Z:\adminis trat ion\ t rykkeri \egneformularny\ indmeldelsesblanketA42012-2014pmd

Bedes udfyldt med blokbogstaver

Foravn(e):_________________________Efternavn:____________________________________

Adresse: __________________________ ___________________________________

Post nr:____________By:_________________________________________________

Telefon:__________________Mobil:____________________________

Hemmeligt telefon nummer bedes udfyldes på bagsiden.

Egen e-mail____________________CPR.:____/____/____-___________

Skole: ____________Klasse: _____ Kl. lærer ___________

Erhverv: sæt x Gymnasium: HF: EFG: HH: Lærling: HG:

HTX: Arbejdsløs: Andet:__________________________

Mors navn:______________________Mobil___________Tlf: dag__________Lok:____

Fars navn:______________________Mobil___________Tlf: dag__________Lok:____

Hjemmets e-mail_______________________________

Mors/forældremyndigheds CPR.:____/____/____-________(Nyt forlangt af kommunen i 2005)

Dato:___/___20___

________________________ ________________________

Egen underskrft Forældreunderskrift

Hemmeligt telefon nummer bedes udfyldes på bagsiden.Underskriften er samtidig hjemmets tilladelse til, at barnet må lade sig befordre iSmørhullets minibusser samt i privatbiler i forbindelse med klubbens arrangementer, ture,etc.Jeg giver også tilladelse til at bruge billeder på Smørhullets blad og hjemmeside.Udmeldelse skal ske skriftligt med min. 1. måneds varsel til den efterfølgende 1. i måned

Kontigentet og materialepenge bedes indbetalt på giro der udsendes 4 gange om året.

Ungdomsklub

Stamkort/indmeldelsesblanket Smørhullet, Smørumvej 197, 2700 Brønshøj sæson 2013/2014 sæson 2014/2015

Udfyldes af regnskabsmedarbejder:

Modtaget dato___/___20___Overført fra klub & nr. :_______________Billed modtaget:

Skal indmeldes d.:___/___20___

Indført & ændret i kartotek: ___/___20___MEDLEMSNR:_______Signatur.:___________

Foto(helst 3 x 4 cm)

Limes