hazday MN, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-Hospital Cardiopulmonaryarrest. Chest1990;98: 1388-1392.
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Sinais de Alerta(Trigger, Red Flags)
Parâmetros individuais.Score : EWSS e MEWS
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Sinais de Alerta + Time de Resposta Rápida
=
Código Amarelo
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Nossos Sinais de Alerta
Critérios clínicosDesconforto respiratório Déficit neurológico agudoDor torácica Sangramento agudo importanteAlt. aguda da consciência SíncopeConvulsões Alerta sepse
Critérios pré-clínicos (sinais vitais)FC >110 ou <50bpm SpO2 <90%PAS <90mmHg SAS > ou < 4FR >24 ou <10 ipm Diurese < 0,5mL/kg/h (6h)
Critérios laboratoriaisHb <8g/dL Na <130 ou >150Plaq. <20.000/mm3 K <3,0 ou >6,0INR >4,0 CaT/Cai <7,0 / <0,8TTPA >100 seg. Mg <1,0mg/dLPCO2 <20mmHg CKMB/Tropo >limite sup.PO2 <50mmHg Glicemia <40mg/dLpH <7,25 Lactato >limite sup.
Critérios de imagemEcocardiograma Tomografia de torax
Derrame pericárdico imp. Embolia pulmonarDissecção aórtica PneumotóraxComplic. mecânicas do IAM TC e RMN de crânioEndocardite com disfunção AVCI ou AVCH agudos
Radiografia de torax Hematoma subduralPneumotórax Hipertensão intracraniana
US ou TC de abdome Endoscopia digestiva altaAneurisma ou dissecção aorta Úlcera complicadaGravidez ectópica / cisto rotos Radiografia de abdomeRotura víscera oca PneumoperitôneoColangite
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Calibração
Escolhendo os valores de corte para osparâmetros clínicos e laboratoriaisadotados.Meta: Reduzir falsos positivos (aumentarespecificidade) e aumentar a sensibilidade.
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FLU
XOG
RA
MA
Equipe de Enfermagem
Detecção de Sinal de Alerta Clínico ou Pré-
Clínico em avaliações de Rotina
Laboratório
Detecção automática de Sinal de Alerta
Laboratorial pelo sistema informatizado de liberação
de resultados
Setor de Imagem
Detecção de Sinal de Alerta de Imagem em exames em pacientes
internados
Avaliação: Situação de Risco?
NÃO SIM
Contato com médico
Assistente
Conduta Terapêutica
Registro
Convocação do TRR
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Como compor um TRR?
Conhecimento técnicoPerfil
PosturaDisponibilidade
EMERGENCISTA INTENSIVISTA ENFERMAGEM
HOSPITALISTA
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Quem chega primeiro?
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Ampliação seqüencial de funções
Time de Resposta Rápida
Gestão da Segurança
Rotinas Assistenciais
Gerenciam.de Leitos
Educação Continuada Pesquisa Auditoria
Clínica
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Base de Dados
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Time do Paciente Crítico
Deve ser o Fórum Interdisciplinar para apresentação periódica de resultados do TRR; apresentação da
auditoria clínica dos “casos sentinela”; discussão e análise crítica dos indicadores; definição de estratégias e planos de ação para otimizar
continuamente a atuação do TRR.
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Impacto do TRR
Pré PósN° de paradas cardíacas 63 22Óbitos por PCR 37 16Permanência em UTI após paradas cardíacas
163 33
Média de perm. após paradas cardíacas
1363 159
Mortalidade 302 222
Bellomo R, ett al. A prospective before and after trial of medical emergency team. Medical Journal of Australia
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TRR e Mortalidade
Limitações do estudo:
- Heterogeneidade- Critérios de Inclusão- Perfil dos Pacientes- Sinais de Alerta- Pacientes Terminais : “DNR”
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Resultados
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0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
0
10
20
30
40
50
60
70
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
C. A
zul /
mês
C. A
mar
elo
/ m
ês
Mês
Código Amarelo / Código AzulEquipe Hospitalistas - HMSC Pompéia
2009
Código Amarelo Código Azul
Relação Código Amarelo / Código Azul
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Tempo de RespostaCódigo Amarelo
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Tempo de RespostaCódigo Azul
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Faixa HoráriaCódigo Amarelo
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Categorias de Sinais de AlertaCódigo Amarelo
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Tipo de PacienteCódigo Amarelo
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Origem dos PacientesCódigo Amarelo
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Transferências para UTICódigo Amarelo
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Falsos Positivos e Falsos NegativosCódigo Amarelo
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Auditoria ClínicaCódigo Azul
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DIVULGAÇÃO DO TIME DE RESPOSTA RÁPIDA COMO FERRAMENTA PARA A QUALIDADE: IMPACTO SOBRE A MORBI-MORTALIDADE
INTRAHOSPITALAR.
Laurinavicius AG, Peterlini F, Cabrera M
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Resultados
Atendimentos e Paradas CardiorespiratóriasJan/08 - jan/09
050
100150200250300350400
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez jan0
0,51
1,5
2
2,53
3,5
Atendimentos Paradas Cardiorespiratórias
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Resultados
Média de Atendimentos e Paradas CardiorespiratóriasJan/08 - Jan/09
260270280290300310320330340350
jan-jul ago-fev0
0,2
0,4
0,60,8
1
1,2
1,4
Atendimentos Paradas Cardiorespiratórias
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Programa de Simulação Realística Continuada
O hospitalista como agente da EC:
Baixa densidade de PCRsTreinamento periódicoSimulações semanaisExecução in situFilmagemFeed-back
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TRR e Protocolos Tempo-Dependentes
SepseAVEIDor TorácicaAcidente com Material Biológico
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Comutações do Código Amarelo
Protocolo de SepseProtocolo de Dor TorácicaProtocolo de AVEIProtocolo de Rastreamento do TEV
A B
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Código Amarelo e Risco Residual
Como reduzir ulteriormente a incidênciade PCRs e ICG nas UNC?
O PRÓXIMO DESAFIO
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Código Amarelo e Risco Residual
Análise Crítica a partir de Auditoria Clínica dosCasos Sentinela no fórum multidisciplinar doTime do Paciente Crítico.Re-Calibração dos Sinais de Alerta.Identificação de Subgrupos de Risco:
- Traqueostomizados- Imunosuprimidos- Código Amarelo Prévio
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Obrigado!
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