tiefe hirnstimulation i: prinzipien, indikationsstellung

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Praxis-Seminar Bewegungsstörungen Zentrum Neurologie und Neurochirurgie Klinik und Poliklinik für Neurologie Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main Tiefe Hirnstimulation Tiefe Hirnstimulation bei Bewegungsst bei Bewegungsst ö ö rungen I: rungen I: Prinzipien und Indikationsstellung Prinzipien und Indikationsstellung

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Page 1: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Praxis-Seminar Bewegungsstörungen

Zentrum Neurologie und Neurochirurgie

Klinik und Poliklinik für Neurologie Johann Wolfgang Goethe-Universität

Frankfurt am Main

Tiefe Hirnstimulation Tiefe Hirnstimulation bei Bewegungsstbei Bewegungsstöörungen I:rungen I:

Prinzipien und IndikationsstellungPrinzipien und Indikationsstellung

Page 2: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Meyers R, 1968

Page 3: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Deep Brain Stimulation (DBS)Benabid AL et al.Long-term suppression of tremor by chronicstimulation of the ventral intermediate thalamicnucleus. Lancet 1991

Limousin P et al.

Effect of parkinsonian signsand symptoms of bilateral subthalamic nucleusstimulation. Lancet 1995

Page 4: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: dualer Wirkmechanismus ?DBS: dualer Wirkmechanismus ?

DepolarisationsblockNeuronensomata

Aktivierung afferenterund efferenter AxoneSynaptische DepressionTransmitterdepletion„Neuronal Jamming“

McIntyre et al, Clin Neurophysiol 2004

Page 5: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

dorsolateral: somatomotorisch

ventromedial: assoziativ

medial: limbisch

Temel et al., Progr Neurobiol 2005

STN: Anatomie und Funktion

Page 6: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

SN

1. Aktivierung der ZielregionWirkprinzip der DBS

entspricht nicht einer Läsion

2. Aktivierung der SN glutamaterge Exzitotoxizität, keine Neuroprotektion

SN

3. Striatale DA-Transmission unverändert, Wirkung unabhängig von dopaminergem System

Dopamin Transmission

PU

GPe

Cortex

4. Modifikation pallido-thala-mischer Aktivität Projektion in motorische + assoziative + limbische Kortexareale

GPi

VL-T

Cortex

Hilker et al., JNT 2002, Mov Disord 2003, Mov Disord 2004, JCBFM 2004, JNNP 2005

Page 7: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: Vortragsthemen

WirkmechanismusZielpunkte und IndikationenPatientenauswahlIntraoperatives neurologisches MonitoringWirkprofile STN- und VIM-StimulationLangzeitdaten

Page 8: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Zielpunkte der Tiefen Hirnstimulation

STN

VIMGPi

STN:Idiopathisches Parkinson-SyndromLevodopa-Langzeitsyndrom(Depression)

GPi:Dystonie (generalisiert, segmental, fokal)Tardive Dyskinesien

VIM:Parkinson-TremorEssentieller TremorCerebellärer TremorN. accumbens: Zwangsstörung

Hypothalamus: Cluster-KS

Page 9: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

StandardZielpunktauswahl

VIM GPi STNAkinese - + +++

Rigor - ++ +++

Tremor +++ - ++

Dyskinesien - +++ ++

Medikamenten-Reduktion

- - +++

Page 10: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Levodopa-Langzeitsyndrom

Motorische SymptomeMotorische Symptome

FluktuationenDyskinesienAxiale Störungen

NichtNicht--motorische Symptomemotorische Symptome

PsychoseAffektstörungen

Depression, Angst, ApathieDemenzAutonome Dysregulation

urogenital, kardiovaskulär, gastrointestinalSchlafstörungen

Page 11: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Motorische Komplikationen des IPS

Fluktuationen

End-of-dose-Akinese(wearing-off)Paroxysmales on-offFreezing- off-dose- on-dose

Dyskinesien

Choreiforme Dyskinesien- peak-dose- on-dose- biphasisch

Dystonien- off-dose- on-dose

Axiale Störungen

Dropped-head SyndromKamptokormiePisa-SyndromPosturale Instabilität

HypokinetischeWirkfluktuationen

HyperkinetischeWirkfluktuationen

Page 12: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Entwicklung motorischer Komplikationen

nach Obeso et al., 2000Schwelle des motorischen AnsprechensDyskinesie-Schwelle

• Gleichmäßige, langandauernde klinischeWirkung

• Geringe Inzidenz an Dyskinesien

Levodopa2 4 6

Klin

isch

eW

irkun

g

On

Off

Erkrankungim Frühstadium

• Verkürzte Dauer derklinischen Wirkung

• Erhöhte Inzidenz an Dyskinesien

Zeit in Stunden

2 4 6Levodopa

Klin

isch

eW

irkun

g

Erkrankung immittleren Stadium

• Die klinische Wirkungspiegelt die Levodopa-Plasmaspiegel wider

• Die On-Zeit geht mitDyskinesien einher

Levodopa2 4 6

Klin

isch

eW

irkun

g

Erkrankung imfortgeschrittenen Stadium

Dyskinesien

Page 13: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Wirkfluktuationen

0

500

1000

1500

2000

2500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Zeit (h)

OFFON

OFFON

OFFON

OFF

D D D

D D D D D D

L-DOPA-Plasma-konzentration(ng/ ml)

OFF-D

peak-dose Dyskinesien

biphasische Dyskinesien

off Dystonie

Page 14: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Mögliche Maßnahmen

1. Fraktionierung der Levodopa-Medikation* Verkürzung der Einnahmeintervalle* Verringerung oder Erhöhung der Einzeldosen

2. Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Levodopa* Kombination mit COMT-Hemmer* Kombination mit MAO-B-Hemmer

3. Einführung additiver Wirkmechanismen* Amantadin* Dopaminagonisten

4. Kontinuierliche Applikation von Dopaminergika* Rotigotin (transdermal)* Duodenales Levodopa (enteral)* Apomorphin (subkutan)

Page 15: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Peak-dose: Reduktion der L-DOPA-EinzeldosenDopaminagonisten-HochdosistherapieAmantadinApomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)

Behandlung von Behandlung von DyskinesienDyskinesien

Off-Dystonie: L-DOPA-Gesamtdosis erhöhen Levodopa retard zur Nachtlangwirksame DA, COMT-HemmerBotulinumtoxin i.m.Apomorphin-Pen s.c.Apomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)

Biphasisch: hohe (!) L-DOPA- EinzeldosenLevodopa löslich, Apomorphin-PenApomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)

Page 16: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Alternativen zur DBSSubkutane Apomorphin-

Dauerinfusion über tragbare Pumpe (Apo-Go®)

Kontinuierliche Levodopa-Applikation über Duodenalsonde

und PEG (Duodopa®)

Page 17: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Individuelle Nutzen-Risiko-Analyse

DBS

Alltagsrelevante Behinderung durch motorisches Defizit

Behinderung resultiert aus Zielsymptomatik für DBS

Fehlen konservativer Therapiealternativen

Keine Kontraindikationen zur DBS

Vorhandensein von Ressourcen

Geeignetes soziales Umfeld

Realistische Erwartungen

Page 18: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Operationszeitpunkt ?

contra

Möglichkeiten konservativer Behandlung

Operationsrisiko

Folgekomplikationen

Vermutlich keine Neuroprotektion

pro

Potentieller Gewinn von Lebensqualität

Inverse Korrelation von Alter und DBS-Effekt (STN)

Stabilisierung vor Eintritt irreversibler psychosozialer Folgen durch motorische Spätkomplikationen

Nach Ausschöpfung sinnvoller und geduldiger konservativer Behandlung, um Risiken zu minimieren

Vor Ausbildung des Vollbildes des Levodopa-Langzeit-Syndroms, um Chancen zu optimieren

Page 19: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: Vortragsthemen

WirkmechanismusZielpunkte und IndikationenPatientenauswahlIntraoperatives neurologisches MonitoringWirkprofile STN- und VIM-StimulationLangzeitdaten

Page 20: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS ist Teamwork !

PhysiotherapiePhysiotherapiePflegeteamPflegeteam

ErgotherapieErgotherapieLogopLogopäädiedie

NeurologieNeurologie

NeurochirurgieNeurochirurgie

StationStationääre re Neurologische Neurologische RehabilitationRehabilitation

AmbulanteAmbulanteÄÄrzte und rzte und TherapeutenTherapeuten

PsychiatriePsychiatrieNeuroNeuro--psychologiepsychologie

NeuroNeuro--radiologieradiologie

AnAnäästhesiesthesie

Indikations-stellung

Implantation

Nachbe-treuung

Page 21: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS bei Parkinson-Syndrom: Wer und wann ?Gesichertes idiopathisches Parkinson-Syndrom

mit

- Erkrankungsdauer > 5 Jahre- Ansprechen auf L-DOPA ≥ 33% im UPDRS Teil III - Hoehn/Yahr-Stadium ≥ III im off-Zustand und off-Phasen

> 25 % der Wachzeit- bei schwer behinderndem Tremor bzw. Dyskinesien

auch im HY-Stadium < III

Medikamentös therapierefraktäre und funktionell erheblich behindernde Symptomatik, die zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität führt

Kooperativer und einsichtsfähiger Patient in gutem Allgemeinzustand ohne wesentliche Operationsrisiken

Page 22: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Charles PD et al. Predictors of effective bilateral subthalamic nucleus stimulation for PD.Neurology, 2002;59: 932-4

Levodopa-Response Alter

Page 23: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: Was wird nicht beeinflusst ?

Schwere Depressionen außerhalb der off-Periode

Bradyphrenie, Abulie, Demenz

Psychosen unabhängig von Dopaminergika

auftretend

Motorische Beeinträchtigung in der on-Periode

(mit Ausnahme von Dyskinesien!)

Autonome Störungen

Page 24: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: Wer nicht ? Kontraindikationen

Nicht-idiopathische Parkinson-Syndrome

Fehlendes Ansprechen der Symptomatik

auf Levodopa

Dementielles Syndrom

Höhergradige Depression

Höhergradige Hirnatrophie

Schwere cerebrale Vorschäden

Schwere allgemeine Begleiterkrankungen

Page 25: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Ätiologie: idiopathisches Parkinson-SyndromErkrankungsdauer mindestens 5 JahreMedikamentöse Vorbehandlung gemäß„Best medical treatment“Beachtung von Komorbidität und KontraindikationenDefinition der Zielsymptomatik:Levodopa-responsive SymptomeTremorMotorische FluktuationenDopaminerge DyskinesienAnalyse und Einbeziehung des sozialen Umfeldes

Standards Indikationsstellung

Page 26: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Suffiziente allgemeine und spezielle AnamneseLevodopa-TestMotorisches PatiententagebuchMotorfunktionstests (Fingertapping, Gehtest)VideodokumentationUntersuchungen zur Feststellung der allgemeinen OperationsfähigkeitUntersuchung von Kognition und psychischem StatusAussagekräftige cerebrale MRT-Bildgebung

Standards präoperative Diagnostik

Page 27: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Umfassende Erfassung des kognitiven und psychischen Status

Mattis-Demenz-Skala / Mini-Mental-Status-TestBeck-Depressions-InventarPsychiatrische Exploration

STUFE 1

HandlungsplanungAufmerksamkeitVisuell-perzeptiveFunktionenGedächtnisSpracheDepressivität, SuzidalitätAngstApathieDopamin-Dysregulations-SyndromManiePsychose

Psychiatrische Testung

Neuropsychologische Testung

STUFE 2

Risikoprofil

Page 28: Tiefe Hirnstimulation I: Prinzipien, Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Relatives Gewicht der klinischen Variablen

Ausprägung der Symptome im OFF-Zustand

Ausprägung der Dyskinesien

Dauer der Parkinson-Erkrankung

Levodopa-resistente axiale Symptome

Refraktärer Tremor

Regressionskoeffizienten

Demenz

Alter

-10 -5 0 5 10

MäßigSchwer

MäßigSchwer

Ja

MäßigSchwer

GeringfügigMäßig

≥ 5 Jahre

60-69 Jahre≥ 70 Jahre

Ungeeignet Geeignet