AFTCC 44ième Congrès Annuel 16 décembre 2016

Dominique Page Phd en psychologie Chargée de cours à

l’Université de Fribourg Spécialiste en TCC reconnue

par la Confédération Helvétique

Thérapie Comportementale Dialectique (TCD) : un modèle de prise en charge

qui tient ses promesses ?

dp - 2

dp - 3

Modèle biopsychosocial

Vulnérabilité émotionnelle

Lacunes d’apprentissage

Environnement invalidant

Valorisation de la maîtrise et de la réussite + disqualification des analyses +

invalidation des expériences

75% des TPEL ont subi des abus sexuels et/ou physiques durant l’enfance et

l’adolescence

Dysfonctionnements du système émotionnel

Hypersensibilité + sur-réactivité + lenteur du retour à l’état émotionnel de base

Du point de vue de la TCD

dp - 4 Difficu

ltés

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=

V U L N E R A B I L I T E

E M O T I O N N E L L E

+ Dans l’identification et l’expérimentation des émotions

+ Dans l’identification et la réduction des stimuli déclencheurs

+ Dans la gestion et la tolérance des émotions difficiles

+ Dans l’autorégulation des réactions physiologiques

+ Dans la coordination de comportements constructifs

+ Dans la gestion des pensées en lien avec l’humeur et la recentrage de l’attention

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DSM V / CIM 10 et TCD

Dysfonctionnements du système émotionnel

+

Environnement invalidant

Vulnérabilité émotionnelle

Instabilité cognitive

Instabilité émotionnelle

Instabilité comportementale

Capacité d’anticipation réduite

Instabilité de l’image de soi

Idéalisation / dévalorisation

Idéations persécutoires

Symptômes dissociatifs

Crainte+++ des abandons

Instabilité des relations

interpersonnelles

Mode général d’impulsivité

Suicides / parasuicides

Difficultés à contrôler la colère

Accès de violence

Instabilité de l’humeur

Instabilité émotionnelle

Instabilité affective

Colères intenses

Sentiments de vide

Validité du modèle bio-social…

Le modèle bio-social a été validé mais l’interaction entre la vulnérabilité émotionnelle de l’enfant et l’environnement invalidant n’a pas été confirmée comme prédictive de la dysrégulation émotionnelle22 ou des traits de personnalité borderline34

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Une étude58 a été menée à ce sujet auprès de 250 participants tout venants : alors que la dysrégulation émotionnelle est prédictive des traits de personnalité borderline, la vulnérabilité émotionnelle et l’invalidation de l’environnement en sont des prédicteurs indépendants l’un de l’autre. Par contre, la validation parentale présente une corrélation significative et inverse avec les traits borderline.

Validité du modèle bio-social…

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Plusieurs études soulignent l’existence de perturbations biologiques et neuronales chez les TPEL et mettent en évidence des modifications objectivables avant et après TCD. Parmi ces résultats 164 :

o Changements dans l’activité neuronale objectivés après un suivi TCD et corrélés à l’amélioration de la symptomatologie TPEL 98

o Réduction de l’activité de l’amygdale chez les TPEL proportionnelle à l’amélioration de la régulation des émotions telle que mesurée par la DERS et des techniques de neuro-imagerie 49

o Activité réduite et connectivité accrue dans les réseaux neuronaux, mesurée par résonance magnétique fonctionnelle, en lien avec la régulation des émotions à l’issue d’un Ttt TCD 51, 106

o La réduction des actes AD est associée à l’augmentation de l’activité dans la partie droite du cortex préfrontal dorsolatéral bilatéral 100

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Description générale…

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Description générale…

Première description parue en 1987 dans le Journal of Personality Disorder (1, pages 328 à 333) : Dialectical behavior therapy : A cognitive-behavioral approach to parasuicide

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Description et illustrations détaillées en tant que traitement du TPEL dans deux ouvrages initiaux : Cognitive-Behavioral treatment of borderline personality disorder et Skills training manual for treating borderline personality disorders (New York. Guilford Press. 1993)

Développée par Marsha M. Linehan

Traduction française des deux ouvrages confiée à Pierre Wehrlé et Dominique Page. Publication aux Editions Médecine et Hygiène en 2000 http://www.medhyg.ch/index.php/catalogsearch/result/?q=Linehan (CHF 82.- et CHF 50.-)

Description générale…

Pour des patients souffrant de sévères pertes de contrôle comportemental et chroniquement suicidaires

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Les stratégies de changement sont principalement d’orientation cognitive et comportementale et se basent sur les principes et découvertes scientifiques au sujet de l’apprentissage, des émotions, de l’influence sociale, de la motivation au changement, etc.

Utilisation d’une perception du monde, du traitement et de la santé mentale basée sur les dialectiques, dont la plus fondamentale est celle de l’acceptation et du changement

Description générale…

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Pour les thérapeutes et pour leur permettre de développer leurs compétences d’acceptation du patient et de la relation thérapeutique, l’orientation est principalement centrée sur la personne et inspirée des thérapies centrées sur les émotions

Les stratégies d’acceptation sont principalement d’orientation bouddhiste Zen, dans les principes et la pratique, pour les patients comme pour les thérapeutes

Traitement dont l’efficacité a été prouvé empiriquement dans plusieurs études contrôlées et randomisées (réalisées par Linehan et son équipe et par d’autres chercheurs indépendants) selon la division de psychologie clinique de l’APA (American Psychological Association)

Les stades de traitement…

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Les stades de traitement…

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Stade I : diminuer le dyscontrôle comportemental sévère (par exemple : actes AD, TCA sévère, abus de substances, à répétition) Stade II : augmenter la capacité de vivre ses émotions de manière appropriée (entre autres, le traitement du stress post- traumatique via les méthodes d’exposition) Stade III : améliorer les capacités interpersonnelles et l’estime de soi, travailler au « bonheur ordinaire »

Les stades de traitement permettent de prioriser les domaines dans lesquels les TPEL rencontrent des difficultés en fonction du niveau de dysfonctionnement, chaque niveau comportant une série de cibles comportementales hiérarchisées

Les stades de traitement…

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Stade I : diminuer le dyscontrôle comportemental sévère (par exemple : AM, TCA sévère, abus de substances, à répétition) Stade II : augmenter la capacité de vivre ses émotions de manière appropriée (entre autres, le traitement du stress post- traumatique via les méthodes d’exposition) Stade III : améliorer les capacités interpersonnelles et l’estime de soi, travailler au « bonheur ordinaire »

Les stades de traitement permettent de prioriser les domaines dans lesquels les TPEL rencontrent des difficultés en fonction du niveau de dysfonctionnement, chaque niveau comportant une série de cibles comportementales hiérarchisées

Les cibles thérapeutiques…

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Diminuer les comportements 1) mettant la vie et l’intégrité physique du patient en péril 2) mettant la thérapie en péril 3) mettant la qualité de vie en péril

Augmenter la motivation du patient à changer

Assurer la généralisation des acquis à l’environnement naturel

Structurer l’environnement thérapeutique de sorte à soutenir les compétences du patient et du thérapeute

Augmenter les compétences et la motivation du thérapeute à traiter le patient efficacement

Les cibles thérapeutiques…

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Les cadres thérapeutiques…

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Les cadres thérapeutiques…

Groupes d’apprentissage des compétences

Psychothérapie individuelle avec un thérapeute dit « principal »

Consultations téléphoniques

Consultations /supervisions d’équipe

Traitements auxiliaires si besoin

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Quatre modules d’apprentissage

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Objectifs : pallier les lacunes d’apprentissage de la gestion des émotions

2 h. 30, 1 x/semaine, 2 animateurs, 8 séances par module, 8 participant(e)s par groupe

Groupe semi-ouvert + répétition de la participation aux différents modules

Introduction, revue des tâches, pause, enseignement des nouvelles compétences, prescription des tâches à domicile, fermeture du groupe

Prise de conscience totale

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Prise de conscience totale

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Apprentissage de compétences d’observation, de description et de participation face aux sensations physiologiques, aux pensées, aux comportements; sans jugement, en se montrant efficace et en se centrant sur une chose à la fois

Exposition intéroceptive + prévention de la réponse d’évitement mise en place d’associations entre le stimulus émotionnel et le cpt pleinement conscient

Augmentation du contrôle conscient des processus attentionnels et impact sur l’automatisme des réponses

Régulation émotionnelle

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Régulation émotionnelle

Identifier et étiqueter les émotions

Différencier les faits des interprétations

Repérer les obstacles au changement des émotions

Construire une hygiène de vie permettant une gestion optimale des émotions

Augmenter la survenue d’événements de vie positifs

Différencier les émotions « premières » des émotions « secondaires », pour apprendre à s’exposer aux unes et à inscrire les autres dans une procédure d’extinction

Agir de manière opposée aux tendances à l’action

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Tolérance à la détresse

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Vise l’apprentissage de compétences permettant de supporter la souffrance «efficacement» (= sans

se faire de mal) : s’accepter et accepter ( se résigner à) la situation telle qu’elle est

Améliorer le moment (ADOUCIR) Distraire ses émotions (SE POSER) Apaiser ses émotions (CREME) Analyse en Avantages / Désavantages de gérer

la crise sans faire appel à des comportements problèmes

Tolérance à la détresse

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Etude menée auprès de 13 patients TPEL afin d’évaluer l’effet de modules spécifiques du programme TCD (notamment celui relatif à la tolérance à la détresse) sur la fréquence, le sentiment d’urgence et l’intensité des comportements AD et des idéations suicidaires

Résultats : - Les comportements AD fluctuent considérablement durant la prise en charge mais suivent globalement une courbe descendante - L’ensemble du programme TCD est corrélé à cette amélioration clinique et pas un module en particulier

van Goethem, A. Mulders, D. de Jong, J. Arntz, A. Egger, J. Self-injurious behavior and suicidal ideation during dialectical behaviour therapy (DBT) of patients with borderline personality disorder. Clinical Neuropsychiatry, 2015, 12, 2, 37 à 45

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Efficacité interpersonnelle

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Vise l’apprentissage de compétences d’affirmation de soi afin de permettre une relation respectueuse de soi et de l’autre

Satisfaire ses besoins, refuser, gérer les conflits interpersonnels

Obtenir les changements désirés, poursuivre la relation, conserver le respect de soi

Equilibrer les désirs et devoirs Apprendre à demander Apprendre à refuser Apprendre à se renforcer, à s’encourager

Efficacité interpersonnelle

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Description…

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1h00, 1 x/semaine, 1 thérapeute «principal»

Accueil, agenda de séance, analyse des fiches d’auto- observation et des tâches prescrites à domicile, travail sur les comportements problèmes (en fonction de la hiérarchie des cibles prioritaires et de l’étape de prise en charge), conclusion de la séance (résumé, enregistrement, prescription de tâches)

1) Cpts para/suicidaires et autodommageables 2) Cpts interférant avec la thérapie 3) Cpts interférant avec la qualité de vie

Stratégies thérapeutiques…

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Validation émotionnelle

Validation cognitive

Validation comportementale

Encouragement

Communication réciproque

Consultation du patient

Observation des limites

Acceptation Etc…

Validation

Stratégies thérapeutiques…

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Analyse de solutions

Analyse en chaîne

Insight

Information

Engagement

Gestion des contingences

Exposition

Modification cognitive

Communication irrévérencieuse

Intervention environnementale

Changement Etc…

Résolution de problèmes

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Description…

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N’est pas une consultation thérapeutique

Supervision demandée au thérapeute individuel dans l’application aux événements de vie traversés des compétences enseignées dans les groupes

Ni thérapeute ni patient ne sont autorisés à faire usage des consultations téléphoniques dans les 24 heures suivant un acte dommageable, et ce afin d’éviter le renforcement positif de ce dernier

N = 63 patients ambulatoires (73% de femmes)

N consultations téléphoniques inversement proportionnel au taux d’arrêt de traitement

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N consultations téléphoniques inversement proportionnel au N symptômes caractéristiques du TPEL

N consultations téléphoniques proportionnel au taux de satisfaction du thérapeute et du patient par rapport au traitement

Chalker S.A. Carmel, A. Atkins, D.C. Landes, S.J. Kerbrat, A.H. Comtois, K.A. Examining challenging behaviors of clients with borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy 2015 (75) 11 à 19

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Description…

Prise en charge du thérapeute, pour qu’il puisse assurer un positionnement dialectique (et…et…) et le maintien d’un cadre thérapeutique optimal

Une séance hebdomadaire de deux heures

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Application aux thérapeutes des outils TCD enseignés aux patients

Tous les thérapeutes sont faillibles et ont besoin d’aide et de soutien

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Principaux résultats…

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Par rapport à la faisabilité du traitement… Plus grande motivation à débuter le traitement 1, 11, 18

Meilleure rétention en traitement 1, 3, 5, 7, 9, 10, 11, 16, 20, 22, 25, 26, 27

Maintien des acquis aux follow-up 1, 3, 6, 7, 13, 16, 19, 21, 24

Amélioration du taux de participation 26

Plus la pathologie en termes de dyscontrôle comportemental est importante et plus le Ttt est efficace 10

Alliance thérapeutique corrélée aux résultats 26

Adhérence du thérapeute prédictive des résultats3

Par rapport aux consultations de crise/hospitalisations…

Diminution de la fréquence des hospitalisations 11, 18, 21, 23, 25

Diminution de la durée des hospitalisations 1, 18

Diminution du nombre de consultations d’urgences 11, 21, 23, 25

Principaux résultats…

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Par rapport à la symptomatologie TPEL… Diminution du nombre de critères diagnostiques TPEL 4, 7, 8, 23, 26, 27

Améliorations identiques lorsque TCD comparée à un programme ciblé sur les conduites suicidaires (CAMS) 27

Diminution des idées suicidaires 4, 8, 11, 14, 23, 25, 27

et augmentation des raisons de vivre 11, 25

Diminution de la fréquence des parasuicides 1, 8, 9, 10, 12, 14. 20, 23, 25, 27

et de leur gravité 11, 14, 25

Diminution de la fréquence des cpts suicidaires 10, 11, 12, 23, 25, 27

et de leur gravité 11, 14, 25

Diminution du nombre de dissociations 14

L’amélioration de la symptomatologie TPEL (notamment les TS, la D et le contrôle de la colère) est proportionnelle à l’usage des compétences TCD 15

Principaux résultats…

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Par rapport à la gestion des émotions… Meilleure gestion des émotions prises dans leur globalité 21

Diminution de la dépression 4. 11, 19, 21, 23, 25, 26, 27

Diminution du sentiment de désespoir 4, 23, 27

Meilleure gestion de l’anxiété 25, 26

Amélioration de la gestion de la colère 4, 6, 12

Augmentation significative de la colère affirmée (=primaire adaptative, cf. thérapie centrée sur les émotions) 28

La colère affirmée est significativement corrélée à la diminution de la symptomatologie à la fin du traitement 28

Meilleures compétences de pleine conscience 21

Principaux résultats…

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Par rapport aux pathologies comorbides… Diminution de l’intensité des psychopathologies comorbides13, 18

Diminution de la sévérité du TSPT 18

Diminution des abus de substances 3, 9, 13, 14 d’autant plus si programme ciblant les abus 7

Par rapport à la gestion des relations interpersonnelles… Amélioration de l’ajustement global et social 3, 24

Amélioration de l’estime de soi 27

Amélioration de la qualité de vie 24

Amélioration de la gestion des médicaments 27

Principaux résultats…

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Par rapport aux troubles alimentaires… Diminution du nombre de critères de boulimie 18, 19

Diminution du nombre de crises et de conduites de purge 5, 6, 16, 17, 19

Diminution des restrictions alimentaires 16

Diminution des préoccupations par rapport au poids 6

Diminution des préoccupations par rapport à la silhouette 6

Diminution des préoccupations par rapport à l’alimentation 6, 16, 17

dp - 47

dp 48

Efficacité de la TCD

dp - 49

En ce qui concerne le taux de rétention en Ttt, les études confirment et retrouvent les résultats obtenus jusque-là 2, 6, 15, 17,

19, 61, 134. A noter toutefois que le taux d’arrêt de traitement, même si amélioré, reste une question centrale dans le suivi avec les adolescents 143

Lorsque l’on compare la TCD à d’autres programmes spécialisés dans la prise en charge des comportements suicidaires et autodommageables, l’effet global et l’effet de taille sont modérés (cf. méta-analyse sur 16 études 30). a

Deux méta-analyse sur 44 et 53 études s’intéressent à l’efficacité des interventions sur la prévention des suicides et des TS chez des TPEL vs non TPEL et confirment cette tendance : la différence entre les Ttts qui ciblent directement la suicidalité et ceux qui ne le font pas est marquée et maintenue au suivi –mais non significative- 147, 159, 169

Efficacité de la TCD

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Comparaison de l’efficacité de 6 différents traitements TCD, Traitement basé sur la mentalisation (Bateman et Fonagy) 153, Thérapie cognitive (Blum et al., STEPPS) Psychothérapie centrée sur le transfert (Kernberg) Thérapie des schémas (Young) Thérapie analytique cognitive (Ryle)

auprès des personnes souffrant de TPEL en comparaison au traitement habituel : tous > TH en termes de résultats et d’efficacité. L’efficacité semble être proportionnelle à la structuration du traitement et à sa centration sur la régulation des émotions 29

Instrument de mesure sous forme de checklist permettant d’évaluer l’intégrité des traitements TCD dispensés 155

Efficacité de techniques spécifiques

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Le nombre de consultations téléphoniques est inversement proportionnel au taux d’arrêt de traitement et aux N de critères TPEL à l’issue du traitement 81

Afin de favoriser la généralisation des compétences TCD à la vie de tous les jours, une application Smartphone en anglais (EMOTEO en version française) a été testée : variabilité d’utilisation, moyenne de 11.5 usages durant 6 mois de Ttt, diminution de la détresse subjective et des besoins impérieux de se faire du mal (pas d’autres corrélations avec les résultats thérapeutiques) 37

L’utilisation de la gestion des contingences (conditionnement opérant avec renforcement positif via la possibilité de participer à un programme thérapeutique spécifique au TSPT) favorise la rapidité de la suppression des actes AD et suicidaires 84

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Utilisation de l’Action Opposée corrélée avec une diminution significative des émotions douloureuses 126

Un soutien actif à l’acquisition des compétences a été pensé au travers des nouvelles technologies. a

C’est ainsi qu’on a testé et vérifié la puissance dans l’apprentissage et l’assimilation de l’enseignement vidéo, notamment de la technique Action Opposée 126. a

Toujours dans la même idée, des chercheurs ont mis au point une application Smartphone prometteuse pour généraliser l’Action Opposée à la vie de tous les jours avec pour effets la réduction de l’intensité émotionnelle, des besoins impérieux de consommer, et du sentiment de dépression 38

Utilisation prometteuse de la réalité virtuelle pour soutenir l’apprentissage des compétences d’Observation et de Mobilisation du « Wise Mind » telles qu’enseignées dans la TCD 149

Efficacité de techniques spécifiques

dp - 53

Efficacité de techniques spécifiques

Du point de vue des patients, le plus important dans le lien avec le thérapeute TCD est le non jugement et la validation; sont particulièrement appréciés les exemples concrets tirés de la vie de tous les jours lorsqu’il s’agit notamment de transmettre des concepts complexes, comme celui de pleine conscience 156

Très peu d’études (8 indirectement) ont été menées à propos de l’impact des consultations téléphoniques en TCD. Six principes doivent être respectés pour les potentialiser : la règle des 24 heures, la disponibilité du thérapeute en dehors des heures standards, l’observation des limites personnelles du thérapeute, les téléphones pendant les vacances thérapeutiques, la nécessité de tester les compétences de gestion des émotions avant d’appeler, la triple fonction (réparation, gestion de la crise et généralisation des compétences à la vie de tous les jours) 162

La création d’un groupe Facebook à l’attention de patients au bénéfice d’un groupe TCD augmente la participation et diminue le taux d’arrêt de Ttt 177

Efficacité des groupes TCD

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Les groupe TCD sont efficaces en termes d’amélioration du fonctionnement social, des stratégies de coping, de la régulation émotionnelle, du dyscontrôle comportemental, des cpts alimentaires problématiques, de la gestion de la colère, du sentiment de vide, de la labilité émotionnelle 42, 61, 103 , des scores à la BDI et à l’échelle de désespoir (eux-mêmes corrélés positivement avec le N de critères TPEL) 36, de la capacité de se décentrer, de mobiliser les compétences de description et de non jugement 95

Alors que la première étude menée par Linehan mettait en évidence la non efficacité des groupes TCD pris isolément 2, les études mettent aujourd’hui en perspective leur faisabilité et efficacité 6, 24, 42, 118, 121, 122, 124, 127, 129, 131, 133

Efficacité des groupes TCD

dp - 55

La régulation émotionnelle et les compétences en ce domaine sont corrélées positivement avec la diminution des actes auto-dommageables. Trois échelles semblent être particulièrement en lien avec cette diminution : la capacité de s’engager dans un comportement dirigé vers un but, la capacité de se mettre en perspective ainsi que celle de trouver et d’appliquer des stratégies de gestion des émotions alternatives. 157

Efficacité des groupes TCD

dp - 56

Il semblerait toutefois que les patients bénéficiant à la fois d’un groupe TCD et d’une thérapie individuelle, en particulier lorsque celle-ci est TCD 68, 130 ou TCC 133 ont des résultats supérieurs (notamment en termes de rétention en traitement, d’acquisition des compétences, de symptomatologie TPEL, de fréquence des comportements AD, de dépression, d’anxiété, du nombre de jours d’hospitalisations et de l’utilisation des services de crise)

Plus les patients utilisent les compétences TCD, meilleure est la rétention en Ttt, l’alliance thérapeutique et le sentiment d’efficacité personnelle. Plus ils les utilisent, moins nombreux sont les comportements AD 97

Symptomatologie TPEL

dp - 57

Les résultats corroborent ceux précédemment exposés et soulignent l’impact de la prise en charge sur la symptomatologie caractéristique du TPEL 23, 36, 43, 95, 115, 130, 135, 146 notamment :

Diminution des idéations suicidaires 2, 6, 9, 19, 115 Diminution des cpts suicidaires 19, 23, 59, 115, 146, 167

Diminution des cpts AD 2, 6, 9, 19, 23, 93, 43, 115, 134, 135, 136, 143, 146, 167 et des besoins impérieux 6, 23, 93

Diminution du risque médical des TS et des cpts AD 19

Diminution significative des cpts impulsifs 54, 61 y compris diminution des consommations de substances et augmentation du nombre de jours d’abstinence 6, 23, 24 Amélioration de la symptomatologie dépressive 2, 6, 9, 19, 36, 43, 115, 124, 128, 130, 136,

141, 143, 144

Amélioration du sentiment de désespoir 2, 6, 9, 36, 124, 141, 143

Diminution des épisodes de dissociation 9

Amélioration de la gestion des émotions 6, 33, 47, 61

Symptomatologie TPEL

dp - 58

Plus les patientes souffrent de dyscontrôle comportemental, plus la TCD semble avoir d’impact sur les actes AD et les TS 17

A noter que des changements dans l’activité neuronale ont été objectivés après un suivi TCD et semblent être corrélés à l’amélioration de la symptomatologie TPEL 98

Nota Bene : les patients ayant bénéficié d’une psychothérapie sont moins susceptibles de faire une TS, surtout s’ils sont adultes, suivis en ambulatoire, TPEL, avec ou sans histoire suicidaire antérieure. Le risque absolu est réduit de 6,58% (il faut traiter 15 personnes pour empêcher 1 TS), 99

Diminution de la psychopathologie générale 15, 121, 124, 125, 129, 135, 140

Gestion des émotions

dp - 59

Les études confirment l’impact de la TCD sur l’apprentissage de la gestion et de la régulation des émotions.

Augmentation des compétences sur trois des dimensions de l’échelle de l’Ouverture Emotionnelle de Reicherts (RepCog, Comemo, PerInt) 127

Diminution du score d’alexithymie à la TAS-20 23, 115

Plus les compétences de régulation des émotions sont basses à l’entrée en traitement, plus les progrès sont grands par la suite 89

En ce qui concerne la colère, l’intensité de son vécu 2, 27, son expression 6, 27, 54, et sa gestion 9, sont améliorées.

Il en va de même de l’anxiété 128, 130, 136, 144

Gestion des émotions

dp - 60

Une étude a été menée auprès de 25 TPEL et 30 contrôles exposés à des images négatives et à qui on a demandé de réagir comme ils le feraient dans la vie de tous les jours via deux techniques de régulation des émotions : la distraction ou l’exposition consciente 158

Résultats : - Plus les stimuli déclenchent des émotions intenses, plus les deux groupes ont tendance à faire usage de la distraction qui enclenchent elle-même un apaisement significatif de l’émotion initiale - L’efficacité de la pleine conscience diminue d’autant que l’émotion est intense, chez les TPEL et chez les contrôles

Gestion des émotions

dp - 61

Une étude a été menée auprès de 24 patientes TPEL (vs 19 D et vs 32 C) afin de déterminer leurs préférences en termes de techniques de régulation des émotions et plus spécifiquement entre la distraction et la ré-évaluation/restructuration, le tout face à des stimuli d’intensité émotionnelle négative variable et de contenu « borderline » ou non (abandon, explosion de colère, etc) 163

Résultats : - Différences très significatives dans le choix des stratégies de GE : TPEL + D = moins de réévaluation et de distraction que C, mais plus de ruminations, de catastrophisation et d’auto-dévalorisation, quel que soit le contenu

- TPEL=D=C : plus la situation est intense, plus le choix se porte sur la distraction; moins elle l’est, plus le choix se porte sur la ré-évaluation

Gestion des émotions

dp - 62

Résultats (suite) : - Plus la pathologie TPEL est présente, plus cela a un impact dans le fait de choisir la distraction pour réguler les situations hautement émotionnelles - TPEL=D : sentiment que la distraction et la ré-évaluation sont moins efficaces quand ils les utilisent que ce n’est le cas pour C - TPEL=D=C : même niveau de stress physiologique au moment de la présentation des situations et même diminution du stress une fois la régulation enclenchée

H° : La rumination pourrait favoriser les cascades émotionnelles conduisant à une réactivité émotionnelle plus importante, qui en retour, conduirait plus facilement à choisir la distraction comme technique de régulation de choix

Dépression

dp - 63

Si l’amélioration de la gestion des émotions est corrélée à la diminution de la dépression 123, cette dernière s’améliore significativement 141 y compris lors d’abus de substances

comorbide 142

A noter que cette symptomatologie tend à s’amender encore plus si le patient réitère sa participation, notamment à une TCD intensive d’un mois 141

En parallèle, on constate une augmentation des raisons de vivre

et de la capacité à vivre des événements agréables 2, 19, 127

La régulation des émotions semble être proportionnelle à l’ajustement global et social 89

Relations interpersonnelles

dp - 64

Les compétences globales de résolution de problèmes présentent une amélioration cliniquement significative 6, 61

Les problématiques interpersonnelles sont résolues de manière plus adaptée 89, soutenant l’acquisition d’une stabilité interpersonnelle 115 et la diminution des perturbations de l’identité 115, une augmentation de la sensibilité interpersonnelle 136 et des interprétations persécutoires 136.

On relève une amélioration du fonctionnement social 2, 33, 61, 117, 135

corrélée directement avec le niveau de compétences de régulation des émotions et la qualité du fonctionnement social 2, 89, 103, 117 La qualité de vie est d’autant plus améliorée que l’on propose aux patients de suivre un programme spécialisé dans le soutien « psychologique » à la réinsertion et à la gestion de la vie professionnelle, avec une augmentation significative de la reprise du travail ou des études et de la durée du travail (>20 heures/semaines) 117

A noter également un impact non négligeable sur les efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou craints 115

Coûts directs et indirects

dp - 65

12’000 dollars de frais hospitaliers en moins sur une année pour 24 patients suivis en TCD 134

Le coût moyen d’une TCD-R auprès de troubles de personnalité du cluster B est de 46% inférieur à TH 120

Diminution statistiquement significative (>50%) de l’usage des services de santé physique et psychique, du nombre de consultations en urgences 19, 59, 121, 134 , des hospitalisations en psychiatrie 19, 33, 59, 97, 117, 121, 134, de la durée des séjours 2, 23, 97, 130, 134 (-69%) 55 ; réduction des coûts directs (ambulatoires = 8’888 vs 5’200 dollars – hospitaliers = 2’700 versus 780 dollars) pour 41 patients suivis en TCD pendant 6 mois 55

Diminution des consommations de psychotropes 19, 33

Six mois après l’arrêt de la TCD : 0 hospitalisation sur 14 patients et poursuite non significative de la diminution des actes AD 175

Coûts directs et indirects

dp - 66

Etude retraçant la consommation des ressources de santé et la perte de productivité auprès de patients allemands : Avant TCD ; m = 28’026 euros par patient par an Pendant TCD : m = 18’758 euros pour 47 patients sur un an Un an après TCD : m = 14’750 euros pour 33 patients sur un an Ce dernier chiffre est essentiellement expliqué par la forte diminution des hospitalisations et des coûts qui y sont rattachés 176

dp - 67

Les équipes de soins

dp 68

En 1992, Shearin publie une étude 151 sur le lien entre relation thérapeute-patient et cpts suicidaires et AD. Quatre couples thérapeute-patient complètent (1x sem/7 mois) une échelle de classification des cpts interpersonnels dont les résultats sont mis en lien avec la survenue durant la semaine suivante de cpts problématiques. Ces derniers tendent à diminuer de manière significative lorsque :

Le patient évalue son thérapeute comme s’étant montré contrôlant et autonomisant dans la séance, ainsi que chaleureux et manifestant sa compréhension Le thérapeute évalue son patient comme sympathique et capable de prendre soin de lui Lorsque les deux attitudes ci-dessous sont simultanément présentes, l’impact sur les comportements problématiques est encore plus tangible

Les équipes de soins ne sont pas toutes équivalentes dans leur compétences à fournir un Ttt efficace 107

Corrélation >0 entre alliance thérapeutique, N de TS et de cpts AD 69

Les équipes de soins

dp - 69

Il est donc nécessaire de travailler à la consolidation des compétences d’empathie des thérapeutes, condition sine qua non de la créativité dans la recherche de solutions 112

Plus les thérapeutes craignent les patients TPEL et les stigmatisent, plus les taux d’épuisement professionnel augmentent 4,

170, 174. La confiance en soi et dans capacité de traiter le TPEL des thérapeutes est inversement corrélée avec cpts S et AD 170

L’épuisement professionnel des thérapeutes travaillant avec des patients TPEL est inversement proportionnel à la qualité de connaissances en termes de conceptualisation et de méthodologies d’intervention 91

De l’avis des soignants, il est utile de pratiquer lés compétences enseignées et nécessaire de développer un sentiment de confiance et de valeur en soi et dans le traitement 156

Les équipes de soins

dp - 70

Quelle que soit l’orientation de la formation initiale des thérapeutes, la TCD est un traitement accessible et adaptable aux compétences premières 32

Six principes ont été identifiés comme centraux pour le thérapeute TCD : structurer la conceptualisation de son traitement (par exemple : hiérarchie des cibles, théorie biosociale de la dysrégulation émotionnelle), appliquer la résolution de problèmes aux cibles de traitement (solutions alternatives, ACC), valider, se monter dialectique, s’auto-traiter, et structurer l’environnement de traitement 41.

Des travaux sont actuellement en cours pour créer des outils de mesure des différentes compétences exigées des thérapeutes TCD de sorte à mieux mettre ultérieurement ces dernières en lien avec les résultats du traitement (par exemple la DBT-VCLS : Dialectical Behavior Therapy Validation Level Coding Scale) 116

Les équipes de soins

dp - 71

Les coûts et les difficultés logistiques engendrés par les besoins de formation intensive pour les professionnels prenant en charge des TPEL a conduit à tester avec succès des séances de formation 67, 114 par internet ou des supervisions par internet 87, 139

La TCD appliquée aux soignants en difficulté

Efficacité d’un suivi TCD de 8 semaines pour des soignants présentant des fragilités (abus de substances, dépression, etc.) connues pour être corrélées aux abus comportementaux auprès des personnes âgées : amélioration du fonctionnement psychosocial, utilisation accrue des techniques de résolution de problèmes, diminution de la fatigue et augmentation du bien-être émotionnel; diminution de la dépression 145

dp - 72

TCD en milieu carcéral

dp - 73

Amélioration de la dépression 4

Diminution de l’hostilité 4, 125,

Diminution de la paranoïa 4

Diminution de la fréquence des comportements psychotiques 4

Augmentation de la résolution des problèmes interpersonnels 4

Diminution de la psychopathologie générale 125

Amélioration d’autant plus forte que la population est adolescente 125

Améliorations comportementales 13

Meilleure qualité de participation dans les stages de réhabilitation professionnelle 13

TCD en milieu hospitalier

dp - 74

Alors que Linehan invite les thérapeutes à « battre le fer quand il est chaud » et à éviter les hospitalisations classiques en psychiatrie si elles ne sont pas indispensables et pensées en termes d’objectifs spécifiques, le réalité clinique conduit à devoir envisager la prise en soins de patients TPEL en hospitalier. Dès lors, plusieurs études ont tenté d’évaluer la faisabilité et l’efficacité de TCD adaptées à ce contexte. Les résultats sont encourageants :

diminution des idées suicidaires 1, 40 des actes AD 40 des symptômes dépressifs et anxieux 40 résultats mitigés quant à la réduction de la colère et des cpts violents 40

amélioration du sentiment d’identité et de l’estime de soi 132

augmentation des compétences d’auto-acceptation, d’auto-validation, d’exposition aux émotions 33

TCD en milieu hospitalier

dp - 75

Deux recommandations principales : Indispensable de faire usage de la gestion des contingences pour potentialiser la TCD en hospitalier (par exemple : accessibilité à un programme thérapeutique souhaité si atteinte d’un cpt donné) 7

Nécessité de ne pas aborder le thème des parasuicides dans les groupes TCD au vu de l’effet de contagion 119

Au suivi 3 mois après l’hospitalisation: Stabilisation de la symptomatologie psychiatrique générale, du fonctionnement global, de la gestion des difficultés interpersonnelles, du moindre usage des actes AD40

Diminution significative de la D, des dissociations, des compulsions, de l’insécurité relationnelle, de l’anxiété, de la symptomatologie psychiatrique, des actes AD, de la gestion problématique de la colère 5

TCD en milieu communautaire

dp - 76

Une seule étude 134 a tenté d’évaluer la faisabilité et l’efficacité d’une TCD en milieu communautaire et a mis en évidence :

Meilleur taux de rétention Diminution significative des cpts AD Diminution significative du nombre et de la durée des hospitalisations, du nombre de consultations de crise Economie de plus de 12’000 dollars de frais d’hospitalisation

TCD en cabinet

dp - 77

Etude 57 menée sur la faisabilité et l’efficacité d’un programme TCD (un an de suivi) auprès de 78 patients, dont 47 ont suivi l’ensemble du traitement

Améliorations significatives sur le plan des actes AD, du N jours d’hospitalisations, de la sévérité des symptômes borderline et de la psychopathologie. 77% des patients ne présentent plus les critères TPEL après un an de traitement

La participation des thérapeutes aux « consultations d’équipe » augmente la rétention en traitement des patients

dp - 78

Troubles de la personnalité (B)

dp - 79

Diminution du nombre de parasuicides (TCD-R vs TH) mais non

significative 120

Diminution significative du sentiment de dépression (TCD-R vs TH) 120

La dysrégulation émotionnelle est plus présente chez les TPEL que dans les autres TP (< non TP); les TPEL font moins usage que les autres TP et les « non TP » des compétences de gestion des émotions; la gestion des émotions est plus dysfonctionnelle chez les TPEL et les autres TP que chez les « non TP » 111

Cluster B = antisocial, narcissique, histrionique

Trouble des conduites alimentaires

dp - 80

Au niveau des améliorations symptomatologiques, on peut relever : La diminution des cpts AD 39, 61, 135

La diminution de la pathologie alimentaire 61, 135, 140, 152, 154 La diminution des restrictions alimentaires 128 La diminution significative des crises et des vomissements 8, 11, 39, 154 La diminution des préoccupations face au poids, aux formes corporelles et à l’alimentation 8 La tendance à un BMI dans la norme 140, 152

L’amélioration des compétences de régulation des émotions 56, elles-mêmes corrélées à la diminution des besoins impérieux de manger L’amélioration du fonctionnement social 61, 135 La diminution du N des axes 1 61, 128, 135

Amélioration de l’humeur 39, diminution significative de la colère, de l’anxiété et de la dépression 8, 11 Augmentation de la rétention en Ttt 39

dp - 81

L’ajout d’un module sur l’hyper-contrôle émotionnel semble augmenter les bénéfices en termes de BMI et de maintien à 6 et 12 mois chez des patients AN 64, 152, 154

La régulation des émotions et l’acquisition de compétences plus soutenues dans ce domaine semblent être corrélées :

À la diminution des besoins impérieux de manger 56, 154 À la diminution des crises de 88% et des purges de 35,7% pour 36% des patientes 102 À l’abstinence pour 28% des patientes 102 À aucune amélioration pour 36% des patientes 102

Trouble des conduites alimentaires

dp - 82

Abus de substances/dépendances

Globalement, les résultats peuvent être résumés comme suit : Augmentation de N jours d’abstinence 15, 24

Diminution significative des consommation de substances (alcool, drogues diverses, héroïne) 2, 15, 24, 152

Amélioration de la symptomatologie générale 15

Correspondance entre les résultats des analyses d’urine et les consommations annoncées 15

Diminution des comportements AD 14

Diminution des actes impulsifs 14

En ce qui concerne le taux de rétention : Il est directement corrélé aux compétences de validation émotionnelle, cognitive et comportementale du thérapeute 20 Il est directement corrélé à la clarification des rôles et des attentes et à l’accompagnement concret dans la résolution de problèmes 20

Il est plus élevé que dans le TH 14, 15

dp 83

Abus de substances/dépendances

Il est intéressant de cibler les comportements de consommation comme des « cpts interférant avec la thérapie » avec hiérarchisation des consommations, un jour à la fois, et acceptation radicale des (re)chutes avec politique de réduction de risques 26

La diminution des consommations de substances semble être partiellement corrélée à une amélioration de la régulation émotionnelle 142

Six mois après l’arrêt de Ttt auprès de 58 TPEL dont 31 abuseurs de substances : maintien des bénéfices en termes d’impulsivité et d’actes AD et maintien d’une plus faible consommation d’OH mais pas de manière significative par rapport au TH 173

Trouble de stress post-traumatique

dp - 84

On a longtemps pensé qu’il fallait d’abord avoir dépassé le Stade 1 pour pouvoir s’occuper du TSPT. Or, 50% des TPEL ont un TSPT => population à haut risque car présence de plus de dissociations, elles-mêmes prédictrices d’un plus grand usage d’actes AD et de TS 79

L’amélioration à l’issue du Ttt est inversement proportionnelle au niveau de dissociation pendant le Ttt 105

Prise en charge combinant TCD et procédure d’exposition (dès la 16ème séance). Résultats :

besoins impérieux d’actes AD très élevés durant les 15ières semaines de Ttt pour aller vers un apaisement voire une suppression à la fin du Ttt; 79 diminution des épisodes de dissociation 79 score à la PCLS de 80 à la séance 15 et de 55 à l’issue du Ttt; 79 acceptation radicale des traumatismes : 0 à l’entrée en Ttt et 100 à l’issue du Ttt 79

diminution de la symptomatologie TSPT 144

diminution de la dépression 144

diminution de l’anxiété 144

dp - 85

A noter : pas d’impact du TSPT sur le N d’actes AD mais détresse psychologique plus grande si TSPT 86, 124

Les améliorations soudaines sont significativement plus fréquentes (60%) après une exposition et sont prédictives de meilleurs résultats de Ttt 53

Etude contrôle auprès de 22 personnes souffrant d’anxiété 6 à 12 mois après l’ouragan Sandy (2012) : différences pré-/post- significatives sur toutes les données récoltées notamment sur l’intensité et la gestion de l’anxiété 92

Trouble de stress post-traumatique

Etude contrôlée randomisée (TCD, médicaments) auprès de 34 patients âgés (>60 ans) chroniquement dépressifs : diminution significative de la D au post- et au suivi, diminution non significative du sentiment de désespoir, améliorations en ce qui concerne l’expression émotionnelle et l’autonomie; aucune amélioration pour les ruminations 16

dp - 86

Troubles de l’humeur et anxieux

Corrélation significative entre l’activation comportementale et l’amélioration de la dépression; l’ACT et la TCD ont un impact favorable sur l’anxiété 96

Nécessité d’une adaptation de la TCD à l’hypercontrôle caractéristique de la dépression chronique : thérapie comportementale dialectique radicalement ouverte (RO-DBT) 77, 78

Etude auprès d’une population non TPEL souffrant d’une dysrégulation émotionnelle et ayant bénéficié d’un groupe TCD : l’amélioration de la gestion des émotions et la diminution de l’anxiété (mais pas de la dépression) sont proportionnelles à la fréquence d’usage des compétences TCD 47

Trichotillomanie

dp - 87

Une étude 128 a été menée sur l’impact d’une TCD auprès de personnes souffrant de trichotillomanie. Les résultats sont :

Amélioration dans la régulation des émotions Diminution de l’anxiété Amélioration significative dans la trichotillomanie, corrélée à l’amélioration dans la régulation des émotions

THDA

dp - 88

Améliorations significatives statistiquement de la capacité de concentration et d’attention, de la capacité à être pleinement conscient, de l’acceptation des émotions, du sentiment de bien-être, de la qualité de vie et maintien à 3 mois 83, 131

Patients TPEL + THDA cotent plus haut sur l’impulsivité et bénéficient d’une plus grande amélioration lors d’une TCD s’ils sont sous médication 66

La réduction des symptômes THDA est supérieure pour 30% des patients ayant bénéficié d’un groupe mindfulness (versus 11,5% dans le groupe TCD) mais de manière non significative statistiquement 148

8 semaines de groupe TCD pour 33 collégiens de 18 à 24 ans 172: - 59% de « guérison » face à certains symptômes types - augmentation des fonctions exécutives - amélioration de la qualité de vie

Patients tout-venant

dp - 89

Améliorations significatives de la dépression, de l’anxiété, du désespoir, et du degré de souffrance 50, 168

Etude comparant la réduction de symptômes et l’amélioration du bien-être auprès d’une population d’étudiants universitaires bénéficiant d’un groupe TCD versus Psychologie Positive : tous s’améliorent sans différence significative entre les deux groupes, sauf pour la satisfaction de vie et la gestion adéquate des problèmes qui sont plus élevées chez les TCD, de même que le taux de rétention et la qualité de l’alliance thérapeutique 90

Augmentation du sentiment d’identité et de l’estime de soi, de la capacité de prendre soin de soi, de la gestion de la maladie mentale, de la confiance et de l’espoir, du réseau interpersonnel; diminution des conduites addictives et des actes AD 168

Handicap mental

dp - 90

Amélioration significative du fonctionnement général 128

Diminution significative des comportements problématiques 128

Revue de la littérature résumant et évaluant 7 études menées auprès de personnes souffrant de handicap mental et ayant bénéficié d’un programme TCD adapté (4 études dont une auprès d’adolescents) et notamment en groupe : importantes faiblesses méthodologiques limitant la « généralisabilité » des résultats 150

Amélioration clinique de la dépression mais surtout de l’anxiété après 16 semaines de TCD en groupe 94

dp- 91

Maladie inflammatoire de l’intestin

Mêmes résultats après 8 semaines de TCD en groupe et amélioration de la capacité à gérer la douleur 94

Etude naturalistique menée auprès de 19 patients diagnostiqués « Trouble de Conversion » ayant bénéficié d’un groupe TCD hebdomadaire : taux de rétention excellent, diminution significative des crises pour 60% des patients et cessation pour 35% 73

dp - 92

Troubles de conversion

dp - 93

TCD auprès des adolescents

dp - 94

Grand besoin de recherche sur les traitements susceptibles de venir en aide aux adolescents suicidaires et émotionnellement labiles 3, 152

Actuellement deux grandes catégories d’études menées auprès d’adolescents suivis en ambulatoire versus en hospitalier ou en institution ou incarcérés. Toutes font usage d’une TCD adaptée.

Apparition également d’un intérêt pour les collégiens ou étudiants universitaires.

TCD et adolescents hospitalisés, suivis en institution ou incarcérés

dp - 95

Diminution du traitement médicamenteux 31, 118, 122

Amélioration du fonctionnement général 70, 118, 137

Amélioration des compétences de résilience 80

Amélioration de la symptomatologie psychiatrique 31, 118, 137

Amélioration de l’estime de soi 80

Amélioration de la qualité de vie 107

Amélioration de la capacité d’entrer en interaction sociale 80

Diminution des symptômes alimentaires 137

Nécessité de créer une alliance thérapeutique avant de débuter le Ttt et oser se montrer créatif pour se faire 166

TCD et adolescents hospitalisés, suivis en institution ou incarcérés

dp - 96

Diminution des cpts auto-dommageables 31, 70, 118

Pas d’impact sur le N jours en chambre de soins intensifs 118

Diminution de la dépression 70, 80, 122

Diminution de l’agitation psychomotrice 122

Diminution du désespoir 80

Diminution des idéations suicidaires 70

Diminution du sentiment de vide 70

Diminution de l’anxiété 80, 122

En milieu carcéral, amélioration d’autant plus forte que la population est adolescente 125

TCD-R et adolescents suivis en ambulatoire

dp - 97

Amélioration du fonctionnement général 35, 137

Taux de rétention satisfaisant 12, 35, 48, 138, 160 même si arrêts assez élevés 143

Amélioration de la symptomatologie psychiatrique générale 12, 35

Amélioration de la symptomatologie TPEL 12, 35, 146

Amélioration clinique significative quel que soit le milieu de provenance et le mode de financement de la prise en charge 82

Diminution des hospitalisations en psychiatrie 12, 35

Amélioration des relations interpersonnelles 12, 138, confirmées par les parents 138

TCD-R et adolescents suivis en ambulatoire

dp - 98

Diminution des symptômes alimentaires 60, 137

Diminution de la dépression 35, 85, 143, 160 et du sentiment de désespoir 35, 143

Diminution du nombre d’actes AD 35, 48, 60, 85, 143, 146, 160

Augmentation significative du BMI, des menstruations, et diminution des TCA et maintien au suivi 71

Diminution des crises, des purges et amélioration des scores à la GED 60

Diminution du nombre de comportements suicidaires 48, 60, 85, 146

Diminution significative des idéations suicidaires 12, 35, 48, 75, 138, 160 expliquée partiellement par le nombre de contacts avec les thérapeutes 48

TCD-R et adolescents suivis en ambulatoire

dp - 99

Etude de faisabilité d’une TCD-A adaptée à la problématique du refus scolaire avec utilisation du Web (type Skype) encourageante 62

Améliorations y compris avec des ados présentant des cpts agressifs et violents, des cpts problématiques en classe et oppositionnels 35

Consommation de substances prédictive de l’arrêt de Ttt 75, 12 et importance des conduites impulsives

Diminution significative de la colère 85, 138

Pas de changements significatifs en ce qui concerne les pensées automatiques, la qualité de vie ou les styles d’attachement 143

Diminution significative des dissociations 85, 138

Diminution significative de l’impulsivité 85, 138

TCD-R et adolescents suivis en ambulatoire

dp - 100

Analyse de l’impact d’une TCD de 19 semaines vs TH un an après la fin du Ttt : 171 - Actes AD : TCD > TH - Idées suicidaires, dépression, sentiment de désespoir, symptômes TPEL, niveau global de fonctionnement : plus rapidement obtenus avec TCD mais résultats non significatifs au suivi à un an - Diminution des hospitalisations et des entretiens de crise

TCD-R et adolescents suivis en ambulatoire

dp - 101

Le nombre de contacts avec le thérapeute durant le suivi est prédictif de la qualité de l’évolution 161

Etude pilote auprès de 229 adolescents natifs avec abus de substances ayant bénéficié d’une TCD enrichie de pratiques culturelles et spirituelles traditionnelles (travail avec les chefs de tribus, cérémonies de purification, etc) : améliorations significatives en ce qui concerne la D, l’anxiété, les consommations, les absences scolaires, les actes délictueux et les actes AD 165

TCD classique ou adaptée auprès des collégiens avec de sévères difficultés de santé mentale présentant des résultats intéressants. Manquent études de l’impact sur le cursus académique 72

dp - 102

TCD auprès de collégiens

TCD efficace auprès d’étudiants souffrant de différentes difficultés psychologiques concernant la confusion identitaire, l’impulsivité, la dysrégulation émotionnelle et le chaos interpersonnel 76

8 semaines de TCD : efficace auprès d’étudiants souffrant de dysrégulation émotionnelle importante, sur la dépression et sur le stress, sur la perception des émotions et leur gestion, sur le fonctionnement social et professionnel, que l’on y ajoute ou non 8 semaines de pleine conscience 45

Dans un article publié en 2014, Francheska Perepletchikova et Geoff Goodman présentent une TCD adaptée à une population d’enfants âgés de 6 à 13 ans, présentant des perturbations émotionnelles et comportementales importantes, avec l’utilisation combinée d’outils et de concepts tirés de la thérapie de la mentalisation. 160

dp - 103

TCD auprès d’enfants

Ecole Climatique de Boveau (Suisse) : utilisation des outils de régulation des émotions développées dans les groupes TCD et adaptés à une population d’enfants de 4 à 12 ans pour accroître les compétences de gestion notamment de la colère et de l’angoisse.

Cruel manque d’études pour cette tranche d’âge

dp - 104

Family Connection

dp - 105

Améliorations statistiquement significatives (pré- et post-groupe de deux semaines) en ce qui concerne : la prise de conscience totale, la régulation des émotions, la réactivité au stress, les difficultés interpersonnelles et attitudes envers les membres de la famille. Pas d’amélioration sur la D et l’anxiété 113

Groupe d’entraînement aux compétences : vie avant le groupe = véritable défi; diminution de la symptomatologie anxieuse et dépressive chez les proches souffrant de troubles anxieux et de l’humeur MAIS augmentation de l’anxiété chez les proches ne présentant pas de troubles anxieux préalables 44

Diminution significative de la souffrance et du stress, augmentation significative du sentiment de contrôle et de maîtrise 18

Les femmes présentent un niveau de souffrance plus élevé que les hommes à la fin du Ttt même si les 2 sexes bénéficient largement de la prise en charge sur ce point 21

Diminution de la souffrance, amélioration globale de la santé psychique, augmentation du sentiment de bien-être dans la relation avec le patient suicidaire 28

Actuellement dans 16 pays (1200 personnes en liste d’attente aux USA et 650 en Australie) 113

dp - 106

Implémenter la TCD/conclusion

dp - 107

Alors que la TCD est un programme hautement validé, on peut s’étonner de sa faible implémentation sur le plan clinique => pourquoi ?

65. Ditty, M.S. Landes, Doyle, A. Beidas, R.S. It Takes a Village: A Mixed Method Analysis of Inner Setting Variables and Dialectical Behavior Therapy Implementation Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research 2015 42 6 672 à 681

Utilisation de cinq outils de mesures (Organizational Readiness for Change –en particulier la sous-échelle de Cohésion et celle de Communication; Team Climate Inventory-short version; 12 questions fermées sur le développement des protocoles de recherches; Program Elements of Treatment Questionnaire; interviews qualitatifs) pour tester quelles sont les variables les plus susceptibles de favoriser ou de freiner l’implémentation d’un programme TCD

Entre août 2012 et janvier 2013, 79 organismes proposant la TCD participent à la partie quantitative de l’étude dont 25% (N=20) également à la partie qualitative

Implémenter la TCD/conclusion

dp - 108

Résultats : - les modules TCD les plus utilisés sont, par ordre d’importance : les groupes d’entraînement aux compétences, les consultations d’équipe, la thérapie individuelle, l’entraînement aux compétences en individuel, la gestion de la pharmacothérapie, la gestion de cas, et les groupes de soutien - 63% des fournisseurs de soins travaillent en milieu institutionnel, 37% en cabinet privé - 90% travaillent en ambulatoire, 8% en résidentiel et 2% en hôpital de jour - ni l’âge des soignants, ni le niveau de remboursement des assurances, ni la taille du programme ne présentent de corrélations significatives avec la qualité de l’implémentation de la TCD

65. Ditty, M.S. Landes, Doyle, A. Beidas, R.S. It Takes a Village: A Mixed Method Analysis of Inner Setting Variables and Dialectical Behavior Therapy Implementation Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research 2015 42 6 672 à 681

Implémenter la TCD/conclusion

dp - 109

La corrélation est significative statistiquement entre la qualité de l’implémentation de la TCD et : o la cohésion d’équipe o la taille de l’équipe (qui peut aussi être la conséquence et non

seulement la cause de l’implémentation de la TCD) o la qualité de la communication dans l’équipe o l’ambiance d’équipe, elle-même génératrice de capacité à

innover o l’accessibilité des supervisions o l’adéquation des locaux de soins

=> implémenter avec succès une TCD est très clairement en lien avec les facteurs humain de l’organisation

65. Ditty, M.S. Landes, Doyle, A. Beidas, R.S. It Takes a Village: A Mixed Method Analysis of Inner Setting Variables and Dialectical Behavior Therapy Implementation Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research 2015 42 6 672 à 681

Implémenter la TCD/conclusion

dp - 110

Etude menée auprès de 59 centres de soins spécialisés dans la prise en charge d’anciens combattants mettant en évidence le fait que seuls 33% des soignants ont suivi une formation en TCD, tous les autres se formant sur le tas et à l’aide de manuels, de manière relativement performante 109.

Résistances des soignants liées au sentiment de ne plus répondre aux exigences de productivité, au manque de thérapeutes individuels, au manque de temps pour les Consultations de Cas, au manque de motivation d’offrir des consultations téléphoniques 101

La supervision (apprentissage in vivo > post) est un moyen privilégié d’augmenter l’expertise des soignants et corrèle positivement avec la capacité de résister au burn-out 174

Quelles pistes de réflexion ?

dp - 111

Augmenter les compétences des professionnels via la formation en présentiel et l’auto-formation (lectures, congrès, etc.) ET rester humble

« Déstigmatiser » les patients TPEL et la pénibilité du Ttt ET accueillir avec bienveillance la complexité de la prise en charge

Offrir aux équipes des lieux de supervision / intervision / travail sur soi en tant que thérapeute ET les imposer

Développer une « culture de l’erreur » ET une recherche d’améliorations constantes

Et vous, comment ferez-vous ?

dp- 112