Tiltak for å forebygge hjerte- og

karsykdom – hva er viktig å fokusere?

Serena Tonstad

Oslo universitetssykehus

27.9.16

Jeg har mottatt honorar fra Pfizer, Lilly, MSD,

Boehringer, Astra Zeneca, Janssen Cilag, Amgen og

Sanofi for foredrag

Kilde: Folkehelserapporten 2014,

kapittel: Hjerte- og karsykdommer

www.fhi.no/folkehelserapporten

Aldersjusterte dødsfall, hjerte- og

karsykdom, regioner i Norge

Hovedårsaker

Røyking

Abdominalt fett – insulinresistens – metabolsk syndrom –

type 2 diabetes

Kolesterol

Blodtrykk

Røyking hos pasienter med alvorlig psykisk sykdom

• Røyker 2-4 ganger så mye som populasjonen

• Høy avhengighet

• 50 % av dødsfall er pga tobakk

• Røyking er sett på som en slags behandling eller

stabilisering?

• Redsel for bivirkninger av røykesluttmedisin

Effekten av røyking på det

mesolimbiske system

Benowitz N. N Engl J Med 2010;362:2295-2303

Røykesluttere bør ha medikamentell hjelp

Nikotinerstatningspreparater -

Nicotinell og Nicorette

Vareniklin (Champix)

Bupropion (Zyban)

”Legemidler til røykeslutt fører til at flere er

røykfrie etter 52 uker sammenlignet med placebo”

Nikotinerstatning

Vareniklin hos røykere med stabil depresjon

0

10

20

30

40

50

CQR 9-12 CAR 9-24 CAR 9-52

Varenicline Placebo

OR=2.53 (1.56, 4.10)

P=0.0001

OR=3.35 (2.16, 5.21)

P<0.0001

OR=2.36 (1.40, 3.98)

P=0.0011

%

35.9%

15.6%

25.0%

12.3%

20.3%

10.4%

Anthenelli et al. Ann Intern Med 2013; 159: 390-400

Behandling med vareniklin hos pasienter med

shizofreni eller bipolar lidelse

Evins et al JAMA 2014; 311: 145-54.

EAGLES: Primært endepunkt: neuropsykiatriske hendelser

Cohort

Number (percentage) of subjects with ≥1 events (n/N, %)

Varenicline Bupropion NRT* Placebo

Non-Psychiatric 13/990

1.3%

22/989

2.2%

25/1006

2.5%

24/999

2.4%

Psychiatric 67/1026

6.5%

68/1017

6.7%

53/1016*

5.2%

50/1015

4.9%

Overall (both cohorts) 80/2016

4.0%

90/2006

4.5%

78/2022

3.9%

74/2014

3.7%

Anthenelli RM, et al. Lancet 2016

EAGLES: Vedvarende røykfrihet: kohorter uten og med psykiatrisk sykdom

Primary comparisons: Varenicline vs. placebo

Bupropion vs. placebo

Effekt av vareniklin hos røykere som ønsker å trappe ned så slutte

Varenicklin eller placebo i 24 uker

– 1510 røykere som ikke var klar til å slutte innen 1 måned, men var villig til å redusere og prøve å slutte innen 3 måneder

– Reduserte med 50 % inntil uke 4;

– Med 75 % inntil uke 8;

– Prøvde å slutte helt ved uke 12

Ebbert et al

JAMA 2015

Journal of the American College of Cardiology, 66, 2015, 1378–1391

Alternativer: snus, e-sig

Andre hjelpemidler

www.slutta.no

Hjelp ved overvekt

http://boomerserviceinfo.com/wp-content/uploads/2011/03/belly_fat-300x261.jpg

Antipsykotika – metabolske effekter

De fleste viser vektøkning på 2-

5 kg etter 10 uker ..fortsetter

hos noen pasienter i opptil 4 år

(ikke observert med aripiprazol,

ziprasidon)

Clozapin, olanzapin mest

vektøkende

Olanzapin – reduksjon i

adiponectin (som øker

insulinsensitivitet), økning med

risperidon

Mange andre effekter på

– Ghrelin

– Leptin

– Nevropeptid Y

Henderson DC et al. Lancet Psychiatry 2015

Metabolsk syndrom = 3 eller flere av følgende

Risk Factor Defining Level

Abdominal obesity

(waist circumference)

Men

Women

Population and country specific

Triglycerides ≥1.7 mmol/L

HDL-C

Men

Women

<1.0 mmol/L

<1.3 mmol/L

Blood pressure

≥130/85 mm Hg or use of

antihypertensive medication

Fasting glucose ≥5.6 mmol/L

Metabolic syndrome is based on presence of 3 or more of these risk determinants Alberti KG et al. Circulation 2009; 120: 1640-5.

Prodigering av insulinresistens til diabetes type 2

0

50

100

150

200

250

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

5

7.5

10

12.5

15

17.5

Years with diabetes

Glu

co

se

R

ela

tive f

un

cti

on

Insulin resistance

Insulin level

Fasting glucose

Beta cell failure

Postprandial glucose

Spising og fordøyelse resulterer i at man er mett og fornøyd?

Lipider: behandlingsmål

Veldig høy risiko

Har hjerte- og karsykdom

– Tilstrebe LDL C < 1,8

mmol/l

Har diabetes

– Tilstrebeve LDL C < 2,5

mmol/l

Høy - vanlig risiko

Kolesterol 7 mmol/l eller

over

– Tilstrebe LDL C < 3,0

mmol/l

Samlede risikofaktorer

To kvinner 63 år

Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 55 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år

Verdier:

– Totalkolesterol 5,8 mmol/l

– HDL kolesterol 1,0 mmol/l

– Triglyserider 1,8 mmol/l

– Glukose 5,9 mmol/l

Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70

Verdier:

– Totalkolesterol 8,9 mmol/l

– HDL kolesterol 1,8 mmol/l

– Triglyserider 0,6 mmol/l

– Glukose 5,5 mmol/l

To kvinner 63 år

Nr 1: BMI 24, BT 150/90, røyker 8/dag, far døde av MI 60 år (røykte ikke), søster har hatt PCI ved alder 57 år

Verdier: – Totalkolesterol 5,8 mmol/l

– HDL kolesterol 1,0 mmol/l

– Triglyserider 1,8 mmol/l

– Glukose 5,9 mmol/l

Risiko? For hjertedød 12 % Nr 2: Ingen familiær risiko, BMI 28, BT 114/70

Verdier: – Totalkolesterol 8,9 mmol/l

– HDL kolesterol 1,8 mmol/l

– Triglyserider 0,6 mmol/l

– Glukose 5,5 mmol/l

Risiko? 3 %

Endringer i LDL kol ved dobling av statin-doser

Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.

0 10 30 50 80

Statin (mg)

Red

uksjo

n i

LD

L-C

(%

)

20 40 70 60

6% nedgang

6% nedgang 6% nedgang

Praktisk valg ved primær prev:

atorvastatin 10-20 mg

Mann 43 år

Amfetaminer, psykose fra 28

års alder

Fikk Zyprexa i 2004 – opp 40

kg fra 63 til 101, høyde 179 cm

BT 155/90 mm Hg

Røyker 20/dag

Abdominal overvekt

Nå bor på senter, siste

psykotisk brudd i 2013

Type 2 diabetes

Vekt 103

Prøvde snus i sommer (verge,

ikke råd til så mye røyk)

Høsten 2016: ruller 20/d

Verdier

– Hb 18,3

– HbA1c 6,8

– Kolesterol 5,7, HDL-K 1,0

– LDL-K 4,2, triglyserider 2,8

Medikamenter

– Cisordinol depot hver 14. dag

– Akineton 2 mg

– Metformin 500 mg x 2

– Nasonex nesespray

– Panodil 500 mg x 2

– Paralgin forte

– Sobril 15 mg x 2

Viktige tilleggs-

momenter for BT-medikasjon

Tommelfinger

regel 160/100

behandles

Kostholdet med best

dokumentasjon er verken lav i fett

eller lav i karbo

Middelhavskosten

• Grønnsaker

• Frukt

• Olivenolje, nøtter

• Fisk

• Kylling

• Bønner, linser

2013 - Predimed Study

N=7447 menn og kvinner ~67 år

BMI ~ 30 DM ~ 50 %

Estruch R et al. N Engl J Med 2013.

1 sjokolademuffin

450 kcal/26 g fett

52 E % fett

3 havreknekkebrød

1 kokt egg og 1 tomat

2 skiver fiskepudding

3 skiver rødbete

2 skiver skinke

agurk- og purreskiver

1 pære

1 glass skummet melk

450 kcal/10 g fett

20 E % fett

https://www.google.no/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjSw62f0KXPAhWENJoKHeFJCEwQjRwIBw&url=https%3A%2F%2Fndla.no%2Fnb%2Fnode%2F122459&bvm=bv.133700528,d.bGs&psig=AFQjCNHjfY3wOPXIluR0IeOxG9bvgcDaww&ust=1474724821482572

– Té

– Kaffe – hva har du oppe i

den? Typer?

– Pepsimax og cola light?

– Fun light

– osv

Mer om drikke

Kjøttdeig Karbonadedeig

ØK BYTT TIL BYTT FRA BEGRENS

Grønnsaker,

bønner, tørre erter

og linser

Grove kornvarer,

gryn, natur ris og

fullkornpasta

Fine bakervarer,

hvit ris og pasta

Opplaget kjøttmat,

rødt kjøtt

Fukt og bær Vegetabilske oljer

og oljebaserte

produkter

Smør og

smørbasert

margarin

Mat (?) og drikke

med tilsatt sukker

Nøtter og frø

Magre

meieriprodukter

Fete

meieriprodukter

Salt < 6 g/d

Fisk og skalldyr Alkohol

Røykeslutt, atorvastatin 20,

angiotensin reseptorblokker,

enkle kostendringer