thiago xavier carneiro r2cm são paulo – sp 2009

Thiago Xavier Carneiro R2CM So Paulo SP 2009

Incapacidade de se manter vigil, mesmo com estmulos externo ou internos Adams, 2005

Incapacidade de se manter vigil sem estmulo externo Adams, 2005

1. Vigil: responde a comandos verbais 2. Sonolento: acorda com estmulos sonoros ou tteis leve 3. Torporoso: acorda com estmulos intensos 4. Comatoso: estado de arresponsividade ao meio

Causas metablicas ou difusas (65%) Intoxicao exgena, anxia, encefalopatia heptica Intoxicao exgena, anxia, encefalopatia heptica Leses focais supra-tentoriais (20%) Hematoma intra-parenquimatoso, hematoma subdural Hematoma intra-parenquimatoso, hematoma subdural Leses focais infra-tentoriais (13%) AVCi de tronco, hemorragia pontina AVCi de tronco, hemorragia pontina Desordens psiquitricas (2%) Adams, 2005

Estado de convulso persistente por pelo menos 30 minutos, com alteraes comportamentais ou cognitivas, sem manifestaes clnicas de convulso Incidncia de at 20% em UTI clnica Kaplan PW. Neurologist. 2005 Nov;11(6):348-61 The clinical features, diagnosis, and prognosis of nonconvulsive status epilepticus.

Difcil diagnstico Suspeitar: Coma sem diagnstico Coma sem diagnstico Pacientes neurolgicos ou com histrico de epilepsia Pacientes neurolgicos ou com histrico de epilepsia Movimentao anormal de globo ocular Movimentao anormal de globo ocular Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry A M Husain,2003 Kaplan PW. Neurologist. 2005 Nov;11(6):348-61 The clinical features, diagnosis, and prognosis of nonconvulsive status epilepticus.

Diagnstico:

O primeiro claramente morfolgico, consistindo de leso pequena no tronco ou leses maiores hemisfricas que acometem o diencfalo O segundo metablico, ou submicroscpico e consiste na supresso da atividade neuronal Adams, 2005

O principal objetivo diferenciar: Metablico?ou Leso Focal?

Como foi a perda de conscincia? Abrupta HSA, convulso Abrupta HSA, convulso Gradual Tumor cerebral Gradual Tumor cerebral Flutuante Epilepsia, Hematoma subdural, metablico Flutuante Epilepsia, Hematoma subdural, metablico Existe laguma condio psiquitrica? Abuso de drogas ou lcool? Faz uso de medicaes em casa? Adams, 2005

Hipertenso: Leucoencefalopatia posterior regressvel Leucoencefalopatia posterior regressvel AVC AVC Hipotenso Choque Choque Insuficincia adrenal Insuficincia adrenal Adams, 2005

Hipertermia: Infeco Infeco Anticolinrgicos Anticolinrgicos Hipotermia: Exposio ao frio Exposio ao frio Central: disfuno hipotalmica, encefalopatia de wernicke Central: disfuno hipotalmica, encefalopatia de wernicke Insuficincia adrenal, hipotireoidismo, drogas Insuficincia adrenal, hipotireoidismo, drogas Adams, 2005

Nvel de conscincia Padro respiratrio Reflexos de tronco e exame ocular Resposta motora Adams, 2005

Descrever o quadro geral e o tipo de resposta a determinado estmulo provavelmente mais til que tentar graduar o coma Escala de Coma de Glasgow Adams, 2005

Escala de Coma de Glasgow Simples e com alta reprodutibilidade entre examinadores Simples e com alta reprodutibilidade entre examinadores Validada para TCE, HSA e Meningite Validada para TCE, HSA e Meningite Principal variao inter-examinador: Resposta motora Principal variao inter-examinador: Resposta motora Provavelmente h melhor resposta a dor estimulando nervo supra-orbitrio, ngulo da mandbula e trapzio Provavelmente h melhor resposta a dor estimulando nervo supra-orbitrio, ngulo da mandbula e trapzio Adams, 2005

Eye opening Spontaneous 4 Spontaneous 4 Response to verbal command 3 Response to verbal command 3 Response to pain 2 Response to pain 2 No eye opening 1 No eye opening 1 Best verbal response Oriented 5 Oriented 5 Confused 4 Confused 4 Inappropriate words 3 Inappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 Incomprehensible sounds 2 No verbal response 1 No verbal response 1 Best motor response Obeys commands 6 Obeys commands 6 Localizing response to pain 5 Localizing response to pain 5 Withdrawal response to pain 4 Withdrawal response to pain 4 Flexion to pain 3 Flexion to pain 3 Extension to pain 2 Extension to pain 2 No motor response No motor response

Cheyne-stokes Leses supratentoriais difusas Leses supratentoriais difusas Hiperventilao neurognica central Mesencfalo Mesencfalo Apnustica Ponte Ponte Biot Bulbo Bulbo

Cheyne-Stokes Hiperventilao Neurognica Apnustica Salvas Atxica (Biot)

Fundo de olho Pupilas Responsividade luz Responsividade luz Motricidade ocular extrnseca Reflexos de tronco

Hemorragia sub aracnide Hemorragia sub-hialide Hemorragia sub-hialide Papiledema Hipertenso intra-craniana Hipertenso intra-craniana Endocardite Manchas de Roth Manchas de Roth

Pupila normal: 5-7mm Alteraes de at 1mm podem ser normais Alteraes de at 1mm podem ser normais No coma metablico, usualmente o reflexo pupilar est poupado Alteraes de simetria da pupila sugerem leso localizatria Exceo: Alteraes de glicemia Exceo: Alteraes de glicemia No utilizar colrios para dilatao

Simpaticomimticos Cocana, anfetamina Cocana, anfetamina Anticolinrgicos Tricclicos, Tricclicos, Alucingenos LSD LSD Sndrome serotoninrgica IMAO, ISRS IMAO, ISRS Opiides Sedativos hipnticos Benzodiazepnicos Benzodiazepnicos Carbamatos, organofosforados

Desvio do olhar conjugado Indica leso focal Indica leso focal

Reflexo culoceflico ntegro em leses metablicas ntegro em leses metablicas Alterado nas leses de tronco Alterado nas leses de tronco Reflexo culovestibular Instilar 10ml gua fria em um conduto auditivo Instilar 10ml gua fria em um conduto auditivo Aps alguns minutos, h desvio do olhar conjugado para o lado manipulado Aps alguns minutos, h desvio do olhar conjugado para o lado manipulado Maior acurcia no diagnstico de leses de tronco Maior acurcia no diagnstico de leses de tronco

Tremor, flapping e mioclonus generalizado so sugestivos de causa metablica Estados de decorticao e decerebrao so sugestivos, mas no exclusivos de leses focais

Leso acima do ncleo rubro Leso entre o ncleo rubro e ncleo vestibulo- espinhal

Ausncia de sinais focais, funes de tronco preservadas Sinais focais, usualmente com funes de tronco alteradas Ausncia de sinais focais, LCR alterado, funes de tronco preservadas Adams, 2005

Intoxicaes Intoxicaes Distrbios metablicos: anxia, cetoacidose, uremia, encefalopatia heptica, estado hiperosmolar no cettico. Distrbios metablicos: anxia, cetoacidose, uremia, encefalopatia heptica, estado hiperosmolar no cettico. Disnatremias Disnatremias Disglicemias Disglicemias Insuficincia adrenal Insuficincia adrenal Desnutrio Desnutrio Coma mixedematoso/crise tireotxica Coma mixedematoso/crise tireotxica Sepse / Infeces Sepse / Infeces Choque Choque Status epileticus e ps ictal Status epileticus e ps ictal Encefalopatia hipertensiva Encefalopatia hipertensiva Hipertermia e hipotermia Hipertermia e hipotermia Doenas degenerativas avanadas do SNC e doena de Creutzfeldt- Doenas degenerativas avanadas do SNC e doena de Creutzfeldt- Jakob disease Jakob disease Ausncia de sinais focais, funes de tronco preservadas Adams, 2005

Sinais focais, usualmente com funes de tronco alteradas Hematoma intraparenquimatoso Hematoma intraparenquimatoso AVCi de tronco AVCi de tronco Abscesso cerebral, empiema subdural, encefalite herptica Abscesso cerebral, empiema subdural, encefalite herptica Neoplasia cerebral Neoplasia cerebral Hemorragia pontina Hemorragia pontina Trombose de veia cortical, encefalite viral, leucoencefalite hemorrgica aguda Trombose de veia cortical, encefalite viral, leucoencefalite hemorrgica aguda Prpura trombocitopnica trombtica Prpura trombocitopnica trombtica Adams, 2005

Ausncia de sinais focais, LCR alterado, funes de tronco preservadas HSA, MAV HSA, MAV Meningite Bacteriana Aguda Meningite Bacteriana Aguda Encefalite viral Encefalite viral Meningites neoplsicas ou parasitrias Meningites neoplsicas ou parasitrias Adams, 2005

1 - Proteo de vias areas, suporte ventilatrio ou aporte de oxignio quando necessrio 2 - Ressucitao volmica se necessrio 3 - Acesso venoso com coleta de exames (glicemia, eletrlitos, screening toxicolgico, funo heptica e renal) - Administrar Glicose e tiamina se necessrio - Administrar naloxone se necessrio 4 - Avaliar possibilidade de hipertenso intracraniana - TC crnio - Manitol 20%, 25-50g IV em 10-20 minutos - Manitol 20%, 25-50g IV em 10-20 minutos

5 - Avaliar possibilidade de meningite - Puno lombar 6 - Controlar convulses e status epileticus 7 - Medidas para intoxicaes exgenas - Lavagem gstrica - Carvo ativado 9 - Tratar com medidas de suporte hipertermia e hipotermia

10 - Avaliar necessidade de sonda vesical de demora 11 - Controle hidroeletroltico independente da causa - Evitar desidratao 12 - Evitar pneumonia aspirativa - IOT / SNE / Cabeceira elevada 13 - Profilaxia de TVP 14 - Restrio para evitar quedas 15 - Limpeza oral e lubrificao ocular regularmente

Lancet, 1972

Ausncia de indcios de autopercepo ou percepo do ambiente, sem capacidade de interao Ausncia respostas sustentadas, reproduzveis, propositadas ou voluntrias a estmulo externo Ausncia de compreenso ou expresso de linguagem Presena de ciclo sono-viglia Capacidade autonmica hipotalmica preservada Incontinncia fecal e urinria Jennett, B, Plum, F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1:734.

Usualmente em 2 semanas j se pode dar o prognstico do paciente comatoso Aps 3 meses o diagnstico confirmado Morte esperada em 2-5 anos Jennett, B, Plum, F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972.

Alterao importante na conscincia Podem demonstrar interao limitada com o ambiente Fixar o olhar Fixar o olhar Obedecer comandos simples Obedecer comandos simples Sinalizar sim ou no Sinalizar sim ou no Verbalizao Verbalizao Comportamento propositado Comportamento propositado

Estudo so limitados nesse grupo de pacientes Prognstico mais favorvel que estado vegetativo persistente Literatura mais ampla para pacientes aps trauma e no aps injria anxica

Duration of anoxia >8-10 minutes Duration of CPR >30 minutes Pupillary light reaction Absent on day 3 Motor response to pain Absent on day 3 Brainstem reflexes Absent Blood glucose on admission >300 mg/dL Glascow coma score on day 3

Neuron Specific Enolase (NSE) NSE >33 mcg/L semelhante ao potencial evocado como marcador de prognstico neurolgico desfavorvel com zero porcento de falso positivo e RR de 23 (IC 95%: 2-357) NSE >33 mcg/L semelhante ao potencial evocado como marcador de prognstico neurolgico desfavorvel com zero porcento de falso positivo e RR de 23 (IC 95%: 2-357) Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2006.

Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006.

No paciente inconsciente aps PCR 32-34 o C Monitorizao por acesso venoso central ou SVD 32-34 o C Monitorizao por acesso venoso central ou SVD Durao de 24h Durao de 24h Cooling blankets ou bolsas de glo Cooling blankets ou bolsas de glo Manter sedao Manter sedao

Melhor prognstico neurolgico em 6 meses Estudos melhores desenhados para PCR em FV, provavelmente havendo benefcio em outros ritmos Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002.

Definio Crise convulsiva de durao maior que 30 min, ou crises reentrantes, sem recuperao da conscincia Crise convulsiva de durao maior que 30 min, ou crises reentrantes, sem recuperao da conscincia Definio prtica: maior que 5 minutos Definio prtica: maior que 5 minutos

Diagnstico diferencial

Abalos motores de origem psicognica Diferenas: EpilpticaPsicognicaDuraoCurtaProlongada Olhos Normalmente abertos Normalmente fechados com fora VocalizaoIncomum Pode ocorrer IncontinnciaComumIncomum Perodo ps-ictal Confuso, cefalia Recuperao rpida Atividade motora Estereotipada, sincronizada, progressiva Varivel, Rolamento, Opisttono

Induo de sncope por hiperventilao e valsalva em 56 voluntrios Sncope em 42 90% apresentaram atividade mioclnica Lempert T. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol. 1994 Aug;36(2):233-7. Links

Causas Descontinuao do tratamento para epilepsia Descontinuao do tratamento para epilepsia Sndrome de abstinncia Sndrome de abstinncia Doena estrutural aguda Doena estrutural aguda Doena estrutural antiga Doena estrutural antiga Anormalidades metablicas Anormalidades metablicas (disglicemias, encefalopatia heptica, uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) (disglicemias, encefalopatia heptica, uremia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) Drogas que reduzem o limiar convulsivo Drogas que reduzem o limiar convulsivo (Teofilina, imipenem, penicilina G cristalina, quinolonas, metronidazol, flumazenil (Teofilina, imipenem, penicilina G cristalina, quinolonas, metronidazol, flumazenil Epilepsia Epilepsia

Prognstico Mortalidade de 20% Mortalidade de 20% Mecanismo Rabdomilise Rabdomilise Acidose ltica Acidose ltica Pneumonite aspirativa Pneumonite aspirativa Edema pulmonar neurognico Edema pulmonar neurognico

Diazepam Efeito em 10 a 20 segundos Efeito em 10 a 20 segundos Resolver a convulso em 50-80% dos pacientes Resolver a convulso em 50-80% dos pacientes Durao do efeito < 20 minutos. Durao do efeito < 20 minutos. 50% de chance de recorrncia da convulso caso outra droga no seja administrada 50% de chance de recorrncia da convulso caso outra droga no seja administrada

Lorazepam Mesma eficcia do diazepam Mesma eficcia do diazepam Efeito mximo em 2 minutos Efeito mximo em 2 minutos Durao do efeito: 4-6 horas Durao do efeito: 4-6 horas

Midazolam To efetivo quanto os outros benzodiazepnicos To efetivo quanto os outros benzodiazepnicos Mais estudado em infuso contnua no status refratrio, com menores efeitors cardiovasculares Mais estudado em infuso contnua no status refratrio, com menores efeitors cardiovasculares Droga de escolha para status refratrio, caso haja hipotenso importante Droga de escolha para status refratrio, caso haja hipotenso importante

Fenitona Uma das medicaes mais estudadas Uma das medicaes mais estudadas til principalmente na profilaxia da recorrncia til principalmente na profilaxia da recorrncia Monitorizao cardaca mandatria pelo risco de hipotenso e arritmias (propilenoglicol) Monitorizao cardaca mandatria pelo risco de hipotenso e arritmias (propilenoglicol) Risco de reaes adversas est relacionado a taxa de infuso Risco de reaes adversas est relacionado a taxa de infuso

Fosfenitona Pr-droga da fenitona Pr-droga da fenitona Possibilidade de infuso mais rpida Possibilidade de infuso mais rpida Possibilidade de administrao IM Possibilidade de administrao IM Efeitos adversos em freqncia similar a fenitona Efeitos adversos em freqncia similar a fenitona

Fenobarbital Eficcia semelhante quando comparado ao lorazepam, associao diazepam e fenitona Eficcia semelhante quando comparado ao lorazepam, associao diazepam e fenitona No utilizado como primeira linha devido possibilidade de sedao excessiva No utilizado como primeira linha devido possibilidade de sedao excessiva Meia vida de 87-100 horas Meia vida de 87-100 horas Geralmente necessria intubao para proteo de via area Geralmente necessria intubao para proteo de via area

Pentobarbital Utilizado no status refratrio Utilizado no status refratrio Provavelmente a droga mais eficaz nesta situao Provavelmente a droga mais eficaz nesta situao Hipotenso muito freqente e a necessidade de drogas vasoativas comum Hipotenso muito freqente e a necessidade de drogas vasoativas comum Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Claassen J; Hirsch LJ; Emerson RG; Mayer SA. Epilepsia 2002 Feb;43(2):146-53.

Tiopental Status refratrio Status refratrio Efeito imunossupressor e reduo do cleareance mucociliar Efeito imunossupressor e reduo do cleareance mucociliar Hipotenso importante Hipotenso importante IOT prolongada IOT prolongada

Propofol Eficcia semelhante ou maior que a dos barbitricos Eficcia semelhante ou maior que a dos barbitricos Efeito cardiodepressor Efeito cardiodepressor Sndrome do propofol: Sndrome do propofol: Acidose metablica Insuficincia renal Rabdomilise Rabdomilise Insuficincia cardaca Insuficincia cardaca Treatment of refractory status epilepticus with propofol: clinical and pharmacokinetic findings. Epilepsia 1998 Jan;39(1):18-26.

cido Valprico Aprovado pelo FDA apenas para infuso de pequenas doses (at 20mg/min) Aprovado pelo FDA apenas para infuso de pequenas doses (at 20mg/min) Estudo aberto mostrou maior rapidez de efeito quando comparado fenitona Estudo aberto mostrou maior rapidez de efeito quando comparado fenitona Menores taxas de hipotenso e arritmia Menores taxas de hipotenso e arritmia Risco de encefalopatia hiperamoninmica Risco de encefalopatia hiperamoninmica

Aporte de oxignio Acesso venoso e coleta de exames Monitorizao Dextro Histria clnica

Diazepam 0.1mg/kg Dose mx. 30 mg 0.1mg/kg Dose mx. 30 mg Lorazepam 0.02-0.03mg/kg Dose mx. 0.1mg/kg 0.02-0.03mg/kg Dose mx. 0.1mg/kg Verificar necessidade de nova dose aps 1 minuto

Fenitona 15-20mg/kg IV 15-20mg/kg IV Ampolas de 250mg Ampolas de 250mg Diluir em 250-500ml SF 0,9% Diluir em 250-500ml SF 0,9% Velocidade de infuso mx. 50mg/minuto Velocidade de infuso mx. 50mg/minuto Aps 10 minutos, dose adicional de 5mg/kg pode ser tentada Aps 10 minutos, dose adicional de 5mg/kg pode ser tentada

IOT Checar resultado de exames EEG contnuo ou intermitente Ajuda a verificar o status subclnico, quando o tratamento ainda no pode ser suspenso Ajuda a verificar o status subclnico, quando o tratamento ainda no pode ser suspenso

Pentobarbital Ataque 10-20mg/kg em 1-2h Ataque 10-20mg/kg em 1-2h Infuso manuteno 0.5-3mg/kg/h Infuso manuteno 0.5-3mg/kg/h Fenobarbital Ataque 10-20mg/kg vel mx 60mg/min Ataque 10-20mg/kg vel mx 60mg/min Dose mxima 30mg/kg Dose mxima 30mg/kg Propofol 1-2mg/kg bolus 1-2mg/kg bolus 1.5-10mg/kg/h 1.5-10mg/kg/h Midazolam 0.2mg/kg bolus 0.2mg/kg bolus 0.75-10mcg/kg/min 0.75-10mcg/kg/min

Refratrio s medidas citadas acima At 20% pode evoluir para essa situao Pouca evidncia de tratamento ideal Deve-se evitar este estado de elevada mortalidade A "malignant" variant of status epilepticus. Holtkamp M; Othman J; Buchheim K; Masuhr F; Schielke E; Meierkord H. Arch Neurol. 2005 Sep;62(9):1428-31.

thiago xavier carneiro r2cm são paulo – sp 2009

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