Kansallinen diabetesfoorumi 24.2.2015

Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden hyödyntäminen

Tiina PikkarainenKehittämispäällikköKelan terveysosasto

Esityksen sisältö

• Sairausvakuutuksen nykytila

• Mitä sairausvakuutuksesta korvataan?

• Korvausmäärät ja korvausten saajat

• Diabeetikon näkökulma

• Sairausvakuutuksen tulevaisuus

• Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli

2

3

Sairausvakuutusmaksut

Työtulovakuutus

• Rahoitetaan työtuloetuuksiksi laskettavat

etuudet

• sairauspäivärahat,

• vanhempainpäivärahat,

• kuntoutusrahat,

• työnantajille maksettavat korvaukset

vanhempainpäiväraha-ajan

vuosilomakustannuksista,

• työterveyshuollon korvaukset.

Sairaanhoitovakuutus• Rahoitetaan sairaanhoidoksi laskettavat

etuudet

– lääkekorvaukset,

– korvaukset lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioista,

– korvaukset tutkimuksesta ja hoidosta,

– matkakorvaukset,

– kuntoutusmenot,

– YTHS:n korvaukset,

– EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset.

Vakuutetun sairausvakuutusmaksu Työnantajan sairausvakuutusmaksu

sairaanhoitomaksu päivärahamaksu

Sairausvakuutuksen etuusmenot 2014

4

Sairausvakuutuksen tavoite

Sairausvakuutuksen tavoite on

täydentää julkista

terveydenhuoltoa ja pienentää

asiakkaan kustannuksia, jotka

aiheutuvat yksityisten

terveydenhuoltopalvelujen

käyttämisestä.

5

Maksetut sairaanhoitokorvaukset (milj. euroa)

6

2014 2013

Muutos-

%

Lääkkeet 1 306,5 1 273, 0 2,6

Yksityislääkärin palvelut 72,6 73,4 -1,1

Yksityiset hammashoitopalvelut 123,0 125,6 -2,0

Yksityinen tutkimus ja hoito 63,3 64,4 -1,6

Matkat 305,0 294,0 3,7

Yhteensä 1 870,4 1 830,5 2,2

Sairaanhoitokorvausten saajat (lkm)

7

2014 2013

Muutos-

%

Lääkkeet 3 843 000 3 829 000 0,4

Yksityislääkärin palvelut 1 610 000 1 609 000 0,0

Yksityiset hammashoitopalvelut 1 081 000 1 090 000 -0,9

Yksityinen tutkimus ja hoito 1 195 000 1 182 000 1,0

Matkat 662 000 674 000 -1,7

AT/Tilastoryhmä 5.2.2015

Diabeteslääkkeiden korvattavuus

Lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) korvattavaksi hyväksymistä diabeteslääkkeistä voidaan maksaa

• Peruskorvausta (35 %) • kaikille lääkkeitä ostaville

• Erityiskorvausta (100 %)• oikeutta erityiskorvaukseen haetaan B-lääkärinlausunnolla

• Eräät uudet tyypin 2 diabeteslääkkeet ovat rajoitetusti peruskorvattavia (35 %) ja rajoitetusti erityiskorvattavia (100%)• korvausoikeuksia haetaan B-lääkärinlausunnolla

8

Diabeteslääkkeistä maksetut korvaukset v. 2013

• Korvauksia maksettiin n. 342 000 henkilölle.

• Kokonaiskustannukset n. 191,6 milj. €, josta

korvausten osuus n. 181,4 milj. €.

• Erityiskorvauksen osuus maksetuista korvauksista

oli n. 98 %.

9

Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys

• Korvauksia saaneiden henkilöiden määrä kasvanut

vuodesta 2010 vuoteen 2013 noin 11 %.

• Maksetut korvaukset kasvaneet samassa ajassa

noin 24 %.

• Uusia kalliimpia lääkkeitä tullut markkinoille ja

korvausjärjestelmän piiriin.

10

Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys

11

Yksityisestä tutkimuksesta ja hoidosta sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä

12

Yksityisenhammashuollon sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä

13

Yksityislääkärikäynneistä sairausvakuutuskorvauksia saaneet henkilöt

14

Korvatut lääkärissäkäynnit erikoisaloittain 2014

15

Glukoosi-tutkimuksesta korvausta saaneet

16

fP-Gluk 2014 2013 2012

Saajat 26 502 25 510 24 036

Tutkimusten lukumäärä 29 630 28 753 26 757

Peritty maksu e/tutkimus 18,45 17,92 17,50

1468, fP-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa

1469, fS-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa

fS-Gluk 2014 2013 2012

Saajat 12 275 13 525 13 453

Tutkimusten lukumäärä 13 644 15 179 15 051

Peritty maksu e/tutkimus 11,00 11,16 10,93

Matkakorvaukset

• Matkakorvauksen tavoitteena on turvata asiakkaalle

yhtäläinen oikeus päästä hoitoon, tutkimukseen tai

kuntoutukseen asuinpaikasta riippumatta ja korvata tästä

matkasta aiheutuneet tarpeelliset matkakustannukset.

• Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään

tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas saa

sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarvitsemansa

tutkimuksen tai hoidon. Pääsääntöisesti lähin hoitopaikka

on asuin- tai oleskelupaikkakunnalla.

• Yksityisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tai

yksityislääkärin, hammaslääkärin tai muun terveyden-

huollon ammattihenkilön luo tehty matka korvataan, kun

siellä tehty tutkimus tai annettu hoito on

sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa

17

Matkakorvaustilastot

25.2.2015 18

Matkakorvaukset 2013 ja 2014

25.2.2015 19

2014 2013

Muutos-

%

Korvauksen saajia 662 300 673 800 -1,7

Korvattuja matkoja 5 146 900 5 253 500 -2,0

joista taksi 2 539 200 2 557 800 -0,7

oma auto 1 025 600 1 136 900 -9,8

ambulanssi 472 000 468 400 0,8

Korvaukset, milj. euroa 305,0 294,0 3,7

Korvaus, e/matka 59,3 56,0 5,9

Huom. Tiedot eivät sisällä alle omavastuun jääviä matkoja.

Matkakorvaustilastot

25.2.2015 20

Matkakorvausten kohdentuminen alueittain vuonna 2011

21

Merkitys suurin taajamien

ulkopuolella ja yli 60-

vuotiaille henkilöille, joille

korvaukset kohdentuu

tasaisesti tulojen mukaan.

(Lähde Kelan tutkimusosasto)

Työterveyshuolto

• Kela korvaa työterveyshuoltoa työnantajille ja

yrittäjille.

• Korvausta maksetaan ehkäisevästä

työterveyshuollosta ja siihen liittyvästä

sairaanhoidosta.

• Työterveyshuollon palveluita saa lähes 2 miljoonaa

työntekijää vuosittain.

• Korvaukset rahoitetaan työnantajien ja

työntekijöiden maksamasta työtulovakuutuksesta.

22

Työterveyshuollon tavoitteet

• Kansantautien ehkäisy terveyden edistämisellä ja

neuvonnalla

• Terveellinen ja turvallinen työ, työympäristö ja

työyhteisö

• Työhön liittyvien terveysvaarojen ja -haittojen

ehkäisy

• Työntekijän terveyden sekä työ- ja toimintakyvyn

edistäminen ja seuranta työuran eri vaiheissa

• Työkyvyn ylläpito

Diabetes ja työterveyshuolto

• Diabeteksen hoidon osalta asiaan vaikuttaa paitsi

taudin vaikeusaste niin se kuinka laajaksi tai

suppeaksi sairaanhoito on työterveyshuollon

sopimuksessa rajattu.

• Perusterveydenhuollossa on usein ainakin osalla

lääkäreistä diabeteksenhoidon erityispätevyys

hankittu ja käytettävissä myös diabeteshoitajia ja

mahdollisesti muitakin diabetekseen

orientoituneita asiantuntijoita.

• Työterveyshuollossa työ on monialaista eikä

erityisasiantuntemusta välttämättä ole samassa

mittakaavassa.

Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle

Korvausluokat

• korvausluokka I: korvaus 60 % tai 50 %. Korvaustaso on 60 % vain silloin, kun työterveyshuolto ja työpaikka ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt.

• työpaikkakäynteihin perustuvan työpaikkaselvityksen kustannukset; työpaikkaselvitys on perusta työn, työympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiselle ja seuraamiselle

• toimintasuunnitelman laatimisen ja tarkistamisen kustannukset

• työsuojelutoimikunnan tai vastaaviin kokouksiin osallistumisen kustannukset

• terveystarkastukset, niihin liittyvien tutkimusten kustannukset

• tietojen antamisen, neuvonnan ja ohjauksen kustannukset

• korvausluokka II: korvaus 50 %

• sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset

Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle

Korvaus tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan

Enimmäismäärät tilikaudelta 2014

165,60

Korvausluokka I (e) Korvausluokka II (e)

248,50

Korvaus e/hlöKorvaus e/hlö

82,80124,25

Korvaustaso 50 % Korvaustaso 60 %

99,36

Kustannus e/hlö Kustannus e/hlö

Korvaustaso 50 %

Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen yrittäjälle

• enintään korvausluokittain määräytyvän yrittäjäkohtaisen vuotuisen

enimmäismäärän mukaan

• korvaus ehkäisevän työterveyshuollon tarpeellisista ja kohtuullisista

kustannuksista 60 % tai 50 % (korvausluokka I); korvaustaso 60 % vain silloin,

kun työterveyshuolto ja yrittäjä ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan,

seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt.

• korvaus ehkäisevän työterveyshuollon lisäksi järjestetyn yleislääkäritasoisen

sairaanhoidon kustannuksista 50 % (korvausluokka II)

863,00

Kustannukset, €Korvaus, €

431,50

432,00 216,00

II: Sairaanhoito 308,20 154,10

I: Työpaikkaselvitys tai

tilakäynti

I: Muu ehkäisevä tth

Korvausluokka50 % 60 %

517,80

259,20

Korvauksen määrä vuonna 2015

Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli

Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli

• 18.3.2014 STM on asettanut parlamentaarisen työryhmän,

jonka tehtävänä on selvittää monikanavaisen rahoituksen

purkamisen vaihtoehtoja.

• Kelaa edustaa Liisa Hyssälä ja sen valmisteluryhmässä

Helena Pesola

• Kela esitti Sote- lausunnossaan yhteisrahoitteista mallia

nykyisen monikanavarahoituksen tilalle

• Sairausvakuutus hyvä ja vakaa rahoitusjärjestelmä, jonka

vahvuuksia ei tulisi hukata

• Yhteisrahoitteinen malli on vastaus siihen pohdintaan, miten

säilyttää nykyisen sairausvakuutuksen vahvuudet ja samalla

poistaa nykyisen monikanavarahoituksen ongelmia

(osaoptimointi)

29

Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli

• Yksityinen terveydenhuolto toimisi julkisten toimijoiden rinnalla

Sote-alueen ohjauksessa.

• Kelan tutkimusosaston laskelmien mukaan nykyjärjestelmän

purkaminen lisäisi terveydenhuollon kustannuksia

• Kela hoitaisi järjestelmän toimeenpanon yhdenmukaisesti ja

tehokkaasti hyvien toimivien tietojärjestelmiensä ja sähköisen

tiedonvälityksen avulla.

• Kelan näkemyksen mukaan kokonaiskustannukset olisi

hallinnassa Sote-alueilla Kelan toimeenpanemana.

30

Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli

• Sairaanhoitovakuutus rahoitettaisiin vakuutettujen

vakuutusmaksuilla ja Sote-alueiden osuudella.

• Sairaanhoitovakuutuksen nykyinen valtion osuus noin 1 mrd

euroa siirrettäisiin Sote-alueille (Sote-alueiden osuus).

• Sote-alueen rahoitusosuus määräytyisi sen mukaan, kuinka

paljon Sote-alueen asukkaat ovat saaneet

sairausvakuutuskorvauksia – kannustetta siirtää kustannuksia

sairausvakuutukselle ei enää olisi.

• Rahoitusosuus ennakoitaisiin edellisen kalenterivuoden

perusteella ja tasattaisiin toiminta- ja tilikauden päätyttyä.

• Pohjana säilyisi Kela- korvaus järjestelmä, mutta lisäksi Sote-

lisä alueittaisten päätösten ja tarpeiden mukaan.

31

Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli

• Sote-alueittaisessa järjestämispäätöksessä

päätettäisiin asiakastarpeisiin perustuen

• Yksityisen palvelutuotannon käyttämisestä ja sen

rahoitusmallista yhteistyössä Kelan kanssa

• Sote-alue päättäisi mahdollisen sote-lisän suuruudesta, jolla

turvattaisiin kohtuullinen korvaustaso sote-alueen asukkaille

• Korvaus = taksa + sote- lisä

• Palveluntuottajien tulisi sitoutua enimmäishintaan sekä

yhteisiin hoitokäytäntöihin ja laatukriteereihin

• Järjestämispäätöksessä sovittaisiin myös kuntoutuksen

järjestämisestä yhteistyössä.

32

Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli terveydenhuoltoon

Viisi SOTE-aluetta, 19 tuotantovastuualuetta

Rahoitus: kunnat ja valtio (sisältää sairaanhoitovakuutuksen valtion osuutta vastaavan osuuden)

Sairaanhoitovakuutuksen rahoitus: vakuutetut ja Sote-alueet

Kela maksaa suorakorvauksina yksityisille tuottajille tai korvaukset asiakkaalle

Työtulovakuutuksesta

työterveyshuolto ja

päivärahat kuten nykyisin

Käyttää

julkisen terveydenhuollon

Palveluita

Hakee lääkkeet apteekista

Matka-

korvaukset terveydenhuoltoon

ja kuntoutukseen

Käyttää kuntou-tuspalveluita

Käyttää yksityisiä terveyspalveluja

(lääkärit, hammaslääkärit)

Hakeutuu opiskelija-terveydenhuoltoon

(YTHS)

Hakeutuu hoitoon

EU-maahan

Asiakas

Sa

ir

a a n h o i t o va k

uu

t

us

S O E a l u e e t

T -

Yhteisrahoitteisen mallin etuja

• Sote-alueiden / kuntien ei tarvitsisi rakentaa omia

palvelusetelijärjestelmiään ja hallinnollisia

kustannuksia säästyisi. Myös kilpailuttamistarve

vähenisi ja tätäkin kautta hallinnointi kevenisi.

• Asiakkaan valinnanvapaus lisääntyisi ja järjestelmä

olisi hyvin yhteen sovitettavissa nykyisen rajat

ylittävästä terveydenhuollosta säädetyn lain kanssa.

34

Yhteisrahoitteisen mallin etuja

• Vakuutusmaksuin kerättävä rahoitusosuus tasaisi

väestöryhmien ja alueellisia eroja eikä olisi

riippuvainen kuntatalouden heilahteluista.

• Lääke- ja matkakorvauksissa osaoptimointi ei enää

olisi mahdollista, koska Sote-alue vastaisi

toiminnasta kokonaisuudessaan ja sillä olisi myös

merkittävä rahoitusvastuu.

35

Kiitos mielenkiinnosta!

36