thÔng tin bỆnh nhÂn -...
TRANSCRIPT
THÔNG TIN BỆNH NHÂN CHÁNG THỊ THỈM 18 T
Địa chỉ: Cao Bồ - Vị Xuyên - Hà Giang
Chẩn đoán: Rối loạn đông máu nguy kịch
Rắn khô mộc cắn
CHUYÊN ĐỀ: CHỐNG ĐỘC
Ca lâm sàng
KẾT HỢP SỬ DỤNG THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN RẮN LỤC CẮN GÂY RỐI LOẠN ĐÔNG
MÁU NẶNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG TẠI TTCĐ BVBM
Hướng dẫn KH: PGS.TS Phạm Duệ, PGS.TS Bế Hồng Thu
Người báo cáo: BS. Lê Quang Thuận
BS điều trị: Đặng Thị Xuân, Hà Trần Hưng, Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Trung Nguyên,
Nguyễn Tiến Dũng, Nguyễn Đàm Chính, Nguyễn Kim Sơn và các cs.
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ và tên: CHÁNG THỊ T., Nữ, 18T
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Cao Bồ - Vị Xuyên - Hà Giang
Thời gian vào viện: 19h30 ngày 01/06/2013
Lý do vào viện: Rắn cắn
Chẩn đoán: RLĐM nguy kịch do rắn lục cắn
BỆNH SỬ
BN phát rừng, bị rắn màu xám cắn vào cánh tay trái (không bắt được rắn) lúc 18h ngày 31/05/2013. Sau cắn, không triệu chứng.
Sau 1 giờ bắt đầu sưng nề tay, đau buốt, chảy máu tại chỗ cắn, sơ cứu giờ thứ 3-4.
BV Hà Giang: Kháng sinh, truyền dịch, giảm đau, TC 12 G/L, PT không đo được, chuyển TTCĐ giờ 26.
BN thấy: Rắn to bằng cổ tay, ngắn, nâu-xám.
Tỉnh, mệt xỉu. Da xanh, niêm mạc nhợt. Xuất huyết nhiều nơi. Tại chỗ cánh tay trái nhiều mảng xuất huyết kèm phỏng nước, hoại tử; sưng nề toàn bộ tay trái lan lên vai và ngực trái. Mạch: 170 Huyết áp: 95/40 Nhiệt độ 36.9 SpO2: 94% Nước tiểu 1100 mL/7 giờ Tim nhịp nhanh, Phổi không ran. Không có: liệt cơ-giãn đồng tử, dấu hiệu khu trú.
KHÁM LÚC VÀO
XÉT NGHIỆM LÚC VÀO
Công thức máu:
+ HC 1.25 T/L; Hb 36 g/L; TC 2 G/L; BC 11.9 (N83%)
Đông máu cơ bản:
+ PT < 10%; INR > 5; APTTs > 100; APTTbc > 3;
+ Fibri < 0.5; NF rượu: âm tính; NF Von-K > 60 phút. Sinh hóa cơ bản:
+ Ure 10, Cre 94; Glu 12.6; BilTP 5.8; GOT 25; GPT 21
+ CK 889; Na 136, K 3.6, Cl 100; Pro 33.4; Alb 15.1
+ Procalcitonin 1.36;
Nước tiểu: 250 HC; 0 BC; 0 Pro.
Khí máu: pH 7.5; pCO2 26, PO2 105; HCO3 20,3 (-2.9); La 5.8
Test đông máu tại giường: 180 phút không đông.
Tóm tắt
Rắn màu xám cắn, vào viện giờ thứ 26.
Rối loạn ý thức.
Hội chứng xuất huyết.
Hội chứng sốc giảm thể tích.
Hội chứng tiêu cơ vân.
Tại chỗ: Sưng nề, hoại tử, phỏng nước, đau buốt.
Test đông máu tại giường 20 phút: Dương tính.
Không có: liệt cơ; dấu hiệu khu trú.
CHẨN ĐOÁN
+ Mang rắn đến.
+ Bệnh sử, lâm sàng (tại chỗ, toàn thân), xét nghiệm (Test
đông máu 20 phút, VDK).
+ Dịch tễ học: Gây rối loạn đông máu
* Lục xanh (Trimeresurus albolabris): Khắp Việt Nam
* Chàm quạp (Calloselasma Rhodostoma): Nam Bộ
* Lục núi (Cryptelyptrops monticola): Miền Bắc và Trung
* Khô mộc (Trimeresurus mucroquanmatus): Núi phía Bắc
Chẩn đoán: Rối loạn đông máu nguy kịch do rắn lục cắn
GIAI ĐOẠN BỆNH
Căn cứ vào xét nghiệm và điều trị, chia 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn nguy kịch (ngày 1-6): Theo dõi và điều trị chặt chẽ nhưng luôn có nguy cơ đe dọa tính mạng.
+ Giai đoạn nguy hiểm (ngày 7-12): Theo dõi, điều trị kiểm soát được các nguy cơ đe dọa tính mạng.
+ Giai đoạn hồi phục (ngày 12-18): Không có biến chứng nguy hiểm tính mạng, tình trạng lâm sàng và xét nghiệm tự phục hồi.
DIỄN BIẾN LÂM SÀNG
Nhận xét: Chức năng sống bị đe dọa ngay từ lúc vào viện (tình trạng sốc giảm thể tích do mất máu. Mạch và nhiệt độ giảm dần trong quá trình điều trị. Ngày điều trị thứ 12 bệnh nhân không cần thở oxy.
Giai đoạn nguy kịch Giai đoạn nguy hiểm Ngày điều trị 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cân nặng (kg) 57,2 62 62,2 63,2 64 60,5 58 58 59 59,8 60
Glasgow 14 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
Mạch (L/ph) 170 150 122 120 92 60 52 60 70 53 64 72
HATĐ (mmHg) 90 100 130 140 140 110 120 130 160 110 150 120
HATT (mmHg) 40 60 80 70 80 70 80 80 100 60 90 80
NĐ cao nhất 36,9 39,5 38 38,1 37 37 37 37,4 37,6 37 37 37
Nước tiểu 24g 1400 4900 3700 4600 3300 3200 3200 4200 3100 3100 1800
Thở oxy (L/ph) 3 3 3 6 3 3 3 3 3 3 2 0
SpO2 (%) 94 98 98 92 100 100 100 100 100 100 100 99
48 giờ đầu
HỘI CHẨN HUYẾT HỌC: THAY HUYẾT TƯƠNG
Tần suất PEX: 12 giờ/lần
48 GIỜ ĐẦU ĐIỀU TRỊ XÉT NGHIỆM
Chảy máu KHÔNG CẦM. Sốc giảm thể tích.
3500 mL huyết tương 700 mL cryo 2600 mL khối hồng cầu, 500 mL khối tiểu cầu máy, 900 mL khối tiểu cầu + 40 lọ HTKN
Hồng cầu 1,41 – 1,55 T/L, Hb 41-46 G/L Tiểu cầu 2-14 G/L PT<10%, INR >5; APTTs > 100, Fib < 0,5 g/L
Tăng cân (57,2-62 KG) Pro BNP 1570
ĐÔNG MÁU NGÀY 1-6
Nhận xét: Rối loạn đông máu không cải thiện trong vòng 6 ngày điều trị đầu tiên. 45 giờ sau khi vào viện cuộc PEX 1 được thực hiện. Tổng thời gian 5 cuộc PEX đầu trong vòng 70 giờ ( trung bình 14 giờ/1 cuộc PEX), sau 5 lần PEX tình trạng rối loạn đông máu KHÔNG cải thiện.
Ngày điều trị 1 2 3 3 4 4 5 5 6 6
Khởi PEX 16h30 2h00 15h00 15h00 11h00
Lần PEX I II III IV V
Kết PEX 18h30 4h30 17h40 18h00 14h15
TG XN STC TP1 SP1 SP2 SP3 5h00 SP4 5h30 SP5
TG KQ 02h15 11h12 14h06 23h07 11h01 19h34 6h55 20h36 6h30 20H52
PT% <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10
INR >5 >5 >5,5 >5 >5
APTTs >100 >100 >100 >100 >100 >100 >100 >100 >100 >100
APTTbc >3 >3 >5 >4 >5
Fibri <0,5 <0,5 <0,5 <0,5 <0,5 <0,5 <0,5 <1 <1 <0,5
NP Rượu (-) (-) (-) (-) (-)
NP Von >60 >60 >60 >60
D-Dimmer 20,68 35,84 72,84 56,66 44,35 82,54
ĐÔNG MÁU NGÀY 6-12
Nhận xét: Sau cuộc PEX lần thứ 6 (ngày điều trị thứ 7), tình trạng rối loạn đông cầm máu cải thiện. Rối loạn đông cầm máu tiếp tục tái xuất hiện sau lần PEX thứ 6, 7, 8 và 9 (Thời gian PT% tái giảm < 10 sau PEX lần lượt là 14, 16, 8 và 9 giờ). Sau lần PEX thứ 10, PT tái giảm nhưng tốc độ chậm hơn, chỉ cần bù bằng huyết tương tươi. Tổng thời gian 5 cuộc PEX sau tiến hành trong vòng 113 giờ (trung bình 22,6 giờ/1 cuộc).
Ngày điều trị 7 8 9 10 11 12
Khởi PEX 1h00 1h00 19h00 16h00 17h40
Lần PEX VI VII VIII IX X
Kết PEX 4h00 3h30 21h30 19h00 18h15
TG XN SP6 18h00 SP7 TP8 SP8 05h00 SP9 23h00 5h00 Sp10 05h11 5h00
TG KQ 5h15 19h30 7h12 22h54 23h08 7h18 20h00 01h28 5h54 20h54 06h34 6h31
PT tái giảm 14h 16h 8h 9h 12h
PT% 50,3 <10 68,1 <10 89,4 <10 87,9 77,2 <10 81,4 92,5 40,8
INR 1,52 >5 1,23 >5 1,05 >5 1,06 1,14 >5 1,11 1,04 1,8
APTTs 121 >100 27,1 >100 24,1 138 23,8 23,9 114 80,4 23,9 27,0
APTTbc 3,8 >4 1 >4 0,89 4,32 0,88 0,89 3,58 2,98 0,89 1,0
Fibri 0,56 <0,5 0,3 <0,5 0,04 <0,5 0,7 0,3 <0,5 1,1 1,36 <1
NP Rượu (-) 1+
D-Dimmer 74,0 44,8 3,60
aXa 1,91 0,47 0,23 0 0,92
HUYẾT HỌC 1-6
Nhận xét: Thiếu máu nguy kịch ngay từ lúc vào. Ngày nào cũng phải truyền máu và các chế phẩm. Lượng máu truyền trong ngày thứ 4 là nhiều nhất. Tổng lượng khối hồng cầu truyền trong 6 ngày đầu tiên là 4700 mL, tổng lượng huyết tương thay thế 12.200 mL. 60 lọ huyết thanh kháng nọc rắn lục tre (Trimeresurus albolabris Antivenin) được truyền trước PEX 1.
Ngày điều trị 1 2 3 4 5 6 Tổng
TG lấy máu 19h30 STM 21h30 10h00 SP1 SP4 SP5
TG kết quả 0h40 20h36 8h56 22h56 12h23 20h56 06h44 19h31 21h48 16h38
HC (T/L) 1,41 1,25 1,5 1,84 1,55 0,94 1,67 2,79 2,8 2,84
Hb (g/L) 41 36 44 55 46 28 51 83 85 85
TC (G/L) 4 2 6 4 14 13 8 6 8 16
BC (G/L) 10,8 11,9 14,0 12,4 11,7 10,4 9,7 10,56 13,19 8,58
Trung tính % 81,3 83,8 82,3 77,5 80 86,2 77,3 76,9 82,4 78,8
Acid % 0,1 0 0 0,2 0,2 0,1 0 0,2 0,1 0,3
Plasma PEX (mL) 2500 2500 2400 2400 2400
Plasma tươi (mL) 1000 1000 1500 800 800 12.200
Cryo (mL) 400 300 1400 400 500
Hồng cầu (mL) 500 1400 700 1750 350 4700
TC máy (mL) 250 250 750 250 500
TC thường (mL) 300 600 750
Lovenox (mg) 80 80
HTKN RLT (lọ) 40 20 60
HUYẾT HỌC NGÀY 6-12
Nhận xét: Số lượng hồng cầu và huyết sắc tố tăng dần trong quá trình điều trị. Cuộc PEX cuối cùng vào ngày thứ 10 kể từ khi vào viện (trung bình 1 cuộc/ngày).
Ngày điều trị 7 8 9 10 11 12
TG lấy máu SP6 5h00 10h00 22h 5h00 SP9 5h00 SP10 5h00 5h
TG kết quả 5h08 6h06 10h55 22h55 06h01 19h17 5h54 19h38 5h37 5h05
HC (T/L) 2,87 2,85 3,13 2,77 2,83 2,93 2,7 2,8 2,95 3,2
Hb (g/L) 86 88 96 86 87 89 84 86 91 100
TC (G/L) 54 69 50 81 73 76 24 185 157 160
BC (G/L) 10,3 11,9 13,0 14,0 14,8 17,5 13,9 14,2 11,8 10,6
Trung tính % 79,1 85,1 86,4 85,9 79,5 87,7 76,5 87,4 82 70,7
Acid % 0,3 1,1 0,3 0,1 0,6 1,4 1,2 1,2 0,3 1,4
Plasma PEX (mL) 2400 2400 2400 2400 2400 0 0
Plasma tươi (mL) 400 800
Cryo (mL) 300 400 400 600 400
Hồng cầu (mL) 350 250
TC máy (mL) 250 500
TC thường (mL) 300
Lovenox (mg) 80 40 40 40 40 40
HTKN RLT (lọ) 0 0 0 0 0 0
SINH HÓA 1-12
Nhận xét: Chức năng thận không bị ảnh hưởng. GOT, GPT tăng nhẹ từ ngày thứ 2 và 3 sau đó giảm dần. Nồng độ men CK tăng cao nhất ở ngày thứ 3.
Ngày điều trị 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TG XN 19h30 10h00 10h00 SP2 SP4 SP5 SP6 10h00 5h00 5h00
TG KQ 21h32 11h54 14h31 5h59 19h48 16h00 5h20 11h44 5h58 6h01
Glu (mmol/L) 12,6 8,5 5,6 10,9 13,6 9,2 10,2 10,5 12,9
Ure (mmol/L) 10,2 9,1 6.6 5,6 8,1 7,5 6,2 5,9 7,1
Crea (mmol/L) 94 80 53 70 64 64 55 53 60 54
BilTP (µmol/L) 5,8 8,1 21,5 24,2 19,7 17 21,7 20,8
BilTT (µmol/L) 2,1 2,4 5,4 6 5,4 6,8 3,8
GOT (U/L) 25 151 374 150 93 62 48 161 82 62
GPT (U/L) 12 42 87 41 38 36 35 126 92 97
CK (U/L) 889 6346 11410 441 423
Na (mmol/L) 136 140 137 140 135 137 140 130 138 134 133
Ka (mmol/L) 3,6 3,6 3,3 3,1 3,5 3 3,2 3,6 3,3 3,1 3,7
Cl (mmol/L) 100 105 108 97 89 93 100 93 97 100 98
CaTP (mmol/L) 1,66 1,88 2,07 1,94 2,34 2,44 2,38 2,23 2,23
Protein (g/L) 33,4 43,6 61,3 60,3 63,3 63,4 71,4
Albumin (g/L) 15,1 26,3 37,2 34 36,2 34,9 38,3
CRP (mg/L) 0,4 0,4
Procal (ng/mL) 1,36 0,85 0,66 0,49 0,22
ProBNP (pg/mL) 1570 650,2 450,3 248,7
MỘT SỐ CHÚ Ý
• Ngày điều trị thứ 2: BN lơ mơ , mạch nhanh, chảy máu nhiều
nơi (tiểu máu, chảy máu âm đạo…): nghi ngờ xuất huyết não, hạ
đường huyết?
• Nghiệm pháp đông máu tại giường 2 lần: 180 phút không
đông.
• Có hiện tượng: Khi truyền máu cứ lấy máu ra cho vào ống
nghiệm bị đông ngay.
• Đặt ống thông tĩnh mạch để lọc máu: khó khăn do RLĐM
3 giai đoạn
Nhận xét: Giai đoạn nguy kịch có thời gian PT tái giảm bằng 0, lượng các chế phẩm máu sử dụng trong giai đoạn nguy kịch lớn hơn nhiều so với giai đoạn nguy hiểm. Giai đoạn tự hồi phục do fibrinogen còn thấp được điều trị bằng truyền cryo đến khi tự phục hồi.
•
Giai đoạn nguy
kịch
Giai đoạn nguy
hiểm
Giai đoạn
hồi phục
Thời gian Từ ngày 1-6 Từ ngày 7-12 Từ ngày 13-18
TG PT tái giảm <10%
(giờ)
0 8-16
Tần suốt PEX (giờ/cuộc) 14 22
Lượng HT thay thế (mL) 12200 12000 0
Lượng HT truyền (mL) 4300 1200 0
Lượng Cryo (mL) 3000 2100 800
Khối hồng cầu (mL) 4700 600 0
Khối tiểu cầu máy (mL) 2000 750 0
Khối tiểu cầu thường (mL) 1650 300 0
HTKN RLT (lọ) 60 0 0
Lovenox (mg) 160 280 0
12 NGÀY HỒI SỨC CHỐNG ĐỘC
PEX 10 lần với tổng 24.200 mL
Đã truyền:
6000 mL Huyết tương; 5500 mL Cryo
5300 mL Khối hồng cầu
2750 mL KTC máy và 1950 mL KTC
Tổng cộng máu và chế phẩm: 45.700 mL
KẾT QUẢ
Tỉnh, tiếp xúc tốt. Đỡ đau nhiều. Da niêm hồng.
Tại chỗ vết cắn: khô, đang liền sẹo.
Mạch: 70
Huyết áp: 120/80
Nhiệt độ 36.9
Xét nghiệm:
+ HC 3.5 T/L, Hb 107 g/L, TC 158 G/L, BC 11.3 G/L
+ PT 83,6%, INR 1,09, APTTs 21,9, APTTbc 0.79, Fi 0.32
+ Ure 6,5; Cre 62; Glu 6,4; Pro 68, Alb 41; GOT26, GPT 52
+ BilTP 19; CK 304; Na 136; K 3,3.
Tiếp tục được theo dõi và điều trị
TÌNH TRẠNG SAU 12 NGÀY
MỘT SỐ HÌNH ẢNH
Vết cắn: đau buốt, sưng nề, hoại tử, lan xa
MỘT SỐ HÌNH ẢNH
Chẩn đoán loại rắn: Cung cấp ảnh rắn để nhận dạng
MỘT SỐ HÌNH ẢNH
Tổn thương tại chỗ (ngày 1 và sau điều trị ngày 12)
MỘT SỐ HÌNH ẢNH
Bệnh nhân: đã ổn định
NHẬN ĐỊNH
(1) Rắn lục cắn gây rối loạn đông máu nặng, đe dọa tính mạng khi chưa có HTKN có thể điều trị hiệu quả bằng kết hợp thay huyết có kế hoạch với các biện pháp hồi sức chống độc tích cực toàn diện.
(2) Tần suất thay huyết tương có thể thực hiện 8-12 giờ/cuộc trong giai đoạn nguy kịch, 12-24 giờ/cuộc trong giai đoạn nguy hiểm và cho tới khi prothrombin, tiểu cầu tự hồi phục.
(3) Cần có nghiên cứu thêm về PEX cho điều trị RLĐM do rắn lục cắn: định lượng nọc rắn…
Tài liệu 1. Julian White (2005), “Snake venoms and coagulopathy”, Toxicon, 45, 951-967.
2. Chippaux, J.P. (1998), “Snake bites: appraisal of the global situation”, Bull. World Health. Organ, 76, 515–524.
3. Suat Zengin, Mehmet Yilmaz, Behcet, Cuma Yildirima, Pinar Yarbil, Hasan Kilic, Selim Bozkurt, Ataman Kose, Ziya Bayraktaroglu (2013), “Plasma exchange as a complementary approach to snake bite treatment: An academic emergency department’s experiences”, Transf Apheres Scik [Article in Press].
4. xxx (20xx) , Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị rắn chàm quạp cắn tại Khoa bệnh nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy, Luận văn…
4 (*) Nguyễn Duy Chinh, Hà Trần Hưng (2012), Nhận xét giá trị của test đông máu toàn bộ 20 phút tại giường trong chẩn đoán và xử trí rắn lục cắn”, Luận văn thạc sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. David A Warrell (2010), “Snake bite”, Lancet; 375: 77-88.
6. Sajevic T, Leonardi A, Krizaj I (2011), “Haemostatically active proteins insnake venoms”, Toxicon; 57:627–45.
7. Sano-Martins IS, Fan HW, Castro SC, et al (1994), “Reliability of the simple 20 minute whole blood clotting test (WBCT20) as an indicator of low plasma fibrinogen concentration in patients envenomed by Bothrops snakes”, Toxicon; 32: 1045–50.
8. Reid HA, Thean PC, Chan KE, Baharom AR (1963), “Clinical eff ects of bites by Malayan viper (Ancistrodon rhodostoma)”, Lancet; 281: 617–21.
9. Ho M, Warrell DA, Looareesuwan S, et al (1986), “Clinical significance of venom antigen levels in patients envenomed by the Malayan pit viper (Calloselasma rhodostoma)”, Am J Trop Med Hyg; 35: 579–87.
10. Hutton RA, Looareesuwan S, Ho M, et al (1990), “Arboreal green pit vipers (genus Trimeresurus) of South-East Asia: bites by T albolabris and T macrops in Thailand and a review of the literatura”, Trans R Soc Trop Med Hyg; 84: 866–74.
11. Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn (2012), Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng, Đề tài Khoa học Công nghệ cấp Bộ Y tế.
12. Barry S. Gold, Richard C. Dart, Robert A. Barish (2002), “Bites of venomous snakes”, N Eng J Med, Vol. 347, No. 5, 347-356.
13. Stocker KF (1990), “Composition of snake venoms. In: Stocker KW, ed. Medical use of snake venom proteins”, Boca Raton, Fla.: CRC Press, 33-56. (chưa có).
14. Zbigniew M. Szczepiorkowski, Jeffrey L. Winters, Nicholas Bandarenko et al (2010), “Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis”, Journal of Clinical Apheresis, 25, 83-177.
15. Kornalik F, Vorlova Z. Non-specific therapy of a hemorrhagi diathesis after a bite by a young Bothrops asper (barba amarilla): case report. Toxicon 1990; 28:1497-501.
16. Rasulov AR, Berdymuradov DB. Intensive therapy in bites of poisonous snakes. Anesteziol Reanimatol 1994; 3:59-60.
Trân trọng cảm ơn quý thầy, cô và các anh chị đồng nghiệp!