Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Medicin i FarmacieNicolae Testemianu

FACULTATEA MEDICINCatedra Urologie i nefrologie chirurgical

TEZA DE DIPLOM

MANAGEMENTUL N TRATAMENTUL STRICURILOR DE URETR

Numele i prenumele studentului Haceatrean Alexei, anul VI gr. 1615

Numele i prenumele conductorului tiinific Ghicavi Vitalie, DM, confereniar universitar

Chiinu 2012CUPRINSINTRODUCERE.........................................................................................................31.1 Actualitatea i gradul de studiere a temei......................................................31.2 Scopul lucrrii...............................................................................................41.3 Obiectivele lucrrii........................................................................................41.4 Noutatea tiinific a rezultatelor obinute....................................................51.5 Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrtii.....................................5Capitolul I. ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI............................................7 2.1 Aspecte istorice i contemporane a tratamentului sticturilor uretrale..........................................................................................72.2 Tratamentul stricturilor uretrale..................................................................192.2.1 Tratament conservativ........................................................................192.2.2 Tratament endoscopic.........................................................................202.2.3 Tratament chirurgical uretroplastiile ..............................................22Capitolul II. MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE......................262.1 Caracteristica general a lotului de cercetare..............................................262.2 Metodele de cercetare..................................................................................272.2.1 Uretrografia........................................................................................272.2.2 Ultrasonografia uretrei.......................................................................282.2.3 Uroflowmetria....................................................................................282.2.4 Uretroscopia .....................................................................................29Capitolul III. REZULTATELE PROPRII I DISCUII.....................................30CONCLUZII.............................................................................................................42RECOMANDRI PRACTICE...............................................................................43BIBLIOGRAFIE......................................................................................................44ANEXE......................................................................................................................50

INTRODUCERE1.1 Actualitatea i gradul de studiere a temeiStrictura de uretr reprezint ngustarea progresiv a lumenului uretral [31] i este apreciat ca fiind una dintre cele mai complicate patologii urologice. Corecia obstruciilor cicatriciale ale uretrei la brbai este considerat un compartiment dificil al urologiei i chirurgiei plastice [52]. Problema tratamentului stricturilor rmne actual i n zilele noastre. Aceasta se datoreaz n primul rnd att creterii n general a longevitii populaiei, ct i tendinei spre rspndire a infeciilor uretrale.Conform datelor unui numr mare de autori [3] strictura de uretr apare aproximativ la 20% de brbai de diferite vrste, dar se presupune c este mult mai frecvent, fiind mascat de alte patologii cum ar fi vezica neurogen, adenomul de prostat, prostatita cronic. Strictura de uretr duce la o dereglare progresiv a miciunii cu dezvoltarea ulterioar a complicaiilor severe i se manifest clinic printr-un complex de simptome obstructive i iritative [4, 15]. Ca rezultat, afeciunea n cauz nu numai reduce calitatea vieii, dar n cazurile neglijate, duce la o incapacitate de munc stabil, lipsind muli brbai potenial api de a munci, de activitatea social, deoarece ntre 20 i 50 ani 18.7% de brbai au astfel de leziuni ce necesit o modalitate de tratament [3, 29, 32].Datele statistice din SUA demonstreaz 5000 de internri anual i 200000 de consultaii de ambulator, cauzate de SU, iar 6 din 1000 de brbai sufer de stricturi de uretr. Conform statisticii, n 2010, costul anual pentru diagnosticul bolii a depit 6000 dolari pentru o persoan [32].n Republica Moldova n fiecare an se nregistrez aproximativ 100-120 de internri pentru tratament chirurgical condiionat a stricturei de uretr (circa 5-7% din bolnavi sunt spitalizai n staionarul urologic) indicnd o morbiditate de dou ori mai sporit n comparaie cu SUA (conform datelor statistice din staionarele de profil urologic din RM) [34].Pacienii cu strictur uretral necesit un tratament ndelungat i intensiv. Pn nu demult tratamentul de baz era considerat cel deschis dup Holov Marion, Solovov, Rusacov, .a. care la rndul sau nu garantau o vindecare perfect. Insuccesele operaiilor deschise ajungeau pn la 15- 27 % [42]. Operaiile contemporane deschise care constau din formarea unui lambou uretral din esuturi proprii libere sau pe pedicul nu pot garanta 100% eficacitate i excluderea recidivelor peste 5, 10 sau chiar 15 ani. Riscul recidivelor i insucceselor postoperatorii constituie 10-15% [56].Problema tratamentului acestei afeciuni devine important nu numai de pe poziie tiinific, dar i social. Cea mai utilizat metod de tratament n cazul stricturii de uretr se consider nc cea chirurgical, la care procedeul inciziei endouretrale este mult mai frecvent folosit dect plastia uretrei. [39, 48]. n prezent n literatura de specialitate exist mai multe date [6, 11, 32, 39, 46, 53] referitoare la utilizarea diverselor metode de tratament minim invaziv al stricturilor de uretr, i mai puine surse pentru relaiile posibile dintre tratamentul endoscopic i cel chirurgical [43, 44, 53].

1.2 Scopul lucrrii Scopul de baz al lucrrii const n mbuntirea rezultatelor tratamentului endoscopic la pacienii cu strictur de uretr. 1.3 Obiectivele lucrrii1. Efectuarea analizei rezultatelor tardive a interveniilor endoscopice la pacienii cu stricturi de uretr.2. Studierea criteriilor prognostice de eficacitate a metodelor endoscopice de tratament a stricturilor de uretr. 3. Analiza posibililor complicaii ce apar n urma utilizrii metodei endoscopice i elaborarea msurilor de prevenire a lor. 4. Stabilirea indicaiilor i contraindicaiilor ctre abordarea metodei endoscopice de tratament a stricturilor de uretr.

1.4 Noutatea tiinific a rezultatelor obinute S-a stabilit o eficacitate mai nalt a tratamentului endoscopic la stricturile postoperatorii dect la cele postinflamatorii, postraumatice i ideopatice. S-au analizat contraindicaiile relative a operaiilor endoscopice la uretr lungimea stricturii - peste 3cm, numrul de recidive mai mult de 3 i obliterarea complect cu deplasarea bontului uretral. S-a demonstrat, n baza analizei rezultatelor interveniilor chirurgicale endoscopice, c uretrotomia este indicat la stricturile postoperatorii cu o lungime pn la 3 cm n poriunea bulbar, membranoas i prostatic a uretrei. S-a propus cu scop profilactic (apariia stricturilor recidivante) de a menine sonda uretral pe o perioad de 6-8 zile. S-au analizat rezultatele tardive ale interveniilor endoscopice obinute dup prima uretrotomie intern optic ct i dup uretrotomia recidivant. S-au apreciat criteriile prognostice a eficacitii operaiilor endoscopice a stricturilor uretrale n raport cu lungimea, localizarea i numrul interveniilor repetate.

1.5 Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrriiTratamentul endoscopic reprezint o intervenie important n managementului stricturei de uretr i poate fi recomandat stricturilor postoperatorii n poriunea bulbar, membranoas i prostatic a uretrei cu o lungime pn la 3 cm. Tratamentul endoscopic, actualmente s-a transformat dintr-o alternativ chirurgical indicat la pacienii cu strictur de uretr, care posedau contraindicaii absolute pentru tratamentul chirurgical, ntr-o metod de baz de tratament a afeciunilor uretrale. Uretrotomia endoscopic evident i-a pstrat i unele contraindicaii absolute legate de lungimea i localizarea stricturii, numrul interveniilor repetate i pronosticul evoluiei bolii ( obliterarea complet a lumenului uretrei), cnd nu se permite de a obine un efect clinic suficient. Obiectivul tratamentului endoscopic i modalitatea efecturii lui de fiecare dat se determin de situaia clinic concret, iar eficacitatea sa se bazeaz pe incizii consecutive mai adnci pn la esuturile vii. Uretrotomia intern optic permite optimizarea tehnicii interveniei endoscopice i mbuntirea rezultatelor tardive de tratament prin utilizarea cu scop de drenare a vezicii urinare, a cateterilor uretrale siliconizate cu un diametru mai mic (n- 18) pe o perioada de 6- 8 zile.Operaiile endoscopice ca operaii minim invazive pot fi repetate de mai multe ori fr consecine grave pentru pacient i uretra lui.

Capitolul I. ANALIZA BIBLIOGRAFIC A TEMEI2.1 Aspecte istorice i contemporane a tratamentului stricturilor uretrale Problema stricturii de uretr este cunoscut nc din antichitate i a fost descris n literatura greac i egiptean [11]. Astfel de cazuri s-au nregistrat pe foile de papirus din Egiptul antic i pe tablele din argil din Mesopotamia, fiind descrise primele ncercri de tratament, preponderent prin bujarea uretrei [35]. Istoricii egipteni, greci i romani relateaz despre simptomele acestei boli la oamenii vestii acelei perioade. Spre exemplu a suferit de strictur uretral filosoful greciei antice Epicur, care a trit n secolul 3-4 .e.n., a crei cauz era gonoreea cronic. Istoric cea mai timpurie metod de tratament a stricturilor uretrale a fost bujarea uretrei prima metod eficient de corecie a stricturilor de uretr. a meterial de bujat se foloseau obiecte din lemn, mai trziu din metal. Acestea se introduceau n uretr pentru dilatarea locului ngustat prin expansiunea i dilatarea esutului cicatricial al stricturii (Anexa1). Folosirea acestei metode de tratament se ntlnete n lucrrile medicilor din antichitate ca Hipocrate, Avicena i alii. ns, chiar i n antichitate, s-a observat c bujarea nu trateaz strictura, ci doar duce la o ameliorare temporar [56].Bujiile, similare dup form cu cele utilizate actualmente n clinica medical, au fost elaborate n secolul XIX de chirurgii francezi: Lioult (1824), Guillon (1830), Maisonneuve (1845 prima bujie modern instrumentation de la suite). Dilatrea cu ajutorul balonaului a fost propus de Duchamp (1822) [24, 35]. Cu toate c bujarea se aplic din antichitate, aceast manoper chirurgical niciodatnu a fost acceptat ca o metod de vindecare definitiv, reprezentnd un tratament mai degrab paliativ dect curativ [35, 39].Uretrotomia extern (deschis) se aplic n practica medical din secolul XIX, fiind n special destinat stricturilor lungi cu obliterare cicatriceal complet a lumenului uretral, unde metodele endourologice i conservative sunt neeficace [35]. La nceputul secolului XIX a aprut o metod mai performant n tratamentul stricturii uretrale uretrotomia, efectuat cu cuit special uretrotom, inventat pentru prima data de ctre Otis n 1872 [1]i construit de P.S. Physick. n practica medical a fost introdus un numr sporit de uretrotoame (Otis, Guillon, Amussat, Reybard, Maisonneuve etc) [35]. Dezvoltarea vertiginoas a aparatajului endoscopic, la mijlocul anilor 80, a dus la introducerea pe larg n practica urologic a operaiilor videoendoscopice, una din ele fiind uretrotomia intern optic [48]. Aceast operaie este considerat metoda standard n tratamentul stricturilor uretrale, prima dat efectuat de H.Sachse n 1971 [14, 46, 47, 53]. i totui aceast metod s-a dovedit a fi mai eficace n tratamentul stricturilor pn la 1,0-1,5 cm a poriunii bulbare a uretrei i stricturilor postoperatorii.La sfritul secolului XIX nceputul secolului XX snt elaborate operaiile plastice de excizie a stricturii cu suturarea ulterioar a sectoarelor sntoase a uretrei cu ajutorul metodei anastomoz termino-terminal sau operaia excizie-anastomoz [56]. Prima plastie a uretrei, cu excizia regiunii stricturate i reanastomozare, a fost efectuat de Huesner n 1883. n 1906, Pasteau i Iselin au propus uretroplastia stadial. n continuare, conceptul reparaie stadial a uretrei a fost dezvoltat de savani ca Russel, Browne, Warwick, Johanson [35].ncepnd cu anii 30 a secolului XX, se inventeaz metoda de nlocuire plastic a stricturilor extinse cu esuturi proprii libere sau pe pedicul ( piele scrotal, pielea prepuului, tunica vaginalis a testiculului, mucoasa vezicii urinare, mucoasa bucal) [42, 45, 56, 61]. Plastia cu piele penial a fost propus de Orandi (1968), iar McAninch a propus plastia cu fascicul fasciocutanatosubcoronal circular (1993). n acelai timp, n URSS i actualmente n rile CSI s-au aplicat metodele Solovov-Badenoc i Holov-Marion [50].Chirurgia uretrei a cunoscut progrese eseniale graie perfecionrii diagnosticului i tehnicilor chirurgicale. Actualmente, n urologie sunt utilizate mai multe metode de tratament al stricturilor uretrale dilatarea uretrei, aplicarea stendurilor, uretrotomia intern optic, operaia Holov-Marion, operaia Solovov-Badenoc i diferite variante de uretroplastii. Concomitent cu metodele clasice frecvent utilizate, ca uretroplastia, o deosebit atenie este acordat tratamentului endoscopic al stricturilor uretrale, de origine att posttraumatic, ct i postinflamatorie [35].

Anatomia uretreiUretra este o structur fibroelastic, tapetat cu epiteliu, ce se ntinde de la colul vezical, unde este meatul uretral intern, pn la meatul uretral extern, situat la nivelul glandului penian la brbat i n vestibulul vaginal la femeie [38].Fig.1.1. Anatomia uretreUretra masculin este un organ impar n form de tub cu diametrul de 0.5 0.7 cm i lungimea de 16 22 cm. Ea penetr prostata, diafragmul urogenital i corpul spongios al penisului. Uretra masculin servete la evacuarea urinei i ejacularea spermei. Din punct de vedere topografic uretra se divide n trei pri: prostatic, membranoas i spongioas, iar din punct de vedere al mobilitii n dou pri: fix ( posterioar) i mobil( anterioar ). Limita dintre ultimele dou o constituie locul de fixare a ligamentului frondiform pe penis [33].Uretra posterioar are 2 pri: prostatic i membranoas.Uretra prostatic are o lungime de circa 3-5 cm, penetr prostata n sens vertical. Lumenul uretrei masculine n poriunea medie a prii prostatice este dilatat, prevzut cu fibre elastice ce apropie peretele anterior de cel posterior. Cnd lobii prostatici, dispui lateral, se hipertrofiaz, acetia turtesc uretra n sens lateral. Pe peretele posterior al prii prostatice a uretrei se observ o proeminen oblongat numit creasta uretral, care se bifurc spre colul vezical, determinnd fosa prostatic, n care se deschid glandele prostatice [38]. Cea mai proeminent parte a crestei se numete colicul seminal ( veru-montanum ), n vrful cruia se afl o depresiune mic numit utricul prostatic, care constituie un rudiment al poriunii terminale a canalelor paramezonefrale. Bilateral de utriculul prostatic se deschid orificiile canalelor ejaculatoare. Pe tot parcursul circumferinei coliculului seminal sunt situate orificiile canalelor excretoare ale prostatei.Partea membranoas a uretrei masculine se ntinde de la apexul prostatic pn la bulbul penian [33]. Aceast poriune e cea mai scurt i cea mai ngust, aproximativ 1,5-2,0 cm, cu un calibru de 9 mm. La nivelul unde partea membranoas penetr diafragmul urogenital uretra masculin e ncorsetat de fascicule concentrice de fibre musculare striate, care formeaz sfincterul voluntar al uretrei. Este o poriune mai puin distensibil, fiind fixat de elementele fibro-elastice i musculare ce se inser pe oasele bazinului, ceea ce face ca aceast poriune s fie interesat n traumatismele pelvisului osos.Uretra anterioar este cel mai lung segment( 2,0-15 cm), fiind nconjurat de corpul spongios. Are un calibru de 9-10 mm, cu zone mai dilatate. Se poate mpri ntr-o poriune proximal i alta distal. Bulbul uretral este o zon proximal a uretrei anterioare, mai dilatat ( 11-12 mm ), unde uretra face curbura perineal. Aici se deschid glandele bulbouretrale Cowper, pe peretele posterior al conductului.Poriunea penian propriu-zis sau pendular, nconjurat de corpul cavernos, vascular, are numeroase lacune i glande mucoase ( glandele Littr ) ce se deschid pe suprafaa endouretrei format dintr-un epiteliu columnar stratificat, subepiteliu i submucoas. n partea anterioar se gsete, cu 0,5 cm naintea terminrii, fosa navicular, zon mai dilatat ( 10-11 mm ), situat n structura glandului penian i care este acoperit de o mucoas de tip scuamos, epitelial n poriunea distal, i asemntor cu restul uretrei n poriunea proximal. Pe planeul fosei naviculare se gsesc dedublri ale mucoasei ce formeaz valvele Gurin [38].Uretra masculin se termin pe glandul penian cu orificiul su extern, puin extensibil, deoarece la acest nivel n pereii canalului exist un inel fibroelastic. Pe tot traiectul uretra masculin, privit n ansamblu, este ncurbat n form de S i comport 3 stricturi: n regiunea orificiului intern al uretrei, n locul unde ea penetr diafragmul urogenital, i n regiunea orificiului extern al uretrei. Dilatrile lumenului uretrei se afl n partea prostatic, n bulbul penian i n poriunea ei terminal, numit fosa navicular [33].Mucoasa uretral este format dintr-un epiteliu de tranziie, pluristratificat i un corion. Submucoasa este bogat n fibre elastice i lacuri sangvine. Tunica muscular este slab reprezentat, cu excepia poriunii prostatice, unde prezint un strat de fibre longitudinale ( externe) i unul de fibre circulare ( interne).Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din arterele ruinoase interne i vezicale inferioare. Venele dreneaz n plexul perivezical i ruinos, iar limfaticele n ganglionii inghinali i iliaci [38].

Etiopatogenia stricturilor uretraleStrictura de uretr este difinit ca ngustare progresiv a lumenului unuia sau a mai multor segmente ale uretrei [38].Clasic, termenul de strictur uretral se refer la micorarea calibrului uretral datorat unui proces cicatriceal ce implic corpul spongios ( spongiofibroza ), acesta situndu-se n raport intim cu epiteliul uretral i reprezentnd substratul nutritiv al acestuia. Prin retracia acestei cicatrici se reduce lumenul uretrei [13, 37].Iniial, ulceraiile erau considerate factorul principal al formrii stricturilor uretrale. Aceast opinie a fost susinut, de exemplu, de Ambroise Pare, un chirurg renumit din Frana. n secolul XVIII au aprut teoriile exsudatului plastic, umflrii inelare (Tanchoud, Lallemand) i membranei false (Duchamp, Laennec) [35]. O atenie deosebit s-a acordat stricturilor complete, n special celor complicate cu dezvoltarea reteniei acute de urin, gradele mai uoare fiind ignorate [25]. Ch. Bell a fost primul care a susinut ideia, c anume procesul inflamator reprezint cel mai important factor patogenetic n dezvoltarea stricturilor dobndite de uretr, fiind n opoziie cu opinia lui John Hunter, care consider c stricturile uretrale sunt consecina spasmului sau contracturii musculare. n 1827, Duchamp a constatat c gonoreea reprezint factorul principal n dezvoltarea stricturilor de uretr, contribuind astfel la idea prioritii procesului inflamator n lanul patogenetic al stricturii uretrale.Actualmente, este acceptat ideea, c strictura uretral reprezint un proces fibros, asociat spongiofibroz de diferite grade, care scade compliana peretelui uretral i duce la obstrucia lumenului uretral. Procesul de formare a stricturii uretrale const n descuamarea epiteliului i activarea miofibroblastelor locale sub aciunea diferitor factori patogenetici [35]. Orice afectare a epiteliului uretral sau corpului spongios, n rezultatul creia se formeaz esut cicatriceal, poate duce la formarea stricturilor uretrale. n dependen de cauza apariiei, stricturile pot fi:I. Postinflamatorii. Apar ca consecin a procesului inflamator al uretrei. n trecut, pn la apariia antibioticelor, cauza principal de apariie a stricturii uretrale o constituiau uretritele gonococice [57, 60, 62]. n prezent acestea sunt nlocuite de uretritele sexual transmisibile ( negonococice ) determinate de Chlamydii , Micoplasma i Ureaplasma; Trichomonas, care a fost tratat de Fragyl i discipolii si [15, 63]. Uretritele acute nespecifice sunt, de obicei, consecin a unor infecii ascendente, dar pot fi determinate i pe cale descendent, ca punct de plecare mai ales prostatic. n cazul infeciilor banale ( colibacilul, proteus, klebsiela ) i iatrogene ( consecutive manevrelor endoscopice ), germenii sunt cei Gram negativi sau Gram pozitivi cunoscui. Pot fi mult timp asimptomatice, fiind rezultatul unor tratamente inadecvate, apoi apare disuria ca semn de obstrucie n aparatul urinar inferior ( jet slab, subire, glob vezical). Stricturile uretrale inflamatorii pot fi specifice ( n urma unor blenoragii ) sau nespecifice, avnd aceeai etiologie ca uretrita nespecific [25, 26].II. Post-traumatice. Apar n rezultatul traumei uretrei i/sau a penisului, fiind consicutiv fracturilor de bazin sau a cderilor clare pe un corp dur. Uretra poate fi divizat n dou segmente anatomo-urologice mari: (1) uretra posterioar format din uretra prostatic i membranoas i (2) uretra anterioar constituit din uretra bulbar i uretra pendular [38]. (1)Stricturile uretrale posterioare post-fractur de bazin au mecanism patogenic diferit, fiind reprezentate de fibroza, ce apare ntre cele dou capete uretrale rupte [13]. Uretra membranoas strbate diafragmul urogenital, fiind segmentul de uretr posterioar cvasiconstant interesat n fracturile de bazin. Muchii diafragmului urogenital sunt inserai pe ramurile pubiene inferioare, ceea ce face ca n fracturile osoase cu deplasare, uretra membranoas s fie rupt prin forfecare la apexul prostatic. Blocul prostato-vezical, nglobnd uretra prostatic, se va deplasa cranial prin dezvoltarea unui hematom periprostato-vezical ( pelvisubperitoneal ) voluminos, ceea ce va crea un decalaj ntre uretra prostatic i cea membranoas.

Fig.1.2. Ruptur de uretr postfractur de bazin(2)Uretra anterioar este reprezentat de ntreaga lungime a conductului aflat sub diafragmul urogenital. Mecanismul clasic const n cderile clare pe un corp dur, uretra fiind traumatizat ntre acesta i simfiza pubian.III. Congenitale. Se caracterizeaz prin existena unui diafragm subire sau a unei poriuni de uretr cu diametrul micorat pe diferite lungimi. Zonele de elecie pentru asemenea leziuni sunt fosa navicular i uretra membranoas. n cazut stricturilor largi, simptomatologia nu este zgomotoas i poate trece practic neobservat [38]. Stricturile uretrale congenitale au un coninut important de fibre musculare netede i sunt consecina unui defect de tubularizare a uretrei, i nu spongiofibrozei [7]. Sunt descoperite n copilrie cu semnele clinice ale sindromului de obstrucie subvezical, dar lipsesc antecedente inflamatorii sau traumatice [25]. Diagnosticul de strictur uretral congenital se stabilete atunci cnd celelalte cauze de formare a stricturilor sunt excluse [31, 55].IV. Lichen sclerosus sau balanita xerotic obliterant reprezint o dermatoz cronic inflamatorie, sclerozant, progresiv, de etiologie neclar i mecanism patogenetic autoimun [58]. Maladia afecteaz zona genital la brbai i contribuie la formarea cicatricelor, ceea ce duce la tulburri severe a actului de miciune i perturbarea vieii sexuale, astfel diminund calitatea vieii [29]. Lichen sclerosus este descris ca o stare de atrofiere i scleroz a glandului penian, care poate duce la stenoza i dispariia orificiului urinar extern. Astfel n procesul patologic sunt antrenate fosa navicular i meatul uretral [59].

Fig. 1.3. Lichen sclerosus pn la uretroplastie (din stnga) i dup uretroplastie de substituie cu mucoasa bucalVI. Stricturile iatrogene. Au o cauz infecioas, traumatic sau amndou i sunt consecin, n mare msur, a rezeciei transuretrale, catetirismului uretral, cistoscopiei, prostatectomiei i chirurgiei hipospadiasului [18]. Infeciile uretrale datorate manevrelor endourologice sau sondelor uretrale permanente cu scopul drenajului vezical (uretrite de sond) sunt o cauz important a stricturiloranterioare [15] i una din cauzele recidivei stricturii dup dilataiile uretrale sau uretrotomia optic intern. n cursul manevrelor endourologice ce folosesc deseori instrumente cu grosimi mai mari dect lumenul uretrei, se produc traumatisme ale mucoasei uretrale i ischemii ale peretelui. Deasemeni, se pot produce rupturi pariale ale uretrei datorate unor manevre intempestive cu instrumente de metal sau sonde de plastic (aa numitele ci false) [9].Ca rezultat al aciunii factorilor vulnerani sus-numii, se produce necroza celulelor stratului mucos al uretrei, care este format, n poriunea proximal de uroteliu, iar n jumtatea distal de epiteliu cilindric stratificat. n rezultatul proceselor de regenerare a esuturilor, epiteliul normal este substituit de esut fibros, cicatriceal, rezultat al spongiofibrozei [57]. Cicatricea este cu att mai important, cu ct este mai profund [38]. Acest esut cicatriceal i prezint n sine strictura, care ngusteaz lumenul. n majoritatea cazurilor, leziunile uretrei n procesul patologic implic structurile profunde ale corpului spongios al uretrei. La afectarea vaselor corpului spongios, mucoasa uretrei este privata de o microcirculaie adecvat, ceea ce duce la formarea unui esut cicatriceal vast [57]. Acest proces este lent n cazul leziunilor postinflamatorii i brutal n cazul celor traumatice i iatrogene. Strictura, cu fiecare tratament i recidiv devine mai puin vascularizat, mai lung [38].Conform studiului efectuat, ntre ianuarie 2001 i august 2007, de ctre Lumen, Hoebeke, Willemsen i alii, pe un lot de 268 de pacieni de sex masculin sunt prezente urmtoarele date: Cele mai importante cauze ale stricturii uretrale au fost: idiopatice, rezecie transuretral, catetirism uretral, fractur pelvian i chirurgia hipospadiasului. Cauzele generale iatrogene ( rezecie transuretral, catetirism uretral, cistoscopie, prostatectomie, chirurgia hipospadiasului ) au fost ca etiologie n 45,5% din cazuri de stricturi. La pacienii pn la 45 de ani cauzele principale au fost idiopatice, chirurgia hipospadiasului i fracturile pelvisului, iar la pacienii peste 45 de ani idiopatice i rezecia transuretral. Cauza principal a stricurilor multiple a uretrei anterioare a fost catetirismul uretral, n timp ce fractura pelvin a fost principala cauz a stricturilor uretrei posterioare.Stricturile uretrei prostatice sunt foarte rar inflamatorii, mult mai frecvent fiind date de creterea n volum a prostatei ( inflamaii, neoplasm ) [18].O statistic multicentric, pe 1549 cazuri, prezentat la Congresul Belgian de Urologie din 1981 a artat urmtoarea structur etiologic a stricturilor: Postinflamatorii 31% Iatrogene 25% Posttraumatice 19% Congenitale 4%n statistica clinicii de Urologie Fundeni, n 1993, pe 369 de cazuri de stricturi operate, repartizarea din punct de vedere etiologic a fost urmtoarea: Iatrogene 46% Posttraumatice 21% Postinflamatorii ( infecioase ) 25% Nedeterminate 8% [38]Conform datelor obinute de ctre Scutelnic G., ntre anii 1995-2006 s-au constatat creterea morbiditii stricturilor uretrale ( cu 45% ) i modificarea spectrului lor etiologic, caracterizat prin reducerea ponderii stricturilor posttraumatice de 2 ori, majorarea incidenei stricturilor iatrogene de 3 ori i creterea procentajului stricturilor postinflamatorii de la 38,3% pn la 52,2%. Studiul morfopatologic a demonstrat prezena procesului local inflamator n 95,6% cazuri [34, 35].Clasificarea stricturilor uretrale

A. Clasificarea stricturii uretrale dup Devine (1983)n funcie de gradul spongiofibrozei:A lipsa spongiofibrozei; B cicatrice epitelial cu spongiofibroz minimal;C-E spongiofibroz progresiv; F spongiofibroz total, eventual cu formarea fistulei.ncepnd cu stadiul D se recomand tratament deschis.

Fig.1.4. Clasificarea stricturii dup Devine

B. Clasificarea ecografic a stricturii de uretr dup McAninch i Chiou

n funcie de gradul de obstrucie:A uretr normal;B strictur uoar de uretr (obstrucie pn la 1/3 din lumenul uretral); C strictur medie de uretr (obstrucie de la 1/3 pn la din lumenul uretral) D strictur grav de uretr (obstrucie mai mult de din lumenul uretral).

BA

DCFig.1.5. Clasificarea ecografic a stricturii de uretr dup McAninch i Chiou

C. Clasificarea dup Chiou n funcie de lungimea stricturii i gradul de spongiofibroz:1. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i spongiofibroz minim;2. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i spongiofibroz moderat;3. Stricturi scurte, pn la 2,5 cm, i spongiofibroz sever;4. Stricturi lungi, mai mult de 2,5 cm sau multiple, i spongiofibroz moderat;5. Stricturi lungi, mai mult de 2,5 cm sau multiple, i spongiofibroz sever.

D. Clasificarea Barbagli Uilizat pentru sistematizarea stricturilor inflamatorii: Stadiul I: Afectarea izolat a regiunii prepuiului. Stadiul II: Afectarea prepuiului, sulcusului coronar i a meatului. Stadiul III: Sunt afectate toate structurile anatomice sus-numite, glans penis i uretra anterioar pn la glandele uretrale Littre. Stadiul IV: Stare premalign.

E. Clasificarea Pansadoro Utilizat pentru stricturile uretrei prostatice: Tipul I: Afectarea izolat a colului vezicii urinare. Tipul II: Afectarea izolat a segmentului median al fosei prostatice. Tipul III: Obliterare complet la nivelul uretrei prostatice.

F. clasificarea etiopatogenetic:1. congenitale;2. dobndite:- posttraumatice;- postinflamatorii/lichen sclerosus;- ischemice;- iatrogene sau postchirurgicale;- cauze nedeterminate [35].

Diagnosticul stricturilor uretraleAlegerea strategiei adecvate n tratamentul stricturilor uretrale necesit un diagnostic raional, care ar furniza date despre localizarea, lungimea, forma i funcionalitatea stricturii [14].Diagnosticul se stabilete pe baza datelor obinute din anamnez, examenului clinic local, uroflowmetriei, ecografiei uretrei i a aparatului urinar, uretrografiilor i eventual uretroscopiei.1. Anamneza. Simptomele stricturii uretrale pot fi extrem de variate, de la simplu la complex sau chiar dramatic i reflect mai mult prezena stricturii, dect localizarea, lungimea sau caracterul ei. Pacientul se plnge de subierea i scderea progresiv a forei jetului urinar, mprtiat, ntrerupt, uneori pictur cu pictur. Mai trziu, tabloul clinic se complic cu retenie incomplet de urin i distensie vezical, care poate ajunge la distensie de aparat urinar superior[38]. n majoritatea cazurilor staza favorizeaz instalarea infeciei, iar aceast asociere staz i infecie, limiteaz posibilitile de soluionare a stricturii, din cauza creterii riscului dezvoltrii complicaiilor postoperatorii, inclusiv a recidivei de strictur de uretr [31].Antecedentele personale (traumatisme, infecii uretrale, cateterisme uretrale etc.) permit depistarea factorului etiologic cu precizarea consecutiv a mecanismului patogenetic.2. Examenul clinic local poate evidenia: globul vezical, induraia periuretral la nivelul probabil al stricturii, orhiepididimit, hernie inghinal, cicatrici postoperatorii n aria penoscrotal i perineal, colecii/abcese/fistule periuretrale [38].3. Uroflowmetria este o metod neinvaziv de studiere a dinamicii debitului urinar, apreciind jetul urinar prin msurarea volumului de urinar eliminat pe unitate de timp (ml/s). Uroflowmetria reflect permiabilitatea uretrei, descris prin debit i aspectul curbei. Linia care transpune grafic debitul urinar crete brusc pn la o valoare sub 15 ml/s, dup care se menine la aceeai valoare pe toat durata msurrii, fiind plat, lung, fr vrf, avnd aspectul caracteristic obstruciei subvezicale prin stricturi uretrale [36].

Fig.1.6. Uroflowmetria i varietile curbei

4. Ecografia uretrei. Actualmente examenul uretral se face cu un transductor liniar de 7,5 MHz i se dovedete a fi util n aprecierea stricturilor uretrale n scopul nuanrii gestului terapeutic. Uretra se poate examina n dou moduri innd seama de anatomie, prin abordul transrectal, pentru uretra prostatic i bulbomembranoas i n contact cu corpul spongios, sau prin intermediul ferestrei corpilor cavernoi pentru uretra penian. Eocgrafia uretrei este util mai ales la nivelul uretrei anterioare unde arat cu exactitate existena stricturii, localizarea, lungimea, diametrul i aspectul esuturilor din jur, iar ecografia restului aparat urinar evideniaz eventualele consecine ale stricturii ( reziduu sau distensia vezical, uretrohidronefroza, etc.) [23, 38]. Conform studiului efectuat de Mittenberger, Cristian, Pingera i alii, ultrasonografia cu Doppler permite determinarea precis a stricturii, precum i lungimea acesteia, furniznd informaii importante pentru planificarea tratamentului [22].5. Uretrografia. Se bazeaz pe vizualizarea zonei stricturate prin metode radiologice. Uretrografia poate fi realizat anterograd, la sfritul urografiei, prin cistouretrografie micional sau retrograd uretrografie retrograd.Uretrografia retrograd ofer informaii despre extremitatea distal a stricturii, localizarea i lungimea aproximativ a acesteia. Uretrografia micional evideniaz mai bine extremitatea proximal a stricturii, colul vezical, uretra prostatic i membranoas i determinarea reziduului vezical spre sfritul uretrografiei [38, 49].

Fig.1.7. Uretrografia retrograd

6. Uretroscopia. Reprezint parte component a procedeului terapeutic uretrotomie intern optic, care permite prin intermediul aparatajului endoscopic vizualizarea stricturii i aprecierea posibilitilor terapeutice [46, 47, 48].

2.2 Tratamentul stricturilor uretraleTratamentul stricturilor de uretr este necesar, deoarece leziunile fibroase produse sunt ireversibile i n absena unui tratament pot duce la dereglri severe, uneori ireversibile a urodinamicii cilor urinare superioare i inferioare. Concomitent cu dificultatea de a urina, apar complicaiile obstructive ( distensie vezical, diverticuli, calculi vezicali, ureterohidronefroz, insuficien renal ) sau infecioase (uretrite, periuretrite, fistule uretrocutanate, prostatite, epididimite, cistite, pielonefrite, sepsis ) [6, 52].2.2.1 Tratament conservativDilataiile uretrale sunt cea mai simpl form de tratament adresat stricturii uretrale. Scopul tratamentului este acela de a ntinde (dilata) strictura fr a produce mai mult fibroz [6]. n secolele XIX, XX s-au efectuat tentative de a mbunti aceast metod i au fost inventate bujuri de diferit diametru i catetere cu balon, folosite la dilatarea balonic a stricturii uretrale [56]. Dilataiile uretrale nu reprezint de cele mai multe ori o form de tratament curativ adresat stricturii uretrale; dilataia asigur o mrire a lumenului uretral,dar cu preul unei rupturi a mucoasei uretrale, ruptur prin care urina se infiltreaz n esuturile periuretrale provocnd spongiofibroz i recidiva stricturii pe termen mediu sau scurt. Global, dilataia uretral poate avea un efect favorabil la 25-30% din cazuri, fiind adresat stricturilor scurte, cu minim spongiofibroz sau pacienilor ce nu pot suporta o anestezie i o intervenie chirurgical de mai mare amploare [6], la fel poate fi folosit ca metod terapeutic suplimentar tratamentului chirurgical urologic [35].Stenturile uretrale reprezint dispozitive ce tind s menin lumenul uretrei patent. Numele provine din secolul al XIX-lea, Charles Stent fiind un dentist din Londra, care a utilizat un splint pentru a stabiliza grefele de piele. Primul studiu despre utilizarea stentului spiral n patologia uretrei a fost fcut n 1980 de Fabian [8]. Milroy i colaboratorii au descris, opt ani mai trziu, utilizarea endoprotezelor UroLume la pacienii cu stricture uretrale recurente, ca o metod de meninere a permeabilitii uretrei bulbomembranoase pn la efectuarea uretroplastiei [21]. Stenturile se divid n stenturi permanente i temporare. Stenturile uretrale temporare sunt concepute astfel nct s previn procesul de epitelizare prin nglobarea stentului n peretele uretral i sunt lsate pe loc ntre 6 luni i 1 an nainte de a fi extrase. Stenturile permanente sunt montate la nivelul uretrei bulbare, iar stricturile uretrale lungi ale uretrei bulbare necesit implantarea a dou stenturi [12].

2.2.2 Tratament endoscopicUretrotomia intern optic se refer la orice procedur ce deschide strictura prin incizie sau ablaie transuretral, folosindu-se uretrotomul optic. Uretrotomul este un ansamblu bazat pe principiul coaxialitii i intersimbabilitii pieselor componente ( ce guverneaz toat endoscopia diagnostic i terapeutic ), cuprinznd circuitul optic, de splare si cel lucrativ efectiv o gama larga de cutite reci cu diferite forme [64]. Procedeul const n incizia stricturii pn n esut sntos pentru a permite relaxarea creterii calibrului uretral i a realiza vindecarea lumenului astfel lrgit prin epitelizarea inciziei [44, 46, 47]. Uretrotomia ca procedur n sine poate fi oarb (Otis 1872) sau la vedere (Sachse 1971) [39]. Aceast metod reprezint tratamentul minim invaziv chirurgical endoscopic, prin care se obine un lumen uretral adecvat [16].

Fig.1.8. Uretrotomia intern opticUretrotomia interna optica se efectueaza sub anestezie regionala, intr-o sala de operaie special echipat pentru proceduri endoscopice urologice, respectnd toate regulile chirurgiei. Locul i numrul inciziilor se stabilesc n funcie de anatomia segmentului stenozat, evideniat de ecografia uretral [38]. O problem major n evaluarea ratei de succes a uretrotomiei optice interne este legat de felul stricturii ce a fost tratat prin aceast metod. Mai mult dect att, datele din literatur nu sunt clare n ceea ce privete obiectivul uretrotomiei. Pentru muli autori o uretrotomie intern este considerat un succes dac ofer o deblocare temporar. Astfel, n multe cazuri uretrotomia a fost declarat ca succes chirurgical, n ciuda faptului c strictura a recidivat [27]. n literatura de specialitate se gasesc urmtoarele indicaii a acestei metode, i anume: localizarea stricturii n poriunea membranoas i bulbar a uretrei de dimensiuni mici (1,0-1,5 cm) i lipsa obliterrii lumenului acesteia; stricturi postoperatorii, posttraumatice, stricturi uretrale pn la 1,5 cm de diferit localizare, cu condiia permiabilitii uretrei [43, 44, 47, 48]. Evalurile fcute de Pansadoro i Emiliozzi (1996) i alii arat o rat de succes a uretrotomiei optice interne de aproximativ 30-35% [28]. Cu toate acestea, aceast metod are anumite avantaje fa de celelalte metode prin: micorarea aflrii pacienilor n staionar, numrului mai mic de complicaii i recuperrii mai rapide a pacientului, ct i a actului micional [44, 46, 47].Contraindicaiile uretrotomiei interne optice sunt: stricturile multiple,lungi n special la nivelul uretrei peniene, uretrite de orice etiologie i infecii ale tractului urinar documentate prin urocultur pozitiv, bolnavii septici, dup dilataii uretrale euate soldate cu uretroragie, bolnavi cu stare biologic precar [4, 20, 39, 48].Statistica multor autori arat de asemenea c nu exist o mbuntire a ratei de succes dup a doua uretrotomie aceasta scznd sub 10% [27, 28, 39].Din cauza acestei rate mici de succes au fost folosite diferite tehnici pentru a inciza strictura i a se opune procesului de retracie a plgii pentru a preveni recurena stricturii. Una dintre aceste metode este lsarea cateterului modelant Foley timp de 6 sptmni dup uretrotomie. Studiile au artat c rata de eec dup cateterizarea prelungit posturetrotomie intern este similar cu cea observat la cei la care cateterul s-a meninut ntre 3 i 7 zile [20].Uretrotomia endoscopic i rezecia transuretral a calusului fibros (tehnica Guillemin).Aceast tehnic presupune dou incizii utiliznd cuitul rece la orele 11, respectiv 1,urmate de rezecia esutului fibros cuprins n sectorul de cerc dintre cele dou incizii.Pentru a asigura eficacitatea pe termen lung a acestei metode trebuie s inem cont decteva lucruri. n primul rnd, tehnica Guillemin este contraindicat la pacienii cu tendin hemoragic, coagulopatii, uretrite, periuretrite, abcese periuretrale sau cistite acute, precum i n cazurile de stricturi uretrale post-iradiere [10].n timpul rezeciei vizualizarea clar a reperelor anatomice, precum i rezeciacomplet a esutului cicatricial sunt obligatorii. n literatur, complicaiile acestei proceduri comparativ versus uretrotomia intern optic sunt mai mari i ne referim laprocente mai mari de epididimite, edem scrotal, stenoz de meat uretral extern, hematoame perineale sau extravazare a fluidului de irigaie. Exist rezerve fa de aceast procedur ce in de agresiunea termic i electric local. Totui, la grupe de pacieni selecionate aceast intervenie chirurgical pare s aib rezultate superioare uretrotomiei clasice, pe termen lung nregistrndu-se o tendin mai mic la recuren [53].Uretrotomia Laser.Tipurile de laseri utilizate n tratamentul stricturii de uretr include pe cel cu dioxid de carbon, argon, KTP, Nd:YAG (Ho:YAG), precum i laserul excimer. Laserul cu dioxid de carbon pare s se preteze cel mai bine n aceast patologie, dar utilizarea sa implic folosirea unui cistoscop pe baz de gaz ce implic riscul de embolie cu CO2. Laserele cu argon i Nd:YAG au ca modalitate principal de aciune necroza termic mai degrab dect vaporizarea, ceea ce duce la leziuni tisulare importante adiacente stricturii. Nici unul din aceste aparate nu satisface condiia unui laser ideal: s realizeze vaporizarea complet a esutului fibros, s nu distrug esuturile periferice adiacente zonei de lucru, s nu fie absorbit de ap, s se propage uor de-a lungul esuturilor, deaceea concluzionm faptul c variantele moderne precum uretrotomia laser nu s-au dovedit a avea valoare superioar unei uretrotomii cu cuitul rece [5].

2.2.3 Tratament chirurgical uretroplastiileUretroplastiile reprezint un numr mare de tehnici chirurgicale de excizie sau incizie a stricturilor i reconstrucia parial sau complet a unui segment sau a ntregii uretre [17].Uretroplastiile pot fi ntr-un timp ( anastomoz termino-terminal i substituie uretral cu gref din mucoasa bucal, piele penian sau piele retroauricular; cu lambou din piele penian, scrotal sau perineal sau combinaii) i n doi timpi ( cu gref din mucoasa bucal, piele retroauricular sau piele despicat i cu lambou din piele scrotal sau perineal) [2, 38].Anastomoza termino-terminal se consider standardul de aur printre metodele de reconstrucie a uretrei [54], excizia complet a segmentului cu spongiofibroz i anastomoza termino-terminal atunci cnd este posibil, duce la cea mai bun rat de success de peste 90% la 10 ani [40].

Fig.1.9. Anastomoza termino-terminal

Pentru atingerea scopului scontat trebuie respectate urmtoarele obiective: Determinarea exact a localizrii stricturii i a complicaiilor acesteia prin metodele paraclinice existente. Identificarea preoperatorie a limitelor stricturii evitnd manipulaia preoperatorie a instrumentelor n uretr. Efectuarea inciziei zonei stricturate pn n esut sntos cu scopul prevenirii recidivelor. Alegerea optimal a cii de abord pentru o vizualizarea ct mai bun a esuturilor, ce urmeaz sa fie rezectate. Evitarea tensiunii n anastomoz. Utilizarea mijloacelor plastice pentru a susine anastomoza cu pat vascular adecvat. Utilizarea unui fir de sutur ct e posibil de subire i evitarea suprapunerilor marginilor de anastomoz [17].Pentru a realiza o anastomoz uretral termino-terminal corect cu rezultate bune la distan trebuie respectate dou principii: excizia complet a stricturii pn n esut sntos vascularizat i spatularea capetelor uretrale astfel nct anastomoza rezultat s fie larg, permind o contracie ulterioar cicatrizrii cu meninerea unui calibru uretral normal. nsumnd lungimea unei stricturi uretrale chiar scurte 1-2 cm cu lungimea spatulrii capetelor uretrale 1 cm de fiecare parte, rezult o scurtare uretral de aproximativ 3-4 cm, care trebuie s fie compensat prin mobilizarea unor rezerve uretrale. Acest lucru nu este posibil la nivelul uretrei peniene, astfel nct uretroplastia anastomotic nu poate fi practicat la acest nivel. Pe msura apropierii de apexul prostatic posibilitile de mobilizare uretral i ctig n lungime cresc i consecutiv posibilitatea de a exciza segmente mai lungi de spongiofibroz urmate de o anostomoz termino-terminal corect, fr tensiune i ncurbare penian [40, 40, 41]. Din pcate acest tip de uretroplastie l putem folosi doar n cazul stricturilor sub 2cm situate la nivelul uretrei bulbare i membranoase i n cazul n care anastomoza rezultat nu este n tensiune i nu duce la ncurbare penian semnificativ i consecine nefavorabile asupra vieii sexuale [2].Anastomoza termino-terminal pentru stricturile uretrei bulbare.Posibilitatea efecturii unei excizii anastomoze la acest nivel se bazeaz pe elasticitatea uretrei bulbare, care poate fi ntins dup o bun mobilizare prealabil cu pn la 4 cm. n consecin, stricturile bulbare cu lungime de pn la 2 cm pot fi tratate prin excizie i uretroplastie anastomotic. Evaluarea lungimii segmentului de spongiofibroz este esenial n decizia preoperatorie a tratamentului unei stricturi uretrale bulbare i se obine prin uretrografie bipolar i ecografie, decizia final de tratament fiind luat intraoperator, deoarece de multe ori defectul uretral este subestimat imagistic.Pentru exploatarea elasticitii uretrei bulbare este necesar mobilizarea ei extensiv. Aceasta presupune incizia rafeului anobulbar dintre bulbul uretral i centrul tendinos al perineului, incizia pe linia median a muchilor bulbospongioi i disecia complet a uretrei bulbare de acetia i de corpii cavernoi. n cazul unei stricturi < 2 cm se practic excizia segmentului stricturat, spatularea capetelor uretrale pe o distan de aproximativ 1 cm, de regul dorsal pe bontul proximal i ventral pe bontul distal. Anastomoza este realizat cu fire separate resorbabile n unul sau dou straturi. Anastomoza rezultat este larg i de form oblic, permind contracia prin vindecare fr afectarea calibrului uretral. n cazul n care cele dou capete uretrale nu ajung n continuitate n maniera descris, se poate recurge la o combinaie ntre uretroplastia anastomotic i cea de substituie.Anastomoza termino-terminal pentru defectele uretrale membranoasepostfractur de bazin.n cazul fracturilor de bazin are loc o ruptur uretral la nivel membranos, blocul prostato-vezical fiind fixat de ligamentele puboprostatice deplasndu-se i rezultnd un decalaj ntre cele dou bonturi uretrale care este ocupat de esut fibros. Variantele de tratament sunt: sutura primar a capetelor uretrale descris de Young n 1929 i realizat iniial pe cale perineal i ulterior pe cale retropubic; realinierea precoce chirurgical sau endoscopic i cistostomia suprapubian cu uretroplastie n timp secundar, metod introdus de Johanson n 1953 [1, 2, 19, 41].Separarea poriunii proximale a fuziunii rdcinilor corpilor cavernoi care se poate face de regul cu uurin n primii 5-7 cm ntr-un plan avascular (leziunile corpilor cavernoi rezultate trebuie imediat suturate) i plasarea uretrei n spaiul format este manevra cea mai uor de realizat, permind ctigarea a altor 2 cm n lungime i realizarea de regul a unei anastomoze fr tensiune. Alt manevr posibil este redirecionarea uretrei bulbare ntre rdcina corpului cavernos de o parte i ramul ischiopubian. Fiecare din aceste dou manevre duce la ctigarea altor 2 cm de lungime, astfel nct practic toate defectele uretrale postfractur de bazin pot fi reparate pe cale perineal [2, 41].Uretroplastiile de substituie. Stricturile uretrale care nu pot fi tratate prin excizie i anastomoz termino-terminal necesit o form de substituie parial sau total a lumenului uretral cu esuturi epiteliale aparinnd pacientului, prelevate sub form de gref sau lambou [38]. Lambourile se caracterizeaz prin transferul esutului ce asigur substituia uretral mpreun cu esuturile de suport i vascularizaia aferent (pedicul). Tegumentul scrotal fiind cel mai uor de mobilizat sub form de lambou a fost primul material folosit. n practica urologic se folosesc: grefa tegumentar subire recoltat cu dermatomul din diferite zone coapse, fese, fa, bra i grefe din toat grosimea tegumentar prepuial, penian sau postauricular Wolfe sau mucoase mucoasa bucal sau vezical [2, 45, 51]. La alegerea poriunii pentru plastie trebuie s se ia n consideraie trei factori principali:particularitile vascularizrii, lipsa pielozitii i modificrilor esuturilor la contactul cu urina [35].

Fig.1.10. Uretroplastie prin substituie

Capitolul II. MATERIALUL I METODELE DE CERCETARE3.1 Caracteristica general a lotului de cercetatStudiul se bazeaz pe incidena interveniilor endourologice n structura tratamentului stricturilor uretrale. Toi pacienii au fost iniial consultai, apoi tratai n Clinica Catedrei de Urologie i Nefrologie chirurgical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu a IMSP Spitalul Clinic Republican n perioada 2005-2007, n decurs de 3 ani.Criteriile de includere au fost: sexul masculin, vrsta adult (18 ani), prezena stricturii dobndite ( posttraumatice, postinfecioase, iatrogene) evideniate n baza anamnesticului, rezultatelor paraclinice sau intraoperator.Criteriile de excludere: stricturile congenitale de uretr, alte tipuri de stricturi uretrale dobndite.n perioada 2005-2007 s-au efectuat 230 operaii endoscopice la pacienii cu stricturi de uretr, cu vrsta cuprins ntre 18 i 70 ani.Perioada de investigaie a durat de la 3 pn la 5 ani.La toi pacienii diagnoza a fost stabilit n baza investigaiilor clinice, paraclinice i de laborator. Totodat cercetarea datelor anamnestice a avut un rol important pentru alegerea corect a tacticii i conduitei de tratament. Pe lng investigaiile clinice, la pacienii cu strictura uretrei, s-au folosit i alte metode specifice de diagnostic cu scop de a confirma diagnoza, cum ar fi:uroflowmetria cu aprecierea urinei reziduale, uretrocistografia anterograd sau micional, etc.O atenie deosebit s-a atras depistrii i aprecierii infeciei uretrale i n special celei specifice n baza investigaiilor de laborator ( analiza general a urinei, nsmnarea urinei cu aprecierea antibioticogramei).Alegerea anesteziei este important n procesul de tratament chirurgical. Astfel pe lng anestezie loco-regional rahidiana, s-a folosit i anestezia intravenoas, avnd indicaiile sale.Datorit tehnicii chirurgicale endoscopice, timpul operaiei stricturilor uretrale s-a redus esenial, precum i complicaiile intraoperatorii.3.2 Metodele de cercetareAnaliza rezultatelor s-a efectuat ntr-un studiu retrospectiv, analiznd fiele de observaie clinic i evideniind metoda de tratament chirurgical aplicat, precum i metodele de detectare a stricturilor uretrale prin explorri paraclinice, cum ar fi: Uretrografia. Ultasonografia uretrei. Uroflowmetria. Uretroscopia .3.2.1 Uretrografia se efectueaz n cabinetul rntgenologic i rmne a fi cea mai informativ metod a stricturilor uretrale, furniznd date importante privind schimbrile anatomice ale uretrei. Uretrografia se efectueaz cu ajutorul substanei de contrast, cel mai des fiind folosit substana de contrast urografin( soluie de iod triatomar) de 15-20%. Substana de contrast se introduce cu ajutorul cateterului uretral n cantitate de 5-10 ml i se efectueaz imaginea rntgenologic. Este preferabil efectuarea uretrografiei n 2 proiecii pentru a recepiona date mai ample cu privire la anatomia uretrei.n clinica noastr la pacieni s-au efectuat uretrografii retrograde, care au asigurat o vizibilitate bun a uretrei anterioare i uretrografii anterograde (uretrografii micionale), care au demonstrat o vizibilitate bun a uretrei posterioare. Cu ajutorul acestor metode au fost posibile depistatea localizrii, lungimii, gradul de obstrucie, numrului i complicaiilor stricturiilor de uretr, precum i evidenierea altor anomalii uretrale. Particularitile radiologice a stricturilor uretrale indic n majoritatea cazurilor natura stricturilor: postinflamatorii se localizeaz, de obicei, la nivelul uretrei anterioare, fiind frecvent lungi, multifocale, cu contur neregulat; cele iatrogene n poriunea membranoas, fiind scurte cu contur net; posttraumatice, n majoritatea cazurilor, sunt scurte, focalizate i cu contur net. Datele primite de la aceast metod au permis stabilirea tacticii de tratament a pacientului cu strictur uretral.3.2.2 Ultrasonografia uretrei reprezint o metod relativ nou de diagnosticare a stricturilor uretrale, efectuat mai des n cazul stricturilor uretrei anterioare. Metoda dat s-a dovedit a fi mai puin eficace la determinarea stricturii uretrei posterioare i poriunii bulbare a acesteia. i totui inventarea diferitor tehnici de efectuare a ultrasonografiei a permis explorarea la maxim a uretrei. Aadar, se utilizeaz ultrasonografia prin abord transrectal, care poate vizualiza uretra posterioar; utilizarea cateterului Foley prin care trece soluie salin i folosirea transductoarelor de frecven joas, au lrgit spectrul informaional al metodei date.Cu ajutorul echouretrografiei la pacienii din secia Urologie a Clinicii Spitalului Republican s-a permis determinarea exact a lungimii i adncimii stricturii uretrale, ceea ce joac un rol foarte important n determinarea managementului ulterior la pacienii dai. La fel s-a putut de stabilit implicarea structurilor periuretrale n procesul de fibrozare i stenozare ( spongiofibroza, starea corpului cavernos, sfincterului extern i starea peretelui interior al uretrei). Informaia primit de la ultrasonografie ajut mult la determinarea operaiei care va urma, deoarece detectnd o strictur scurt pn la 2 cm se va recurge la anastomoz termino-temninal, iar dac strictura depete 2 cm se va aplica uretroplastia de substituie. Metoda este folosit n limite mai restrnse dect uretrografiile din cauza costului mai mare i accesibilitii limitate.

3.2.3 Uroflowmetria constituie o metod neinvaziv de apreciere a dinamicii debitului urinar. Ea se efectueaz n felul urmtor: pacientul este rugat s se urineze ntr-un vas special, care este unit de un dispozitiv special de calcul. Dispozitivul dat calculeaz cantitatea de urin eliminat i timpul de urinare. Informaia dat este reprezentat de grafic, care reflect volumul urinar pe unitate de timp (ml/s). Aceasta permite aprecierea funciei cilor urinare inferioare sau presupunerea unui obstacol n actul de eliminare a urinei. n mod normal graficul trebuie s fie prezentat de o curb sub form de clopot la nceputul actului urinar viteza jetul este mic, ca n cteva clipe s devin maximal, iar spre sfritul urinrii viteza jetul cedeaz. n norm, viteza maxim de volum la brbai trebuie s fie mai mare de 15 ml/sec. Scderea vitezei maxime indic prezena obstruciei infravezicale, iar valorile sub 10 ml/sec. confirm prezena obstruciei infravezicale. Aspectul curbei variaz n funcie de volumul urinat, ns faza iniial i cea final sunt mereu similare la unul i acelai individ. Forma dinat a curbei indic participarea muchilor peretelui abdominal n actul micional fapt caractersitic pentru o obstrucie infravezical de durat, cu decompensarea funcional a detrusorului.Toi pacienii ce au efectuat uroflowmetria preoperator au artat creterea timpului micional, cu scderea vitezei jetului urinar i scderea debitului urinar. Caracterul curbei a fost dinat i ntrerupt. Uroflowmetria efectuat postoperator a demonstrat o mbuntire a indicilor uroflowmetrici.

3.2.4 UretroscopiaEste un examen endoscopic, care permite explorarea directa a uretrei, efectuat cu ajutorul unui tub subire (uretroscop) introdus in acest organ. Uretroscopul este nzestrat la captul distal cu o surs de lumin i o camer video. Pentru prevenirea traumatizrii uretrei i pentru efectuarea confortabil a investigaiei, n orificiul extern al uretroscopului se introduce gel anestezic sau lubrifiant. Cu ajutorul uretroscopiei pot fi identificate orice schimbari anatomice sau structurale a uretrei.Folosirea acestei metode la pacienii notri a fost efectuat n cadrul tratamentului endourologic (uretrotomie intern optic) al stricturilor uretrale. S-a reuit vizualizarea poriunii stricturate nainte de operaii. S-a determinat traiectul stricturii, gradul de obliterare a lumenului uretral, numrul stricturilor, dimensiunile poriunii cicatrizate, precum i complicaiile ei. Metoda dat a furnizat informaii importante privind posibilitile tratamentului endourologic, au fost puse n eviden contraindicaiile pentru uretrotomia intern optic.

Capitolul III. REZULTATELE PROPRII I DISCUIIn baza cercetrilor efectuate toi pacienii au fost repartizai n urmtoarele grupe conform localizrii, lungimii i etiologiei stricturilor de uretr:Tabelul 2.1Repartizarea pacienilor dup localizarea stricturei uretrale ( 230 pacieni, 100%)Localizarea stricturii operaii% operaii repetate%

Uretra distal5222,6125,21

Uretra bulbar7331,7393,91

Uretra membranoas6427,8283,49

Uretra prostatic114,7810,44

Total 20086,953013,05

Din totalul de 230 de operaii endourologice, n perioada 2005-2007, 200 operaii au fost efectuate primar cu ponderea de 86,95% i 30 operaii au fost efectuate repetat, n aceeai perioad, ceea ce a constituit 13,05%.

Fig. 4.1 Ponderea operaiilor endourologice primare i repetate

Ponderea cea mai mare, conform localizrii stricturii uretrale, au avut-o operaiile endourologice pe uretra bulbar i au constituit 31,73%( 73 operaii), i operaiile endourologice pe uretra membranoas cu 27,82% ( 64 operaii),ambele alctuind ponderea majoritar cu 59,55%, urmate de uretra distal 22,6% ( 52 operaii) i uretra prostatic cu 4,78% ( 11 operaii). De evideniat c localizarea stricturii uretrale nu a influenat apariia recidivelor, exprimate prin operaii repetate, deoarece stricturile au aprut n uretra distal mai des (12 operaii 5,21%) dect n uretra bulbar (9 operaii 3,91%) i membranoas (8 operaii 3,49%). Acest lucru poate fi condiionat de influena cateterului uretral asupra mucoasei uretrei distale.

Tabelul 2.2Repartizarea pacienilor dup lungimea stricturii ( 230 pacieni, 100%)Lungimea operaii% operaii repetate%