teza aritmiile inimii

Upload: ionutavram

Post on 15-Oct-2015

129 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

Licenta aritmiile inimii

TRANSCRIPT

  • UNIVERSITATEA FACULTATEA DE MEDICINA

    LUCRARE DE LICEN

    COORDONATOR ABSOLVENT

    Prof.univ dr. GOLU IOANA ANDREI NISTOR

    FEBRUARIE 2010

  • Aritmiile supraventriculare la

    copii-activitati in diagnosticul si

    tratamentul modern ale tahicardiei

    paroxistice supraventriculare.

  • Aritmiile supraventriculare la copii-activitati in diagnosticul si tratamentul

    modern ale tahicardiei paroxistice supraventriculare.

    -Definitia

    -Date epidemiologice(in functie de virsta)

    -Cauzele

    mecanismul electrofiziologic de producere

    -tablou clinic

    -criterii de diagnostice electrocardiografice

    -alte metode de diagnostic electrocardiografice

    -alte metode de diagnostic (invazive)

    -importanta Holter-ECG in diagnostic

    -metode moderne de tratament

    -algoritmul direct www.ms.md(ghiduri si protocoale clinice nationale urgentze aritmice

    la copii...)

    -medicamente antiaritmice

    -tratamentul interventional

    Actualitatea temei:

    Scopul sarcinei-analiza datelor de literatura asupra actualitatii metodelor moderne si

    tratament in TPSV la copii.Date de mortalitate.

  • DEFINITIE

    Aritmiile (disritmiile) reprezint tulburri n formarea si/sau conducerea impulsului electric

    prin cord. Inima bate neregulat, prea repede sau prea ncet. n cazul unei inimii sntoase, palpitaiile

    cardiace ocazionale sunt rareori motiv de ngrijorare i nu necesit un tratament medical special. Dac

    sunt deranjante, se va ncerca evitarea cauzei care a determinat apariia palpitaiei.

    Aritmiile pot apare la persoane care sufera de boli cardiace, dar pot apare si la persoane fara boli

    cardiace. Aritmia rareori pune viata in pericol, dar poate predispune la diferite afectiuni, cum ar fi

    accidentul vascular cerebral. 1

    Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul

    nodulului sino-atrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este

    impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul atriilor

    este de a umple ventriculele cu sange si ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre plamani si

    restul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se propaga concentric

    (in pata de ulei) la nivelul atriilor, apoi impulsul electric ajunge la nivelul nodulului atrio-venricular de

    unde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis ventriculelor. Aritmiile se datoreaza

    unei anomalii in producerea si transmiterea stimului electric. Exista diferite forme de aritmii, dar cele

    care intereseaza ventriculele sunt, in general, mai grave.

    Clasificarea tulburrilor de ritm se poate face dup diverse criterii.

    Dup mecanismul de producere se deosebesc aritmii prin tulburri n, formarea (generarea)

    impulsului (tulburrile automatismului), tulburri n conducerea impulsului (blocurile cardiace) i

    fonne mixte (tulburri n formarea si conducerea impulsului).

    Aritmiile se pot produce fr niciun motiv sau pot fi cauzate de un stimul care acioneaz asupra

    inimii. Astfel de stimuli pot fi stresul, tutunul, alcoolul, substanele care inhiba apetitul sau

    medicamentele pentru rceal i tuse care conin cofein sau ali stimulani. Afectarea arterelor

    coronare, hipertensiunea arterial i insuficienele valvulare cardiace pot slbi miocardul, afectndu-i

    funcia de pomp. Cu vrsta, se produce slbirea natural a inimii, fapt care poate conduce, de

    asemenea, la apariia aritmiilor. O aritmie se poate produce i dup un infarct, datorit cicatricii care se

    formeaz i care tulbur circulaia impulsului electric de-a lungul inimii. Totodat, anumite

    medicamente utile n tratamentul afeciunilor cardiace pot produce aritmii, ca efect secundar. Glanda

    tiroid hiperactiv, dezechilibrul sangvin sau utilizarea anumitor droguri, precum cocaina, produc, de

    asemenea, apariia aritmiilor.2

    Tulburrile automatismului se subdivizeaz n: tulburri n formarea ritmului sinusal (bradicardie

    sinusal, tahicardie sinusal etc. ) i tulburri prin fonnarea ectopica a impulsului (extrasistole, tahicardie

    atrial, tahicardie ventricular etc).

    Dup locul unde apare tulburarea n formarea i conducerea impulsului aritmiile i blocurile se

    divizeaz n sinusale, atriale, joncionale i ventriculare.

    1 Ciofu Carmen,Ciofu E.P.,Dictionar de pediatrie , Ed.Univers Enciclopedic, Bucuresti 19952 Tratatul de cardiologie Vol.I Carp,Costin 2002, Ed. National

  • Termenul aritmie supraventricular reunete toate tulburrile generate pna la ramificarea

    fasciculului His (sinusale, atriale, joncionale), deci, toate aritmiile cu exceptia celor ventriculare.

    Se mai pot deosebi tulburri de ritm cu ritm regulat sau neregulat. n functie de frecven se

    evideniaz tahiaritmii, bradiaritmii i tulburri de ritm cu alura cardiac normal (normosistolice). Se mai

    evideniaz aritmii permanente (spre exemplu, forma permanent a fibrilaiei atriale) i paroxistice (de

    exemplu, fibrilaia atrial paroxistic), termenul paroxistic semnificnd instalarea i oprirea brusc a unei

    aritmii (tahicardii).

    Orice tulburare de ritm si de conducere prezinta modificari ECG caracteristice, care permit

    diagnosticul, astfel ca aceste tulburari sunt definite clinic si ECG.

    Cea mai practica clasificare a aritmiilor se bazeaza pe mecanismul de producere, desi nu exista

    nici o relatie ntre etiologie si tipul de aritmie. Aritmiile evolueaza uneori la copii cu cordul ndemn.

    Exista pe de alta parte aritmii asimptomatice la copii cu boli cardiace. O parte dintre aceste aritmii pot

    deveni letale. Numai utilizarea aparatelor Holter poate aprecia exact impactul aritmiilor asupra

    mortalitatii la copil.

    Ritmul cardiac normal este ritmul sinusal n care impulsurile care comanda contractiile inimii

    pornesc cu o regularitate remarcabila din nodul sino-atrial cu o frecventa caracteristica, legata de vrsta

    si un aspect tipic pe nregistrarile ECG. Ritmul sinusal variaza ca frecventa cu vrsta, starea de agitatie a

    copilului (tipat, febra, frica); evaluarea corecta a ritmului sinusal va fi facuta numai n somn (la sugar).

    Pentru declararea ritmului sinusal vor fi ndeplinite criterii clinice si electrice. n mod normal exista o

    relatie inversa ntre frecventa cardiaca si debit/bataie. Ritmurile foarte mari sau foarte mici au

    consecinte hemodinamice.

    Aritmiile se instaleaza n trei tipuri de circumstante:

    1. Modificari ale automatismului centrului sino-atrial, care constau din accelerari (tahicardie) sau

    ncetiniri (bradicardie) ale ritmului cardiac, mai rar inhibarea centrilor superiori de automatism si

    intrarea n functie a centrilor inferiori.3

    2. Aparitia unor centri ectopici de automatism:

    - aparitia automatismelor n fibrele miocardice care n mod normal sunt lipsite de aceasta calitate;

    - centri de excitatie patologica, asa numite curente de frontiera, ntre zone de miocard afectate si zone

    sanatoase sau ntre doua zone de miocard afectate n grade diferite.

    3. Tulburarile de conducere a impulsului, care se datoresc alterarii transmiterii normale a impulsului de

    la atrii la ventriculi. Aritmiile la copil sunt pluri-etiologice, spre deosebire de adult, unde sunt generate

    aproape exclusiv de cardiopatia ischemica. Cele mai grave aritmii la copil apar n cardiomiopatii, boli

    congenitale de cord, reumatism articular acut si miocardita acuta.4

    3 Ciofu Carmen,Ciofu E.P.,Dictionar de pediatrie , Ed.Univers Enciclopedic, Bucuresti 19954 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 1996

  • Aritmiile sunt mprite n mai multe categorii, stabilite n funcie de ritmul btilor inimii i de

    locul de origine al anomaliei cardiace.

    n funcie de ritmul btilor inimii, artmiile se mpart n:

    Bradicardie (ritm cardiac redus)- Bradicardia se produce atunci cand inima bate atat de lent incat

    nu poate pompa suficient sange pentru a satisface nevoile organismului. Netratata, bradicardia

    poate provoca oboseala excesiva, vertij, ameteli sau lipotimii (lesin) pentru ca nu ajunge

    suficient sange la nivelul creierului. Tratamentul acestei aritmii consta in plasarea unui pace-

    maker (stimulator electronic) care ajuta inima sa bata normal.5

    Tahicardie (ritm cardiac accelerat)- Tahicardia se produce atunci cand inima bate prea repede.

    Exista doua tipuri principale de tahicardii:

    Tahicardii supraventriculare (situate la nivelul atriilor sau nodulului

    atrioventricular)

    Tahicardii ventriculare (situate la nivelul ventriculilor)

    Fibrilaie (bti cardiace rapide, necoordonate).

    Fibrilatia ventriculara

    Fibrilatia ventriculara este o tulburare grava a ritmului cardiac, caracterizata prin

    disparitia oricarei contractii organizate a ventriculelor, inlocuita printr-o tremulatie

    ventriculara (contractii localizate anarhice si ineficace). O fibrilatie ventriculara

    poate sa fie observata ca urmare a unui infarct miocardic sau a unei alte cardiopatii

    sau chiar ca o complicatie a unei electrocutari. Fibrilatia ventriculara provoaca o

    oprire cardiocirculatorie responsabila de o pierdere a constientei side o stare de

    moarte aparenta. Diagnosticul, evocat pe baza starii subiectului, trebuie sa fie

    confirmat prin electrocardiograma, practicata imediat dupa internarea de urgenta.

    Tratamentul de urgenta consta in defibrilare (soc electric extern), destinat sa

    regularizeze contractiile cardiace.

    Fibrilatia atriala

    n funcie de locul n care s-a produs anomalia, aritmiile pot fi:

    Aritmii atriale (i au originea la nivelul camerelor cardiace superioare);

    Aritmii supraventriculare (se produc la nivelul camerelor inferioare ale inimii).

    5 Ciofu Carmen,Ciofu E.P.,Dictionar de pediatrie , Ed.Univers Enciclopedic, Bucuresti 1995

  • Aritmiile supraventriculare cu potential letal la copii sunt:

    Sindromul sinusului bolnav (sick sinus syndrome)

    Bradicardia poate fi cauzata de o afectiune a nodulului sinusal (stimulatorul natural al inimii),

    ceea ce face ca inima sa bata prea lent. Unele medicamente pot, de asemenea, provoca sau

    agrava bradicaridia. Boala nodulului sinusul poate fi tratata cu medicamente aritmice sau cu

    ajutorul pace-maker-ului (stimulator electronic).

    Tahicardia supraventriculara

    Fluter atrial

    Este exceptional in pediatrie. Excitatia se produce nivel ventricular , intr-un foacar

    ectopic , unic care descarca o frecventa de 200-300/min.ECG inregistreaza o unda sinusoidala

    regulata. Undele P lipsesc , iar complexele QRS sunt inlocuite de o succesiune regulata de unde

    largite, uneori crosetate. Complexele ventriculare sunt aberante. Din cauza frecventei umplerea

    ventriculara este incompleta si nu exista debit ventricular eficace. Insuficienta cardica se

    instaleaza rapid mai ales ca sufera si iragitia coronariana. Se nasc si se cuse ventriculare haotice,

    stimulii luand nastere din multiple focare ectopice ventriculare. Pe ECG nu exista interval PR , ci

    o activitate ventriculara haotica, cu ineficacitatea homodinamica completa, care conduce rapid la

    moartea bolnavului. In acest caz s-a instalat fibrilatia ventriculara , considerata cea mai grava

    tulburare de ritm imaginabila. Se incearca cardioversia , de obicei ineficace6.

    Fibrilatie atriala

    6 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 1996

  • Aceasta forma de tahicardie se produce in cazul in care activitatea electrica a atriilor este

    dezorganizata si foarte rapida. Stimulul electric stimuleaza atriile la intamplare si cu o frecventa

    foarte mare, provocand contractii foarte rapide ale ventriculilor care vor functiona ineficient. Desi

    ,deobicei, nu pune viata in pericol, bataile neregulate si dezorganizate ale ventriculilor pot provoca

    ameteli sau palpitatii. Daca aceasta problema persista creste riscul de accidente vasculare cerebrale,

    pentru ca sangele stagneaza in atrii cu formarea de cheaguri ce pot migra de la inima la creier cu

    producerea unui accident vascular cerebral.

    Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW)

    Aceasta este o malformatie congenitala (prezenta de la nastere). Cele mai multe persoane

    cu sindrom WPW duc o viata normala si multi nu au simptome sau episoade de tahicardie.7 Cu

    toate acestea,sindromul WPW poate provoca contractii cardiace foarte rapide, frecventa poate sa

    ajunga pana la 240 de batai pe minut. Dintre simptomele sindromului WPW cele mai frecvente

    sunt palpitatiile, respiratie dificila si scurta, lesin si angina pectorala (dureri toracice). Cu toate ca

    aceasta boala este prezenta de la nastere, simptomele apar frecvent la maturitate.

    Tahicardia paroxistic

    Este disritmia (aritmia) caracterizat prin frecven cardiac sporit, instalare brusc, durat

    variabil (de la minute pn la zile i sptmni), sfrit brusc i tendin de repetare a acceselor la

    intervale variabile de timp.

    7 Ciofu E.P., Ciofu Carmen (Ed.) , Pediatrie, Tratat, Editia I, Ed.Medicala, Bucuresti 2001

  • Tahicardia paroxistic care apare n ventriculi este denumit tahicardic ventricular. Dac ea

    este generat n atrii sau n tesutul jonctiunii atrioventriculare, tahicardia se numete supraventricular.

    Tahicardia paroxistica supraventriculara (TPSV)

    Tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV) se observ la pacienii de toate vrstele: nou-

    nscuti, copii, aduli, vrstnici. Adesea, n afar de aceast disritmie pacienii nu au alte afectiuni

    cardiovasculare sau alte boli. La altii TPSV apare pe fundalul unei cardiopatii (valvulare, aterosclerotice,

    tireotoxice, hipertensive etc.), spre exemplu, ea se nregistreaz la 3-8% cazuri de infarct miocardic acut.

    TPSV este aritmia cea mai frecvent la bolnavii cu sindromul Wolf-Parkinson-White i alte forme de

    preexcitatie ventricular8.

    Unii pacieni semnaleaz relatia dintre declanarea paroxismului i astfel de factori ca:

    surmenaj fizic i emotional; abuz de cafea, tutun, alcool; hiperventilaie; schimbarea pozitiei corpului;

    deglutiie, inspir adnc.

    Paroxismele au debutul si sfritul brusc. Pacientii acuz, de obicei, accese de palpitaii rapide i

    regulate, uneori nsoite de dispnee, vertij, nelinite. Durata accesului este diferit (secunde-minute-ore,

    rareori sptmni). Oprirea (spontan sau dup probele vagale) este brusc i adesea urmat de o emisie

    abundent de urin ("urina spastica"), datorat hipersecreiei de hormon natriuretic atrial secundar

    dilatatiei atriale.

    n caz de aparitie a TPSV la o persoan cu cardiopatie organic, accesele prelungite (n special cu

    frecventa cardiac mare) pot produce angin pectoral, staza pulmonar sau agravarea insuficientei

    cardiace globale, prbuirea TA (crete lucrul cordului i se scurteaz perioada de umplere diastolic).

    Deseori paroxismele sunt foarte scurte i infrecvente, deaceea pacientul nu este vzut de doctor la

    moment. Examenul clinic n paroxism arat ritm regulat cu frecven accelerat ntre 150 i 240 /min.

    8 Esentialul in cardiologie de Habert, Ralph, Ed. Farma Media,2011

  • Probele vagale (n special masajul sinusului carotidian) pot ntrerupe tahicardia. Dac nu se oprete

    tahicardia, alura nu se micoreaz.

    Tahicardia paroxistica supravenlriculara (TPSV). Este una dintre cele mai frecvente tipuri de

    aritmii ntlnite la copil, inclusiv la sugar si chiar la nou nascut (n acest caz debutul este de obicei

    intrauterin si diagnosticul se face prenatal prin echocardiografie fetala). Se caracterizeaza clinic prin

    ritm cardiac foarte regulat si foarte rapid (peste 200-250 batai/minut). Impulsul ia nastere ntr-un centru

    ectopic situat supra ventricular9. Debutul este brusc si este perceput de bolnav (pentru sugari de catre

    anturaj). ECG nregistreaza un ritm rapid foarte regulat, cu complexe QRS normale, unda P exista, dar

    are forma anormala, (impulsul ia nastere ntr-un focar ectopic). Din cauza scurtarii extreme a diastolei

    undele T si P formeaza adesea o unda unica, complexele QRS, de morfologie normala, pot fi urmate de

    subdenivelare ST si unda T negativa, sugernd suferinta miocardica ischemica (irigatie miocardica

    deficitara n timpul diastolei foarte scurte).

    Daca focarul ectopic este situat jonctional stimularea atriilor se face retrograd si undele P

    inversate pot fi situate imediat naintea sau dupa complexul QRS (care pastreaza morfologie normala).

    De fapt nu este esential sa diferentiem tahicardia paroxistica atriala de cea jonctionala deoarece ambele

    au aceeasi semnificatie patologica si se trateaza identic.

    DATE EPIDEMIOLOGICE

    Frecventa difera in functie de grupele de varsta asadar difera de aridmiile adultului prin:

    -incidenta mai redusa

    -Cantitativ:frecventa cardica de 150b/min la nou nascut este normala dar la adult este tahicardie

    supraventriculara

    -Calitativ:AV de 300/min la copii este relativ bine tolerata cateva ore de miocardul copilului in timp ce

    la adult conduce rapid catre sincopa10.

    Aparitia unei crize de TPSV in copilarie este posibila la una dintre urmatoarele trei categorii de bolnavi:

    a) Sugari sub vrsta de 4 luni (inclusiv nou nascuti, la care TPSV debuteaza de fapt intrauterin), mai

    frecvent la copiii de sex masculin, cu cord clinic indemn, cu o frecventa de 0,4% din totalul aritmiilor.

    Debutul este brutal si nu totdeauna sesizat de familie, dar prelungirea crizei peste 24 de ore favorizeaza

    aparitia semnelor de insuficienta cardiaca hipo-diastolica. Sugarul devine extrem de agitat, anxios, palid,

    transpira, are extremitati reci, este dispneeic, foarte tahicardie si are hepatomegalie (ficatul palpabil la 4-

    5 cm sub rebordul costal). Anorexia este cvasi-totala si frecvent copilul este febril, ceea ce ndreapta

    atentia medicului catre o afectiune infectioasa. Radiografia cardiopulmonara obiectiveaza cardio-

    megalia, iar pe ECG se nregistreaza un traseu tipic.11

    9 Esentialul in cardiologie de Habert, Ralph, Ed. Farma Media,201110 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 1996

    11 Ciorfu Carmen , Ciofu E.P.- Semne si simptome in pediatrie , mic dictionar. Ed. Stiintifica si eciclopedica, Bucuresti 1995

  • b) Copiii trecuti de vrsta de 1 an pot face crize de TPSV pe cord sanatos sau daca sufera de boli

    congenitale de cord, anomalia Ebstein fiind cea mai reputata n a favoriza aritmia, dilatatia enorma a

    atriului drept, caracteristica acestei malformatii congenitale, fiind un factor favorizant. Mai rar

    rabdomio-sarcomul atrial este la originea crizei. Copilul prezinta crize de pierdere a constientei,

    varsaturi, dureri abdominale si febra; decompensarea cardiaca nu se mai instaleaza asa de usor ca la

    sugari. Aceste cazuri au o mare tendinta de recidiva a crizei si presupun mentinerea ndelungata a unui

    tratament medicamentos profilactic (amiodarona).

    c) Copiii care au sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW), fara nici o predominanta de sex sau vrsta, au

    o mare tendinta de a prezenta crize de TPSV. WPW este cel mai cunoscut dintre sindroamele de pre-

    excitatie ventricular. Ar putea fi ncadrat n boli cu tulburare de conducere intracardiaca a impulsului,

    care nu genereaza nsa ncetinirea impulsului, ci accelerarea acestuia.

    In majoritatea cazurilor, existenta diferentelor functionale in conducerea si refractibilitatea nodului

    AV sau prezenta unui fascicul AV accesor reprezinta substratul producerii TPSV (denumita anterior

    tahicardie paroxistica atriala). Studiile electrofiziologice au demonstrat ca mecanismul ce sta la baza

    majoritatii TPSV este reintrarea (ura 231-5). La copii mecanismele electrofiziologice de producere al

    TPSV sunt:automatismul crescut,reintrare,mecanismul declansator(triggered).Asadar sunt mai multe

    entitati clinice si/sau elecrofiziologice:-tahicardia atriala ectopica

    -tahicardia atriala multifocala

    -tahicardia prin reintrare nodala atrio ventriculara

    -tahicardia prin reintrare via WPW

    -tahicardia prin reintrare via caii accesorii ascunse

    Reintrarea a fost localizata la nivelul nodului sinusal, atriului, nodului AV sau exista un

    macrocircuit cu conducere anterograda prin nodul AV si retrograda printr-o cale accesorie. O astfel de

    cale accesorie poate conduce si in sens anterograd, in acest caz fiind prezent sindromul Wolff-

    Parkinson-White (WPW). Atunci cand calea accesorie se manifesta numai prin conducere retrograda

    este denumita cale accesorie ascunsa (ura 23\\-5B). in aceste cazuri, aspectul complexului QRS in

    timpul ritmului sinusal este normal. In absenta sindromului WPW, reintrarea in nodul AV sau printr-o

    cale AV accesorie ascunsa reprezinta mecanismul de producere a peste 90% din TPSV.

    TAHICARDIA PRIN REINTRARE IN NODUL AV

    Nu exista o predispozitie legata de varsta sau de o anumita afectiune in producerea acestei

    tahicardii, cea mai frecventa cauza de tahicardie supraventriculara. Totusi, ea a fost mai frecvent obserta

    la femei. Se prezinta ca o tahicardie cu complexe QRS inguste, cu un ritm regulat, cu o frecventa fiind

    intre 120 si 250 batai pe minut. EA care initiaza aritmia se asociaza aproape intotdeauna cu un interval

  • PR prelungit. Undele P retrograde pot fi absente, incluse in complexul QRS sau apar ca distorsiuni ale

    partii terminale a complexului QRS.

    TPSV prin reintrare in nodul AV poate fi initiata si oprita prin extrasistole atriale. Debutul

    tahicardiei se asociaza aproape intotdeauna cu alungirea intervalului PR datorat intarzierii marcate a

    conducerii in nodul AV (alungirea intervalului AH) care urmeaza unei EA care este critica pentru

    producerea aritmiei. Alungirea brusca a interlului AH concorda cu teoria celor doua cai de la nivelul

    nodulului AV: (1) o cale beta (rapida), cu conducere rapida si perioada refractara lunga,

    (2) o cale alfa (lenta), cu conducere lenta si perioada refractara scurta12.

    In timpul ritmului sinusal se manifesta numai conducerea pe cale rapida, rezultand un interl PR normal.

    Extrastimulii atriali cu un interl de cuplaj critic sunt blocati pe calea beta datorita perioadei lor refractare

    mai lungi si sunt condusi lent pe cale alfa. In cazul cand conducerea pe calea alfa este suficient de lenta

    pentru a permite caii beta sa iasa din perioada refractara prealabila, urma un singur ecou atrial sau o

    tahicardie sustinuta. Sustinerea reintrarii in nodul AV necesita existenta unui echilibru critic intre viteza

    de conducere si perioadele refractare din interiorul nodului AV. Actirea atriala retrograda si cea

    ventriculara anterograda se produc simultan, explicand de ce undele P pot sa nu fie vizibile pe ECG de

    suprafata.

    Caractere clinice Reintrarea AV nodala poate produce palpitatii, sincope si insuficienta cardiaca,

    in functie de frecventa si durata aritmiei si de prezenta si severitatea bolii cardiace de fond.

    Hipotensiunea si sincopa se pot produce prin disparitia brusca a contributiei atriale la umplerea

    ventriculara, acest lucru putand duce si la o importanta crestere a presiunii atriale, la edem pulmonar

    acut si la scaderea umplerii ventriculare. Contractiile atriale simultane cu cele ventriculare pot produce

    unde a ample cu fiecare bataie a inimii.

    TABLOU CLINIC IN TPSV

    1. LA NOU NASCUT SI SUGAR:

    Debut insidios -agitatie,

    -oboseala in timpul suptului,

    -varsaturi,

    -paluare,apoi dispnee cu tahipnee ,

    -cianoza ,

    . -febra 1/3 din cazuri

    Nu cedeaza in mod spontan decat in 10% sin cazuri.

    2.LA COPILUL MARE SI LA ADOLESCENTI:

    -palpitatii,

    -ameteli,

    -dureri anginoase,

    12 Ciorfu Carmen , Ciofu E.P.- Semne si simptome in pediatrie , mic dictionar. Ed. Stiintifica si eciclopedica, Bucuresti 1995

  • -iritabilitate,

    -anxietate,

    -poliurie la oprirea atacului(poliuria atesta un cord sanatos)

    -de cele mai multe ori paroxismul cedeaza spontan13

    EXAMENUL CLINIC IN TPSV

    Examenul clinic incepe cu istoricul pacientului. Medicul va intreba de existenta altor boli,

    administrarea de medicamente, consumul de tutun sau alcool, practicarea unui sport. Ascultatia inimii cu

    ajutorul stetoscopului ramane un examen valoros pentru diagnosticul aritmiilor, dar aparatura moderna

    poate ajuta la identificarea tulburarilor de ritm cu o acuratete mult mare.

    Galop presistolica

    Puls alternant

    Unda a ample

    Hipotensiune arteriala

    Zgomotul I este fix(fara vibratii de intensitate)

    Conducerea AV este 1:1 in cele mai multe cazuri.

    CRITERII DE DIAGNOSTICE ELECTROCARDIOGRAFICE

    Electrocardiograma (ECG sau EKG) este o nregistrare grafica a potentialelor electrice

    generate de cord. Semnalele sunt de t ec t a t e de n i s t e e l ec t ro z i me ta l i c i p l a s a t i l a

    ex t r e mi t a t i s i pe toracele pacientului si sunt apoi amplificate si nregistrate de catre

    electrocardiograf.14

    Electrozii ECG nregistreaz diferente i n s t an t anee de po t en t i a l . Utilitatea clinica a ECG rezulta

    din aceea ca ea este o metoda usor de aplicat, neinvaziva, ieftina. Pe lnga detectarea aritmiilor,a tulburarilor de

    conducere si a ischemiei miocardice, ECG poate evidentia si alte situatii patologice, cum

    ar fi tulburari metabolice amenintatoare de viata (de exemplu, hiperkaliemia)sau sindromul de QT

    prelungit, cu mare risc de moarte subita.Folosirea tratamentului trombolitic sau a

    angioplastiei n faza precoce a infarctului miocardic acut a concentrat atentia n mod special asupra

    sensibilittii si specificitatii semnelor ECG n detectarea ischemiei miocardice.

    Interpretarea este stric independenta de varsta bolnavului ,desi semnificatia udnelor inscrise pe

    traseu este aceeasi , si anume :

    Unda P corespunde activitatii electrice a atriilor

    13 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 199614 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 1997

  • Complexul QRS corespunde depolarizarii ventriculare

    Unda T repolarizarii ventriculare (avand obisnuit acelasi sens cu unda R)

    Frecventa cardiaca de 130-150 /min la nou nascut scade progresiv spre pubertate. Nou nascutul are

    predominanta ventriculara drepta(consecinta hemodinamicii fetale) pe cand adolescentul manifesta

    predominanta ventriculara stanga. In acest context notiunea de hipertrofii ventriculara dreapta sau stanga

    devina patologica in functie de varsta. Afirmarea unei hipertrofii ventriculare pe ECG desemneaza un

    sindrom electric si nu un aspect anatomic. Nici o modificare ECG nu este patognomonica pentru o

    anumita malformatie congenitala ,astfel ca acest examen se inscrie ca adjuvant in stabilirea

    diagnosticului de boala congenitala de cord pastrandu-si nealterata valoarea in tulburarile de ritm si de

    conducere.15

    ELECTROFIZIOLOGIE

    Depolarizarea structurilor cordului reprezint evenimentul care initiaza contractia

    acestuia. Curentii electrici care se rspndesc la nivelul inimii sunt produsi de trei componente:

    celulele pacemaker ale inimii, tesutul specific de conducere si muschiul propriu-zis.16

    Electrocardiograma nregistreaz numai depola r i za r ea ( s t imu la r ea ) s i r epo la r i za r e a

    ( r even i r ea ) gene ra t n miocardul atrial si ventricular. n conditii de repaus, celulele

    miocardice sunt polarizate , adic prezint o ncrcare electricla suprafat, datorit diferentelor

    transmembranare de concentratie a ionilor. Acest potential, msurat la nivelul

    membraneicelulelor atriale si ventriculare, este de aproximativ 90 mV, sarcinile negative fiind

    distribuite dominant n interiorul celulei.Stimularea acestor celule peste potentialul prag duce la o

    depo la r i za r e r ap id a me mb rane i , cu i nve r s a r ea po l a r i t t i i . Acest proces de

    depolarizare se transmite ca o und la nivelu atriilor si ventriculilor. Repolarizarea

    reprezint revenirea fibrelor miocardice la potentialul de repaus. 17 Stimulii pentru 15 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 199716 Interpretarea rapida a EKG-urilor - Editia a sasea de Dubin, Dale,Ed.Medicala,2005

    17 Interpretarea rapida a EKG-urilor - Editia a sasea de Dubin, Dale,Ed.Medicala,2005

  • depolarizare, la nivelul cordului normal, s i au o r ig inea n nodu lu l s i nus a l sau

    s inoa t r i a l (SA ) , o aglomerare de celule Pacemaker ca r e se de s ca rc s pon tan , adic

    prezint automatism. Prima faz a activrii e l ec t r i c e ca rd i ace o r ep rez in t t r ans mi t e r ea l a

    a t r i u l d r ep t s i atriul stng a undei de depolarizare, urmat de contractia atrial. n

    continuare, impulsul stimuleaz celulele pacemaker si tesutul specializat de conducere din nodulul

    atrioventricular (AV) si fasciculul His; mpreun, aceste dou regiuni constituie j onc t iunea AV .

    F as c i cu lu l H i s s e b i fu r c n dou r a mur i p r inc ipa l e , d r eap t s i s t ng , c a r e

    t r ans mi t r ap id unda de depolarizare la miocardul ventriculului stng si drept pe calea

    fibrelor Purkinje. Ramura stng se bifurc ntr-un fascicul an t e r io r s i un f a s c i cu l

    pos t e r io r . U nda de depo la r i za r e s e rspndeste apoi prin peretele ventricular de la

    endocard la ep i ca rd , dec l ans nd con t r ac t i a ven t r i cu lu lu i .

    Depolarizarea si repolarizarea cordului pot fi reprezentate vec to r i a l .

    Vectorcardiograma ca r e ms oa r s i a r a t ace s t e potentiale instantanee, nu se mai foloseste n

    practic. Oricum,principiile generale ale analizei vectoriale rmn de important fundamental pentru

    ntelegerea formrii undelor normale si patologice ale ECG. Analiza vectorial ilustreaz un

    concept fundamental n electrocardiografie si anume c ECG nregis t r eaz po t en t i a l e l e

    e l ec t r i c e n s uma te spa t i a l s i t empor a l transmise la suprafata corpului de la nivelul

    multiplelor fibre miocardice. Acest principiu explic limitele ECG, att n ce priveste

    sensibilitatea (activitatea anumitor zone ale cordului poate rmne ascuns sau de

    amplitudine prea mic pentrua fi nregistrat), ct si specificitatea (aceeasi sum

    vectorial poa t e r ezu l t a f i e d in aduna rea , f i e d in s cde rea fo r t e lo r cu d i r ec t i e

    opus ) .

    Reprezentarea schematic a

    sistemului cardiacde conducere.

  • Alte metode de diagnostic electrocardiografice

    Ablatia prima metoda utilizata de ablatie a cailor accesorii a fost fulguratia , care presupune un soc

    electric endocavitar de mare energie, cu pretul unor efecte secundare nedorite , deloc neglijabile.

    Tehnica noua , prin curenti de radio frecventa , tinde sa inlocuiasca tehnica precedenta . Se utilizeaza

    distructia terapeutica a cailor accesorii in WPW, si a foacarelor de TPSV , sau intreruperea conducerii

    AV prin caile nodo-hisiene( cand sediul tahicardiei paroxistice este jonctional). Efectul terapeutic al

    radio-frecventei se bazeaza pe efectul termic (producerea de caldura realizata cu un curent electric). Din

    punct de vedere anatomopatologic, procedeul antreneaza o denaturare a proteinelor , o disolutie a

    membranei celulare si ruptura ncleului urmata de necroza , coagulare si fibroza.18 Radiofrecventa

    utilizeaza un generator si un cateter specific intr-o configuratie monopolara , cu electrod endocavitar si o

    placa toracica. Durata procedurii este variabila (1-2 ore) in functie de dificultatea de a localiza sediul

    anatomic ce urmeaza a fi blocat. Riscul embolic inerent tehniciii poate fi anihilat asociind anti

    agregante plachetare. Succesul metodei depinde direct de precizia de localizare a fascicolului

    accesor(ECG endocavitar care inregistreaza depolarizarea fascicolului KENT, potentialul ventricular

    care se inscrie la debutul undei T, cel mai scurt timp de conducere AV si ritmul reciproc ortodromic) .

    Tehnica este eficace si putin agresiva asigurand confort bolnavului si medicului(securitatea maxima

    pentru bolnav). Eficacitatea este de 98%. Doar in 30% dintre cazuri s-au semnalat recidive presupunand

    reinterventii. Acest tip de tratament a devenit posibil in majoritatea tarilor19.

    Alte metode de diagnosticare neinvazive sunt:

    monitorizarea Holter este o metoda de a inregistra continuu activitatea electrica a

    inimii, de obicei mai mult de 24 de ore, iar aceasta procedura este utila pentru

    pacientii la care simptomatologia este inconstanta; exista mai multe tipuri de

    monitorizari ambulatorie.

    Testul de efort sau ECG de efort este o electrocardiograma - o investigatie

    neinvaziva utilizata pentru inregistrarea batailor inimii si a ritmului cardiac -

    efectuata in timp ce pacientul face efort fizic.

    Prin intermediul unor electrozi montati pe corpul pacientului, (la fel ca la ECG de

    repaus) un este inregistrat ritmul cardiac in timp ce pacientul merge pe o banda

    rulanta. Viteza si inclinarea ( panta) acestui covor sunt crescute la intervale regulate

    de timp. In acest fel creste intensitatea efortului si implicit consumul de oxigen al

    inimii. Pe tot parcursul probei sunt monitorizate tensiunea arteriala si

    electrocardiograma pacientului. Avand in vedere consumul crescut de oxigen, prin

    testul de efort se poate diagnostica prezenta unor leziuni coronariene care nu produc 18 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 199719 Interpretarea rapida a EKG-urilor - Editia a sasea de Dubin, Dale,Ed.Medicala,2005

  • modificari pe electrocardiograma de repaus.

    Indicatii

    Este recomandat in primul rind pentru diagnosticul si stratificarea riscului in

    cardiopatia ischemica.

    Testul de efort este indicat atunci cand anamneza, examenul clinic si

    celelalte investigatii nu sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul de cardiopatie

    ischemica.

    De asemenea testul de efort este recomandat si pentru stabilirea severitatii

    bolii atunci cand diagnosticul este clar. In functie de pragul de efort pe care il poate

    atinge pacientul se poate stabili atitudinea terapeutica: controlul factorilor de risc si

    limitarea la tratament medicamentos sau trecerea la investigatii mai complexe

    ( coronarografie)20.

    Testul de efort este recomandat si in urmarirea bolnavilor care au beneficiat

    de diverse metode de tratament - medicamentos, angioplastie, by-pass aorto -

    coronarian

    Contraindicatii

    Testul de efort nu este indicat in afectiuni severe cardiace sau ale altor

    organe : angina instabila, infarct miocardic acut, stenoza aortica stransa, HTA severa

    necontrolata terapeutic, anemie, infectii acute, etc.

    Testul de efort nu este util atunci cand pe electrocardiograma de repaus apar

    modificari care nu permit interpretarea testului ( de pilda in blocul de ramura stanga)

    sau cand pacientul nu poate face efort ( arteriopatie periferica, artroza, etc.).

    Examenul radiologic care este o etapa valoroasa in evaluarea diagnosticului,desi

    numai unele aspecte sunt caracteristice iar altele ramana doar evocatoare. Pentru

    varsta de nou-nascut informatiile obtinute nu sunt in totdeauna suficiente iar

    sugestiile de diagnostic procurate de acest examen clasic necisita confirmarea eco-

    cardiografica. Pe radiografia radio-pulmonara se apreciaza volumul cordului,silueta

    cardiomediastinala si caracterul circulatiei pulmonare.

    Ecocardiografia si ultrasonografia cu aplicatie in cardiologie constituie veritabila

    revolutie tehnica a ultimului deceniu propulsand la varf valoarea diagnostica a

    tehnicilor neinvazive . ultra sunetele sunt vibratii de inalta frecventa (2-7kHz in

    pediatrie), generate de cristale piezoelectrice de qartz care transforma energia

    electrica in energie mecanica(vibratii). Ele strabat structurile cardice si in fuctie de

    densitatea tesuturilor intalnite isi schimba frecventa. Ecourile se intorc la cristalul

    20 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 1997

  • emitator( avand de fapt rol de emitator-receptor de ultra sunete) , ii modifica

    structura si induc alte semnale electrice, ce pot fi amplificate , analizate si

    inregistrate de un computer. Fascicoulul de ultra sunete este indreptat spre cord ca si

    spre marile vase prin asa numitele ferestre ecocardiografice. Se obtin veritabile

    sectiuni anatomice

    - Ecocardiografia unidimensionala

    - Ecocardiografia bidimensionala (2D)

    - Ecocardiografia Doppler este un complement util al imagisticii

    a)Doppler continuu

    b) Doppler pulsatil- Doppler codat color

    Imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (MRI) achizitie tehnologica a

    ultimului deceniu a permis progrese remarcabile in evaluarea copilului cardiac. Are

    avantajul ca nu utilizeaza radiatii ionizante si este capabilsa sa ofere imagini in trei

    planuri dar pretul unei examinari este foarte mare (dublu de cel al unui examen

    computer tomografic). Principiul metodei este complex.

    Explorarea radioizotopica principiul metodei consta in injectarea intravenoasa a

    unui embol radioactiv foarte concentrat(volum sub 0.5 mm3) care ajunge in cavitatile

    cordului, reteaua vasculara pulmonara si vasele mari de la bazele inimii.

    Scintigrafia miocardica cu thalium utilizeaza calitatea radiotrasorului de a se fixa

    la nivelul miocardului , proportional cu gradul de propulsie. Se poate aprecia

    perfuzia miocardului prin flux coronarian , examen indicat in special in anomaliile

    coronariene congenitale sau dobandite(boala Kawasaki) se mai poate utiliza pentru

    aprecierea raspunsului miocardic la stres sau la efort21.

    Metode invazive de diagnosticEvaluarea hemodinamica a bolilor congenitale de cord prin folosirea tehnicilor invazive de diagnostic se

    justifica numai daca aceste examene sunt urmate de act chirurgical. Tehnicile foarte moderne de

    ultrasonografie au redus mult numarul cazurilor cu indicatii absolute . Pentru scaderea riscurilor , atentia

    trebuie concentrata asupra materialului utilizat si asupra calificarii personalului care executa explorarea.

    Aparatura este sofisticata si costisitoare; o angiocardiografie biplan cu inregistrare radio-cinema permite

    efectuarea a 100 de imagini pe secunda .

    In special pentru nou-nascut, administrarea substantei de contrast nu este lipsita de riscuri. Doza

    conventiolna este de1.5-2 ml/kg pentru o singura administrare si 4 ml/kg pentru tot examenul.

    Incarcarea rapida a circulatiei copilui cu o doza mai mare de substanta de contrast poate avea ca efect

    scaderea rapida a ph-ului , acidoza ( mai importanta la bolnavii cianotici0, artmii ventriculare si

    3

    21 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 1997

  • cresterea rapida a osmolaritatii plasmatice , urmata de cresterea volumului circulant cu 8-10ml, ceea ce

    creste mult riscul de precipitare a insuficentei cardice .

    Substanta de contrast trebuie sa fie extrem de fluida, permitand injectarea cu mare viteza , si sa aiba

    o concentratie suficienta de iod care sa permita un contrast fotografic bun. Exista substante de contrast

    neionice de aparitie recenta, care corespund acestor deziderate.

    Cateterismul cardiac si angiocardiografia sunt tehnici de diagnostic invaziv prin excelenta , care

    aduc informatii anatomice si hemodinamice de mare exactitate. Ele raman si astazi cele mai precise si

    fiabile metode pentru masurarea presiunilor , debitelor si rezistentelor , sunt superioare ecocargiografiei

    3D privind rezolutia spatiala si sunt mai putin dependente de factorul uman decat aceasta. Sunt indicate

    cu deosebire in domenii de esec al a ecocardiografiei : aprecierea elemntelor extracardiace , intoarcere

    venoasa pulmonara sau sistematica anormala, anatomia crosei aortice, a trunchiului si ramurilor arteriale

    pulmonare, ca si in evaluarea unor elemente intracardiace (septul interventricular , calea de ejectie a

    ventricolului drept). Cateterismul cardiac poate deveni terapeutic perforand septul interatreial in

    transpozitia vaselor mari sau dilantand eficace stenozele valvulare pulmonare, aortice ; se incearca acum

    si dilatarea stenozelor ramurilor arterelor pulmonare22.

    Gradul de stenoza sau de regurgitare valvulara se paote stabili cu precizie. Obisnuit, se practica o

    cateterizare dreapta (vena femurala) mai rar una stanga(calea arteriala retrograda, tehnica Seldinger).

    Cateterismul cardiac ramane o tehnica exacta pentru aprecierea siunturilor , evaluarea oximetriei

    si opresiunilor intracavitare, aprecierea gradiantelor de presiune intre cele doua versante ale unei leziuni

    stenotice , masurarea fluxului sistemic sau pulmonar , precum si a rezistentelor vasculare pulmonare.

    Cateterismul cardiac poate fi completat cu biopsie endomiocardica , utilizand un biopton adecvat.

    Aceasta permite evaluarea histologica in cardiopatia dilatativa sau hipetrofica, fibreoelastoza

    endocardica ,miocardita sau cardiomiopatia post chimioterapeutica( adramicina). Indicatia majora

    ramane detectarea precoce a rejetului de grefa cardiaca dupa transplatul de cord (izolat sau cord-

    pulmon). Complicatiile acestei metode nu apar la mai mult de 2% dintre examinari.

    Folosind metode si aparaturi foarte moderne se poate practica angiografia cu substractie digitala ,

    care permite utilizarea unor cantitati sensibil de mici de substanta de contrast (20-60% din doza

    conventionala) si o doza mai mica de radiatii (10%). Prin aceste remarcabile avantaje metoda are o larga

    aplicabilitate in pediatrie.

    Importanta Holter-ECG in diagnostic Monitorizarea ambulatorie ( 24 ore ) a ritmului cardiac - ECG permite inregistrarea ritmului

    cardiac 24 de ore oferindu-i medicului informatii despre functionarea inimii pacientului, pe tot parcursul

    unei zile normale. Astfel sint surprinse atit momentele mai linistite cit si momentele mai stresante ale

    pacientilor. Aceasta inregistrare se face prin intermediul unor electrozi montati pe corpul pacientului ,

    electrozi ce sint conectati la un recorder prins la curea.

    Pacientul trebuie sa se prezinte in clinica pentru montarea holterului si sa revina a doua zi pentru

    22 Esentialul in cardiologie de Habert, Ralph, Ed. Farma Media,2011

  • demontarea si interpretarea informatiilor de catre medicul cardiolog. acestuia.

    Pacientului i se monteaza niste electrozi pe corp, electrozi ce sint conectati la un mic aparat ce va fi

    purat la briu23.

    Indicatii

    Este recomandata pentru

    1. - diagnosticarea si evaluarea severitatii aritmiilor cardiace si a tulburarilor de conducere.

    Aritmiile si tulburarile de conducere pot fi permanente si atunci vor fi evidentiate cu ajutorul

    unei electrocardiograme obisnuite. Cand aceste tulburari sunt intermitente, ele nu sunt surprinse

    in timpul unei electrocardiograme, dar monitorizarea Holter le poate evidentia.

    2. - in cazul simptomele de palpitatii si pierderi de cunostinta ( sincopele).

    3. - in absenta simptomelor, in anumite boli cu risc crescut de aritmii sau pentru evaluarea

    eficientei tratamentului antiaritmic.

    4. - diagnosticarea ischemiei silentioase - ischemie care produce modificari electrocardiografice,

    dar nu este insotita de durere.

    Metode moderne de tratament

    Ablatia prin radiofrecventa

    Multe aritmii pot fi vindecate imediat prin eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de

    radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu

    distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la

    nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta

    actiune restabileste ritmul cardiac normal.24

    Pacemaker cardiac sau stimulator cardiac

    Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi

    electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii.

    Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara.

    Aceasta este indicata in acele situatii in care se presupune ca tahicardia simptomatica tratata prin

    electrostimulare va inceta spontan. In situatia unei cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri

    este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse

    la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale

    inimii, fie prin electrozi epicardici implantati in miocard.Un pacemaker este capabil sa-si intrerupa

    activitatea in prezenta unui ritm cardiac spontan, evitind astfel competetia intre activitatea cardiaca

    spontana si activitatea cardiaca initiata de catre generatorul de impulsuri. Practic in cazul unui bolnav cu

    23 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 199724 Guidelines for the tratament of heart failure- the task force on heart failure of Eurpean society of cardiology , Eur. Heart 1997

  • stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura

    frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala. 25

    Defibrilare

    Defibrilatoarele sunt dispozitive care restabilesc ritmul sinusal (ritmul normal al inimii) prin aplicarea

    unui soc electric la nivelul toracelui. Defibrilarea este eficienta in fibrilatia ventriculara, dar pentru ca

    acest tip de aritmie duce la deces in termen de patru minute, defibrilarea este utila daca se face imediat.

    Defibrilarea in primele 3-5 minute de la debutul fibrilatiei ventriculare poate dubla sau tripla sansele de

    resuscitare.

    Tratament naturist

    -Coenzyme Q10 (1-1-0 dupa masa; 3 luni continuu; faciliteaza oxigenarea sangelui in arterele inimii

    prevenind bataile neregulate ce produc discomfort in zona precordiala si anxietate - stare de teama

    secundara instalarii aritmiei) sau Super Coenzyme Q10 Plus (1-1-0 dupa masa; 3 luni continuu; indicata

    mai ales la varstnicii cu afectiuni cardiovasculare) sau Coenzyme Q10 Sublingual (0-1-0 dupa masa; 2

    luni continuu; actioneaza rapid, eliminand diversele tipuri de aritmie ce pot aparea atat la oamenii

    aparent sanatosi cat si la pacientii cardiaci).

    - Rhodiolin (2-4 capsule pe zi in momontele de stres asociate cu dereglari ale ritmului cardiac; inlatura

    simptomele neplacute prin relaxarea sistemului neurovegetativ).

    - Vital A/ B/ AB/ 0 (1-1-0 dupa masa; se administreaza pana la terminarea tabletelor din flacon si se

    repeta in ritm de 3 cure pe an; combate aritmia prin reglarea nivelului de minerale, vitamine din

    organism si prin inlaturarea anemiei destul de frecvente la populatie ce are ca repercursiuni tulburarea

    ritmului cardiac).

    Exista si o serie de plante din care se pot prepara remedii pentru aceste afectiuni:

    Paducelul este un arbust inrudit cu macesul. Creste sub forma unei tufe spinoase in poieni, la liziera

    padurilor, dar si pe dealuri.Substantele active pe care le gasim in atat in florile cat si in frunzele sale sunt

    acidul crategic, acidul ursolic, vitamina C, tanin, flavonoizi si uleiuri aromate. Ceaiul de paducel

    produce vasodilatarea arteriala, scaderea tensiunii si are efect sedativ. In acelasi timp este si un tonic al

    inimii. Produsele pe baza de paducel sunt numite de specialistii francezi laptele batranilor, datorita

    efectelor benefice pe care le are in special asupra persoanelor de varsta a treia.

    Ungurasul este o planta medicinala , inalta de 30-50 cm, acoperita cu perisori care ii confera un aspect

    albicios. Infloreste incepand din iunie pana in septembrie, perioada in care se pot recolta partile aeriene

    ale pantei. Este o planta fara pretentii, rezistenta la seceta si o putem intalni in locuri insorite, pe

    terenurile necultivate sau pe pasuni. Planta este pomenita in medicina antica egipteana dar si in cea

    indiana, ca expectorant si remediu in diferite afectiuni respiratorii. Ceaiul de unguras provoaca scaderea

    tensiunii si se recomanda pacientilor hipertensivi, efect care se datoreaza continutului de azotat de

    potasiu si colinei. Se prepara infuzii din o lingura de planta uscata si maruntita la o cana de apa

    clocotita, iar ceaiul se bea pe stomacul gol.26

    25 Guidelines for the tratament of heart failure- the task force on heart failure of Eurpean society of cardiology , Eur. Heart 1997

    26 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

  • Talpa gastii se mai numeste in popor si creasta cocosului sau somnisor.Creste in aceleasi conditii ca si

    ungurasul si infloreste toata vara. O putem intalni si pe dealuri si in fanete. De la talpa gastii se pot

    utiliza in scop terapeutic partile aeriene care se recolteaza, de asemenea, cand planta este inflorita. Se

    recomanda in starile depresive, planta regland bataile inimii,scade tensiunea arteriala si produce

    somnolenta (este de 3 ori mai puternica decat valeriana)

    Algoritmul direct www.ms.md

    Managementul tahicardiei supraventriculare si ventriculare cu complexe QRS largi

    Da

    Nu

    Manevre vagale (daca nu sunt contraindicatii)

    Manevre vagale

    3

    Cardioversie sincrona2 J/kg

    Remedii de linia a doua: Procainamida 7-15 mg/kg i.v. lent sau Amiodarona 5

    mg/kg i.v. lent

    Se ia Tn consideratie Amiodarona

    Cardioversie sincrona 1 J/kg

    Lidocaina 1 mg/kg timp de 1-2 min, lent (maxim

    3 mg/kg)

  • Manevre vagale (daca nu sunt contraindicatii)

    Manevre vagale

    X2 min.

    Aveti acces* vascular (abord venos) mai rapid decTt jdefibrilator?

    Nu

    Da

    Adenozina 100 mcg/kg

    r2 min.

    Cardioversie sincrona1 J/kg Adenozina

    200 mcg/kg

    1Cardioversie sincrona2 J/kg JAdenozina 300 mcg/kg

  • Medicamente antiaritmiceMedicamentul este un preparat utilizat pentru a preveni, a diagnostica, a trata o boala, un

    traumatism sau pentru a restaura, a corecta, a modifica functiile organice.

    Multa vreme, medicamentele au fost preparate pornind numai de la vegetale (alcaloizi ca

    digitalina sau morfina), de la animale (vaccinuri) sau de la minerale (aluminiu). Astazi, toate

    medicamentele sunt fabricate prin industria farmaceutica, ceea ce permite o mai mare precizie

    si o mai mare securitate de utilizare. In paralel, farmacia propune din ce in ce mai multe

    produse sintetice, care copiaza mai mult sau mai putin fidel substantele naturale sau sunt in

    intregime originale (benzodiazepine)27.

    Introducerea pe piata a unor noi medicamente se supune unor directive administrative

    complexe, variabile de la tara la tara. Medicamentele noi trebuie sa treaca teste (pe animale de

    laborator, pe voluntari umani sanatosi in mediu spitalicesc, apoi pe bolnavi) destinate sa

    evalueze eficacitatea efectelor secundare ale principiilor lor active fara de care organismele

    publice (Ministerul Sanatatii in Franta, Oficiul International de control al medicamentelor in

    Elvetia, Sante CLt Bien - catre social in Canada, Food and Drug Administration in Statele

    Unite etc.) nu elibereaza autorizatia de lansare pe piata. Aceasta autorizatie, desemnata prin

    sigla A.M.M. in Franta si in Belgia, este denumita "atestare de inregistrare" in Elvetia, "aviz

    de conformitate" in Canada, si poate fi retrasa pentru un medicament daca interesul sanatatii

    publice o cere. In timpul perioadei de productie, trebuie efectuate cu regularitate controale de

    fabricatie.

    Medicamentele pot fi in vanzare libera sau pot sa nu fie eliberate decat la prezentarea unei

    retete. Eliberarea unui medicament la prezentarea unei retete folosite deja o data sau de mai

    multe ori este reglementata28.

    Efectele secundare ale medicamentelor - Efectele secundare ale unui medicament sunt

    efecte, obisnuite sau nu, care se adauga efectului terapeutic urmarit.

    Un efect secundar poate fi nedorit intr-o utilizare data a unui medicament, dar cautat intr-o

    alta utilizare a aceluiasi medicament; el poate deveni chiar un efect principal. Efectul nedorit

    poate sa fie legat de efectul principal al medicamentului. De exemplu, medicamentele

    anticanceroase ataca atat celulele sanatose, cat si celulele canceroase, anticoagulantele pot

    provoca o hemoragie daca tratamentul este prelungit, medicamentele ototoxice pot leza 27 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 200028 idem

  • sistemul auditiv, medicamentele nefrotoxice sau hepatotoxice pot altera rinichiul sau ficatul,

    mergand pana la provocarea de leziuni, reversibile sau permanente. In toate aceste cazuri,

    efectul nedorit este previzibil si inevitabil.

    In alte cazuri, efectul nedorit este imprevizibil; el apare la un bolnav care prezinta factori de

    risc (absenta unei enzime specifice degradarii medicamentului, reactie alergica etc.), in caz de

    toleranta sau de obisnuinta la medicament ori de dependenta fata de el (farmacodependenta

    sau toxicomanie)29, de persistenta sau de acumulare a medicamentului in organism; efectul

    nedorit variaza, de asemenea, cu importanta consumului si cu tipul de medicament.

    Efectele minore nu necesita spitalizare, nici tratament; efectele moderate necesita un

    tratament sau o spitalizare; efectele grave, care pun in pericol viata bolnavului, ca in timpul

    intoxicatiilor voluntare sau accidentale, necesita un tratament intensiv si pot lasa sechele

    importante.

    Trecerea medicamentului prin organism. Odata administrat, un medicament urmeaza trei

    faze: resorbtia, distribuirea si eliminarea. Studiul lor este denumit farmacocinetica.

    Resorbtia medicamentului - Resorbtia inseamna trecerea medicamentului de la locul sau de

    administrare spre circulatia generala. Doar o fractiune din doza administrata ajunge in

    circulatia generala. Aceasta depinde de proprietatile fizico-chimice ale medicamentului

    (solubilitate, viteza de dizolvare a principiului activ ctc.).

    Cronofarmacologia joaca si ea un rol: un medicament este mai mult sau mai putin eficace

    dupa ora la care este administrat, in particular din cauza variatiilor ciclice ale activitatii

    enzimelor care il degradeaza in ficat. In sfarsit, are importanta faptul ca unele medicamente sa

    fie luate inainte, altele in timpul, iar altele dupa masa.

    Distribuirea medicamentului - Dupa intrarea sa in circulatia generala, un medicament se

    distribuie in tot organismul. Repartizarea sa intre diferitele tesuturi este inegala, din cauza

    diferentelor de permeabilitate, volum si de irigare sangvina a acestor tesuturi.

    Eliminarea medicamentului - Organismul incearca sa elimine cat mai repede posibil orice

    substanta straina si/sau toxica introdusa in interiorul sau. Eliminarea se face prin excretie

    directa (eliminare fara transformarea medicamentului) sau prin excretia metabolitilor (produse

    care rezulta din transformarea medicamentului in organism) cu ajutorul diferitelor organe care

    servesc la evacuarea in exteriorul organismelor a deseuri lor de metabolism: rinichi, ficat,

    plaman, intestin etc.

    Prescriptia si supravegherea - Mai multi factori care influenteaza comportamentul

    29 Voicu , V.A. toxicologie clinica, ed. Albatros, Bucuresti 1997

  • medicamentelor in organism trebuie sa fie luati in calcul in prescriptia unui medicament,

    varsta si greutatea corporala a pacientului, eventuala existenta a unei alte boli, interactiunile

    medicamentoase, calea de introducere in organism a medicamentului. O data prescriptia

    stabilita, trebuie sa se continue supravegherea comportarii medicamentelor in organism, in

    particular concentratia lor in plasma sangvina. In mod particular trebuie supravegheate

    nivelurile sangvine ale digitalicelor in tratamentul insuficientei cardiace, ale teofilinelor in

    tratamentul astmului, ale litiului in tratamentul psihozelor maniaco-depresive, ale

    anticoagulantelor, mai ales ale celor de cursa lunga, si ale diverselor medicamente

    antiaritmice si hormonale.

    Tratamentul TPSV. Crizele de TPSV care evolueaza la sugarul mic necesita o serie de

    masuri, care se aplica in trepte. Primele masuri constau din manevre de stimulare vagala,

    avand drept scop crearea unui bloc AV tranzitor prin hipertonie parasimpatica. In acest fel, se

    intrerupe circuitul de autointretinere care trece prin calea nodo-hissiana. Se va evita

    compresiunea globilorr ocular la sugari,ca si masajuj_unilateral al glomusuli carotidian Cea

    mai recomandata metoda este aceea de a se aplica pe fata sugarului,pentru o perioada scurta de

    20 secunde ,un sac de plastic (sau tesaturi )in care se afla cuburi de gheata.Aceasta manevra

    de stimulare vagala poate stopa o criza de tahicardie paroxistica. Exista si varianta de

    stimulare vagala pe cale chimica. Se va injecta i.v. rapid adenozin-trifosfat (ATP, produsul

    comercial Strvadine) in doza de 1 mg/kg. Copilul va fi monitorizat continut ECG si

    injectarea se va face sub monitor. De obicei, ib cateva secunde, bolnavul intra in ritm sinusal,

    ceea ce este usor de demonstrat pe ECG. Daca se instaleaza bradicardie nedorita, este prudent

    sa avtem pregatita o seringa cu atropina, pentru a interveni rapid. Testul cu Stryadine poate

    servi la precizarea diagnosticului, dar efectul este de scurta durata si curand criza se

    reinstaleaza Pentru a evita aceasta, se administreaza, practic amiodarona(Cordarone)in doza

    initiala (de atac) 500 mg/m2. dupa care doza se scade progresiv.30

    Cea mai practica metoda de oprire a crizei de TPSV este administrarea de digoxin i.v. De

    obicei, se administreaza o doza de atac egala cu 0,061ng/kg (sub 2 ani) si 0.03 mg/kg (peste

    2 ani). Din doza de atac se administreaza initial jumatate i.v urmand ca restul doze sa se

    administreze in 2 prize, la 12 si 24 ore. De obicei bolnavul iese din criza in 1 -2 ore si pe ECG

    se inscrie un sindrom post-tahicardic cu unde P ample si gigante, cu alternante ST-T. Crizele

    foarte severe si foarte rebele necesita cardioverse sincrona . Verapamilul i.v. este practice

    30 Guidelines for the tratament of heart failure- the task force on heart failure of Eurpean society of cardiology , Eur. Heart 1997

  • interzis la sugar. Daca este vorba de prima criza de TPSV daca sugarul are sub 5 luni, daca nu

    exista WPW si nici o cardiopatie subiancenta , iar asistolia a fost usoara , nu este necesar

    tratament de intretinere. Daca este necesar tratamentul de intretinere se face cu digoxin P.O.

    in doze de - 1/10 din doza de atac sau 100mg/24 ore(se calculeaza doza adultului care se

    imparte care se impartea al suprafata corporala a acestuia 1,73 m(patrati) si valoarea care

    rezulta se inmulteste cu suprafata corporala a copilului , calculata dupa formule sau tabele). In

    fine , pentru recidivele repetate intra in discutie si alte variante terapeutice ca Beta

    blocantele (propanolol ), propafenona si flecainida (din clasa 1 de antiaritmice) sau sotalol si

    cordarone(din clasa 3-a).

    Tratamentul crizei de TPSV la copilul mare este usor diferit. In primul rand ca

    manevrele de stimulare vagala sunt mai eficiente si se pot folosi cu mai mult succes.

    Stryadina si Verapamilul i.v. (0.1 mg/kg) se dovedesc extreme de eficace. Unii autori prefera

    ca dupa manevrele de stimulare vagala sa continue cu o doza de incarcare P.O. de amiodarona

    (1000-1250 mg/m(patrat) ). Daca criza se repeta , tratamentul de intretinere va fi centrat pe

    preparate digitalice . Numai in caz de recidive se va recurge la propafenona sau flecainida.

    Daca substratul TPSV este WPW preparatele digitalice sunt formal contraindicate deoarece

    aceastea scurteaza perioada refractara a fascicolului accesor si deprima conducerea impusului

    pe caile normale, favorizand astfel conducerea excitatiei pe cai anormale. Deci in crizele de

    TPSV survenite la cei cu WPW se va recurge la antiaritmice nedigitale (disopiramid

    ,flecainidina ,amiodarona , verapamil , propafenona).

    Accesul vascular Accesul vascular este esential pentru a permite administrarea

    fluidelor,medicamentelor si obtinerea probelor de sange. Accesul venos

    poate fi dificil in timpul resuscitarii unui sugar sau al unui copil.31

    In cazul copiilor in stare critica in cazul in care accesul venos nu este

    posibil cu usurinta, accesul intraosos trebuie luat in considerare cat mai

    devreme posibil, in special daca copilul este in stop cardiac sau

    insuficienta circulatorie decompensata.

    In orice caz la copii in stare critica daca stabilirea caii venoase nu are

    succes dupa un minut, introduceti un ac intra osos in locul acesteia.

    Accesul intraosos

    31 Spear point K.G , Gruber P.C., Brett S.J. impact of the immediate life support course on the incidence and outcome of in hospital cardiac area calls : an observational study over six years . Resuscitation 2009

  • Accesul intraosos reprezinta o cale rapida, sigura si eficienta

    pentru.administrarea medicamentelor, fluidelor si produselor din sange.Timpul necesar pentru

    instalarea efectelor si timpul necesar pentru a atinge concentratlile plasmatice adecvate este

    similar cu timpul necesar in cazul folosirii caii venoase centrale. Esantioane din maduva

    osoasa pot fi utilizate pentru a stabili tipul sau grupa de sange, pentru analize chimice si

    pentru masurarea gazelor sangvine (valorile sunt comparabile cu cele ale gazelor din sangele

    venos central daca nu au fost injectate medicamente in cavitate) . Oricum, mostrele pot

    defecta autoanalizoarele si trebuie folosite de preferinta in autoanalizoare cu cartus.

    Spalati fiecare medicament cu un bolus de ser fiziologic, pentru a asigura dispersia dincolo de

    cavitatea medulara, si pentru a obtine o distributie mai rapida in circulatia centrala. Injectati

    bolusuri mari de fluid folosind presiunea manuala. Accesul intraosos poate fi mentinut pana

    cand accesul I.V. definitiv a fost stabilit. Beneficiile aduse de dispozitivele 10 semiautomate

    ramane sa fie studiate dar experientele preliminare arata ca sunt rapide si eficiente pentru

    obtinerea accesului circulator.

    Accesul intravenos

    Accesul IV periferic asigura concentratii plasmatice ale medicamentelor si

    raspunsuri clinice echivalente cu accesul central sau 10. Liniile venoase centrale asigura un

    acces mai sigur pe termen lung dar, comparate cu accesul 10 sau I.V periferic nu ofera

    avantaje in timpul resuscitarii.32

    Accesul prin tubul traheal

    Accesul intra osos sau I.V sunt net preferate fata de tubul traheal pentru administrarea

    medicamentelor. 33 Rata de absorbtie a medicamentelor administrate pe cale traheala variaza

    mult,dar pentru orientare , au fost recomandate urmatoarele doze:

    Adrenalina 100-ftiicrograme kg"1

    Lidocaina 2-3 mg kg"1

    Atropina 30 micrograme kg"1

    Doza optima pentru naloxona nu este cunoscuta.

    Diluati medicamentul in 5 ml de ser fiziologic si dupa administrare comtinuati cu cinci 32 Spear point K.G , Gruber P.C., Brett S.J. impact of the immediate life support course on the incidence and outcome of in hospital cardiac area calls : an observational study over six years . Resuscitation 2009

    33 Cohn J.N, The menegment of chronic heart failure N.Ingl.J.Med.,1996

  • ventilatii.

    Nu administrati medicamente care nu sunt liposolubile (cum ar fi glucoza, bicarbonatul,

    calciul) prin tubul traheal deoarece acestea vor produce leziuni ale mucoasei caii aeriene.

    MEDICAMENTE FOLOSITE IN ARITMIILE LA COPIIDenumirea

    internationala

    Preparate

    Comerciale

    Posologie Indicatii

    Atac IntretinereATP

    (adenozin-trifosfat)

    Stryadine 1 ,g/kg

    i.v. rapid

    Tahicardia paroxistica supraventriculara, pentru convertiera crizei de ritm sinusal

  • Amiodarona Cordarone

    corbionax

    500mg/m/24ore in 2

    reprize /15 zile

    Durata de atac:1000

    mg/m/24 ore

    250 mg/m/24 ore, 5 zile

    din 7/3-24 luni

    Tahicardii artriale si

    jonctionale cu ritm reciproc .

    prevenirea tahicardiilor

    jonctionale in WPW.

    Aceleasi cu digoxinaDigitoxina Digitalina 0.05-0.15 mg/kg 0.05mg/kg in 3 reprize Controlulo alurei ventriculare

    in flutter si fibrilatie atriala.

    Aceleasi cu digoxinaDigoxina Digoxine 0.02-0.04 mg/kg in 3

    reprize ; i.v:

    Doza x0.7

    0.01-0.03 mg in doze

    i.v ;doza x 7

    Tahicardia paroxistica

    supraventriculara cu exceptia

    cazurilor de wpw . aceleasi cu

    digitoxinaDifenil-hidantiona Dilatin

    Epanutin

    1 mg/kg 5min Pana la 5 mg in 25 min Aritmii induse de digitala

    ,extrasistole ventriculare,

    postoperatorDisopiramid Rythmodan

    Norpace

    250 mg/m/24ore in 3

    reprize

    Aritmii supraventriculare si

    ventriculare . tahicardii

    artriale rebeleFlecainida Flecanide 3 mg/kg/24 ore

    1-2 mg/kg i.v. in 5-10

    min

    Pana la 5 mg /kg in 2

    reprize

    Tahicardii paroxistice

    supraventriculare inclusiv

    WPW,tahicardii

    jonctionale,extrasistole

    ventriculare si aritmii

    ventriculare complexeLanatozid Cedilanide Idem Digoxin i.v Aceleasi cu digitoxina si

    digoxinaLidocaina Xilocaina 1mg/kg 1mg/m/min Tahicardii ventriculare,

    extrasistolele ventricularePropafenona Rythnol 20mg/m/24ore

    1m/kg

    Pana la 600 mg/m/24ore Tahicardii cronice rebele

    Propanolol Avlocardyl 20mk/m/24ore in3

    reprize 0.05-0.1 mg/kg

    Pana la 50 mg/m/24ore

    in 3 reprize 1-3 mg/kg /

    24 ore in 3-4reprize

    Crize anoxice din tetralogia

    Fallot. Tahicardii

    supraventriculare. Aritmii

    ventriculareVerapamil Isoptine

    Cardiolox

    0.01 mg/kg i.v. in 3

    reprize

    3-6 mg/kg/24 ore Conversia tahicardiei

    paroxistice supraventriculare

    in ritm sinusal , inclusiv

    WPW. Controlul alurii

    ventriculare in flutter si

    fibrilatie ventriculara .

    tahicardii jonctionale

    Adenozina(Stryadine)

    Adenozina este un nucleotid purinic natural. Incetineste transmiterea impulsului electric la

    nivelul nodulului atrioventricular cu efect minim asupra altor celule miocardice sau cai de

    conducere. Are eficienta crescuta in cuparea tahicardiilor paroxistice supraventriculare cu

    circuite de reintrare care includ nodul atrioventricular (AVNRT). In alte tahicardii cu

    complexe inguste, adenozina permite identificarea ritmului de baza prin incetinirea

  • raspunsului ventricular. Are timp de injumatatire extrem de scurt, de 10-15 secunde si, din

    acest motiv, se administreaza in bolus rapid intr-o perfuzie cu flux mare sau administrarea

    intravenoasa directs este urmata de un flush de solutie salina. Cea mai mica doza terapeutic

    eficienta este de 6 mg (cantitate neagreata ca doza initiala de unele protocoale curent utilkate),

    in caz de insucces aceasta poate fi urmata de 2 doze, fiecare de 12 mg, la interval de 1-2

    minute. Pacientii trebuie avertizati despre efectele adverse neplacute dar tranzitorii, in mod

    particular greata, eritem facial cu senzatie de caidura locala si discomfort toracic. Adenozina

    nu este disponibila in unele tari europene dar adenozintrifosfatul (ATP) este o alternativa. In

    citeva tari europene nici unul dintre aceste preparate nu este disponibil; verapamilul este

    probabil cea mai buna alternativa. 34Teofilina si compusii inruditi blocheaza efectele

    adenozinei. Pacienfii in tratament cu dipiridamol sau carbamazepina sau cu cord transplantat

    (denervat) prezinta un raspuns marcat exagerat si care este imprevizibil. La acesti pacienti sau

    in cazul administrarii pe un acces venos central, doza initiala de adenozina este rediisa la 3

    mg. In prezenta sindromului WPW, blocarea conducerii prin nodul AV poate duce la

    favorizarea conducerii prin caile accesorii. In prezenta unei aritmii supraventriculare acest

    efect poate produce un raspuns ventricular rapid, cu rise vital. Uneori, in prezenta sindromului

    WPW adenozina poate precipita o fibrilatie atriala asociata cu un raaspuns ventricular

    periculos de rapid.35

    Amiodarona

    Administrarea intravenoasa de amiodarona are efecte asupra canalelor de sodiu, potasiu si

    calciu asociate cu proprietati de alia si betablocada adrenergic. Indicatiile pentru

    administrarea intravenoasa de amiodarona includ:

    controlul TV monomoria, TV polimorla si a tahicardiilor cu complexe QRS largi de

    origine incerta - stabile hemodinamic;

    tahicardiile supraventriculare (TSV) necontrolate de adenozina, manevre vagale sau

    blocada AV;

    controlul raspunsului ventricular rapid secundar conducerii pe cai accesorii din aritmii

    34 Ciofu E.P., Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 199635 Muller G., Ulmmer H. E. Hagelk ,J. Cardiac disrhythmias in children whit idiophatic dilate or hypertrofic cardiomiopathy . Pediatr. Cardiol. 1995

  • atriale (sindroamele de preexcitatie);

    cardioversie electrica fara succes

    Digitalina(Digitoxina)

    Compozitie

    Solutie hidroalcoolica glicerinata continand digitoxina 1 mg/ml sau 50 picaturi.

    Actiune terapeutica

    Tonicardiac, creste forta de contractie a miocardului, corecteaza insuficienta cardiaca, marind

    debitul cardiac, cu ameliorarea irigarii tesuturilor, scaderea presiunii venoase, indepartarea

    congestiei si edemelor, cresterea diurezei; micsoreaza frecventa sinusala; intarzie conducerea

    atrio-ventriculara, diminuand ritmul ventricular in fibrilatia atriala si alte tahiaritmii

    supraventriculare. Actiunea se instaleaza lent (incepe la 2-5 ore, este maxima la 6-10 ore de la

    administrarea unei doze orale, concentratia plasmatica constanta se obtine dupa 24-28 zile de

    tratament), si este durabila (in conditiile digitalizarii complete compensarea se mentine cca 18

    zile dupa oprirea tratamentului), cu posibilitatea de acumulare. 36

    Indicatii

    Insuficienta cardiaca congestiva cronica; fibrilatie atriala si flutter atrial cu ritm rapid, mai

    ales in cadrul insuficientei cardiace; este utila indeosebi pentru tratamentul de durata

    (eficacitatea se mentine chiar in conditiile omisiunii sporadice a administrarii) si in

    insuficienta cardiaca cu fibrilatie sau flutter atriale.

    Contraindicatii

    Bradicardie marcata (sub 60/minut), extrasistole ventriculare polimorfe sau ritmate, tahicardie

    ventriculara; prudenta in caz de leziuni miocardice acute (miocardita reumatismala, infarct

    acut de miocard) si bloc partial; se recomanda doze mici daca bolnavul a primit un alt

    digitalic inaintea inceperii tratamentului; de asemenea, doze mai mici la hepatici, la bolnavi

    cu insuficienta renala severa si la batrani, la nou-nascuti si la imaturi, in prezenta hipoxiei prin

    insuficienta respiratorie, la hipotiroidieni, in infarctul de miocard recent, in caz de

    hipokaliemie sau hipercalcemie. Se vor evita sarurile de calciu intravenos si aminele

    simpatomimetice (risc sporit de aritmii severe); prudenta la bolnavii sub tratament diuretic

    intensiv sau care abuzeaza de purgative, la cei care primesc extract paratiroidian sau doze 36 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

  • mari de vitamina D, glucocorticoizi, corticotrofina, carbenoxolona, amfotericina B (risc de

    aritmii prin hipokaliemie); prudenta cand se asociaza chinidina; reserpina creste efectul

    bradicardizant, beta-blocantele adrenergice si verapamilul favorizeaza bradicardia si

    deprimarea conducerii atrio-ventriculare; fenitoina, fenobarbitalul, fenilbutazona,

    spironolactona, rifampicina pot scadea concentratia plasmatica a digitoxinei, favorizandu-i

    metabolizarea prin inductie enzimatica (uneori este necesara cresterea dozei de tonicardiac);

    colestiramina micsoreaza absorbtia intestinala a digitoxinei (in cazul asocierii, cele doua

    medicamente se administreaza la interval de cel putin 2 ore).

    Reactii adverse

    Eficacitatea terapeutica maxima este uneori insotita de reactii adverse de tip toxic: greata,

    salivatie, voma, anorexie, diaree, dureri abdominale, cefalee, stari de rau, somnolenta, stare

    confuziva (mai ales la batrani), tulburari de vedere (culori), bigeminism, tahicardie

    supraventriculara, defecte de conducere, bloc; in cazuri extreme poate fi declansata fibrilatia

    ventriculara (favorizata de hipokaliemia prin tratament diuretic brutal); rareori urticarie,

    eozinofilie, trombocitopenie (alergica), ginecomastie.37

    Mod de administrare

    Oral, la adulti initial 0,2-0,5 mg/zi (10-25 picaturi) pana la corectarea tahicardiei si

    compensarea (cateva zile), apoi 0,6 mg/saptamana repartizate in 3-6 zile (doza medie de

    intretinere este de 0,1 mg, adica 5 picaturi, zilnic).

    La copii, dupa varsta, in prima zi 0,1-0,4 mg, in a 2-a si a 3-a zi 0,1-0,2 mg, apoi intretinere

    cu 0,025-0,05 mg, zilnic sau la 2 zile.

    Posologia trebuie individualizata, sub supraveghere medicala.

    Digoxine

    Compozitie si descriere

    Fiole a 2 ml solutie injectabila continand digoxina 0,5 mg .

    Glicozidele cardiace au fost utilizate in medicina occidentala in tratamentul insuficientei

    cardiace de la publicarea in 1785 de catre William Withering a cartii "Account on the

    Foxglove". Acestea au fost utilizate de asemenea ca rodenticide si pentru otravirea sagetilor.

    In afara de digoxin mai exista si alte glicozide cardiotonice naturale - digitoxin, convalatoxin,

    37 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

  • oleandrin, etc.38

    Biodisponibilitatea digoxinului este mare, cuprinsa intre 40 si 90%. Debutul actiunii in cazul

    administrarii orale este de 1,5 - 6 ore, cu aparitia efectului maxim in 4-6 ore. In cazul

    administrarii intravenoase debutul actiunii este de 5-30 minute, cu efect maxim dupa 1,5 - 3

    ore. Timpul de injumatatire este lung, de 1.6 zile, eliminarea facandu-se preferential pe cale

    renala (60-80%), restul pe cale hepatica.

    Digoxinul actioneaza prin:

    - inhibarea pompei Na-K cu acumularea ulterioara a calciului la nivelul celulelor cardiace;

    - cresterea tonusului vagal.

    Principala actiune farmacodinamica a digitalicelor consta in stimularea contractiei miocardice

    - actiune inotrop pozitiva. Creste in special contractia miocardului ventricular, fenomenul

    fiind mai evident in conditii de insuficienta cardiaca. O alta actiune importanta este cea

    bradicardizanta sau cronotrop-negativa. Digitalicele incetinesc conducerea si cresc functia de

    frana a nodului atrio-ventricular - actiune dromotrop negativa, datorita, in parte, stimularii

    vagale, in parte influentarii directe a NAV. Musculatura neteda vasculara este stimulata, dar

    pentru dozele obisnuite efectul vasoconstrictor este modest. Digitalicele favorizeaza

    automatismul ectopic - actiune batmotrop pozitiva.

    Digitalicele sunt indicate in:

    - insuficienta cardiaca,

    - aritmii supraventriculare cu tahicardie - fibrilatie atriala, flutter atrial.

    Actiune terapeutica

    Glicozida tonicardiaca cu actiune intensiva, relativ rapida (apare la 1-2 ore, este maxima la 6

    ore dupa administrarea orala; apare la 20 de minute, este maxima la 1,5-3 ore dupa injectarea

    intravenoasa; concentratia plasmatica constanta se obtine dupa 6-7 zile de tratament) si de

    durata relativ scurta (la bolnavii complet digitalizati decompensarea survine dupa 5-6 zile de

    la oprirea medicatiei).

    Indicatii

    Insuficienta cardiaca acuta, insuficienta cardiaca congestiva, cord pulmonar cronic,

    insuficienta cardiaca la copii (in cursul cardiopatiilor congenitale sau capatate); fibrilatie si

    flutter atriale, tahicardie supraventriculara. Este de ales pentru digitalizare rapida si la bolnavii

    cu tendita mare de acumulare a digitalicelor. Tratamentul digitalic realizeaza rezultate optime

    38 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

  • in insuficienta cardiaca cu debit mic, inima dilatata, functie sistolica diminuata, dar rezerva

    contractila pastrata si cand se adauga fibrilatia atriala sau alta tahiaritmie supraventriculara;

    medicatia digitalica se poate asocia cu diuretice si vasodilatatoare.

    Contraindicatii

    Aceleasi ca pentru digitoxina, dar riscurile toxicitatii cumulative sunt mai mici; injectarea

    intravenoasa trebuie facuta cu prudenta. Nou-nascutii si imaturii sunt mai sensibili (prudenta

    in dozare); insuficienta renala si varsta inaintata favorizeaza acumularea (doze mici).

    Antiacidele, sucralfatul, colestiramina pot diminua absorbtia intestinala a digoxinei,

    anticolinergicele, eritromicina, tetraciclina pot creste absorbtia; chinidina, diltiazemul si

    verapamilul, amiodarona, cimetidina pot creste concentratia plasmatica a digoxinei (uneori

    este necesara reducerea dozei de tonicardiac); tiazidele, furosemidul, acidul etacrinic,

    amfotericina, corticosteroizii cresc riscul aritmiilor (prin hipokaliemie), de asemenea

    simpatomimeticele beta-adrenergice - adrenalina, izoprenalina (prin marirea excitabilitatii

    miocardice); beta-blocantele si alte deprimante ale conducerii atrio-ventriculare pot fi

    riscante, mai ales pentru calea intravenoasa; litiul poate sensibiliza miocardul la actiunea

    digoxinei.39

    Mod de administrare

    Adulti - tratament de atac (eventual) cu 0,5-1 mg/zi oral, pana la compensare (cateva zile),

    apoi intretinere cu 0,125-0,50 mg/zi (obisnuit 0,25 mg mai putin la batrani si la bolnavii cu

    insuficienta renala - 0,125 mg);

    - in urgente, daca pacientul nu a mai fost digitalizat, se injecteaza intravenos lent (diluat si cu

    prudenta) 0,5- 1 mg, repetand la nevoie dupa 4-8 ore inca 0,5 mg.

    Copii - oral 0,025 mg/kilocorp la 8 ore, 2-4 doze pentru digitalizare, apoi intretinere cu 0,0125

    mg/kilocorp si zi.

    Posologia trebuie individualizata sub control medical.

    Actiune toxica.

    Toxicitatea glicozidelor cardiace este relativ mare, corespunzand unui indice terapeutic mic

    (2,8-30). Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, frecventa reactiilor adverse la

    bolnavii digitalizati fiind de 12-20%.

    Toxicitatea clinica:

    1. La nivel extracardiac:

    - greata, voma (prezenta aproape intotdeauna in supradozarea acuta);

    39 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

  • - cefalee, tulburari vizuale (halouri, vedere neclara, aberatii in perceperea culorilor);

    - confuzie, delir - in special la varstnici;

    - convulsii - foarte rar (raportate la copii);40

    - hiperpotasemie - prin blocarea ATP-azei Na+/K+. Potasiul este un factor de predictie a

    prognosticului in cazul pacientilor adulti cu supradoza acuta de digoxin.

    2. Cardiac - actiunea digitalicelor poate fi evidentiata pe EKG prin ("efectul digoxin")- rarirea

    frecventei sinusale, prelungirea intervalului PR (prin deprimarea conducerii atrioventriculare),

    micsorarea intervalului QT (scurtarea potentialului de actiune in miocardul ventricular),

    subdenivelarea segmentului ST (mustata lui Salvador Dali) si aplatizarea sau inversarea undei

    T (datorate modificarii procesului de repolarizare).

    Tulburari de ritm asociate toxicitatii digoxinului:

    - Bradicardie sinusala, bloc sino-atrial (origine la nivelul NSA);

    - Tahicardie atriala cu bloc AV, Flutter atrial cu raspuns ventricular lent (origine la nivelul

    atriului);

    - toate tipurile de bloc AV, scapare jonctionala sau tahicardie jonctionala (origine la nivelul

    NAV);

    - Contractii ventriculare premature (apar cel mai frecvent), tahicardie ventriculara, fibrilatie

    ventriculara (origine la nivelul ventriculilor).

    Imaginea clasica pe EKG a toxicitatii digoxinului este tahicardia atriala cu bloc AV de grad

    inalt. Patognomonica este tahicardia ventriculara bidirectionala.

    Rythmonorm comprimate

    Compozitie

    Tablete a cate 150 mg Propafenona.

    Fiole de 20 ml/70 mg clorhidrat de propafenona

    Actiune terapeutica

    Rytmonorm este catalogat dupa clasificarea Vaughan Williams ca fiind un agent antiaritmic

    de clasa Ic. Totusi, proprietatile sale electrofiziologice il plaseaza concomitent in cateva clase,

    cum ar fi: II, III si IV. Efectul sau principal consta in determinarea unei reduceri dependente

    de doza a vitezei potentialului de actiune si a amplitudinii potentialului de actiune ca si o

    prelungire a perioadei refrectare efective. Aceste actiuni se datoreaza proprietatii Rytmonorm

    40 Voicu , V.A. toxicologie clinica, ed. Albatros, Bucuresti 1997

  • de blocare a canalelor rapide de sodiu. Pe langa actiunea sa clasica - blocanta a canalelor de

    sodiu, Rytmonorm prezinta si un important efect -blocant datorat similitudinilor sale

    structurale cu propranololul. Acest efect determina eficacitatea sa deosebita in suprimarea

    aritmiilor declansate prin stimulare adrenergica. Deasemeni, Rytmonorm prezinta si o slaba

    actiune de tip clasa IV (blocanta a canalelor de calciu). Numeroase teste clinice demonstreaza

    eficacitatea si nivelul redus al reactiilor adverse al Rytmonorm in tratamentul tuturor tipurilor

    de aritmii cardiace dar in special al celor supraventriculare.41

    Indicatii

    Tahiaritmii supraventriculare simptomatice si care necesita tratament, de exemplu: tahicardii

    AV si jonctionale, tahicardii supraventriculare in sindromul WPW sau fibrilatia atriala

    paroxistica. Tahiaritmii ventriculare simptomatice severe, in cazul in care medicul apreciaza

    ca acestea pericliteaza viata.

    Contraindicatii

    Propafenona nu trebuie administrata in: insuficienta cardiaca manifesta, soc cardiogen (cu

    exceptia celui produs de aritmie), bradicardie grava simptomatica; in primele 3 luni dupa

    infarctul de miocard sau in caz de insuficienta contractila (FEVS < 35%), cu exceptia

    pacientilor cu tulburari de ritm ventriculare amenintatoare de viata; tulburari de conducere

    sinoatriale, atrioventriculare si intraventriculare de grad inalt; boala nodului sinusal,

    hipotensiune arteriala severa; tulburari electrolitice manifeste (ex. tulburari ale

    metabolismului potasic); boli pulmonare obstructive grave; miastenia gravis;

    hipersensibilitate cunoscuta la substanta activa propafenona.

    Masuri de precautie

    Sub tratamentul cu propafenona se poate modifica unda de pacing si cea de sensing