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Thema: Entgeltsystem im Krankenhaus 2018 Referent: Dr. F. Heimig

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH

© InEK 2017

1

„Das G-DRG-System 2018“

„Entwicklung des G-DRG-Katalogs

für das Jahr 2018“

DKG-Infoveranstaltung, Düsseldorf, den 13.11.2017

Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH



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2

1. DRG-Entgeltsystem

1.1 Kalkulationsbasis

1.2 Methodik

1.3 Klassifikatorische Überarbeitung

1.4 Ergebnis

1.5 Fazit

Agenda



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3

DRGs 1.292 ( + 37)

davon im FP-Katalog, Hauptabteilung 1.245 ( + 37)

davon nicht bewertet (Anlage 3a) 42 ( -- )

davon rein teilstationäre DRGs 5 ( -- )

davon bewertet 2 ( -- )

Ein-Belegungstag-DRGs

Explizit 24 ( -- )

Implizit 397 ( + 31)

G-DRG-System 2018

in Klammern: Veränderung zum Vorjahr



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4

Neue DRGs G-DRG-System 2018: Insgesamt 37 neue DRGs

Thema Neue DRGs

Neurostimulation 10

„Reste-DRGs“ 5

Wirbelsäule 5

Kinder 4

Eingriffe am Knie 3

Eingriffe an der Schulter 3

Weitere Themen 7

Gesamtergebnis 37



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40 Krankenhäuser wurden am 31.10.2016 gezogen

17 Krankenhäuser haben gar keine Daten geliefert

(Rechnungen für Sanktionszahlung Ende Mai versandt)

14 Krankenhäuser mit vereinfachter Datenlieferung

8 Krankenhäuser mit fallbezogener Probekalkulation

1 Krankenhaus mit vereinfachter Datenlieferung und

fallbezogener Probekalkulation als Testlauf zur Vorbereitung

Verbesserung der Repräsentativität der Kalkulation Sachstand



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6

Leistungsbezogene Fallkostenkalkulation nach den Vorgaben

des Kalkulationshandbuchs bei erwartungsgemäß teilweise

noch unvollständiger Datengrundlage

Datenqualität eines typischen Erstkalkulierers

Daten der 8 Probekalkulierer konnten für die DRG-Kalkulation

verwendet werden

Wir gratulieren den Krankenhäusern mit Probekalkulation

sehr herzlich zu Ihrer erfolgreichen Kalkulationsteilnahme

und freuen uns auf eine weitere erfolgreiche

Zusammenarbeit

Verbesserung der Repräsentativität der Kalkulation Krankenhäuser mit Probekalkulation



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7

Klinik Dr. Guth, Hamburg

Agaplesion Diakonieklinikum Hamburg, Hamburg

Sophien-Klinik, Hannover

Fachklinik Bad Bentheim, Bad Bentheim

St. Josef-Hospital, Bochum

Fachkliniken München AG - Urologische Klinik, München-Planegg

Maria-Theresia-Klinik, München

Fachkrankenhaus Coswig – Zentrum für Pneumologie und

Thoraxchirurgie, Coswig

Verbesserung der Repräsentativität der Kalkulation Erfolgreiche Kalkulationsteilnehmer der Probekalkulation



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8

Laut Kalkulationshandbuch sind vom Hersteller gewährte

Nachlässe und (Natural-)Rabatte zu berücksichtigen und

aufwandsmindernd mit den Implantatkosten zu verrechnen

Stark schwankende Kosten für Implantate vor allem in den

Basis-DRGs F03 Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-

Maschine […] und F98 Komplexe minimalinvasive Operationen

an Herzklappen […]

Hinweise der Verbände zur Gewährung von Nachlässen bzw.

Rabatten

Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Ausgangslage (I)



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9

Beispiel: Ermittlung der Kosten je Implantat nach

Kalkulationshandbuch, fiktive Werte zur Illustration

Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Ausgangslage (II)



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10

Spezielle Nachfrageaktion: Bitte um Überprüfung der Höhe der

Implantatkosten auf Nachlässe/Rabatte sowie Anforderung

einer Rechnungskopie

Insgesamt 21 Häuser angeschrieben – diese repräsentieren

56% der Fälle in der Basis-DRG F03 und 87% der Fälle in der

Basis-DRG F98

Rückmeldungen aus 19 Häusern

Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Analyse (I)



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11

Rückmeldungen der Häuser in drei Kategorien unterteilbar

Rabatte handbuchkonform in den Kalkulationsdaten

berücksichtigt

Herstellerbezogene Rabatte konnten nicht fall- bzw.

materialbezogen gebucht werden (= Implantatkosten in den

Kalkulationsdaten zu hoch ausgewiesen)

Keine Herausgabe von Rechnungen / Keine Rückmeldung

Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Analyse (II)



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Teilweise nutzen die Hersteller ein mehrstufiges

Rabattierungssystem

Aber: Keine Rabatte auf Einzelrechnungen verzeichnet

Rabatte werden häufig in zwei Stufen ausgezahlt:

Sofortrabatt – Rückerstattung in zeitlicher Nähe zum Kauf

Zusätzlicher Jahresrabatt

Der Gesamtrabatt liegt zwischen 20% und 25%

Fälle mit fehlerhaft zugeordneten Implantatkosten und

verzerrendem Einfluss auf das Kalkulationsergebnis wurden

gelöscht

Implantatkosten bei Herzklappeneingriffen Ergebnis



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13



1.2 Methodik


1.4 Ergebnis

1.5 Fazit

Agenda



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14

Grundsätzliche Vorgehensweise:

Berechne die Bewertungsrelation als Summe zweier

Bewertungsrelationen aus den jeweils relevanten Kostenarten

Gem. Vereinbarung der Selbstverwaltung verwende für

Sachkosten der Kostenarten 4a, 4b, 5, 6a, 6b und 6c das

Berechnungsergebnis gem. § 10 Abs. 9 Satz 2 KHEntgG

(„Berechnungsbasis für den Bundesbasisfallwert 2018“,

3.361,91 €) zu 60% als Divisor (im Folgenden: Berech60)

Sachkosten in der DRG-Kalkulation Skalierung der Bewertungsrelationen



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Grundsätzliche Vorgehensweise:

Für Personalkosten und Infrastrukturkosten verwende als

Divisor einen Korrekturwert so, dass aus der Skalierung ein

reiner Umverteilungseffekt resultiert

Der Korrekturwert (2.932,96 €) wird so gewählt, dass die

Summe der effektiven Bewertungsrelationen in Deutschland

vor und nach Sachkostenkorrektur gleich hoch ist (von

unvermeidlichen Rundungsdifferenzen abgesehen)




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Die Bezugsgröße für 2017 betrug 2.935,57 €

Casemix V2017: 20.586.407

Die Bezugsgröße für 2018 beträgt 2.987,62 €

Casemix V2018: 20.558.656

Differenz Casemix -27.751

oder -0,1348% des Casemix V2017

Differenz Bezugsgröße 52,05 € (+1,8%)

Bezugsgröße



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Die Differenz entspricht der geschätzten Auswirkung für

Kostenbereinigung im Zusammenhang mit der Einführung der

Zusatzentgelte ZE162 und ZE163 (Erhöhter Pflegeaufwand bei

pflegebedürftigen Patienten):

-22.850 Casemixpunkte

erstmals im Datenjahr 2016 bereinigte NUB-Leistungen:

-5.000 Casemixpunkte

zukünftige Fallzusammenführungen aufgrund der geänderten

Abbildung der Nachblutung nach Tonsillektomie(*):

+100 Casemixpunkte

Bezugsgröße

(*) siehe ausgeblendete Folien zur MDC 18B



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18

Für die Katalog-Berechnung verwendete Größen

1. Bezugsgröße: 2.987,62 €

2. Berechnungsergebnis gem. § 10 Abs. 9 S. 2 KHEntgG:

3.361,91 €

Differenz: 3.361,91 € - 2.987,62 € = 374,29 € (= 11,65%)

60% der Differenz: 374,29 € * 0,6 = 224,57 € (= 6,99%)

3. Berech60: 2.987,62 € + 224,57 € = 3.212,19 €

4. Korrekturwert: 2.932,96 €




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19

Die für die Katalog-Berechnung verwendeten Größen der

Sachkostenkorrektur führen im Ergebnis zu einer

Absenkung der Sachkosten von durchschnittlich 6,99%

daraus resultierenden Personalkostenaufwertung von

durchschnittlich +1,86%

daraus resultierenden Aufwertung der Infrastrukturkosten

von durchschnittlich +1,86%




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20

Vereinbarung gem. § 17b Abs. 1 S. 5 KHG i.V.m. § 9 Abs. 1c

KHEntgG zur gezielten Absenkung von Bewertungsrelationen

vom 29.08.2016

Für 2018 „anteilige Umsetzung der … Absenkung der

jeweiligen Bewertungsrelationen in Höhe von … 60%“ analog

zur Sachkostenkorrektur

Zur Ermittlung der Bewertungsrelationen wird als Divisor

Berech60 (aus Sachkostenkorrektur) einheitlich für alle

Kostenarten der abzusenkenden DRGs verwendet

Absenkung von Bewertungsrelationen Umsetzung der Selbstverwaltungsvereinbarung



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21

DRGs der Anlage 1 innerhalb des Fallpauschalen-Kataloges

Eine DRG weniger durch Umbau

Fälle weiterhin in abgesenkten DRGs der Anlage 1

Betroffene Fallzahl innerhalb dieser DRGs im Vergleich zum

Vorjahr weitgehend unverändert




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Absenkung von Bewertungsrelationen Eine DRG weniger durch Kondensation

G-DRG-System 2017 G-DRG-System 2018

DRG Bezeichnung

I10A Andere Eingriffe an der WS mit best. Eingriff […]

mit äußerst schweren CC

I10B Andere Eingr. an der WS […] und > 1 BT

I10C

Andere Eingriffe an der WS mit kompl. Eingriff

[…] oder Verschluss eines Bandscheibendefekts

mit Implantat

I10D Andere Eingriffe an der WS mit kompl. Eingriff

[…]

I10E Andere mäßig komplexe Eingriffe an der WS

I10F Andere mäßig komplexe Eingriffe an der WS,

ohne bestimmte Eingriffe an der WS

I10G Andere wenig komplexe Eingriffe an der WS,

mehr als 1 BT

I10H Andere Eingriffe an der WS ohne wenig

komplexe Eingriffe oder 1 BT

DRG Bezeichnung

I10A Andere Eingriffe an der WS mit best. Eingriff […]

mit äußerst schweren CC

I10B Andere Eingr. an der WS […] und > 1 BT

I10C

Andere Eingriffe an der WS mit kompl. Eingriff

[…] oder Verschluss eines Bandscheibendefekts

mit Implantat

I10D Andere Eingriffe an der WS mit kompl. Eingriff

[…]

I10E Andere mäßig komplexe Eingriffe an der WS

I10F Andere wenig komplexe Eingriffe an der WS mit

bestimmtem kleinen Eingriff, mehr als 1 BT

I10G Andere wenig komplexe Eingriffe an der WS,

ohne bestimmten kleinen Eingriff oder 1 BT

DR

Gs m

it ab

ge

se

nkte

r BR



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DRGs der Anlage 2 mit dem jeweiligen Median bezüglich der

Fallzahl


I68D

Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im

Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag oder andere

Femurfraktur, außer bei Diszitis oder infektiöser

Spondylopathie, ohne Kreuzbeinfraktur

0,534 176

I68ENicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im

Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag0,212 37

Median-

FallzahlDRG Bezeichnung

Bewertungsrelation

Hauptabteilung

G-DRG-System 2018



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24


G-DRG-System 2018



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1.2 Methodik


1.4 Ergebnis

1.5 Fazit

Agenda



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Klassifikatorische Überarbeitung

Abbildung der Pflege

Intensivmedizin

Versagen hämatopoetischer

Transplantate *

Neurologie und Neurochirurgie

Orthopädie und Unfallchirurgie *

Neurostimulatoren *

Atmungsorgane

Kardiologie/Herzchirurgie *

Gefäßchirurgie

Gastroenterologie *

Abdominalchirurgie

Endokrinologie

Kinderheilkunde

Gynäkologie und Geburtshilfe

Haut, Unterhaut, Mamma *

Onkologie

Strahlentherapie *

Urologie *

Augenheilkunde

Ohr, Nase, Mund, Hals

Geriatrie

Multiresistente Erreger

Infektiöse und parasitäre Krankheiten *

Verletzungen *

Faktoren, die den Gesundheitszustand

beeinflussen

„Reste-DRGs“

Komplizierende Konstellationen

Komplexe Vakuumtherapie

in der Präsentation dargestellt – * weitere Schwerpunkte aus Sicht des InEK –



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27

Vielfältige Aspekte und Herangehensweisen, um die Pflege im

G-DRG-System sachgerecht abzubilden, methodisch z.B. über:

Volle Berücksichtigung der Pflegekosten bei der Kalkulation der

Fallpauschalen (z.B. in Kostenartengruppe 2 Pflegepersonal)

Verbesserung der Vergütung der Pflege durch die

Sachkostenkorrektur

Für 2017: Steigerung der Vergütung für Personal- und

Infrastrukturkosten um +1,31% bei einem Umsetzungsgrad

der Sachkostenkorrektur von 50%

Abbildung der Pflege Im G-DRG-System 2017 (I)



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Vielfältige Aspekte und Herangehensweisen, um die Pflege im

G-DRG-System sachgerecht abzubilden, klassifikatorisch z.B.

über:

Zusatzentgelte für hochaufwendige Pflege (PKMS) und

palliativmedizinische Komplexbehandlung, gestaffelt nach

Aufwandspunkteklassen bzw. der Behandlungsdauer

Kontinuierliche Anpassungen der CCL-Matrix

Etablierung der Tabellen für „aufwendige Behandlungen“

(z.B. SAPS, PKMS sowie Komplexbehandlungen bei

Epilepsie, Parkinson, multiresistenten Erregern)

Abbildung der Pflege Im G-DRG-System 2017 (II)



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29

Erstmalig im Datenjahr 2016 kann im Entgeltbereich „DRG“ die

Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufen (§§ 14, 15 SGB XI)

kodiert werden:

OPS 2016 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach …

9-984.0 Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürftigkeit)

9-984.1 Pflegestufe II (schwere Pflegebedürftigkeit)

9-984.2 Pflegestufe III (schwerste Pflegebedürftigkeit)

9-984.3 Pflegestufe III (H) (schwerste Pflegebedürftigkeit, Härtefall)

9-984.4 Erfolgter Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe

9-984.5 Pflegestufe 0

Abbildung der Pflege Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufen



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30

Die OPS-Kodes 9-984.- Pflegebedürftigkeit wurden im

Datenjahr 2016 erstmals im Entgeltbereich „DRG“ erfasst.

Folglich sind sie im G-DRG-System bislang nicht

gruppierungsrelevant

Die Erfassungsquoten dieser Kodes sind offenbar noch sehr

unterschiedlich (siehe Beispiel auf folgender Folie)

Unterjährig zeigt sich im Datenjahr 2016 ein deutlicher

Fallzahlanstieg

Abbildung der Pflege Pflegebedürftigkeit – Datengrundlage (I)



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31

Bspw. bei den Unikliniken zeigen sich deutliche Unterschiede

bei der Erfassung der Pflegebedürftigkeit (hier: Pflegestufe II)

Abbildung der Pflege Pflegebedürftigkeit – Datengrundlage (II)

Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle, §-21-Daten 2016



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32

Erfahrungsgemäß vollständigere Erfassungsquoten,

sobald ein Kode im G-DRG-System

gruppierungsrelevant wird

Das Ausmaß des Kodierpotentials für den OPS-Kode der

Pflegebedürftigkeit ist nicht abschätzbar

Abbildung der Pflege Pflegebedürftigkeit – Datengrundlage (III)



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33

Seit dem 1. Januar 2017 wird die Pflegebedürftigkeit der Patienten

nach Pflegegraden (§§ 14, 15 SGB XI) kodiert:

OPS 2017 Pflegebedürftigkeit: Pflegebedürftig nach …

9-984.6 Pflegegrad 1




9-984.a Pflegegrad 5

9-984.b Erfolgter Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad

Abbildung der Pflege Pflegegrade ab 2017



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Überleitung der Pflegestufen in Pflegegrade in Abhängigkeit, ob bei

Person eine eingeschränkte Alltagskompetenz vorliegt:

Abbildung der Pflege Pflegegrade ab 2017 – Überleitungsproblematik (I)

bis 2016 Überleitung ab 2017

Pflegestufe 0 Pflegegrad 1

Pflegestufe I Pflegegrad 2

Pflegestufe II Pflegegrad 3

Pflegestufe III Pflegegrad 4

Pflegestufe III (H) Pflegegrad 5

Person mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)

Person ohne eingeschränkte Alltagskompetenz



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Anzahl der validen vollstationären Fälle in den §-21-Daten /

Kalkulation im Datenjahr 2016 und Überleitung:

Abbildung der Pflege Pflegegrade ab 2017 – Überleitungsproblematik (III)

Pflegestufe bis 2016 Überleitung Pflegegrad ab 2017

0: 22.476 / 5.603 1: – / –

I: 520.304 / 106.725 2: 439.744 / 90.093

II: 337.466 / 67.767 3: 329.152 / 67.612

III: 89.050 / 18.514 4: 159.270 / 32.557

III (H): 8.772 / 1.919 5: 49.902 / 10.266

Person mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)

Person ohne eingeschränkte Alltagskompetenz

Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle, §-21-Daten 2016



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36

Geeignete Berechnung der Mehrkosten durch Ermittlung der

Differenz der Kosten von Fällen mit Pflegegrad 2 bis 5 (jeweils

einzeln für sich) und Fällen mit Pflegegrad weniger als 2 oder

ohne Pflegegrad bei gleicher Verweildauer

Die Gesamtkosten der Fälle eignen sich nicht zur Berechnung

der Mehrkosten der Pflege, da in diese Werte viele weitere

Aspekte eingehen

Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (I)



© InEK 2017

37

Wie mit den Selbstverwaltungspartnern besprochen,

bestmögliche Näherung durch Günstigerprüfung mit

Konzentration auf die (Differenzen der) Pflegekosten

Analoges Vorgehen wie bei Berechnung der Zusatzentgelte für

PKMS und palliativmedizinische Komplexbehandlung

Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (II)



© InEK 2017

38

A priori ist zu erwarten, dass die Mehrkosten der Pflege sowohl

mit zunehmendem Pflegegrad als auch mit der Verweildauer

steigen

Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (IV)



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39

Im Datenjahr 2016 große Unterschiede zur A-priori-Erwartung!

Anmerkung: Die zum Teil hohen Ausschläge sind auf die

schwache Datengrundlage zurückzuführen

Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (V)

Datengrundlage:

Vollstationäre

Kalkulationsfälle in

bewerteten DRGs mit

Pflegekosten im Datenjahr

2016, bereinigt um

Ausreißer



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40

Bzgl. der Tageskosten je Fall sinken die Mehrkosten regelhaft

mit zunehmender Verweildauer

Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (VI)

Datengrundlage:

Vollstationäre

Kalkulationsfälle in

bewerteten DRGs mit

Pflegekosten im Datenjahr

2016, bereinigt um

Ausreißer



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41

Die Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit sind DRG-abhängig

Das Kostendelta ist zwar abhängig von der Verweildauer, aber

nicht – wie erwartet – (monoton) wachsend.

Der zunehmenden Behandlungsdauer steht das geringer

werdende Tageskostendelta gegenüber.

Unbedeutende Kostenunterschiede bei geringer Verweildauer

von weniger als 5 Tagen

Bei aktuell schwacher Datengrundlage sehr uneinheitliches Bild

der Kostenunterschiede in Abhängigkeit der Pflegegrade

Jedoch nur geringes Kostendelta bei Pflegegrad 2

Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (VII)



© InEK 2017

42

Systemweit ergibt sich kein Zusatzentgelt (ZE) für die

Pflegebedürftigkeit (ggf. differenziert nach Pflegegraden)

Eine gesonderte Betrachtung für bestimmte DRG-Gruppen (z.B.

geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, Frühreha-

bilitation, multimodale Schmerztherapie, Komplexbehandlung bei

MRE) mit dem Ziel unterschiedlicher ZE wurde zwar ins Auge

gefasst, führte aber – auf der Datengrundlage des Datenjahres

2016 – zu keiner sachgerechten Abbildung der Pflege in diesen

und den anderen DRGs

Stattdessen zwei unterschiedlich hohe Zusatzentgelte für die

Pflegebedürftigkeit in Abhängigkeit der DRG

Abbildung der Pflege Analyse der Mehrkosten der Pflegebedürftigkeit (VIII)



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43

Etablierung zweier neuer DRG-abhängiger Zusatzentgelte für

die Pflegebedürftigkeit eines Patienten ab Pflegegrad 3 und

einer Verweildauer (VWD) von mindestens 5 Tagen:

ZE162 Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen

Patienten (DRG-Tabelle 1): 107,14 € („niedriges“ ZE)

ZE163 Erhöhter Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen

Patienten (DRG-Tabelle 2): 219,56 € („hohes“ ZE)

Den DRG-Tabellen 1 und 2 in Anhang 1 des Fallpauschalen-

Katalogs 2018 kann entnommen werden, in welchen DRGs das

„hohe“, das „niedrige“ bzw. kein Zusatzentgelt für die

Pflegebedürftigkeit des Patienten abrechenbar ist

Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (I)



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44

Entscheidungskriterien zur Einteilung in „hohes“, „niedriges“ und

kein Zusatzentgelt für die Pflegebedürftigkeit des Patienten:

Sicher kein Zusatzentgelt …

wenn die DRG in den §-21-Daten mindestens drei Fälle mit

Pflegegrad 3, 4 oder 5 und VWD > 4 Tage hat und in der

Kalkulation ein negatives Kostendelta aufweist, d.h. die

Pflegekosten der pflegebedürftigen Fälle sind geringer als

die Referenzpflegekosten in dieser DRG

für unbewertete DRGs der Anlage 3 des Fallpauschalen-

Katalogs

für teilstationäre DRGs und für Fehler-DRGs

Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (II)



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45

Entscheidungskriterien zur Einteilung in „hohes“, „niedriges“ und kein

Zusatzentgelt für die Pflegebedürftigkeit des Patienten:

Als Komplement dazu: „Hohes“ Zusatzentgelt, wenn die DRG in

den §-21-Daten mindestens drei Fälle mit Pflegegrad 3, 4 oder 5

und VWD > 4 Tage hat und in der Kalkulation ein positives

Pflegekostendelta von mindestens 150,00 € aufweist

„Niedriges“ Zusatzentgelt in allen übrigen DRGs, d.h.

DRGs mit weniger als drei Fällen in den §-21-Daten mit

Pflegegrad 3, 4 oder 5 und VWD > 4 Tage (geringe Fallzahl)

oder DRGs mit einem Kostendelta zwischen 0,00 € und

150,00 € (geringer Kostenunterschied)

Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (III)



© InEK 2017

46

Bei der Einteilung in „hohes“, „niedriges“ und kein ZE wurden

unterschiedliche Mindestfallzahlen geprüft:

Auswirkungen hat die Höhe der Mindestzahl auf einzelne

DRGs und die Höhe der Zusatzentgelte

Solange in der „Definition“ für kein ZE und „hohes“ ZE

dieselbe Mindestfallzahl gefordert wird, bleibt das

Gesamtvolumen des Zusatzentgelts jedoch relativ gleich

Entsprechende Aussagen lassen sich für den Schwellenwert

des Kostendeltas von 150,00 € formulieren

Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (IV)



© InEK 2017

47

Die über die Zusatzentgelte zu vergütenden Pflegekosten sind

analog zum Vorgehen bei den anderen Zusatzentgelten zur

Vermeidung einer Doppelvergütung aus den DRGs

herauszunehmen

Zeitnahe Durchführung der systemrelevanten

Kostenbereinigung, um die Auswirkung der Zusatzentgelte für

die Pflegebedürftigkeit bei der Systementwicklung

berücksichtigen zu können

Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (VI)



© InEK 2017

48

Das zusätzliche Zusatzentgeltvolumen schlägt sich

regelkonform im Rahmen der Normierung auch in der Höhe der

Bezugsgröße nieder

Dabei Berücksichtigung der steigenden Fallzahlentwicklung

hinsichtlich Kodierung der Pflegekodes innerhalb des

Datenjahres 2016 möglich und notwendig

Eine Abschätzung der Leistungszahlentwicklung in den

Folgejahren ist auf aktueller Datengrundlage nicht möglich

Deshalb wurde keine Abschätzung der Leistungszahl-

entwicklung in den Folgejahren vorgenommen

Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (VII)



© InEK 2017

49

Schätzungen zur Fallzahlentwicklung auf Gesamtebene sowie

auf Ebene der einzelnen Krankenhäuser durch:

Mittelwert der Fallzahl im letzten Quartal bzw. in den

Monaten Oktober und November vs. Mittelwert Gesamtjahr

Beachtung unterschiedlicher Erfassungszeiträume bzw.

Einstiegszeitpunkte der Kodierung

Berücksichtigung der verschiedenen Erfassungsquoten

Alle Erwägungen führen im Ergebnis auf eine „korrigierte

Fallzahl“ für 2016, die konservativ geschätzt bei +15%

gegenüber dem Gesamtjahr 2016 liegt

Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (VIII)



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50

Abschließende Diskussion:

Die DRG-abhängige Ausgestaltung der neuen Zusatzentgelte

für die Pflegebedürftigkeit wirkt erklärungsbedürftig

Im Sinne einer datengetriebenen Ermittlung der Zusatzentgelte

erwies sich das Vorgehen als bester Weg, um überhaupt ein

Zusatzentgelt etablieren zu können

Ein normativer Auftrag der Selbstverwaltungspartner zur

Etablierung eines solchen Zusatzentgeltes existiert nicht

Die Entwicklung der nächsten Jahre mit einer Verbesserung

der Datengrundlage bleibt abzuwarten

Abbildung der Pflege Neue Zusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit (IX)



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51

Erweiterung der vielfältigen Ansätze zur sachgerechten

Abbildung der Pflege durch Etablierung neuer Zusatzentgelte

für den erhöhten Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen

Patienten

Auf Grundlage der Daten des Datenjahres 2016 war die

Schaffung eines systemweiten oder DRG-gruppenspezifischen,

ggf. nach Pflegegrad differenzierten Zusatzentgeltes nicht

möglich

Stattdessen nach Günstigerprüfung Etablierung zweier

unterschiedlich hoher Zusatzentgelte ZE162 und ZE163, die in

Abhängigkeit der DRG abgerechnet werden können

Abbildung der Pflege Zusammenfassung und Ausblick (I)



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52

Darüber hinaus zusätzliche klassifikatorische

Weiterentwicklung der Abbildung der Pflege im G-DRG-System

Positive Auswirkung auf die Vergütung der Pflege durch

höheren Umsetzungsgrad der Sachkostenkorrektur

Erneute Überprüfung aller Aspekte zur Abbildung der Pflege,

insbesondere der neuen Zusatzentgelte, in den Folgejahren bei

dann voraussichtlich besserer Datengrundlage

Abbildung der Pflege Zusammenfassung und Ausblick (II)



© InEK 2017

53

Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben die Auswirkung

für die Einführung der Zusatzentgelte ZE162 und ZE163

eingeschätzt

Wegen der unvollständigen Erfassung des 2018 erstmals

vergütungsrelevanten OPS-Kodes im Datenjahr 2016 wird die

Auswirkung im Jahr 2018 durch die Vertragsparteien auf

Bundesebene auf 130 Mio. € geschätzt

Dadurch ergibt sich ein im Katalog 2018 zusätzlich zu

berücksichtigendes Volumen von Casemixpunkten

Bezugsgröße Umsetzung Spitzengespräch vom 29.09.2017



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54

Die Auswirkung der im Katalog bereits berücksichtigten

Kostenbereinigung wird von den Vertragsparteien auf

Bundesebene mit 80 Mio. € bewertet

Für die zusätzlich zu berücksichtigende Auswirkung ergibt sich

ein Verhältnis von 130 Mio. € / 80 Mio. € -1 (= 0,625)

Bei 22.850 bereits berücksichtigten Casemixpunkten (CMP)

sind dann rund 14.280 CMP (= 0,625 x 22.850) zusätzlich zu

berücksichtigen (durch Rundungseffekte exakt - 14.243 CMP)




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55

Zur Vereinfachung der Umsetzung werden als Eckpunkte

konsentiert:

Ausschließlich Berücksichtigung von DRGs, für die die

Zusatzentgelte ZE162 / 163 abgerechnet werden können

Auswirkung nur bei Inlier-Bewertungsrelationen

Keine Veränderung der Zu- und Abschläge

Nur im Katalog für Hauptabteilungen

Zusätzliche Auswirkungen proportional zur bereits

durchgeführten Kostenbereinigung




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56

Die jeweilige Inlier-Bewertungsrelation einer DRG soll um einen

entsprechenden Relativgewichtsanteil korrigiert werden

Ausgangsbasis zur Ermittlung des Relativgewichtsanteils ist die

für die jeweilige DRG bereits durchgeführte Kostenbereinigung

Dadurch wird die konsentierte zusätzliche Auswirkung

proportional zur Kostenbereinigung bei den betroffenen DRGs

berücksichtigt




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57

In den Basis-DRGs A07, A09, A11 und A13 kann sich die

Anzahl der benötigten Beatmungsstunden bei gleichzeitigem

Vorliegen hoher Punktzahlen für intensivmedizinische

Komplexbehandlung reduzieren

Für die genannten Aufwandspunkte stehen die verschiedenen

Arten der intensivmedizinischen Komplexbehandlung in der

genannten Reihenfolge:

Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter

Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung

Intensivmedizinische Komplexbehandlung

Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Ausgangssituation (IV)



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58

Basis-DRG A06 Beatmung > 1799 Stunden ist im G-DRG-

System 2017 ausschließlich über Beatmungszeit definiert:

Die DRG A06C beinhaltet somit verschiedene Fallkollektive

Neben hochkomplexen intensivmedizinisch behandelten Fällen

mit hoher „SAPS-Punktzahl“ auch solche, bei denen neben

langer Beatmungszeit keine weiteren Attribute auf eine

aufwendige Intensivbehandlung hindeuten

Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Ausgangssituation (VI)



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59

Diese „ausschließlich beatmeten“ Fälle wiesen auch bei

ähnlichen Verweildauern deutlich geringere Kosten auf als die

überwiegende Anzahl dieser auf einer Intensivstation

behandelten Patienten

Es zeigen sich erhebliche Kostendifferenzen zwischen Fällen,

die ausschließlich beatmet wurden und denen, die zusätzlich

eine intensivmedizinische Komplexbehandlung erhalten haben

Die alleinige Definition einer intensivmedizinischen Basis-DRG

über die Beatmungsdauer erscheint nicht mehr zielführend

Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Analyse



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60

Um die sachgerechte Abbildung der typischen

intensivmedizinischen Fälle zu gewährleisten wurde die

Bedingung der Basis-DRG A06 präzisiert

Im G-DRG-System 2018 wird zur Gruppierung in die Basis-

DRG A06 neben der Beatmungszeit auch die Durchführung

einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung verlangt

Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Ergebnis (I)



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61

Fälle ab 1.800 Beatmungsstunden ohne intensivmedizinische

Komplexbehandlung oder mit sehr niedrigen Punktwerten für

diese lange Beatmungszeit werden im G-DRG-System 2018 in

die DRG A07E eingruppiert

Diese DRG wurde zudem anhand einer Beatmungsdauer von

mehr als 1.799 Stunden differenziert, sodass „ausschließlich

beatmete“ Fälle mit 1.000 bis 1.799 Beatmungsstunden auch

innerhalb der Basis-DRG A07 abgewertet wurden

Zudem wurden die Prozeduren für intensivmedizinische

Komplexbehandlung mit mehr als 392 / 368 / 368

Aufwandspunkten in die DRG A07E aufgenommen

Intensivmedizin „Beatmungs-DRGs“ – Ergebnis (II)



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62

Überprüfung der Vergütung für Kinder mit Verweildauer oberhalb

der oberen Grenzverweildauer (OGV) verschiedener DRGs im

Zusammenhang mit der Extremkostenanalyse

Analyse des Kostenverlaufs mit der jeweils erzielten Vergütung

In diesen DRGs stellen Kinder den weit überwiegenden Anteil an

Fällen mit höherer Verweildauer dar

Zur sachgerechten Vergütung Anhebung der Zuschläge bei

Überschreiten der OGV in 30 DRGs (Faktor 1,0 an Stelle des

Grenzkostenfaktors von 0,7)

Abbildung von Kindern im G-DRG-System Entgelte nach Überschreiten der OGV



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63

Kodedifferenzierungen führen nicht zwangsläufig, aber häufig

zu einem Anstieg in der Kodierung.

Bislang erhalten die differenzierten Kodes die CCL-Werte des

undifferenzierten Vorgängerkodes – unabhängig vom

Schweregrad der ausdifferenzierten Kodes.

Eine Veränderung in der Kodierung bei gleichen CCL-Werten

hat starke Auswirkung im PCCL-System.

Eine detaillierte Prüfung ausdifferenzierter Kodes ist notwendig.

CCL-Matrix Ergebnis – Umgang mit Kodedifferenzierung (I)



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64

Die Kodedifferenzierung der Diagnose A04.7 Enterokolitis

durch Clostridium difficile führte zu keiner Fallzahlsteigerung.

CCL-Matrix Ergebnis – Umgang mit Kodedifferenzierung (II)

gruppiert nach 1) G-DRG-System 2017

Differenzierung in ICD-10-GM Version 2016:

CCL1) Fallzahl CCL1)CCL2)

A04.70 oh. Megakolon, oh. sonst. Organkompl. 47.969 (67,3%) 2,33 2,35

A04.71 oh. Megakolon, m. sonst. Organkompl. 2.906 (4,1%) 2,18 2,23

A04.72 m. Megakolon, oh. sonst. Organkompl. 487 (0,7%) 2,20 2,22

A04.73 m. Megakolon, m. sonst. Organkompl. 395 (0,6%) 1,88 1,90

A04.79 nicht näher bezeichnet 19.529 (27,4%) 2,30 2,27

71.286 2,31 2,32Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle der §-21-Datensätze 2015 und 2016

2,36

A04.7 Enterokolitis durch Clostridium difficile

Datenjahr 2015 Datenjahr 2016

Gesamt

Fallzahl (Anteil)

A04.782.268



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65

Eine Abwertung des unspezifischen Kodes A04.79 und eine

Aufwertung der spezifischeren Diagnosen erwies sich in

bestimmten Basis-DRGs als sachgerecht

CCL-Matrix Ergebnis – Umgang mit Kodedifferenzierung (III)

gruppiert nach 1) G-DRG-System 2017 2) G-DRG-System 2018

Differenzierung in ICD-10-GM Version 2016:

CCL1) Fallzahl CCL1)CCL2)

A04.70 oh. Megakolon, oh. sonst. Organkompl. 47.969 (67,3%) 2,33 2,35

A04.71 oh. Megakolon, m. sonst. Organkompl. 2.906 (4,1%) 2,18 2,23

A04.72 m. Megakolon, oh. sonst. Organkompl. 487 (0,7%) 2,20 2,22

A04.73 m. Megakolon, m. sonst. Organkompl. 395 (0,6%) 1,88 1,90

A04.79 nicht näher bezeichnet 19.529 (27,4%) 2,30 2,27

71.286 2,31 2,32Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle der §-21-Datensätze 2015 und 2016

2,36

A04.7 Enterokolitis durch Clostridium difficile

Datenjahr 2015 Datenjahr 2016

Gesamt

Fallzahl (Anteil)

A04.782.268



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66

Systemweite Neuaufnahme von Diagnosekodes in die CCL-Matrix:

L99.13 Stadium 3 der akuten Haut-Graft-versus-Host-Krankheit,

L99.14 Stadium 4 der akuten Haut-Graft-versus-Host-Krankheit,

L99.23 Stadium 3 der chronischen Haut-Graft-versus-Host-

Krankheit und

R19.80 Abdominales Kompartmentsyndrom regelhaft mit CCL-

Wert 2 sowie

Q39.6 Ösophagusdivertikel (angeboren) und

Q82.0 Hereditäres Lymphödem mit CCL-Wert 1

CCL-Matrix Ergebnis – Neuaufnahmen (I)



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68

Drei verschiedene Zusatzentgelte:

ZE108 Gabe von patientenbezogenen

Thrombozytenkonzentraten

ZE146 Gabe von Thrombozytenkonzentraten*

ZE147 Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten

Aufgrund unterschiedlicher Kosten der Präparate:

Zusatzentgelte mit unterschiedlichen Einstiegsschwellen

Pathogeninaktivierte Konzentrate aufgrund geringer Fallzahl

bisher Bestandteil der bestehenden Zusatzentgelte ZE146 und

ZE147

ZE für Thrombozytenkonzentrate Ausgangslage 2017 (I)

* werden auch als „Pool-Konzentrate“ bezeichnet



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69

Im Datenjahr 2016 nur von wenigen Krankenhäusern mit eher

geringen Fallzahlen angewendet

Wie in den vergangenen Jahren weiterhin z.T. inhomogene

Kostendaten

Eine deutliche Tendenz der übermittelten Kosten im erwarteten

Bereich lässt die Etablierung eigenständiger, bewerteter

Zusatzentgelte zu

ZE für Thrombozytenkonzentrate Pathogeninaktivierte Konzentrate

ZE Bezeichnung

ZE164 Gabe von pathogeninaktivierten Thrombozytenkonzentraten

ZE165 Gabe von pathogeninaktivierten Apherese-Thrombozytenkonzentraten



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70

Extrabudgetär

ZE20xx-97 Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren

ICDs: Angeborene und dauerhaft erworbene

Gerinnungsstörungen

Intrabudgetär

ZE20xx-98 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren

ICDs: Andere und temporäre Blutgerinnungsstörungen

Definition beider ZE anhand von OPS- und ICD-Kode-Listen

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren Seit G-DRG-System 2013 einheitliche Definition



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71

Für das Jahr 2017 galt ein Schwellenwert in Höhe von 9.500€

für die Summe der im Rahmen der Behandlung der Patienten

für Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Beträge

ZE für die Gabe von Gerinnungsfaktoren Ausgangslage ZE20xx-98 (I)



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72

Differenzierung des bisherigen Zusatzentgeltes ZE20xx-98

nach Gerinnungsfaktoren

Unterschiedliche Schwellenwerte für die differenzierten ZE

Entsprechende Bereinigung der Kostendaten

(ohne Berücksichtigung bei der Bezugsgröße)

ZE für die Gabe von Gerinnungsfaktoren Ergebnis für 2018 – Beschluss der Selbstverwaltung

Zusatzentgelt Bezeichnung Schwellenwert

ZE2018-137 Gabe von rekombinantem aktiviertem Faktor VII 20.000 €

ZE2018-138 Gabe von Fibrinogenkonzentrat 2.500 €

ZE2018-139 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren 6.000 € (für die Summe der

Faktoren)



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73

Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Fallzahl § 21-Daten

+32,6%

+23,0%

+16,5% +9,5%

+19,2%

+12,4%

+7,8%

+8,5%



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74

Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Zusatzentgelt

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Absolut

(in Euro)

Relativ

(in %)

ZE60.01

Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 7 bis höchstens 13

Behandlungstage

1.340 1.274 1.274 1.218 1.134 1.262 1.287 25 2,0%

ZE60.02

Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 14 bis höchstens 20

Behandlungstage

1.963 1.756 1.621 1.547 1.358 1.453 1.508 55 3,8%

ZE60.03Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 21 Behandlungstage3.433 2.761 2.604 2.442 2.330 2.318 2.238 -80 -3,5%

ZE145.01

Spezialisierte stationäre palliativmedizinische

Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis

höchstens 13 Behandlungstage1.572 1.508 1.507 1.659 1.550 -109 -6,6%

ZE145.02


Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis

höchstens 20 Behandlungstage

1.906 1.772 1.798 1.812 1.849 37 2,0%

ZE145.03


Komplexbehandlung: Mindestens 21

Behandlungstage

3.220 3.055 3.146 3.098 2.913 -185 -6,0%

Zusatzentgelt

Diff. zum Vorjahr

2017 vs. 2018Betrag in Euro (gerundet)



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75

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Fallzahl § 21-Daten (alle PKMS-Kodes)

+143,0%

+94,2%

+17,4%

+17,1%

+13,5%

+16,9%



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76

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Zusatzentgelt

2013 2014 2015 2016 2017 2018

Absolut

(in Euro)

Relativ

(in %)

ZE130.01Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43

bis 129 Aufwandspunkte1.111 1.117 1.092 1.058 1.004 1.004 0 0,0%

ZE130.02Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen:

Mehr als 129 Aufwandspunkte2.230 2.278 2.236 2.342 2.347 2.457 110 4,7%

ZE131.01

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder

von Kindern und Jugendlichen: 37 bis 100

Aufwandspunkte

2.538 2.607 2.680 2.791 2.712 3.336 624 23,0%

ZE131.02

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder

von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 100

Aufwandspunkte

4.833 4.949 5.033 4.724 5.382 6.590 1.208 22,4%

Zusatzentgelt

Diff. zum Vorjahr

2017 vs. 2018Betrag in Euro



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80

Umsetzung der Selbstverwaltungsvorgaben zu Sachkosten-

korrektur und gezielter Absenkung erstmals als integrativer

Gesamtprozess bei Katalogberechnung und Normierung

Verbesserung der Abbildung von Pflegeleistungen

insbesondere bei Pflegebedürftigen im Sinne des SGB XI

Nochmals deutlich verbesserte Vergütung für die Behandlung

von Kindern

Große Zahl relevanter Umbauten im G-DRG-System

Weiterentwicklung CCL-Matrix detailliert fortgesetzt

Fazit Differenzierte G-DRG-Weiterentwicklung

thema: entgeltsystem im krankenhaus 2018 referent: dr. f ... · thema: entgeltsystem im krankenhaus...

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