tiem thuoc (3 duong nao - noelachc.org · neu ban c6 bao hiem. xin vui long dira id va the ... tien...
TRANSCRIPT
Trung Tain Y Tc Cong Dong NOELADon Dang Ky Benh Nhan
Neu ban c6 bao hiem. xin vui long dira ID va the bao hiem cho nhan vien tiep tan
Ten Ho:
Ten Goi:
Mua Thuoc 6 Tiem Nao:
Ngay Sinh:
So AnSinh Xa Hoi:
Dia Chi:
Thanh Pho:
Tieu Bang: So Vung:
Dien Thoai Nha:
Dien Thoai Di Dong:
Dien Thoai Cho L^:
Di'a Chi Email:
Co muon dang ky (Portal) thong tin benh nh^ ciiachiing toi? Co / Khong (Tnrc tiep nhan dugc hoso benh cua minh)
Ngon Ngii: _
Chung Toe:
Dan Toe:
Tinh Tr^g Hon Nh^: Doc Th^ Lap Gia DinhLy Di Ly Than Goa
Trong Gia Dinh Co Ai Di Bien Khong: Co / Khong
Co Phai La Nguoi V6 Gia Cu: Co / Khong
Co Phai La Curu Chien Binh: Co / Khong
Benh Nh&i Nha 6 Cong Cong: Co / Khong
D6ng Y Cho Goi: Co / Khong
D6ng Y Cho Gai Tin NhSn: Co / Khong
D6ng Y Cho Liy Ho So Thudc: Co / Khong
Dinh Huong Gioi Tinh:
Gidi Tinh:
Biet Ve Chung Toi B^g Cach Nao?:
Tiem Thuoc (3 Duong Nao:
Trong Gia Dinh Co Bao Nhieu Nguoi:
Tien Luong Cua Ca Gia Dinh: $
Lanh Luong Nhu Thd Nao? H^g Tuin HaiTuan Mot Lan H^g Thang Hkig Nam
Me / Thong Tin Nguoi Giam Ho
Ten:
Ngay Sinh:
So An Sinh Xa Hoi:
Dia Chi:
Thanh Pho:
Tieu Bang: So Viing:
So Dien Thoai:
Bo / Thong Tin NguM Giam Ho
Ten:
Ngay Sinli:
So An Sinh Xa Hoi:
Dia Chi:
Thanh Pho:
Tieu Bang: So Vung:
So Dien Thoai:
Trong Tnrotig Hop Khan Cap, Co The Goi Ai?
Ten:
Quan He Vdi Benh Nh^:
S6 Dien Thoai:
NOELA COMMUNITY HEALTH CENTER13085 Chef Menteur HwyNew Orleans, LA 70129
Phone: (504) 255-8665 Fax: (504) 254-6447
Don Uy Quyen
Ngay: So Ho So:
Toi,bao gom, nhimg khong gibi h^, chi'ch ngua.
, dong y cho bac sT y ta dieu tri con chung toi
Ten Dua Tre (chu in) Ngay Sinh
Phu huynh dong y cho bac sT noi ve benh tinh ciia con quy vi cho nguoi dugc uy quyen. Quy viCO the huy bo sir uy quyen bat cu luc nao. Quy viet mot la thu buy bo uy quyen roi dua cho bacsT cua con quy vi.
Ngiroi Dirge Uy Quyen
Ten Lien He Voi Benh Nhan
Su Dong Y Cua Phu Huynh/ NguM Giam Ho
ChuKy Lien He Voi Benh Nhan Ngay
Nhom Y Te Phong Kham NOELA
THOA THUAN VA TIET LO• •
PHAN BO QUyIeN LQI: Toi cho phep tra tien tryc tiep cho Nhom Y Te Phong Kham NOELA (hay NOELA CHC), ve tat ca quyen lyi y te, dan xep tratien, hay quyet djnh do cac bac sTcua NOELA CHC va cac bac sT b#nh xa khac tgi bynh vien hay benh xa t'inh cho chu'a trj cua toi. Giay phep nay ap
dyng cho tat c^ phi ton v^i chi phi trong tirong lai tu* va bao gbm ngay n^y trbr di, tr£r khi to! htiy bo bang van ban. To! hieu rang minh c6 trach nhi^m
tra tat ca chi phi ma cac bac sT cua NOELA CHC t?i b^nh vi^n hay bfnh xa t'inh cho chOa trj cua toi, bao gbm tien dbng tra, khau trir, va chi phi cho
cac djch vg khbng diryc bao tra, bat ke bao tra hiem khac hay trach nhi^m cua ben khac tra nh&ng chi phi do cho tbi. Neu so du" chira tra da qua
han v^i diryc trao cho ca quan truy thau tien, to! dbng y tra chi phi lu|t sir, toa an, vVho|c chi phi cho ca quan truy thau lien quan den viec thautien.
NGLTdl KY T§N Dl/dl DAY XAC NHAN RANG MINH OA DQC NnffNG THCNG TIN TR!n, LA B^NH NHAN HAY Ol/gfC BENH NHAN CHO PH^P THLTCHIEN NHi^NG OllU TRgN, CHAp NHAN CAC OllU KHOAn. VA OA NHAn MOT bAn SAO.
TIET lO thong TIN: Toi cho phep NOELA CHC va/ho^c cac bac sT cua hp va cac bac sT bpnh xa khac tiet Ipt tat ca hay mpt phan hb sa y te hay doitien cua toi cho bat cir hang bao hiem hay ngu'bi do hang bao hiem thue cho mgc dich thau tien quyen iyi bao hiem va kiem tra hoa dan, mien la
toi diryc ghi vao trirofng myc la diryc bao tra vbi hang bao hiem do. Giay phep nay bao gbm tiet Ip thong tin cho chirang trinh sbc khoe nhom de
bao tra bao hiem theo nhom, hang bbi thirbng lao dpng, va cac ca quan an sinh, neu tinh cho yeu cau ch&a trj cua toi. Toi bao dam va gial trir choNOELA CHC cac bac sT va bac sT bpnh xa cua hp khol bat cir va tat ca trach nhipm lien quan den vipc tiet Ip thbng tin do.
TgN BEN NHAN ngAy sinh CHO' KY BENH NHAN
TEN CUA OAI DI|N OUCfC UY QUY^N, N^U C6 chit KY - N^U DLrgC KY B(Yl
OAI DIEN OLrgC UY QUYEN
MOI QUAN HE Vdl BENH NHAN
TEN NHAN CHLTNG CHO' KY CUA NHAN CHLTNG NGAY KY GIQ
DONG Y CHU'A TR! NGAY GICJ
TOI. HAY CHO BIET RANG (T5|/6NG HAY BA AY) Bl
BENH CAN PHAI CHAN OOAN VA/HOAC CHU'A TR] Y TE HAY PHAU THUAT, 11/ NGUYEN DONG Y CAC THU TUC CHAN
OOAN DO VA CHAM SOC CUA BENH VIEN, Y IE, VA PHAU THUAT CAN THIIt THEO QUYET DjNH CUA (CAC) BAC ST PHUTRACH. TO! HIEU RANG VIEC HANH NGHE Y KHOA VA PHAU THUAT KHONG PHAi LA KHOA HQC CHINH XAC, VA TOI XACNHAN LA KHONG CO BAO DAM NAO CHO TOI VE KET QUA KHAM HAY CHCA TR]. TOI XIN UY QUYEN CHO NHOM Y TE
NOELA CHC LLTU GlO* VA HUY BO BAT CLT MAU HAY MO NAO LAY TLT CO THE TOI TRONG LUC CHl/A TR| VA SLT DUNG
CAC MAU HAY MO DO CHO MUC DICH KHOA HQC, GlAO DgC, HAY NGHIEN Cl/U, TRONG PHAM VI CAC MAU HAY MODO KHONG 0\J0C LLTU Gl(/ TAI BENH VIEN VA BENH XA CUA DAI NOELA CHC.
NHANCHl/NG CHU'KY(BENH NHAN hay NGl/dl Dl/gfC UV QUYIn TH6a THUAN m6| quan Ht)
Tir CHOI CHU'A TR! NGAY G\Cf
TOI, TLT CHOI
THEO
TOI DLTQC CHO BI^T VE HAU QUA VA NGUY CO KHI TU* CHOI, VA MiIn TRCT CHO CAC BAC ST, BAC ST BENH xA, VA NHOMY TE NOELA CHC KHOI TRACH NHIEM VE THLTONG TICH xAy RA TI/ VIEC TLT CHOI NAY.
NHANCHLTNG CHO'KY.(BENH NHAN hay NGL/di Dl/QC UY QUYIn TH6a THUAN m6| QUAN HE)
NOELA CHCThong Bao ve Cach Giu" Thong Tin Rieng Tu"
NHOM Y TE NOELA CHC
XAC NIL^N DA NH^ DlJOC THONG BAO \f, CACH GlC TH6NG TINRIENG TlJ
Toi xac nhan minh da nhan dude mot ban Thong Bao ve Cach Giu Thong Tin Rieng Tu cua Nhom Y TeNOELA CHC .
Chu ky Ngay
Ten benh nhan bang chu in
Neu benh nhan khong ky ten, xin ghi ro moi quan he:
Ten bang chu in Nhan chung_
Giay Thoa Thuan GNOHIEGreater New Orleans Health Information Exchange
(To Chu-c Trao doi Thong tin Sue Khoe Khu do thj New Orleans)Giay thoa thuan cua benh nhan va thong bao ve thong tin sue khoe
Nha eung cap dieh vu eham soe sue khoe eua quy vj tham gia vao to ehue Greater New Orleans Health InformationExchange (GNOHIE) (To ehue Trao doi Thong tin Sue khoe khu do thi New Orleans, vidt tat la GNOHIE) va su dung toehue nay de lu trii thong tin eham soe sue khoe benh nhan eua ho. To ehue GNOHIE eung cap mot phuong phap de dangde giup ehung toi trao doi thong tin sue khoe eua quy vi heo phuong phap iden toan vai eae nha eung cap dieh vu trong toehue va eae ea quan halp tae khae thuoe GNOHIE, trong do eo eae bae sT eua quy vj, y ta, va eae nha eung cap dieh vueham soe sue khoe khae. Dieu nay se giup bae sT, y ta va eae nha eung cap dieh vu eham soe sue khoe hop tae vai nhautrong vice eham soe eho quy vi.
GNOHIE bao ve su rieng tu cua quy v|. Chi c6 cac nha eham soe sue khoe va co- quan hup tac thuoc to ehueGNOHIE diruc xem thong tin cua quy vi.
Chung toi eo the trao doi:
Ho va ten, so an sinh xa hoi, dja ehi, so dien thoai, giai tinh, dan toe, tuoi tae eua quy vj
Te ehung benh hoae van de sue khoe (ehan benh)
Ket qua xet ngheiem phong thi nghiem, quang tuyen va eae xet nghiem khae
Thuoe eae loai, ke ea toa thuoe dau va nhung Ian mua them thuoe
Thong tin sue khoe tarn than (Khong bao gom ghi ehu ve phuong phap di^u tri hoae thong tin sue khoe tarn thaneua tre vj thanh nien)
Thong tin lien quan den vice lam dung can sa, ma tuy, rugu va hoae eae chat gay nghien (neu eo)
Ket qua eae xet nghiem hoae phuong phap dieu tn ve HIV/AIDS (neu eo)
Ket qua e'ae xet nghiem hoae phuong phap dieu trj ve STD (eae benh lay truyen qua duong tinh due) (neu eo)
Danh dau vac 6 DONG Y duai day eo nghia la ehung toi eo the trao doi thong tin sue khoe eiia quy vj (Su thoa thuan eiiaquy vi se eo hieu lue eho den khi quy vi ky mot ban thoa thuan moi danh dau vao 6 KHONG DONG Y) Neu quy vjkhong thoa thuan, quy vj se van duge dieu trj. Va quy vj se khong mat di quyen loi eham soe y te nao.
Danh dau (>/) vao mot 6:
□ DONG Y. Thong tin sue khoe ea nhan eua toi eo the duge thu thap, su dung va trao doi vai eae nha eung cap djeh vueham soe sue khoe va eae ea quan hgp tae khae thuoe GNOHIE.
□ KHONG DONG Y. Thong tin sue khoe ea nhan eua khong duge su dung va trao doi, ngoai tru trong trubng hgp capeuu.
Ho va ten benh nhan Ngay
Chu ky eua benh nhan hoae nguai duge uy quyen(e4n eo ehii ky da duge chap thuan eua eha/me haynguai giam hg hgp phap neu enh nhan duai 18 tuoihay la nguai Ion khong con kha nang quyet djnh)
Hg va ten (neu khong phai la benh nhan)
Quan he vai benh nhan
Danh saeh eae nha eung cap djeh vu eham soe sue khoe va eae ea quan hgp tae thuoe GNOHIE duge trinh bay tren trangmang www.gnohie.org. Quy vj eo the yeu eau nha eung cap djeh vu eham soe sue khoe cap eho quy vj an ban eua danhsaeh nay va quy djnh ve su thoa thuan eua benh nhan.
NOELAConiiviunitv Heallii (a-enter
Khong Giu* Hen
Van Phong Y Te NOELA Community Health Center rat han h^h duoc phuc vu quy vi. De phucvu quy vi c6 hieu qua han chung toi da ra Luat Khong Giu Hen.
Neu nhu quy vj den tre qua 10 phut gia hen cua quy vi, thi quy vj phai hen lai gia hoac ngaykhac. Sau ba Ian khong giu hen, quy vj khong duac idy hen nua va phai tai v^ phong ngdi dginhumg cung khong bao dam la se dugc gap bac si. Neu nhu quy vi nghi minh se tre hen qua 10
phut thi xin goi cho van phong so dien thoai (504) 255-866 va chung toi se cho quy vi bilt lachung toi CO the kham cho quy vj hay khong.
Chung toi cung hieu la c6 nhieu su c6 xay ra, neu quy vj c^ hen lai hay bo hen th ixin goi chochung toi it nhat 24 tieng dong ho.
Neu quy vj can hoi them chi tiet, xin goi cho van phong (504) 255-8665.
Tran Thanh Cam On,
Nguai Quan Ly NOELA
Vik Ten:
Chu Ky: _
Ngay:
13085 Chef Menteur Hwy, New Orleans, LA 70129Phone: (504) 255-8665 Fax: (504) 254-6447
Quy Dinh Giani Gia cua Trung Tam YNOELA Community Health Center
Hop Dongw r \
Quy dinh cua NOELA Community Health Center cung cap nhung dich vu y te canthiet cho benh nhan ma benh nhan c6 kha nang tra tien. Giam gia dua theo iirong vas5 nguoi trong gia dinh. Bang giam gia duac su dung de giam gia ca ban va se thayd6i moi nam theo bang luong gioi han cua lien bang. Khi dugc chap nhan, se dugcgiam gia trong 12 thang, sau do benh nhan phai xin lai.
Qua Trinh Nop Bon
Can phai hoan tat don bao gom giay chung minh dia chi nha, luong trong gia dinh,va phai dien bao hiem sue khoe cho lam truoc khi dugc chap nhan giam gia.
Giam Gia Bao Gom va Khong Bao Gom
YTeF - T" —
Giam gia cho tat ca nhung Ian bac sT kham taiVan Phong Y Te NOELA Community HealthCenter.
Thuoc Cho thuoc mau, khi c6 san, khong lay tien.
Thu Mau Khong
NOELA Community Health Center
Don Giam Gia
Quy dinh Trung Tam Y Te NOELA Community Health Center, cung cap nhungdich vu y te can thiet cho benh nhan ma benh nhan c6 kha nang tra tien. Giam giadua theo luong va so nguoi trong gia dinh Sau khi quy vi ho^ tat don thi dua laicho nguoi tiep tan de hg se cho quy vj hoac thanh vien trong gia dinh cua quy vi c6dugc giam gia khong.
r f
Giam gia cho tat ca nhimg dich vu trong van phong y te, nhung Idiong giam gia chonhung dich vu khong trong van phong y te nhu thu mau, thuoc, tu van hinh chup vanhung dich vu khac khi tai chanh quy vi tot hon, giam gia hien ta, chu khong phai
r \ f f
mai mai. Neu quy vi can hoi them chi tiet xin hoi nguoi tiep tan.
S5 nguoi lien he song cung nha vai quy vi:
Tong so luong trong gia dinh (dien vao mot cot):
NhCrng thanh vientrong gia dinh
■— \
Luong trong gia dinh (dien mot cot)
Hang nam Hang thang Moi hai tuan
Chinh minh
Vg hoac chong
Cac em an theo duoi18 tuoi
Tong cong
Luu y: Lirong bao gom lurcmg di lam, tips, an ninh xa hoi, tien benh, lircmg huru, iircmg hiru cua Imh,tien loi kinh doanh hoac lam chu, cap dirong nuoi con, quan dpi, that nghiep va giup dor cong cong.
Toi chung nhan nhCrng chi tiet ve so nguoi trong gia dinh va luong la dung. Chungtoi can ban sao cua thue, pay stubs, va c6 the chung toi can giay chung nhan luongtruoc khi quy vi duoc giam gia.
Ten (Ghi ra) Chu ky / Ngay
Patient Name:
Office Use Only
Discount:
Date of Service: Approved by:
Nsiroi trons sia dinh
Muc Liro'ns 1
Muc Lircns 2
Mire Lirans 3
Mire Luonff 4
Mire Lurans 5
Mire Lircmg 6
I$0-$11,880
$11,
881 -$14,850
$14,851 -$17,820
$17,821 -$20,790
$20,791 - $23,759
$23,760+
2$0 - $16,020
$16,021 -$20,025
$20,026 - $24,030
$24,031 -$28,035
$28,
036 - $32,039
$32,040+
3$0 - $20,160
$20,
161 -$25,200
$25,201 - $30,240
$30,241 - $35,280
$35,281 -$40,319
$40,320+
4$0 - $24,300
$24,
301 -$30,375
$30,376 - $36,450
$36,451 -$42,525
$42,526 - $48,599
$48,600+
5$0 - $28,440
$28,411-$35,550
$35,551 -$42,660
$42,661 - $49,770
$49,
771 -$56,879
$56,880+
6$0 - $32,580
$32,581 -$40,725
$40,726 - $48,870
$48,871 -$57,015
$57,016-$65,159
$65,160+
7$0 - $36,730
$36,731 -$45,913
$45,914 - $55,059
$55,096 - $64,278
$64,279 - $73,459
$73,460+
8$0 - $40,890
$40,891 -$51,113
$51,114-$61,335
$61,336-$71,558
$71,559-$81,779
$81,780+
Gia dinh c6 he
m 8 ngi
rai,
CONG the
m $4,160 cho moi ngirai.
THANH VIEN TRONG gia dInH BAO GOM = NgirM nop don + Vo
'/Chdng/Ngircri t
han khac + Nhu
ng ngirol khai thue chung hop phap
LlTONG TRONG GIA BINH BAO GOM = Tat
ca cac co
ng vie
c, Cap dir&ng nudi con, T
ien benh/An ninh xa hoi
Quy vj PHAI tho
ng bao cho trung tam y te
nhCrng thay doi
vd lircmg hoa
c them hay bat
ngirai trong gia
din
h. Quy vj c
6 th
e no
p dan vao chuang tr
inh na
y ba
t cii
luc nao neu nh
ir luang cii
a quy vj c6 tha
y doi.
bI diro'c vao chi
rong
trinh nav
. PHAI c6 mot trong nhung chung minh sau day;
□ G
iay
thue
mai
nha
t HO
AC d
an 4
506T
IRS
da d
uprc
ky (n
eu n
hu k
hong
kha
i thu
e)
□ G
iay th
ue m
ai nh
at +
PhAn
C o
r CEZ
tron
g gia
y thu
e (n
du la
m ch
u)
CH P
hieu
luang
mai
nhat
(Lua
ng m
6i tu4
n = 4
phiSu
luan
g, Lu
ang
hai tu
an m
pt l4n
= 3
phieu
luan
g)n
Neu
tra
bang
tidn
mat,
vay
thi n
guai
chu
PHA
I dien
cai
Dan
Xac
Nhan
Thu
Nh$
p Vi
ec L
am.
CH C
hequ
e cu
a Tien
Trg
Cap
/Giay
chun
g nh
an (t
hat n
ghiep
, tien
bfn
h, a
n nin
h xa
hgi,
tidn
cap d
u&ng
, cap
duo
ng n
uoi c
on)
□ C
hung
min
h th
u nh
^p (S
NAP,
TAN
F, W
IC, g
iup
da tie
n di
en...
.) tu
djch
vu
xa h
oi H
OAC
ky
dan
Auth
oriza
tion
to R
eleas
e In
com
e Ve
rifica
tion
CH N
eu n
hu K
HONG
c6 lu
ang,
cin la
thu
chun
g nh
an c6
su g
iup d
a nhu
ng nh
u cSu
ca ba
n nh
u (do
an, n
ai tam
tru,
qua
n ao
, h6 t
rg ta
i chin
h)
CH G
i4y ch
ung n
han c
6 chir
ky n
guai
an th
eo h
gp ph
ap c6
ten d
iy du
va ng
ay si
nhCa
n ph
ai n
gp m
ot tr
ong
nhun
g gi
ay to
yen
cau
a tr
en tr
ong
vong
30
ngay
ke
tu n
gay
kham
bac
sT.
Chu
ky
Nga
y
NK^^ ORLEANSEas^!^ LousianACommunity Health Center
NOELA Community Health Center-Pediatrics13085 Chef Menteur Hwy, New Orleans, LA 70129
Phone (504) 255-8665 Fax (504) 254-6447
Ten Benh Nhan:
Cau Hoi Ve Sire Khoe
Ngay Sinh:
Ho Gia Binh (Xin ghi nhCmg ai a trong nha vai benh nhan.)
So Ho So':
Ten Quan He Benh Nhan Ngay Sinh Van De Sire Khoe
Co anh chj em nao khong a vai benh nhan? Neu vay, xin ghi ten, tuoi, va nai a.
NSu cha me khong o chung vai nhau, hoac neu benh nhan khong a vai cha me, tinh trang giam giu cua benh nhan la
gi? ^ ^Ndu mot hoac ca hai cha me khong song a nha, thi thuang xuyen benh nhan thay cha me khong song a nha khi nao?
Lich Sw Sanh De
Luc sinh, benh nhan can bao nhieu pound:
Sanh De: SANH THUCiNG / SANH MO Neu mo, xin gim thi'ch tai sao.
Em be sinh ra du thang? CO / KHONG Neu khong, xin giai thi'ch tai sao.
Neu em be sinh ra sdm, bao nhieu tuan? Me c6 gap bac sT san khoa kham thai? CO / KHONG
Sau khi sinh, em be c6 bj chuyen gi kho' khan khong? CO / KHONG Neu c6, xin giai thich tai sao.
Me CO bj benh hoac nhihig kho khan gi khi mang thai? CO / KHONG Neu c6, xin giai thi'ch tai sao.
Liic khi mang thai, me c6: Hut thuoc la: CO / KHONG Uong rugru: CO / KHONG
Luc khi mang thai, me c6 uong hoac dung thuoc ma tiiy: CO / KHONG Neu c6, thuoc gi va khi nao:
U6ng sua l4n dku tien: UONG SITA TIT CHAI hoac UONG SU*A TlT ME?
Em be ve nha vai me tu benh vien? CO / KHONG Neu khong, xin gim thich tai sao:
Ni:nv i^Ri j ansEaS^!^L()1 tSIAxACommunity Health Center
NOELA Community Health Center-PedialTics13085 Chef Menleur Hwy, New Orleans, LA 70129
Phone (504) 255-8665 Fax (504) 254-6447
Ten Benh Nhan: Ngay sinh: So Ho So-:
Lich SfrCua Benh Nhan
JONG THE
Benh nhan c6 benh nghiem trong? CO KHONG
Benh nhan c6 bi thirang nao nghiem trong hoac tai nan? CO KHONG
Benh nhan tumg c6 giai phau? CO KHONG
Benh nhan c6 bao giof vac benh vien? CO KHONG
Benh nhan c6 bj di urng voi bat ky loai thuoc hay do an? CO KHONG
syPHATTRlEN CO KHONG
Benh nhan c6 van de ve phM trien the chat? CO KHONG
Benh nhan c6 van de ve phat trien tam than hoac cam xuc? CO KHONG
Benh nhan c6 van de voi khoang chu y? CO KHONG
NEU HIEN TAI BENH NHAN BI HOC CO KHONG
Benh nhan c6 van de ve cu xu tai trirong? CO KHONG
Benh nhan c6 bj a lai lap tai trirang? CO KHONG
Benh nhan c6 van de ve hoc tap tai trucmg? CO KHONG
Benh nhan trong cac lap hoc dac biet hoac tai nguyen? CO KHONG
LICH SU* QUA (Benh nhan da c6, hoac tumg c6?) CO KHONG
Thuy dau, sdi, quai bi va benh sai Due CO KHONG
Thuomg xuyen nhiem trung tai CO KHONG
Sir dj ling mui CO KHONG
Van de vai mit hoac tam nhin (deo ki'nh hoac ki'nh ap trong) CO KHONG
Benh suyen, viem phe quan, viem tieu phe quan, hoac viem phoi CO KHONG
V4n de vk tim hoac tieng th6i tim CO KHONG
Thieu mau hoac van de chay mau CO KHONG
Truyen mau CO KHONG
Thuang xuyen dau bung CO KHONG
Bj bon can gap bac sT CO KHONG
Nhiem trung bang quang hoac than CO KHONG
Dai d4m (sau 5 tuoi) CO KHONG
(CHO CON GAI) Da c6 bat dau kinh nguyet chua? CO KHONG
(CHO CON GAI) Co van de vai kinh nguyet khong? CO KHONG
Van de ve da (mun, da kho, ngiia, viem, etc.) CO KHONG
Hay nhirc dau CO KHONG
Co giat hoac cac van de ve than kinh CO KHONG
Benh tieu duang CO KHONG
Buou CO hoac cac van de noi tiet CO KHONG
Noi cham, khong ro, hoac cac van de khac ve Idi ndi CO KHONG
Van de an uong CO KHONG
Benh rang mieng hoac sau rang CO KHONG
Van de hoac benh quan trong khac? CO KHONG
'RI J WS
Loi isiwACotTinii.-nity Heaith Center
NOELA Community Health Center-Pediatrics13085 Chef Menteur Hwy, New Orleans, LA 70129
Phone (504) 255-8665 Fax (504) 254-6447
Ten Benh Nhan: Ngay sinh: So Ho So-:
Lich Su* Gia Dinh (Co ai trong gia dinh da tirng c6?)Benh Diec CO KHONG
Sir di img mui CO KHONG
Benh suyen CO KHONG
Ung thu CO KHONG
Benh lao phoi CO KHONG
Benh tim (tren 50 tuoi) CO KHONG
Cao ap huySt (tren 50 tuoi) CO KHONG
Cao mau mo CO KHONG
Thieu mau CO KHONG
Sickle cell CO KHONG
Van de chay mau CO KHONG
Benh gan CO KHONG
Benh than CO KHONG
Benh tilu duong (trudc 50 tuoi) CO KHONG
Dai dam (sau 10 tuoi) CO KHONG
Benh dong kinh hoac co giat CO KHONG
Nghien rugru CO KHONG
Benh tam than CO KHONG
Benh phat trien cham lai CO KHONG
Van d6 mien djch; HIV or benh Si da CO KHONG
Benh xanh mat hoac mu mat CO KHONG
V4n de hoac benh quan trong khac trong gia dinh? CO KHONG