thromboprophylaxie en anesthÉsie - rÉanimation
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THROMBOPROPHYLAXIEENANESTHÉSIE-RÉANIMATION
EHOUNOUDHYACINTHEXXXIVèmecongrésdelaSARANF
YAMOUSSOUKROLes21,22et23novembre2018
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La Thrombose une réalité qui tue !
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Généralités • Lathromboprophylaxieestl’ensembledessoinsmécaniqueset/oumédicamenteuxapportéàunpatientdanslebutd’éviterlaformationd’unouplusieurscaillotssanguinsdanslesveinesouartères.
• Cessoinssontparticulièrementindiquéschezlespatientsquiviennentdesubiruneopérationchirurgicaleaprèsuneévaluationprécisedeleurrisqueembolique,afind’adapterrigoureusementcettethromboprophylaxiebaséesurdesanticoagulantscommel’héparinenonfractionnée,l’héparinedebaspoidsmoléculaire,lesantivitaminesKetlesantiagrégants.
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Généralités Historiquedelaprophylaxiedelathrombose• 1970:L'héparinenonfractionnéeestutiliséeenparvoiesous-cutanée.
• 1980:marqueledébutdel'èredeshéparinesdebaspoidsmoléculaireutiliséesenchirurgiegénérale,puisenchirurgieorthopédique.
• 1987-1989:premièresétudesavecladaltéparinesodiqueenthromboprophylaxiedanslachirurgiedelahanche
• L'énoxaparineestutiliséedès1986.
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Aspects épidémiologiques
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• Dansl’UnionEuropéenne1,5million«d’évènementsthromboemboliques»paran
• 684.000ThrombosesVeineusesProfondes(TVP)• 435.000EmboliesPulmonaire(EP)• Plusde500.000décès/anEtudeVITAE(VTEImpactAssesmentGroupinEurope)
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EnAfrique• Donnéesraresetdisparates• Pasdestatistiquesnationales• MTEVexceptionnellesenAfriquesubsaharienne?++++
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Ø Vorvor(1956,Dakar):2phlébites/12000interventions(0,16%o)
Ø Statistiques1958-1959-1960(Dakar)-9MTEV/5442interventions-2MTEV/2120accouchementsØ Statistiques1958à1965(Dakar)Untotalde70MTEV:-45TVP(dont22post-opératoires)-24EP(dont11post-opératoire)
Vorvor M, Thèse Montpellier ,1956 Carayon A et al ; Bull Soc Afr Noire Langue fr, 1966
De la rareté de la MTEV en Afrique!!
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Ø BERTRANDE(statistiques1988,1989,1990):56casen3ans=18cas/ansØ ADOHMetal1992:82casTVP(prévalence=2,23%)
Période de transition?
EBertrandetal,CardiolTrop1991,17:151-4MAdohetalMedTrop1992,52:131-7
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LATHROMBOPHLÉBITEPROFONDEDESMEMBRESINFÉRIEURSUNECURIOSITÉCLINIQUEENAFRIQUENOIRE
NOTREEXPÉRIENCEÀBRAZZAVILLELesauteursrapportentdeuxcassporadiquesdeTPMI
concernant2femmescongolaisesâgéesde48et21ans.
F.BOUKINDA,B.PLANCHON,J.OKONDZA.
Médecined'AfriqueNoire:1996,43(2)
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LaMaladieThromboemboliqueVeineuse.AspectsÉpidémiologiquesetFacteursdeRisquedansunHôpitalCamerounais
Étuderétrospectiveetdescriptiveréaliséedanslesservicesderéanimationetdecardiologiedel’HôpitalCentraldeYaoundé,portantsur54casdemaladiethromboemboliqueveineuseDocumentée,entrele1erjanvier2010etle31décembre2014.
• Laprévalencedelamaladiethromboemboliqueveineuseaétéestiméeà1,6%despatientshospitalisés.
OwonoEtoundiP.1,EsiéneA.1,BengonoBengonoR.1,AmengleL.1,AfaneElaA.1,ZeMinkandeJ.1
HealthSci.Dis:Vol16(4)October-November-December2015
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L’éclosion !!!!
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Évolution de l’incidence des TVP
05
10152025303540
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Incidence TVP
0
20
40
60
80
100
120
2006 2008 2011 2013 2014
Inci
denc
e
Années
StatistiquesservicemédecineInstitutCardiologied’Abidjan
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Evaluation du risque
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Facteurs de risque de MTEV Lerisqueliéaupatient• LesATCDd’évenèmentthrombo-emboliqueveineux• Lathrombophiliefamilialemajeure• Lecancer• Lachimiothérapie• L’insuffisancecardiaqueourespiratoire• L’hormonothérapie,Lacontraceptionorale• LesAVCavecdéficitneurologique• Lepostpartum• L’âge,L’obésité• L’alitementprolongé
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Facteurs de risque de MTEV
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Facteurs de risque de MTEV Lerisqueliéàlachirurgie• chirurgieorthopédiqueettraumatologique:• Lachirurgiedigestive• chirurgieurologique• chirurgiegynécologique• Aprèscésarienne,postpartum• Thoraciqueetcardiovasculaire
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Facteurs de risque de MTEV
Evaluation du risque thrombotique en chirurgie RisqueFaible RisqueModéré RisqueElevé
ChirurgienoncompliquéedelalithiasebiliaireToutechirurgie:-durée<30min-âgemalade<40ans-sansfacteurderisqueassocié
Chirurgieviscérale(colorectaleetdelalithiasebiliaireexceptées):-durée>30min-âgedumalade>40ans-sansfacteurderisqueimportant*associé
ChirurgielourdedesMI(orthopédiqueettraumatologique)ChirurgiecolorectaleChirurgieviscérale(lithiasebiliaireexceptée):-durée>30min-âgemalade>40ans-facteur(s)derisqueimportants*
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Estimation moyenne du risque TE Chirurgie orthopédique et traumatologique
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Evaluation du risque thrombotique Evénementsthromboemboliqueschirurgieorthopédique
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Evaluation du risque thrombotique Chirurgie urologique
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Evaluation du risque thrombotique
Chirurgie gynécologique
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Evaluation du risque thrombotique Chirurgie et réanimation du brûlé
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TVP en Médecine 53econgrèsnationald’anesthésieetderéanimationMédecinsconférence
d’actualisation2011Sfar.Maladiethromboemboliqueveineuseenréanimation
AGodier*,MLakhdari,CMSamamaL’incidencedelaMTEVenréanimationestdifficileàétablircarlespopulations,lesprophylaxiesetlescritèresdiagnostiquessonthétérogènesetvarientd’uneétudeàl’autre.Elleestévaluéeentre25à32%sansprophylaxieetentre10à18%avecprophylaxie.
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THROMBOPROPHYLAXIE
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Prévention thromboembolique Préventionmécanique• lacontentionélastique(bas,chaussettesoubandesdecontention)• lacompressionpneumatiqueintermittente(CPI)• lacompressionplantaire(CP).• lamobilisationpassiveetactive(kinésithérapeutes)• lasurélévationdesmembresinférieursetleleverprécoce.
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Prévention thromboembolique Préventionmédicamenteuse• Lesantithrombotiques• prévenirlaformationduthrombusveineuxet/oulimitersonextensionenagissantauniveaudesmécanismesdel’hémostase
• évaluerlebénéficeantithrombotiquefaceaurisquehémorragiquepourchaquepatient
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Prévention thromboembolique Antithrombotiques
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Prévention thromboembolique Modes d'administration de l'héparine calcique et des HBPM en
chirurgie
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Prévention thromboembolique Modalités de surveillance biologique de l’efficacité du
traitement préventif
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Prévention thromboembolique
SFAR2005
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Prévention thromboembolique
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Prévention thromboembolique
CHEST2012,141(2)(Suppl):e326S-e350S
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Prévention thromboembolique
• Lesrecommandationsconcernantletypeetladuréedelathromboprophylaxiepharmacologiques’appliquentàungroupedepatientssurlabased’unechirurgie.• Lorsquelerisquedemaladiethromboemboliqueveineuse(MTEV)liéàlachirurgieestélevé,larecommandationdeprévenirlaMTEVs’appliquequelsquesoientlesfacteursderisquedeMTEVliésauxantécédentsouauxcomorbiditésdupatient..• Lorsqu’unechirurgieestassociéeàunrisquefaible,silepatientprésenteunouplusieursfacteursderisquedeMTEV,c’estunestratégiepersonnalisée
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Prévention thromboembolique Méthode GRADE
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Prévention thromboembolique Chirurgie orthopédique et traumatologique
SFAR2011,APHP2014
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Prévention thromboembolique Incidence des ETE sans traitement
PTHPTG• TVPtotales50%61%• TVPproximales17%14%• ETEcliniques5,5%4,5%• EPfatales0,2%0,4%
Collinsetcoll:NEnglJMed1988MismettiPetcoll:JThrombHaemost2004
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Prévention thromboembolique Durée de la prophylaxie
• PTH→35j(1+)• PTG→14j(1+)suggérédeprolongerà35j(2+)• FH→35j(1+)(débutpré-opsichirurgiediféréede>12h)• Autres⎝duréed’immobilisation(jusqu’àl’appuiplantaire)• Ligamentoplastie→10j(2+)• Arthroscopiesimple→pasdeprophylaxie(2-)• Chir.dupied,ablationmat.Saufsi≥1FdRTE(2+)max10j
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Prévention thromboembolique Chirurgie urologique
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Prévention thromboembolique Chirurgie gynécologique
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Prévention thromboembolique Obstétrique
Risque Pendantlagrossesse Post-partumetaprèscésarienne
Risquefaible RisquefaiblePasdetraitementanticoagulantpendantlagrossesse
Pasdetraitementanticoagulantsystématiqueenpost-partumBAT
Risquemodéré PasdetraitementanticoagulantsystématiquependantlagrossesseBAT
TraitementpréventifparHBPMàdoseforte(enoxaparine4000UI/jouroudalteparine5000UI/jour)pendantsixàhuitsemaines.Ladosepeutêtreréduiteetladuréepeutêtrepluscourtelorsquelerisqueestmoinsimportant(ex:césarienneenurgencesansautrefacteurderisqueassocié:enoxaparine20mgoudaltéparine2500Upendant7–14jours)BAT
Risqueélevé Traitementpréventifàfortedose(enoxaparine4000UI/jouroudalteparine5000UI/jour)ouàdoseintermédiaire(enoxaparine4000UI×2/jouroudaltéparine5000UI×2/jour)autroisièmetrimestrevoiretoutaulongdelagrossesseBAT
Traitementpréventifàfortedose(enoxaparine4000UI/jouroudaltéparine5000)BAT
Risquemajeur TraitementcuratifparHNFaupremiertrimestre,puisparHBPM(ajustésurlepoidsouàl’anti-Xa)auxdeuxièmeettroisièmetrimestresBAT
AVKduranttroismoisauminimumBAT
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Prévention thromboembolique Chirurgie thoracique ,cardiaque et vasculaire
Risque Risquechirurgical Risqueliéaupatient Recommandations
Faible Médiastinoscopie Risquefaible RienouBAT
Modéré
Elevé RésectionpulmonaireparthoracotomieRésectionpulmonaireparthoracoscopieChirurgiedel’aorteabdominaleCured’anévrysmeaortiqueparvoieendosvasculaireChirurgiedesmembresinférieursPontageaortocoronaire(avecousansCEC)
Risqueélevé HBPMouHNFdosesélevées±CPIHBPMouHNFdosesélevéesHBPMouHNFdosesélevées±CPI
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Prévention thromboembolique Chirurgie digestive et varices
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Prévention thromboembolique Chirurgie digestive et varices
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Prévention thromboembolique Chirurgie tête et cou, rachis
Risque Risquechirurgical Risqueliéaupatient Recommandations
Faible ORLHerniediscaleLaminectomiecervicalesurunoudeuxniveaux
-+
RienouBATHBPM
Modéré LaminectomiecervicaleétendueLaminectomiedorsolombaireOstéosynthèsedurachis
+-
HBPMHNFHBPM
Elevé NeurochirurgieintracrânienneTraumatismemédullaire
HBPM/HNF+BATouPCIHBPMouHNF+BATouPCI
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Prévention thromboembolique Brulés
Risque Risquechirugical Risqueliéaupatient Recommandations
Faible SCBa<20%etmembresinférieursindemnes
- RienouBAT
Modéré SCBentre20et50%BrûluresdesmembresinférieursPrélèvementdesmembresinférieurs
+ HBPMdosesmodérées±BATHBPMdosesmoderées
Elevé SCB>50%ÉlectrisationouHNFIVHypercoagulabilitébiologiqueVoieveineusefémorale
HBPMdosesélevéesouHNFIV
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Prévention thromboembolique Chirurgie esthétique
HBPMdoseélevée+BAT(1+)
HBPM+BAT(2+)
Pasdethromboprophylaxiemédicamenteuse(1-)
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Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique
LachirurgiebariatriqueestunechirurgieàrisqueTEélevé• Thromboprophylaxiemédicamenteuserecommandée(1+)• Ilestsuggéréd’utiliserlesHBPMen2injectionssous-cutanées/joursansdépasser10000UIantiXa/j(2+)
• BMI>30→3000UI/12h• BMI>40→4000UI/12h• Duréeminimalede10jourspost-op(1+)• Ilestsuggéréd’associerlaCPIàlaprophylaxiemédicamenteuse(2+)
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Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique
DosingofenoxaparineforvenousthromboembolimprophylaxisinobesepatientsKristinc.andall.AnnalsofPharmacotherapy2013;47:1717-20
• Revuedelalittérature(3études:«enoxaparine,obèse,thromboprophylaxie»)•Nécessitéd’adapterlathromboprophylaxiechezl’obèseaupoids
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Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique
Efficactyandsafetyofweight-adjustedheparinprophylaxisforthepreventionofacutevenousthromboembolismamongobesepatientsundergoingbariatricsurgery:Asystematicreviewandmeta-analysis.RickIkesaka,AurelienDelluc,GregoireLeGal,MarcCarrierThrombosisResearch2014;133:682-87
• ThromboprophylaxieparHBPMouHNFenchirurgiebariatrique•Comparaisondel’efficacitéentreposologiesadaptéesaupoidsvsposologiesfixes•6études,1858patientsDosesajustéesaupoidsDosesnonajustées• ETEV0,54%2,0%
• Lathromboprophylaxieenchir.bariatriqueparHBPM/HNFajustéesaupoidssembleêtreplusefficaceentermederéductiondesETEV
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En pratique
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Prévention du risque thrombotique veineux Ø EvaluationpréopératoiredurisqueTroisniveauxderisquedéfinis:faible,moderéetélevéØ Moyensdeprévention-Moyensmécaniques:-basantithromboses(BAT)-compressionspneumatiqueintermitente(CPI)-Moyenspharmacologiques:lesanticoagulants
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les anticoagulants
anticoagulants Risquemodéré Risqueélève Premièreprise
HNF 5000UIx2enSC 5000UIx3enSC
2hpre-op
HBPMEnoxaparineDaltéparineNadroparine
2000Ux1enSC2500Ux1enSC2850Ux1enSC
4000Ux1enSC5000Ux1enSC
12hpré-opOu6-8hpostop
Fondaparinux 2.5mgx1enSC
8hpostop
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Protocoles pratiques
Risquechirurgical Risquepatient recommandations
Faible 0 Leverprécoce
+ HBPMdoserisquemodéréouBAT
Moderé 0 HBPMdoserisquemodéréouBAT
+ HBPMdoserisqueélevéouBATetCPI
Elevé 0ou+ HBPMdoserisqueélevé+ou-BAT,CPIFondaparinux(FF,PH,PG,chirurgiegénérale)AnticoaculantsOraux
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Debut de la prévention et durée débutPréopératoire• 12heuresavantpourHBPMdoseliéeàrisqueelevé• 2hheurespourHNFetHBPMdoseliéeàrisquemoderéPostopératoire• 6ou8heuresDurée• 10jours,prolongationenvisageable• 4à6semaines(PTH,PTG,FCF)
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Insuffisance renale • HNFutilisable• Evaluerledebitdefiltrationglomerulaire• lesHBPMàdosespreventivesdeconseillées• UtilisationprudentesiDFG<30ml/min
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Surveillance biologique PourlesheparinesHNFetHBPM• SurveillancebihebdomadairedesplaquettesPourlesHBPMMesuredel’activitéantiXaà4heuresd’uneinjection.
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Dans notre contexte Lesproduitsdisponibles• HNF• HBPM=Enoxaparine
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Conclusion • Thromboprophylaxieincontournableenchirurgieàrisque• Protocolesbienétablis• Respectdesprotocoles• Minimisel’apparitionlesmaladiesthromboembolique• EfficacitédesHBPMetd’utilisationsimple