TIBBİ DÖKÜMANTASYON - I

Tıbbi Döküman ve

Dökümantasyon Tanımı ve Tarihçesi

2

Sağlık kuruluşları (hastane, aile sağlığı veya toplum sağlığı merkezleri, dispanserler gibi…) insan sağlığını izlemekten sorumlu yerlerdir. Buralara başvuran sağlıklı veya hasta bireyler kendileri için gereken işlemlerden geçirilirler. Bu işlemler sonucunda bireye ait pek çok veri ortaya çıkar.

Her sağlık kuruluşu tedavi ettiği tüm hastalara ait bilgileri saklamak zorundadır.

Verileri saklamak hukuksal ve yasal açıdan olduğu kadar, akreditasyon açısından da gereklidir. 3

Tıbbi Döküman

• İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bu verileri bir düzen içinde gösteren belgelere tıbbi döküman denir.

4

Tıbbi Dökümantasyon

• Tıbbi dokümanların bilimsel standartlara uygun olarak toplanması, düzenlemesi ve saklanması işlemine ise tıbbi dökümantasyon adı verilir.

5

Bu şekilde düzenlenen ve kaydedilen tıbbi dokümanlara gerektiğinde ulaşılabilir ve hizmete sunulabilir.

Bireysel sağlık kayıtları; sağlık kurumundan yararlanan birey, hekim ve diğer sağlık personeli arasında bir iletişim ortamı yaratır. Bireyin kayıtlarını inceleyen herkes diğerlerinin bu bireye neler yaptığını bilir.

Bireysel sağlık kayıtları aynı zamanda bireye sağlık kurumlarınca verilen hizmetlerin kalitesinin değerlendirilmesi, araştırmalar ve eğitim için de kullanılabilir. 6

Kısaca tıbbi dökümanlar;• 1. Hastanın hastalığının şeklini ve tedavi

sırasındaki seyrini belgeler• 2. Tedavi eden hekim ve tedaviye katılan tüm

birimlerin iletişimini sağlar• 3. Hastayı daha sonra izleyecek sağlık

çalışanlarına hasta ile ilgili bilgiyi verir.• 4. Verilen sağlık hizmetinin kalitesini

değerlendirmede kullanılır.• 5. Hastanın, hekimin ve sağlık kuruluşlarının

yasal haklarını korumada kullanılır.• 6. Sağlık çalışanlarının eğitiminde kullanılır.• 7. Tıbbi araştırmalar için veri kaynağıdır.• 8. Halk sağlığı çalışmaları için veri kaynağıdır.• 9. Maliyet ve finansal yönetim politikasını

belirlemede kullanılır.

7

TIBBİ DÖKÜMANTASYONUN TARİHÇESİ

8

Tıbbi dökümantasyonun tarihçesi, tıp tarihi ile ilgili bilgi ve belgelerin geldiği ilk çağlara kadar uzanır.

Bu belgeler sayesinde günümüzün bazı hastalıkları ile ilgili en eski tedavi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olabilmekteyiz.

Yazılı belgelere dayanmayan tıp olarak tanımlanan tarih öncesi dönem yazının bulunduğu (MÖ. 4000) tarihe kadar olan yaklaşık otuz altı bin yılı kapsamaktadır. Bu dönemin tıbbı hakkında bilgileri, tek hücreli canlıların var olduğu dönemden, ilk insanlara kadar uzanan dilimde varolan hastalıklardan edinmekteyiz.

Bu hastalıklarla ilgili bilgiler; hayvanların ve ilk insanların iskelet fosillerinden elde edilmektedir. Bunlar dışında efsaneler, hikayeler çizimler ve inanışlar en fazla bilginin alındığı kaynaklardır. Örneğin bazı mağara çizimleri organ veya diğer vücut parçalarının yerlerinden çıkarılması (ampütasyon) hakkında bilgi vermektedir. Bu bilgiler zamanla ilk yazılı materyallere dönüşmüştür.

9

Sağlıkla ilgili ilk tarihi kayıtlar Sümer dönemindeki (MÖ 2100) kil tabletlerden günümüze ulaşmıştır.

Ünlü Babil kralı Hamurabi kanunları (MÖ 2250) arasında tıp pratiği ile ilgili cezalara da rastlanmaktadır.

Daha sonra, Asur Krallığı döneminde (MÖ 7.yy) rastlanılan sağlıkla ilgili kil tabletlerdeki bilgilerin kendilerinden önceki dönemlere ait bilgilerin kopyası olduğu zannedilmektedir. Süryanice yazılmış olan Asur belgelerinde; Asurlu hekimlerin, Sümer formüllerinden ve reçetelerinden yararlandıkları görülmektedir.

10

Mısırlılar döneminin papirüslerinin sağlık dökümantasyonu tarihi için çok önemli belgeler olduğu kabul edilir.

Edwin Smith papirüsü (MÖ. 1600) başta kafa yaralanmaları olmak üzere, 48 farklı hastalığın belirtileri, muayene teknikleri, tanıları, büyü formülleri, duaları ve manipülasyonlarından bahsetmektedir.

Ebers papirüsü (MÖ. 1550) ) Mısır tıbbının günümüze kadar gelen en kapsamlı kanıtlarından biridir. Bir ders kitabı niteliğinde olup 9 bölüm, 500 madde ve 876 reçeteden oluşmuştur. Bölümlerinin başında kalp ile ilgili bölümü gelmekte olup, kalbi kan, gözyaşı, ter ve sperm dahil tüm sıvıların taşındığı merkez olarak kabul eder. Anlaşıldığı kadarı ile böbrek çok bilinen bir organ değildir. Akıl hastalıkları içinde depresyon ve demans (bunama) dahil bilgiler gözlenir. Bunların dışında doğum kontrolü, gebelik, barsak hastalıkları, parazitler, göz hastalıkları, deri problemleri, diş tedavileri, apse ve tümör cerrahisi, kemik çıkıkları ve yanıklara da yer verilmiştir. Kahun’un jinekolojik papirüsü kadınların üreme ilgili hastalıklarının tedavisine yer verir. Otuz dört olgu ile ilgili bilgilere yer verilmiştir.

11

Eski Yunan medeniyetinde hastaların tedavi edildikleri Aesculapia adı verilen mabetlerin sütunları, buralarda kalan hastalara uygulanan teşhis ve tedaviler hakkında bilgi alınan yerler olmuştur. Bu mabetlerin Yunanistan dışında Anadolu ve Roma’da ki örneklerine de rastlanılmıştır. Buralara başvuran hastaların bir gece uyuduğu, daha çok ruhsal tedaviler uygulandığı, tanrıların reçeteleri ile iyileştikleri yazılı metinlerden anlaşılmaktadır.

Yunan kentlerinden biri olan Epidaurus Aesculapia’sında MÖ 350 yılına ait hastaların isimleri, şikayetleri, hastalıklarına yer verilmektedir. Bu hastalardan 70 tanesinin tamamen iyileştiği söylenmektedir. İyileşen hastaların hikayeleri de tunç levhalara yazılarak tapınağın duvarına reklam için asılmaktadır. Cerrahi iyileşmelerin bazıları, karın apsesinin açılması, vuruk sonrası vücutta kalan yabancı maddenin çıkarılması şeklindedir. Bu işlemler için hastalara opium adı verilen ve uykuyu (Yunanca ’da enkoimesis) sağlayarak işlemi kolaylaştıran maddelerin verildiğini de kaynaktan öğreniyoruz.

12

Günümüzde kullanılan birçok tıp terimi modern tıbbın babası kabul edilen Hipokrat ve onun takipçileri döneminden gelmektedir.

Hipokrat hastalıkları akut (birden hızlı gelişen), kronik (yavaş gelişen), endemik (yaygın), epidemik (salgın) şeklinde sınıflamalarla tanımlamıştır. Göğüs cerrahisi ve bulgularını da ilk kez yazılı hale getirmiştir.

Hipokrat iyi bir gözlemci olup, tüm gözlemlerini yazılı metinlere çevirmiştir. Hasta ile ilgili gözlemlerin kaydedildiği notlar ilk ciddi tıbbi dökümantasyon yöntemi olarak kabul edilir. Gelen hastalarının nabız, tansiyon ve günlük gözlemlerinden elde ettiği notları da kitap haline getirmiştir.

13

Batı dünyasının yanı sıra doğunun ünlü tıp bilim adamları da Hipokratın yolundan ilerlemiş olup, kendi gözlemlerini sonraki kuşaklara aktarmışlardır.

Bunların en ünlülerinden birisi olan Razi (MS 864) hastalarını tedavi süresince dikkatle gözlemiş ve teşhis ve tedavisini bu gözlemler sırasında elde etmiş olduğu bilgilere göre yönlendirmiştir. Teşhis sırasında özellikle nabız, idrar, yüz rengi ve terleme gibi gibi göstergeleri göz önünde bulundurmuştur. Râzî ilk defa Ortadoğu ülkelerinin çoğunda yaygın olarak görülen çocuk hastalıklarından çiçek ve kızamığın tanılarını vermiş ve bunlar arasındaki farkları belirlemiştir. Râzî'nin hastalıklara ilişkin incelemelerini içeren Hâvî (Bütün Bilgiler) adlı kapsamlı bir yapıtı vardır. Burada, baştan ayağa doğru bütün beden hastalıklarını sıralayarak, bunlara ilişkin bilgileri sıralamaktadır.

14

İbn-i Sina (MS.980) hastalık ve sağlık düzeneklerinin nedenlerini sorgulamış büyük, küçük kan dolaşımını, kanın bedendeki görevini, doğum mekanizmasını açıklamış, sağlığın korunmasında, beden eğitimi, beslenme ve uyku işlevlerinin esas unsurlar olduğunu ileri sürmüştür. Kânun isimli eseri beş-altı asır boyunca tıbbın ölçütü veya kutsal kitabı olarak benimsenmiştir.

Kânun beş ana kısımdadır.

I. Genel konular (bu kısım daha ziyade felsefeye ayrılmıştır);

II. Alfabetik sıraya göre basit ilaçlar;

III. Baştan ayağa doğru lokal hastalıklar;

IV. Ateş ve diğerleri gibi genel hastalıklar;

V. Bileşik ilaçlar.

Kendisinden sonraki Doğu ve Batı filozoflarının çoğunu etkileyen İbn-i Sina, müzikle de ilgilenmiştir. 250’yi aşkın yapıtının başlıcası olan Şifa ve Kanun, felsefenin temel yapıtı sayılarak, uzun yıllar boyunca pek çok üniversitede okutulmuştur.

15

Hint Uygarlığından günümüze ulaşan ve birçok tıbbi bilgileri içeren yazılı belgelerde, hastalıklar ve hastalıklarla ilgili koruyucu önlemler, çok sayıda bitkisel kökenli ilaçların hazırlanışı gelişmiş bir teknikle gerçekleştirilebilen katarakt, mesane taşına üretradan girişimde bulunma gibi cerrahi girişimler ve bu alanda geliştirdikleri duyarlı araçları içeren bilgiler mevcuttur.

16

Dökümantasyonun en gerekli olduğu yerler olan hastanelerin geçmişi yine eski Yunan medeniyetlerine uzanır.

Eski Yunanlılar, sağlık tanrısı Asklepios adına Anadolu'da kurdukları bazı tapınakları hem hastalar için tedavi ve dinlenme yeri, hem de doktorlar için bir eğitim merkezi olarak kullanırlardı.

Mısır, Babil ve Hindistan'da da bu tip yerlere rastlamaktayız.

Çok savaşan Roma’lılar da hastaneler askerlere bakım verme yeri iken, MS 4. yüzyılda kurulan kilise hastaneleri tüm halka hizmet vermeye başladı.

17

Tüm ortaçağ boyunca Avrupa'daki hastanelerin ya da latince adı ile hospitiumların çoğu manastırların yönetimi altında rahip ve rahibeler tarafından hizmet veren kuruluşlar halinde çalıştı. Daha çok da hac yolu üzerlerine kuruldu.

ilk örneklerini Fransa’da görmeye başladığımız bu binalarda hastalara ait kayıtlarında tutulduğunu biliyoruz.

Daha sonra Londra’da kurulan ve günümüzde de çalışan St. Bartholomew’s Hospital hasta kayıtlarının tutulması, saklanması ve gizliliğinin korunması açısından önemli bir merkezdir.

18

Amerika kıtasına baktığımızda, ilk hastaneler 1700 yıllarında liman yakınlarında kurulmuştur. Bu hastanelerde kayıtlar kısaltmalarla kullanılmıştır. Hastane kayıtlarını tutan ilk hastane Pennsylvania hastanesidir.

Bu hastanenin sekreteri olan Benjamin Franklin tarafından hastaneye başvuran hastalara birer numara verilmiş olup, adları, adresleri, hastalıkları ve hatta bazı önemli vakalarda resimli açıklamaları kaydedilmiştir.

19

Daha sonra kurulan New York hastanesinin kayıtlı bilgileri günümüz dosyalama yöntemine son derece benzemekteydi.

1821 de Boston’da kurulan Massachusetts General Hospital kurulduğu ilk günden beri kayıtları var olan ilk sağlık kuruluşu iken, 1911 de kurulan Virginia hastanesi ise klinik kayıtları ayrı ayrı dosyalarda saklayarak arşivlemeye başlamıştı.

Buna karşın 20.yy başında Amerika Birleşik devletlerinde ki birçok hastane kayıtlama teknikleri açısından yetersiz görünmekteydi.

Amerika Hastaneler Birliği (American Hospital Association-AHA) ilk kez 1902 yılında hastane kayıtlarının düzeni ve standartı ile ilgili bir toplantı düzenlemiştir. Buradaki amacın hasta bakımının iyileştirilmesi ve kalitenin arttırılmasıdır.

20

Bunu takip eden dönemlerde tüm hastanelerde her hasta için bir dosya tutma dönemi başlamıştır. Bazı hastanelerin, birbirine benzer hastalık ve tedavilerin kayıtlarını genel bir sınıflandırma çerçevesinde indekslemeye başladıkları görülmektedir.

Gelişmeler hastalıkların uluslar arası sınıflandırma listesi ile birlikte hastalık numaraları kullanılarak kodlanması sürecinin başlamasına neden olmuştur.

El yazısı ve ortalama 6 sayfa ile başlayan hasta kayıtları, daha sonra daktilo ile yazılarak daha çok kalıcı olması sağlanmıştır. Bu kayıtlarda hastalık öyküsü ve muayenesine ilave olarak öz geçmiş, soy geçmiş, alışkanlıklar ve ameliyat sonuçları gibi eklemeler yapılmıştır.

21

Hastanelerin standart hale getirilmesi ile ilgili en önemli çalışma “Joint Commission on Accredition of Hospital (JCAH)” kurulumu ile başlar. Bu kuruluş hastanelerin akreditasyonu sağlamayı amaçlamıştır.

Bu akreditasyon içinde hastane kayıtlamaları çok önemsenmiştir.

Geçen yüzyılın son çeyreğinde gelişen bilişim teknikleri ise günümüzün kayıtlama, arşivleme, bilgiye her yerden ulaşması için dönüm noktasını oluşturmuştur.

22

Tıbbi Dökümanların Temel Özellikleri

23

Tıbbi dökümantasyonun amacı kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğinin kanıtlanmasını sağlamaktır.

Günümüzde sağlık kurumlarındaki modern tıbbi ve cerrahi metotların oldukça karışık işlemler haline dönüşmesi, hastalara verilen hizmetlerin tüm ayrıntıları ile belgelenmesi zorunluluğunu ortaya koymuştur.

Tıbbi kayıtlar ve özellikle hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir kaynak niteliğindedir.

Bu nedenle tıbbi kayıtların, hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar, sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından önemi tartışılmaz bir gerçektir.

24

Tıbbi Dökümantasyonun Hasta Açısından Önemi

Hastanın tıbbi dökümantasyonu hastaneye başvuru anından itibaren başlayan tüm bilgileri içerir. Her bireyin kendi sağlığı ile ilgili kendisine yapılan işlemleri bilme hakkı vardır. Tıbbi dökümantasyonlar bireylerin, kendileri ile ilgili yapılan işlemleri ayrıntılı biçimde öğrenmelerini sağlar. Bu ise hastanın tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve sağlık çalışanlarına güven duymasına neden olur.

25

• Tıbbi dökümanlar;

1. Hastanın hastalığı ile ilgili tıbbi seyrini gösterir.

2. Hastaya kendi sağlığı ile geçmiş işlemlerini hatırlatarak gelecekteki işleri için zaman kazandırır.

3. Hastanın aynı işlemleri tekrarlaması sonucu doğacak gereksiz ve yeni harcamaları önler.

4. Hastaya kısa zamanda doğru tanı konabilmesini sağlar

5. Hastaya etkili tedavi yapılabilmesini sağlar.26

Tıbbi Dökümantasyonun Hastane Yönünden Önemi

Sağlık kurumlarında hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve tedavi yöntemleri sonucu ortaya çıkan sonuçlar, hastalar için hazırlanan dosyalar içinde saklanmaktadır. Bir anlamda hasta dosyaları tedavinin başarısını değerlendirmeyi sağlayan kanıtlardır. Bu tür kayıtlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme bakımından da yararlı olmaktadır.

27

• Buna göre;

1. Hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandırılır. Bu zaman sağlık kuruluşu için önemli olup bir başka hasta için gereken bir zamana dönüştürülebilir.

2. Sağlık kurumları, ölen hastaların ölüm nedenlerini kayıtlarından inceleyebilirler.

3. Tedavilerin ve tedavi kurumlarının çalışma başarısı hasta dosyalarındaki bilgilerden

sağlanabilmektedir.

4. Kaynakların verimli kullanılmasını sağlayarak ekonomik planlama ve sağlıklı finansal politikalar belirlenebilir.

28

Tıbbi Dökümantasyonun Hekim Yönünden Önemi

Hekimler, tıbbi kayıt sistemlerine özel olarak katkıda bulunan kişilerdir. İyi tutulmuş hasta dosyaları aynı zamanda diğer hekimler için iyi birer eğitim materyalidir. Hasta olgularının hangi şikâyetle nasıl geldiği ve nasıl değerlendirildiği, sonuçta hangi ilaç verilerek nasıl sonuç verdiği iyi düzenlenmiş bir hasta dosyasından elde edilebilir. Bu anlamda içerdiği bilgiler hem yetişmekte olan hekim adaylarına ve uzmanlık öğrencilerine, hem de yetişmiş olan hekimlere birer eğitim aracıdır.

Hastalıklar ve hastalıklarda kullanılan ilaçlar ile ilgili yapılan, bilimsel araştırmalar, tez ve doktora çalışmaları için en önemli kaynağı hasta dosyaları oluşturur. Geriye veya ileriye yönelik yapılan dosya incelemeleri kişisel kariyer gelişiminde önemlidir.

Hekimler, sağlık kuruluşlarına ayaktan veya yatarak başvuran hastalarının günlük takiplerini hasta dosyaları üzerinden yapabilirler. Bu durum hekimin kişisel motivasyonunu veya eleştirisini de sağlar.

29

Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Yönünden Önemi

Adli tıp için en önemli kaynak hasta dosyalarıdır. Bu dosyalar adli tıp vakalarında, hem hastane hem de hekimler için büyük önem taşırlar. Aldıkları hizmetten memnun olmayan yada kendilerine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler tedavi gördükleri sağlık kurumlarını ya da bu kurumlarda çalışan sağlık personelini adli makamlara şikayet edebilirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini savunmak için kullanacağı tek delil ve en iyi savunma aracı, düzenli ve sıralı tutulmuş hasta dosyaları ya da kayıtlarıdır.

30

Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Yönünden Önemi

Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimler, düzenli tutulmuş, eksiksiz ve tarihine göre düzenli sıralanmış dosyalara ihtiyaç duyarlar Ancak özenli ve düzenli tutulmuş dosyalar iyi birer kanıt ve güvenilir belgeler olabilir.

Diğer taraftan sağlık kuruluşuna, öldürme, yaralama, taciz gibi davalardan ötürü başvuran kişilerin tıbbi özellikleri kendi hasta dosyalarına kayıtlanır ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili adli davalarda kanıt olarak kullanılır. Bu dosyalar gerek şahıs gerekse Cumhuriyet savcılıkları için en önemli belgeyi teşkil eder.

31

Tıbbi Dökümantasyonun Halk Sağlığı Yönünden Önemi

Sağlık hizmetlerinin en önemli kolunu koruyucu sağlık hizmetleri oluşturur. Koruyucu sağlık hizmetlerinin amacı toplum sağlığını etkileyen her türlü unsuru ve bunların yaygınlığını saptamak ve toplumu bunlardan korumaktır. Bunun için gerekli istatistiksel bilgiler hasta dökümanlarından ve tıbbi arşivlerden sağlanır. Örneğin bir yörede görülen suçiçeği hastalığının yılın hangi mevsiminde daha çok olduğu ve bunu önlemek için ne yapılması gerektiğinin planlanması için arşiv taraması gereklidir.

32

Tıbbi Dökümantasyonun Tıbbi Araştırmalar Yönünden Önemi

Klinik araştırmaların sağlığı için gerekli olan verilerin çok iyi kayıtlandığı ortamlar gereklidir. Gerekli veriler dosya taramalarında yeterli olarak bulunamaz ise o klinik çalışma istenen değerde olmaz. Örneğin günümüzden geçmiş dönemlere ait bir konu ile ilgili araştırmayı yapmak için geçmiş döneme ait çok iyi tutulmuş dosya kayıtları gereklidir. Buradaki yetersizlikler günümüzün imkanlarını geçmişteki bazı veriler için geçersiz kılmaktadır. Son zamanlara kadar tıbbi araştırmaların yapılmasında tıbbi dökümanlardan gereği kadar yararlanılamamıştır. Bilişim sektörü yenilerde bilimsel çalışmaların hızını ve kalitesini çok daha iyi koşullara getirmiştir.

33

Tıbbi Dökümantasyonun Türleri:

Hasta dosyasını oluşturan formlar şu belgelerden oluşur;

1. Hastane Giriş Kâğıdı

2. Hasta Kabul kağıdı

3. Hasta yatırma kağıdı

4. Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı

5. Doktor gözlem formu

6. Hemşire izlem formu

7. Derece Kâğıdı

8. Hasta Tabelası

9. Doktor istem formu

10. Röntgen istek Kâğıdı

11. Laboratuar istek Kâğıdı ve diğer tetkik raporları

12. Laboratuvar bulguları formu

13. Ameliyat Kâğıdı

14. Çıkış özeti-Epikriz

15. Diğer formlar

34

Hasta Dosyaları

35

Günümüz modern tıp koşullarına göre yapılan bütün işlemlerin kayıt altına alınması, düzenli ve tam tutulması zorunludur.

Tıbbi anlamda tutulan kayıtlar ve özellikle de hasta dosyaları, verilen hizmetin kime, nerede ve nasıl verildiği sorularına cevap veren belgelerdir ve ihtiyaç duyulduğunda verilen hizmetin kalitesinin bile değerlendirilebilmesini sağlar. Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için bu dosyaların arşivlenmesi son derece önemlidir.

Her geçen gün tıbbi hizmet veren merkezlerin sayısı artmaktadır. Ve bu merkezlerde farklı şekillerde bilgi doldurma işlemi yapılmaktadır.

Dosya ve dosya arşivi doldurulan bilgilerin standardını sağlamış olur. Tüm sağlık kurumları arasında ki iletişim bu hasta dosyalarındaki bilgilerle sağlanmış olur. Hasta dosyalarının tıp eğitimi, adli tıp, halk sağlığı , sağlık kurumları yönetimi, bilimsel araştırmalar ve finansal değerlendirme açısından sağlık kurumu için önemi çok büyüktür

36

Hastanın yaşamı , tıbbi geçmişi ile ilgili olan bilgiler, en son hastalığı ve tedavi şekli ile ilgili verilerin tam ve eksiksiz olarak tutulması işlemine tıbbi kayıt adı verilmektedir.

Bir başka deyişle, hastanın tıbbi ve idari bütün işlemlerinin kayıt altına alınması tıbbi kayıt kavramını oluşturmaktadır.

Bu kayıtlardan biriside hasta dosyalarıdır.

37

Hasta dosyasının farklı tanımları vardır. Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis ve tedavileriyle ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde içeren belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesiyle oluşturulan belge topluluğuna hasta dosyası denir.

Ya da yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kağıdı boyutlarında, kenarlarında düzenlenen forma uygun renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını ifade eder.

38

Hasta kayıtları

1. Birincil

2. İkincil

hasta kaydı olarak iki şekildedir.

Birincil hasta kaydı sağlık bakım profesyonellerince doldurulur. Hasta yatarken yapılan tüm gözlemler, işlemler ve veriler kayıt altına alınır.

İkincil hasta kaydı ise: birincil kayıttan oluşturulur. Klinik dışındaki kişilerin kullanabilmesi için hasta bakımının değerlendirilebileceği, destekleme ya da iyileştirme aşamalarında kullanılabilecek seçilmiş öğelerden meydana gelir.

39

Bir hasta kayıt sistemi genellikle sağlık bakım ortamında oluşturulur ve hasta bakım kalitesi, tıbbi bakım iyileştirme faaliyetleri ve tıbbi –yasal denetimleri içine alacak şekilde arşivlenerek korunur.

Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 18.01.2005 tarih ve 2005/06 sayılı genelgesinde “Hastanın sağlık kurumuna müracaatından itibaren tıbbi müdahale ve işlemlerin her aşamasında Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde de belirtilen kayıtların Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi hükümleri doğrultusunda eksiksiz tutularak arşivlenmesi ve kurumda muhafaza edilmesi hususu” önemle belirtilmektedir.

40

Hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği ve hizmete sunulduğu birimlere hasta dosyaları arşivi denir.

Hasta Dosyalarınının Önemi:

• hasta yönünden,

• sağlık kuruluşları yönünden,

• araştırma ve eğitim yönünden,

• adlı tıp yönünden

olmak üzere çeşitli açılardan açıklanabilir.41

Hasta Yönünden ÖnemiBirçok hastayı aynı günde muayene ve

tedavi etmek durumunda doktorlar, hastaların hastalıklarıyla ilgili bütün şikâyetlerini, hastalara uyguladıkları tedavi metotlarını, klinik laboratuar bulgularıyla diğer tetkik ve inceleme sonuçlarını akıllarında tutamazlar. Yapılan işlemlerin hasta tarafından da akılda tutulması mümkün değildir. Bu nedenle, bu işlemlerle ilgili dökümanların dikkatle ve titizlikle toplanması ve hastanın başvurusunda hazır bulundurulması birçok yönden önem taşır.

Hasta bir sonraki gelişinde önceki yapılan işlemleri net olarak görebileceği bir dosyası varsa psikolojik olarak kendini daha rahat hissedecek, tedavi olduğu kuruma karşı güven duygusu oluşacaktır.

Hastaya zaman kazandırması, gereksiz harcamaların önüne geçmesi, kesin tanıya ulaşmada yol göstermesi ve en sonunda uygulanacak doğru ve etkili tedavinin planlanması açısından da önemi çok fazladır.

42

Sağlık Kuruluşu Yönünden Önemi

Sağlık kurumları yöneticileri hasta dosyalarını inceleyerek tedavi olamayıp ölen hastalar açısından inceleme yapabilir, çözüm yolları üretebilir.

Tıpkı hastalar gibi kuruluşlarda dosyalar sayesinde zaman kazanır, gereksiz tetkik ve tedavi yapılması önlenir, buna harcanacak zaman tanı konmuş hastaların tedavisinin planlanması için ayrılır.

Düzgün tutulmuş kayıtlarla kaynaklar verimli kullanılır ve dolayısıyla da ekonomik planlama ve finansal hedefler ortaya çıkarılabilir.

43

Araştırma ve Eğitim Yönünden Önemi

Sağlık kurumları yöneticileri hasta dosyalarındaki bilgilerin ihtiyaç duyulursa eğitim ve araştırma için kullanılabilmesi adına, düzgün, sisteme uygun ve kaliteli olarak düzenlemek, sınıflandırmak ve hizmete sunmakla sorumludurlar.

Hasta dosyaları ve arşivler araştırma görevi üstlenen öğretim üyesi, asistan doktor, hemşire ve öğrenciler için son derece önemli bilgilerin bulunduğu yerlerdir. Ayrıca bu dosyalar çok önemli bir ders aracıdır. Onun için kaliteli ve güvenilir olması ilk koşuldur.

44

Hukuki ve Adli Tıp Yönünden Önemi

Çeşitli nedenlerle sağlık kurumuna başvurmuş yapılan müdahaleden memnun kalmamış, ya da yanlış müdahale edildiğini düşünen hastaların şikayeti üzerine, adli makamların başvuracağı ve inceleyeceği yerler hasta dosyaları ve arşivleridir. Sağlık kurumlarının ve hekimlerin en önemli savunma aracı bu dosyalardır.

Ayrıca sağlık kuruluşuna getirilmiş öldürme ya da yaralama şeklindeki adli olaylarda doldurulan bilgiler yapılan ilk müdahaleler son derece önemli bilgi kaynağıdır.

Bu bilgilerin eksiksiz tarih hatta saat sırasına göre düzgün şekilde kayıt altına alınması gerekmektedir.

Adli tıp yönünden en büyük eksikliğin bu belge dolduruluşu sırasında yapılan eksik ve hatalı doldurma olduğu belirtilmektedir.

45

Hasta dosyaları dışında tıbbi dökümanlar içinde başka hangi belgeler yer alır?

Hasta dosyaları dışında tıbbi dökümanlar içinde tıbbi indeksler, tıbbi tezler, bildiriler, tıp dergileri, tıp kitapları, tıbbi katologlar , patentler ve tıbbi başvuru materyalleri sayılabilir. Çünkü bunların hepsi insan sağlığı için yapılan çalışmalardan elde edilmiş düzenli, bilimsel verilerdir.

46

Bilgi, sınıflandırma, kodlama kelimelerinin anlamları nedir?

• Bilgi: bir konu hakkında bir fikre sahip olma onu anlama ve açıklayabilmedir. Bilgi güvenilir, açık ve net olmalı. Ölçülebilmeli ve daha sonraki bilgiler için yol gösterici niteliği bulunmalıdır.

• Sınıflama: elde edilen bilgilerin belli bir kural doğrultusunda gruplara ayrılması, düzenlenmesi ve kaydedilmesi işlemidir.

• Kodlama: sınıflandırılan hastalıkların, uygulamaların ve yaralanmaların numerik olarak gruplanması işlemine verilen addır.

47

48

Hastaları tanımlamak için,

1. Dosya numarası

2. Hastane numarası ve

3. Hasta kabul numarası olmak üzere üç tip numaralandırma mevcuttur.

Ancak bakım ve tedavi hizmeti vermekte olan sağlık kurumları için işleyiş açısından tek tip numara ile tanımlama yapılması son derece önemlidir.

Hasta tanımlama bilgileri içinde de hastanın doğum tarihi gün/ay/ yıl olarak belirtilmelidir. Cinsiyeti , medeni durumu (evli, bekar dul şeklinde) , öğrenim durumu, mesleği ile ilgili bilgiler, ikametgah bilgileri ve hastanın takibini yapan yakını ile ilgili kimlik bilgileri bulunmalıdır.

49

Kanuni zorunluluk, kalite sistemleri ve akreditasyon gibi konular nedeniyle hasta dosya ve içeriklerinin standart olması gerekmektedir.

Hasta dosyası için kullanılacak malzeme, boyut gibi kavramlar açısından yönetmelikler göz önünde bulundurulmalıdır.

50

Standart bir hasta dosyasının kapağında (ya da gizlilik nedeniyle belirtilmek istenmezse iç kapağında)bulunması gereken bilgiler:• Hastanın adı, soyadı,• Protokol numarası,• Hastaneye geliş ve çıkış tarihleri, (başvuru

sırası dikkate alınarak)• ICD-10 tanı kodu,• Yattığı servis, oda numarası,• Kan grubu,• Alerjisi olup olmadığı,

Ayrıca dosyanın üstünde hastanenin adı ve logosunun bulunduğu yer ve hasta dosyasının hastane dışına çıkarılmaması gerektiği ile ilgili uyarı yazısı bulunmalıdır.

51

Tam ve düzgün bir bakımın yazılı ifadesi olan hasta dosyalarının ,diğer sağlık kurumlarına sunulması gerektiğinde yapılan bütün müdahale ve tedavilerin düzgün bir şekilde yazılıp korunduğu bir belge olması açısından düzenli tutulması ve düzgün koşullarda saklanması son derece önemlidir.

52

Hasta dosyalarının analizi

• Niteliksel analiz• Niceliksel Analiz

53

Hasta dosyalarının niteliksel ve niceliksel analizi olmak üzere iki tip analizi vardır ve Hasta dosyalarının niteliksel analizi hekimin görevidir.

Bu niteliksel analiz içinde dosyanın tıbbi kayıtlarının niteliğine göre yapılan analiz yer almaktadır.

Temel amacı bakım ve tedavi için yapılan işlem ve müdahalelerin kalitesinin arttırılmasıdır. Ve üst düzey amir konumundaki kişilerce de mutlaka denetlenmesi gerekmektedir.

54

Niteliksel analiz içinde• Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı,• Kayıtların tutarlılığı,• Kayıtların düzgün ve kaliteli olup olmadığı,• Zamana uygun işlem yapılıp bunun doğru kayıt

altına alınıp alınmadığı

incelenir.

55

Niceliksel analiz ise:

Hasta dosyalarının bulunduğu yerdeki arşiv elemanının, dosyalardaki eksik evrakları tespit etmesi amacıyla yapılır.

Hastanın taburcu işlemi gerçekleştikten sonra arşive gelen dosya ve içindeki evraklar tam mı? Sırası doğru mu? Raporlar yerli yerinde mi? Bakılıp kontrol edilir ve eksik tespit edilmesi halinde bunların düzeltilmesi işlemi gerçekleştirilir.

56

Hasta dosyalarının kullanım alanları şunlardır:

• Devlet hizmetlerinde

• Mahkemelerde, emniyetle ilgili soruşturmalarda

• Sigortacılıkta

• Kredi kurumları

• Akreditasyon kurumlarında

• Halk sağlığı birimlerinde

• Tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşlarında

• Eğitim kurumlarında

• Hastane yönetiminde

57

Hasta dosyalarının kullanımı• Hastalar verilen hizmeti hakkında bilgi almak ve

maliyetini öğrenmek için• Hekimler hastanın tanı ve tedavisini planlamak

ve diğer meslektaşları ile paylaşmak için• İşverenlerin, personelin uygun iş koşullarında

çalıştırılması aşamasında, işin riski ile ilgili önlem almada ve sigorta planlamasını yapmada

• Hastane yönetimi personel ve kalite konusunda planlama yapma aşamasında

• Eğitim kurumları mevcut programı gözden geçirme ve yapılacak değişiklikler açısından

• Tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşlarında epidemiyolojik çalışmalar yapılmasında, önemli olan sağlık problemlerinin tespit edilmesinde ve sağlık hizmetlerinin planlanma aşamasında, eğitim programlarının oluşturulmasında

58

• Halk sağlığı birimlerinde bölgesel hastalık oluşumu ve etkenlerinin ortaya çıkarılmasında ve bunlara yönelik planlama yapılmasında

• Akreditasyon kurumlarında sağlık kurumlarının hizmet kalitesinin belirlenmesinde, personel eğitim ve denetimlerinin kontrolünde

• Kredi kurumlarında sağlık kuruluşunun kredi ihtiyacını karşılamak amacıyla ödeme gücünün belirlenmesinde

• Mahkemelerde ve emniyet birimlerinde adli vakaların incelenmesi ve verilmesi gereken hükmün tespit edilmesinde

• Devlet hizmetlerinde sağlığa ayrılacak bütçenin belirlenip, planlamanın yapılması aşamasında

hasta dosyalarından yararlanılır

59

Hasta dosyalarının kullanımı

Hasta dosyalarının sahip olması gereken özellikler neler olmalıdır?

Hasta dosyaları, eksiksiz tam ve doğru bilgi içermeli, düzgün doldurulmalı , gereken zamanda düzenlenmeli, ihtiyaç duyulduğunda araştırma ve bilimsel çalışmalara yol gösterici olmalı, yasal problemlere çözüm bulabilmeli, içindeki bilgilerin özel olduğu unutulmamalı ve güvenilir ortamlarda saklanabilmelidir.

60

Hasta Dosyalarının

İçeriği, Sıralanması ve Düzeni

Hasta dosyası üç bölümden oluşmaktadır:

1. Kimlik bilgisi ile ilgili bölüm

2. Hemşirelerle ilgili olan bölüm

3. Tıbbi işlemlerle ilgili bölüm

61

Kimlik bilgisi bölümü: Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelerde

yatışına karar verilen hastalar için, Özel dal hastaneleri ve Üniversite hastanelerinde ise kuruma ilk başvuruyu yaptıkları sırada hasta dosyası çıkartılır.

Dosya hazırlama ve kimlik bilgilerini doldurma görevi tıbbi sekreterindir.

Daha önceden çıkartılmış bir dosya varsa “dosya istem fişi” ile birlikte “hasta dosyası arşivinden” istenir.

Hasta dosyasında yer alan “hasta kabul kağıdına” kimlik bilgileri dikkatli bir şekilde işlenir ve dosyanın içine konan tüm formların ilgili kısımlarına kimlik bilgilerinin (hastanın adı, soyadı, dosya no, muayene olduğu bölüm,tarih ve hekimin adı) yazılması görevi tıbbi sekreterindir.

62

Hemşireler ile ilgili bölüm: Kimlik bilgileri doldurulan ve yatışı yapılan

hasta ilgili kliniğe gönderilir. Kliniklerde hastanın vital bulguları ile ilgili gözlemlerin, tedavi ve takiplerin kayıt altına alınacağı “hemşire gözlem formu” ve “hasta izlem çizelgesi” çıkartılır.

Vital bulgular (tansiyon, nabız solunum, ateş gibi) günlük olarak kaydedilir. Ayrıca hastaya verilen tedavi ve takiplerde (kilo, boy, idrar ve dışkı çıkışı, kusma, verilen ilaçlar gibi) hemşirelerce bu kağıtlara işlenir.

Hemşire gözlem kağıtlarının saklanma zorunluluğu yoktur. Fakat otoriteler her ihtimale karşı saklanması gerektiğini savunmaktadırlar

63

Tıbbi işlemlerle ilgili bölüm:

Bu kısım hekimler tarafından doldurulur ve imzalanır.

Bu bölümde hastaya ait kimlik bilgileri özgeçmişi soygeçmişi, şikayetleri, istenenen tetkikler yapılan müdahaleler, ön tanısı, hekim gözlem ve istekleri, çıkış tarihi, son durumu ve kesin tanısı, kontrolünün olup olmadığı, varsa rapor sonuçları otopsi bulguları yer alır.

64

Hasta Dosyalarının StandardizasyonuHasta Dosyalarını Oluşturan Formlar

Sağlık Bakanlığı ve Üniversite Hastanesindeki formlar birbirinden farklıdır.

Sağlık Bakanlığı’na bağlı hastanelere başvuran hastalar muayene edildikten sonra yatmaları gerekirse muayene eden doktor tarafından “form 60 hastane giriş kağıdı” doldurulur ve imzalanır. Hasta bundan sonra Başhekim ve yardımcısı ya da nöbetçi doktorun onayı ile yatırılacağı servise gönderilmek üzere Hasta Kabul Ünitesine yönlendirilir. Hasta Kabul Ünitesine gönderilen hastaların kimlik bilgileri Hasta Kabul Defterine hasta kabul görevlisi tarafından kaydedilir. Form 51 Hasta Tabelası’nın ilgili yerleri doldurulur. Hasta kabulde gerekli işlemleri yapılan hastaların dosyalarının içinde ‘Form 62 Tıbbi Müşahade Muayene Kâğıdı’ ‘Form 61 Derece Kâğıdı’, ‘form 51 Hasta Tabelası’ olmak üzere üç esas form bulunur. Form 60 içinde hastanın yatacağı klinik, yatıran doktorun adı, soyadı ve hastanın hastanede yattığı süre içinde kurallara uyacağına dair beyanının bulunduğu kısım yer alır. Bu form kullanılıyorsa ayrıca hasta kabul formu kullanmaya gerek yoktur.

65

Hasta Dosyası içerisinde bulunması gereken formlar:• HASTA YATIŞ FORMU

• CPR FORMU

• DOKTOR HASTA DEĞERLENDİRME FORMU (ÖYKÜ FİZİK MUAYENE)

• DOKTOR GÖZLEM FORMU

• ANESTEZİ FORMU (PREOP DEĞERLENDİRME)

• ANESTEZİ İZLEM FORMU

• ANESTEZİ FORMU (POSTOP DEĞERLENDİRME)

• AMELİYAT RAPORU FORMU

• KONSULTASYON FORMLARI

• DOKTOR İSTEM FORMU

• 24 SAATLİK HASTA TEDAVİ VE TAKİP FORMU

• HEMŞİRE DEĞERLENDİRME FORMU

• HEMŞİRELİK BAKIM PLANI

• HEMŞİRE GÖZLEM FORMU

• DİYETİSYEN İZLEM FORMU

• FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON FORMU

• HAYATİ BULGULAR FORMU

• İLAÇ KAYIT FORMU

• SIVI DENGESİ İZLEM FORMU

• YOĞUN BAKIM İZLEM FORMLARI

• LABORATUVAR TEST SONUÇLARI

• RADYOLOJİ SONUÇLARI

• PATOLOJİ FORMU

• EKG, EFOR, EKO SONUÇLARI

• ODYOLOJİ BULGULARI FORMU

• HASTANE DIŞI TRANSFER FORMU

• HASTA VE YAKINLARININ EĞİTİM FORMU

• TABURCU BİLGİLENDİRME FORMU

• HASTA EŞYALARI TESLİM FORMU

• SARF MALZEME FORMU

• HASTA ODASI TANITIM FORMU

• EKSİTUS İSE EKSİTUS FORMU

• RAPORLAR (İSTİRAHAT–İLAÇ )

• EPİKRİZ ( ÇIKIŞ ÖZETİ )

66

SAĞLIK BAKANLIĞI HASTANELERİNDEKİ DOSYALAR İÇİNDE• Hasta giriş kağıdı (Form 60)• Tıbbi müşahade ve muayene kaydı (Form 62)• Derece kağıdı (Form 61)• Hasta tabelası (Form 51)• Röntgen isteği ve raporlar (Form 64)• Laboratuvar kağıdı (Form 65)• Ameliyat kağıdı (Form 63)• Çıkış özeti (Form 66) 67

ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDEKİ DOSYALARIN İÇİNDE• Hasta kabul ve yatırma kağıdı• Doktor istem ve gözlem formu• Hemşire izlem formu• Laboratuvar bulguları formu• Çıkış özeti (epikriz)

68

Adli vak’alara ilişkin tüm tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt, dökümanlar ve hasta dosyalarının en az 20 yıl süreyle yataklı tedavi kurumunun arşivinde muhafazası zorunludur.

69

HASTA DOSYASI İÇERİĞİ KONTROL FORMU

70

• Bu form her hasta dosyasında olacak(yenidoğan yoğun bakım hariç) ve listede olan tüm dökümanlar yatış taburcu personeli tarafından numara sırasına göre hasta dosyasına yerleştirilecek ve numarası sağ üst köşeye yazılacaktır. (Örneğin hastanın birkaç onam formu varsa hepsi birleştirilecek zımbalandıktan sonra üstüne 10 yazılacak ve dosya içinde 10. sırada olacaktır)

• Hastanın taburcusu yapıldığında dosya içeriği ve onayların tam olduğu servis hemşiresi tarafından kontrol edildikten ve gerekirse eksikleri tamamlandıktan sonra onaylanarak servis bilgi işlem personeline teslim edilir.

• Eğer fatura kontrole teslim edilen bir dosya ise oradaki görevli de arşive teslim etmeden önce onaylar (her dosya fatura kontrole gelmediği için bazı dosyalarda bölüm boş olabilir)

• Arşiv memuru kendisine gelen dosyayı inceleyerek eksiksiz aldığına dair onaylar.

71

HASTA DOSYASI İÇERİĞİ KONTROL FORMU

VEKİL DOSYAArşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme

fişi yardımıyla takip edilmesi amacıyla asıl dosya yerine geçici olarak konan, esas dosyanın aynı boyutlarında olan dosyadır.

Bunlar plastiktir.

Araştırma ya da başka amaçla alınan esas dosyanın aynı rengindedir. Dosyanın aslı bir poliklinik tarafından istendiği durumda sekreter dosya istek fişini doldurup arşive gönderir. Arşivde dosyanın yerine vekil dosya konularak esas dosya istenilen polikliniğe gönderilir. Başka bir poliklinik tarafından da istendiğinde vekil dosya sayesinde hangi bölümde olduğu tespit edilmiş olur.

72

Hasta dosyalarının numaralandırılması

1. Alfabetik sistem

2. Nümerik sistem

a. Seri numaralama

b. Ünite numaralama

c. Seri ünite numaralama

73

Alfabetik numaralama hasta sayısı az olan hastanelerde uygulanabilir. Kişinin soyadına göre dosyalar alfabetik olarak sıralanır.

Seri numaralama: hastanın hastaneye her başvurusu için başka bir dosya ve dosya numarasının olması esasına dayanır. Karışıklığa yol açması son derece normaldir.

Ünite numaralama: hastanın ilk başvurusunda bir dosya açılır ve sonraki her başvurudaki işlemler bu dosyanın içinde saklanır. Hangi polikliniğe başvurursa vursun hekim hastanın bütün tıbbi özgeçmişini bu dosyadan öğrenme fırsatı bulmuş olur. İleride elektronik hasta kayıt sistemine geçilmek istenirse işlemler daha kolaylaştırılmış olur.

Seri ünite numaralama: adından da anlaşılacağı gibi seri ve ünite numaralama sistemini birlikte kullanır. Hastanın her başvurusu seri numaralamada ki gibidir ama en sonunda hepsi tek bir dosyada toplanır.

En çok tercih edilmesi gereken ve en uygun olan sistem zaman ve finansal kazançlar açısından ünite numaralama sistemidir.

74

FORM 62: Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı

Bu formda kurumda yapılan bütün müdahaleler, izlemler ve tedaviler günlük değişiklikler şeklinde kayıt altına alınır. Kimlik bilgileri, hastaneye giriş- çıkış tarihleri ve kaçıncı girişi olduğu belirtilir.

Hastanın şikâyeti soy ve öz geçmişi, sistemlerin sorgulanması, fiziki inceleme bulguları müdahaleler ile hastada gözlenen ve saptanan değişiklikler günlük gözlem bölümüne tarih sırasıyla ayrıntılı bir şekilde yazılır.

75

76

77

FORM 61: Derece kağıdı

Klinikte yatan her hasta için günlük solunum, nabız, ateş, tansiyon, idrar ve dışkı, aldığı sıvı miktarı ve kusmasının olup olmadığının günlük olarak hemşire tarafından takip edilip işaretlendiği bir formdur.

Formun üst tarafında ki kısma yine hastanın kimlik bilgileri, yattığı servis, oda numarası ve takibi yapan hekimin ismi yazılmaktadır.

78

FORM 51: Hasta TabelasıYatarak tedavi olan hastalara hastane

eczanesi ya da dışarıdan getirilen tüm ilaçların, kullanılan malzemelerin kaydedildiği formdur. Ayrıca hastaya verilen yemeklerinde kaydedildiği bir bölüm vardır.

Tabelada yazılı ilaç tedavilerini hastalara uygulayan hemşireler, uygulama sonuçlarını zamanında ve düzenli olarak Hemşire Defterine kaydederler. Kliniğe yatan hastanın gerekli tedavi şekli Hasta Tabelasına kaydedilir. Forma, en son tanı, hastalık kodu, yapılan ameliyat durumu, hastalığın sonu ve hastanın ücretli veya ücretsiz yattığı ile ilgili bilgiler de kaydedilir. Hastaneye yatan her hasta için düzenlenen ‘Hastalık Kodu’na göre ilgili ‘Hastalık İstatistik Fişini doldurarak, hasta tabelasından gerekli bilgileri bu fişe aktarır. Hasta tabelası aynı zamanda istatistiksel işlemlere temel olan bir formdur.

79

FORM 64: Röntgen İstek Fişi

Servis yada poliklinik hekimleri hastadan bazı röntgen tetkiklerini yaptırmasını isteyebilir. Hekim, röntgen tetkikleri için röntgen istek fişini doldurur. Bu fişte hastanın kimlik bilgileri, tanı, istenen inceleme ve incelemeyi isteyen hekimin adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölüm bulunur.

Fişin altında veya arkasında röntgen sonucunun yazılacağı bir bölüm bulunmaktadır.

80

FORM 65: Laboratuvar İstek FişiFişin ön yüzünde hastanın kimlik bilgileri ile

tetkiki isteyen hekimin adı, soyadı ve imzası ile ilgili bölüm bulunur.

Arka yüzünde tetkik sonuçlarının yazılacağı ve laboratuar uzmanının adı, soyadı ve imzasıyla ilgili bölümler bulunmaktadır.

Laboratuar istek fiş, hastadan biyokimya, hematoloji, patoloji vb. laboratuarlarda yaptırılması istenen tetkik için kullanılan bir fiştir.

Laboratuvarlara gönderilecek muayene materyalleri, doktor tarafından usulüne uygun olarak doldurulmuş Form 65 Laboratuvar İstek Kâğıdı ile birlikte gönderilir. Tetkik sonuçları ile birlikte bu form hastanın dosyasında saklanır.

81

FORM 63: Ameliyat KâğıdıAmeliyata alınan hastalar için kullanılan bir

formdur. Bu formda hastanın adı soyadı, yaşı, ameliyat öncesi tanı, hasta kabul numarası, yapılan ameliyat ve ameliyat ekibinin kimlik bilgileri ve ameliyatla ilgili gerekli notların yazıldığı bölümler bulunmaktadır.

Ameliyat olan her hastanın ameliyat raporu dosyasında mutlaka bulunmalıdır. Raporun başında ameliyatı yapan cerrah ve varsa asistanları, ameliyatın tarihi, seyri ve türü yer almalıdır. Postoperatif tanı mutlaka yazılmalıdır. Cerrahi girişimin seyrinde yer alan bütün aşamalar ayrıntılı olarak açıklanmalıdır. Özellikle cerrahi girişimin seyrini değiştirecek komplikasyonlar ve ek durumlar belirtilmelidir.

82

FORM 66: Çıkış Özeti (Epikriz)

Yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarında ‘Çıkış Özeti’ verilir. Çıkış Özeti hastaya konulan teşhisin, yapılan tedavinin ve çıkıştan itibaren izlenecek hususların, uygulanacak tedavi şeklinin ve diğer gerekli bilgilerin kaydedildiği bir formdur.

Çıkış özetlerinde standart bir terminoloji kullanmak, farklı anlama gelebilecek sözcüklerin kullanımından kaçınmak gereklidir. Çıkış özeti taburcu işleminden sonra en kısa sürede yazılmalıdır. Hastanın bir başka sağlık kuruluşuna transferi/nakli durumunda hastanın aldığı tedavilerle ilgili bilgiler gönderilmelidir.

Çıkış özeti hastanın başka bir sağlık kuruluşuna müracaatında, daha önceki sağlık durumu hakkında bilgi verdiği için önemlidir.

Yer alması gereken bölümler;

Şikayet – yatış nedeni, hikayesi, özgeçmiş, soygeçmiş, fizik muayene, ön tanı/tanılar, laboratuar, tanılar, klinik gözlem, kısa ameliyat notu, kan ürünleri, hastayla ilgili plan ve uyulması gereken öneriler

83

Dosyaların zaman kaybını önleyecek şekilde ve hemen bulunmalarını kolaylaştıracak şekilde kaldırılması ve saklanması gerekir. Bunun içinde daha çok renkli dosyalama yöntemi tercih edilmektedir.Bu yöntemde her bir renk farklı bir rakamı ifade etmektedir.

• 0. KIRMIZI• 1. GRİ• 2. MAVİ• 3. TURUNCU• 4. MOR

• 5. SİYAH• 6. SARI• 7. KAHVERENGİ• 8. PEMBE• 9. YEŞİL

84

Dosyanın sol kenarında dikey ve uzun olarak bulunan renkli kısım yüz binleri, alt kısımdaki üç renk ise sağdan sola on binleri, binleri ve yüzleri ifade etmektedir.

Örneğin;

(SİYAH + YEŞİL + TURUNCU + MAVİ)

renkli hasta dosyası rakamsal olarak

5932XX

dosya numarasına karşılık gelmektedir.

85

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Sağlık kurumlarına başvuran kişilerin başvurularını kabul eden kurumlar onların tedavileri için her türlü uygulamayı üstlenmiş durumdadırlar.

Bu yükümlülük içinde doğru, düzgün, kaliteli ve düzenli hasta dosyası tutmak ta yer almaktadır.

86

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Hasta dosyalarının, yasal zorunluluklar dışında sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, hastanelerde uygulanan önemli bir ilke olmalıdır.

Unutulmaması gereken nokta;

hasta dosyalarının mülkiyetinin doğrudan doğruya sağlık kurumlarına ait olduğudur.

İhtiyaç halinde sağlık kurumları ya da hekimler bu ihtiyaca cevap vermek için hasta dosyalarını kullanabilir.

87

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Hasta dosyaları kişiye özeldir. Hasta dosyasında yer alan hastaya ait bilgiler, hastayı tedavi eden veya edecek olan hekimlerden başka hiçbir kimseye verilmemeli ve gösterilmemelidir.

Ancak bazı durumlarda, hastanın vereceği yazılı bir izinle, belirli bazı bilgiler hastanı göstereceği bazı kişilere (hastanın avukatı veya bir sigorta şirketi veya görevlisi vb. olabilir) verilebilir. Hasta dosyalarının gizliliği ve kişiye özelliğinin hiçbir şekilde ihlal edilmemesi gerekir.

88

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Hekimlerin hasta dosyalarını tamamlamak veya bu dosyalarla bilimsel araştırmalar yapmak amacıyla evlerine götürmeleri söz konusu gizliliğin bozulmasına sebep olabilir. Bu konuda dikkatli olunmalıdır. Bu gizliliğin bozulması ve hasta bakımının aksaması için araştırma yapmak veya dosyayı tamamlamak gerekçesi haklı ve yeterli bir sebep değildir.

89

Hasta Dosyalarının Gizliliği

Yasal zorunluluklar dışında hasta dosyalarının tamamının veya belirli kısmının sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması, ilkesi sağlık kurumu yönetimi ve özellikle arşiv yöneticisi tarafından uyulması gereken önemli bir kural olarak benimsenmelidir.

Uygulamada hasta dosyaları; sigorta davalarında, işçilerin tazminat davalarında, kişisel zarar davalarında, yanlış tedavi davalarında, vasiyet davalarında, ceza davalarında mahkemelerde hukuki değeri ve önemi olan belgeler olarak kullanılmaktadır.

90

Hasta Dosyalarının Saklanma Süreleri

• Saklanması gerekli olmayanlar

• Saklanma süresi belirsiz olanlar

• Sürekli saklanması gerekenler

• Yasal olarak saklanma süresi belli olanlar

Kamu kurumları, belirli bir süre saklayacağı arşivlik belge için Birim Arşivleri ,daha uzun bir süre saklayacakları için ise Kurum Arşivleri kurar.

91

Bazı dosya örnekleri saklama süreleri

92

Yataklı tedavi kurumları tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri yönergesindeki şekilden alınmıştır (hasta dosyasının ön yüzü)

93

Hasta dosyaları içinde bulunan birincil (primer) belgeler:

Bunlar hastanede hasta bakım ve tedavisi sırasında oluşturulan, onların bakımı için en temel olan ve en önemli belgelerdir.

Bunlar;

• Gözlem (müşahade) kağıdı

• Ameliyata izin (muvaffakat) kağıdı

• Ameliyat kağıdı

• Anestezi kağıdı

• Otopsi raporu

• Çıkış özeti

94

Hasta dosyaları içinde bulunan

ikincil (sekonder) belgeler:Hastaların tedavisi sırasında ihtiyaç

duyulursa kullanılan belgelerdir ve adli açıdan önemlidirler. Bunlardan elde edilen veriler derece kağıdı ya da gözlem kağıdına yazılabilir. Asıl belgeleri dosyada saklamaya gerek kalmaz.

İkincil belgeler:

• Röntgen kağıdı

• Laboratuvar kağıtları

• Elektrokardiografi - EKG, elektroansefalografi – EEG , Manyetik Rezonans – MR Raporları

• İlaç ve yiyecek tabelası (Hasta tabelası)

95

Hasta dosyaları içinde bulunan

geçici (muvafakat) belgeler:

Hastaların tedavi süreci içinde kullanılan fakat sonradan tedavi ve adli sorunları tartışmak açısından bir önemi olmayan bu belgelerin saklanmasına gerek yoktur.

• Derece, nabız, solunum kağıdı

• Elektrolit kağıdı

• Mayi kontrolü kağıdı

• İdrar kayıt kağıdı96

///

97