Thoraxtrauma Ilja Laesser Specialistläkare Thoraxradiologi

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Multitrauma

• 750-800 undersökningar/år på SU/S • Drygt 75% är män • 21-25 år • 75% kommer jourtid • Lördag, juli, kl 13 resp. kl 22 • 50% är trafikolyckor, men allt fler

skottskador • 11% av remisserna är rätt ifyllda…

Thoraxtrauma

• 31% av de skadade = 18% av trauma-DT • Mortalitet:

– 10 - 15% vid isolerad thoraxskada – 80% i kombination med chock och skallskada – Antalet revbensfrakturer korrelerar till skadans

svårighetsgrad och mortalitet

Skademekanismer

Trubbigt våld Trafikolyckor (80%) Fallolyckor

Penetrerande våld Knivstick Skottskada

Metoder • Slätröntgen

– Pneumothorax – Pneumomediastinum – Bred mediastinum – Pleuravätska – Kontusioner – Frakturer – Installationer – Diafragma

Metoder • Slätröntgen

– Pneumothorax – Pneumomediastinum – Bred mediastinum – Pleuravätska – Kontusioner – Frakturer – Installationer – Diafragma

• Datortomografi – Se slätröntgen! – Men så mycket

bättre… – Nära 100% sensitivitet

och specificitet för de flesta skador.

– Svårt: diafragma, esofagus.

Tänk på…

• Energin i våldet stannar inte vid diafragma. Undersök thorax OCH buk!

• Energin i våldet stannar inte heller i skelettet. Vid högenergitrauma SKALL thorax och buk med iv kontrast utföras vid misstanke om kotpelarskada.

Thoraxtrauma

• Aorta • Stora kärl • Lungparenkym • Luftvägar • Esofagus • Diafragma • Skelett

Aorta

• Trubbigt våld • 85% dör omedelbart • Utan diagnos dör 50% av de överlevande

inom 1 dygn • Står för 10-20% av dödsfallen i samband

med trafikolycka • Hittas ibland långt senare - pseudoaneurysm

Aorta

• Skadelokal: – 95% vid isthmus (ligamentum arteriosus) – < 5% i ascendens – 1% i distala thorakala descendens – Mycket ovanligt abdominellt

Aorta

• Slätröntgenfynd: – Bred mediastinum! >1/4 av thorax på samma

nivå – Suddig arcus aortae – V-sond och trachea högerförskjutna – Vänster huvudbronk nedpressad – Vänstersidig ”apical cap”

Aorta

• Slätröntgenfynd: – Förtätning paravertebralt – Ingen synlig descendens – Utfyllnad av AP-fönstret – Indirekt: multipla revbensfrakturer, särskilt

costa 1

Aorta

• Breddökad mediastinum, fallgropar: – >90% har INTE aortaskada! – 2-13% av aortaskador har NORMAL c/p – Sternumfraktur – Venös blödning – Kotfraktur – Thymusrest

Aorta

• Datortomografi: – Golden standard. Aortografi endast i samband

med stentning. – Perivaskulärt hematom (indirekt fynd) – Trasig vägg – Extravasation – Intimal flap – Pseudoaneurysm

Aorta

• Fallgropar: – Artefakter: rörelse, andning, puls, externt

material – Thymusrest – Ateroskleros – Persisterande ductus – Vätska/atelektas invid aorta – Tät kontrast

Thoraxtrauma

• Aorta • Stora kärl • Lungparenkym • Luftvägar • Esofagus • Diafragma • Skelett

Stora kärl

• Halskärl: – Oftast penetrerande trauma

• Lungartärer: – Oftast penetrerande trauma – Dör oftast omedelbart pga tamponad, kommer

sällan till röntgen.

Thoraxtrauma

• Aorta • Stora kärl • Lungparenkym • Luftvägar • Esofagus • Diafragma • Skelett

Lungparenkymskador

• Lungkontusion: – Ödem och alveolär eller interstitiell blödning. – Kommer inom några timmar, förvärras 1-2

dagar, försvinner inom en vecka. – Respekterar inte fissurerna. – Slätröntgen utesluter inte kontusion. – DT: groundglass-utseende.

Lungparenkymskador

• Lungkontusion: – Stor påverkan på respirationen, ARDS-risk! – Lungkontusion > 20% leder i 80% av fallen till

ARDS-utveckling.

www.trauma.org/archive/thoracic/CHESTcontusion.html

Lungparenkymskador

• Laceration: – Luftfyllda hålrum, pneumatocelen, bildas. – Kan vara blodfyllda, helt eller delvis – Vanligen 2-5 cm, kan vara över 10 cm stora – Kan ses efter några timmar, vanligen dagar – Kan kvarstå månader-år

Lungparenkymskador

• Hematom – Solitära eller multipla noduler eller massor – Initialt suddiga konturer – Senare välavgränsade, kan kavitera – Kan kvarstå i månader – DD tumor! MR-signalen typisk för blod.

Lungparenkymskador

• Coup/contrecoupskador – titta även i andra lungan!

• Pneumothorax/hemothorax: – Liggande frontal missar 60% av pneumothorax.

Sidobild!! – DT hittar 100%, alla behöver ej behandlas.

Thoraxtrauma

• Aorta • Stora kärl • Lungparenkym • Luftvägar • Esofagus • Diafragma • Skelett

Skada på stora luftvägar

• Ovanligt vid trubbigt våld, kräver stor kraft. • Höger bronk > vänster bronk • 15% i trachea • Missas ofta, hittas senare pga

komplikationer: bronkstenos med persisterande atelektas eller sepsis distalt om skadan.

Skada på stora luftvägar

• Diagnos: – Ptx trots adekvat drän – Pneumomediastinum – Subcutant emfysem – ”Fallen lung” (vid komplett bronkavbrott) – Avbruten bronk – Fri gas intill luftvägar – Kräver ofta fiberskopi

Thoraxtrauma

• Aorta • Stora kärl • Lungparenkym • Luftvägar • Esofagus • Diafragma • Skelett

Esofagus

• Sällsynt vid trubbigt våld. • Vanligast: iatrogen skada! Därefter

skottskada. • Akut undersökning vid misstanke;

mediastinit utvecklas inom timmar, hög mortalitet.

Esofagus

• Fynd: – Pneumomediastinum – Vätska/ödem i mediastinum – Subcutant emfysem – Vänstersidig

ptx/pleuravätska/underlobsatelektas • DT före och efter vattenlöslig po kontrast!

Thoraxtrauma

• Aorta • Stora kärl • Lungparenkym • Luftvägar • Esofagus • Diafragma • Skelett

Diafragmaruptur

• Hög mortalitet, 20-25%, pga andra skador • >90% har skador på bukorgan • 10% har aortaskador • Bäckenfraktur vanligt • Ffa vänster sida – levern skyddar • Vanligt att bukorgan hernierar; ffa

ventrikeln. Inklämningsrisk!!

Diafragmaruptur

• Slätröntgen: – Högtstående diafragma, oskarp kontur – Herniering av bukorgan till thorax – Onormalt förlopp av v-sond – Atelektaser, pleuravätska och

diafragmapares försvårar bedömningen

Diafragmaruptur

• DT: – Avbrott i diafragma. OBS –

normalvarianter! – Bukorgan i thorax – Midja där organen passerar diafragma –

”collar sign” – Pneumothorax OCH pneumoperitoneum – Hemothorax OCH hemoperitoneum

Thoraxtrauma

• Aorta • Stora kärl • Lungparenkym • Luftvägar • Esofagus • Diafragma • Skelett

Skelettskador

• Sternum: – 8% vid trubbigt våld. Stor kraft krävs, titta

extra på kärlen! – DT! Tunna snitt, sagitella rek. – Behöver ej ha hematom retrosternalt – Dd: segmenterad sternum. Skleros! – Dd: rörelseartefakter! ”Trappsteg” – Misstänkt sternoklavikularledslux: DT!

Skelettskador

• Revben: – Vanligt. Klinisk diagnos, ej slätröntgen.

Frågeställning: ptx eller hemothorax. – Costa 1-3: risk för kärlskada – Costa 10-12: lever, mjälte, njurar – Barn: stort våld. Misshandel! – Stressfrakturer kranialt, hostfrakturer kaudalt – Etyl: multipla frakturer av olika ålder

Skelettskador

• Flail chest: – 10-20% med trubbigt thoraxvåld – >3 revben i rad med 2 eller fler frakturer på

samma ställe, skapar ett löst segment – Paradoxal indragning av segmentet vid andning – Oftast omfattande kontusioner – Felläkning kan ge restriktiv

funktionsnedsättning. OP!

Fallgropar

• Anatomiska varianter – Avbrott i diafragmakonturen – Ductusrest – Persisterande ductus – Segmenterad sternum

• Rörelseartefakter

Kom ihåg…

• iv kontrast krävs för att utesluta blödning • Ta reda på anamnesen • Alltid thorax OCH buk • Vid misstänkt ryggradsskada, alltid hel thorax och

buk • Om aorta är svårbedömd överväg om möjligt

EKG-triggad undersökning • Alltid rekonstruktioner • Diafragma är svårt