Slide 1

TETANUSPEMBIMBINGDr Eddy Sudarto, Sp.BHutomo Prawirohardjo09711198

Identitas PasienNama : Tn. SJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 40 tahunAlamat : Kedungmiri 08/03 KasremanAgama : IslamMasuk RS : 21/05/2015Pekerjaan : BuruhNomer CM : 19873

AnamnesisDiberikan oleh : KeluargaTanggal/pukul : 23/05/15, jam 11.00

Keluhan UtamaKaku Semua

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh kaku semua dan sulit membuka mulut sejak 1 hari yang lalu (21/05/15), kaku terasa memberat pada bagian leher dan menjalar ke perut yang dirasakan kaku seperti papan. Keluhan kaku juga dirasakan pada kaki, hingga merasa sulit digerakkan. Riwayat terkena pecahan gelas yang menyebabkan luka pada kaki kanan sebulan yang lalu. Pasien mengeluh nyeri telan, sulit untuk makan, BAK (+), BAB , kaku pada tangan (-) pasien sadar. Riwayat pemberian ATS (-), pasien belum berobat semenjak terkena luka pada kaki kanan.Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), keluhan serupa (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), keluhan serupa (-).

Anamnesis SistemSistem Cerebrospinal : pusing (-), demam, (-)Sistem Cardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem Respiratorius : sesak nafas (-), batuk (-),pilek (-), Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), nyeri perut (-), kaku sperti papan (+)Sistem Urogenitale : BAK (+)Sistem Integumentum : gatal (-), kemerahan (-)Sistem Musculoskeletal :kaku pada ekstremitas (+), nyeri (-), pegal (-)

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKondisi Umum: SedangKesadaran : Compos Mentis

Tanda vital Tekanan darah: 130/80Nadi: 90Respirasi: 24Suhu: 36,5 C

Cephal : Anemis (-), Ikterik (-), dispneu (-), trismus (+),kontraksi otot wajah (+)Leher : kaku pada leher (+)Thorax Cor : s1+s2, g(-), m (-)Pulmo : v/v, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen : Bising usus (+), Soepel (-), nyeri perut (-),perut seperti papan (+),Extremitas : akral hangat kering merah, kekakuan pada ekstremitas kaki dan tangan (+), luka sudah mengering (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLeukosit : 11,8Hb : 15,5 g/dLHct : 46,7PLT : 220DIAGNOSISTetanus SedangTERAPI / TINDAKANDiazepamInj. TetagramMetronidazolAntrainRanitidinOxtercidNacl

PembahasanDefinisi tetanusTetanus adalah infeksi akut dengan gangguan neuromuskuler akut berupa trismus, kekauan dan kejang otot disebabkan oleh eksotoksin spesifik (tetanospasmin) dari kuman anaerob Clostridium tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk didalamnya tetanus neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis lokal.

Mikrobiologi Infeksi tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani.Bakteri ini tersebar luas, dengan habitat alamnya di tanah. Kuman ini mudah dikenal karena pembentukan spora yang khas, ujung sel menyerupai ujung tongkat.bakteri gram positif berbentuk batang yang selalu bergerak, dan merupakan bakteri anaerob obligat yang menghasilkan spora. Spora ini dapat bertahan selama bertahun-tahun pada lingkungan tertentu,tahan terhadap sinar matahari, spora ini terdapat pada tanah debu sertatahan terhadap pemanasan 100C, dan bahkan pada otoklaf 120C selama15-20 menit

Dari berbagai kajian spora ini ditemukan pada :feses manusia feses kuda, anjing, dan kucing toksin diproduksi dalam bentuk vegetatifnya bersifat resisten terhadap berbagai desinfektan danpendidihan selama 20 menit.Clostridium tetanimenghasilkan dua eksotoksin, tetanolysin dant tetanospasmin. Fungsi tetanolysin tidak diketahui dengan pasti.Tetanospasmin adalah neurotoksin dan menyebabkan manifestasi klinistetanus.

EpidemiologiTahun 2002, jumlah estimasi yang berhubungan dengan kematian pada semua kelompok adalah 213.000, yang terdiri dari tetanus neonatorum sebanyak 180.000 (85%).Tetanus neonatorum menyebabkan 50% kematian perinatal dan menyumbangkan 20% kematian bayi.

Patofisiologi

Manifestasi KlinisMasa inkubasi kuman tetanus berkisar Masa inkubasi berkisar antara 3-21 hari, sekitar 8 hari. Berat penyakit berhubungan erat dengan masa inkubasi. Yang paling sering terjadi adalah tetanus umum gejala pertama yang terasa oleh pasien adalah kaku otot masseter yang menggakibatkan gangguan membuka mulut (trismus)Timbul opistotonus yang disebabkan oleh kaku kuduk kaku leher dan kaku punggung. Dinding perut mejadi seperti papan, tampak resus sardonikus karena kaku otot wajah dan keadaan kekakuan ekstremitas dan sulit menelanYang paling sering terjadi adalah tetanus umum gejala pertama yang terasa oleh pasien adalah kaku otot masseter yang menggakibatkan gangguan membuka mulut (trismus)Timbul opistotonus yang disebabkan oleh kaku kuduk kaku leher dan kaku punggung. Dinding perut mejadi seperti papan, tampak resus sardonikus karena kaku otot wajah dan keadaan kekakuan ekstremitas dan sulit menelan

Tetanus GeneralistaTerdapat trias klinis berupa rigiditas, spasme otot, dan disfungsi otonomik. Kaku kuduk nyeri tenggorokankesulitan membuka mulut sering merupakan gejala awal tetanus. Spasme otot masseter menyebabkan trismus atau rahang terkunci.

Spasme secara progresif meluas ke otot wajah yang menyebabkan ekspresi wajah menyeramkan, risus sardonicus dan meluas ke otot untuk menelan dan menyebabkan disfagia. Spasme ini dipicu oleh stimulus internal dan eksternal dapat berlangsung secara beberapa menit dan dirasakan nyeri. Rigiditas otot leher menyebabkan retraksi kepala.

Rigiditas tubuh menyebabkan opistotonus dan gangguan respirasi dengan menurunnya kelenturan dinding dada.Refleks tendon meningkat. Pasien dapat demam, walaupun banyak yang tidak, Sedangkan kesadaran tidak terpengaruh.

Tetanus NeonatorumTetanus neonatorum terjadi dalam bentuk generalisata dan biasanya fatal apabila tidak diterapi.Tetanus neonatorum terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah perawatan setelah potongan tali pusat, kebersihan lingkungan dan kebersihan saat mengikat dan memotong umbilikus. Onset biasanya dalam 2 minggu pertama kehidupan. Rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas dan spasme merupakan gambaran khas tetanus neonatorum. Diantara neonatus yang terinfeksi, 90% meninggal dan retardasi mental terjadi pada yang bertahan hidup.

Tetanus lokalTetanus lokal merupakan bentuk yang jarang dimana manifestasi klinisnya terbatas hanya pada otot-otot di sekitar luka.Kelemahan otot terjadi akibat peran toksin pada tempat yang berhubungan neuromuskuler.Gejala-gejalanya bersifat ringan dan dapat bertahan sampai berbulan-bulan.Progresi ke tetanus generalisata dapat terjadi. Namun demikian secara umum prognosismya baik.Tetanus sefalik

Tetanus sefalik merupakan bentuk yang jarang dari tetanus lokal, yang terjadi setelah trauma kepala atau infeksi telinga. Masa inkubasinya 1-2 hari.Dijumpai trismus dan disfungsi satu atau lebih saraf kranial, yang tersering adalah saraf ke-7. Disfagia dan paralisis otot ekstraokular dapat terjadi.Mortalitasnya tinggi.

Derajat keparahanTerdapat beberapa sistem pembagian derajat keparahan (Philsips,Dakar, Udwadia) yang dilaporkan.

Derajat keparahan penyakit didasarkan pada 4 tolak ukur, yaitu :Masa inkubasiport d entreestatus imunologifaktor yang memberatkan.

Berdasarkan jumlah angka yang diperoleh, derajat keparahan penyakit dapat dibagi menjadi : tetanus ringan (angka < 9) sembuh sendiri tanpa pengobatantetanus sedang (angka 9-16) sembuh dengan pengobatan bakutetanus berat (angka > 16) perlu perawatan khusus yang intensif.

Klasifikasi beratnya tetanus oleh Ablett:

DERAJAT I (ringan) : Trismus ringan sampai sedang, spasitisitas generalisata, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia.DERAJAT II (sedang): Trismus sedang, rigiditas yang tampak jelas, spasme singkat sampai sedang, gangguan pernafasan sedang dengan frekuensi pernafasan lebih dari 30 kali per menit, disfagia ringan.

DERAJAT III (berat): Trismus berat, spasitisitas generalisata, spasme reflek berkepanjangan, frekuensi pernafasan lebih dari 40 kali per menit, serangan apnea, disfagia berat, dan takikardi ( lebih dari 120 kali per menit).DERAJAT IV (sangat berat): Derajat III dengan gangguan otonomik berat, melibatkan sistem kardiovaskuler, hipertensi berat dan takikardi terjadi berselingan dengan hipotensi dan bradikardi, salah satunya dapat menetap.

TerapiPenatalaksanaan tetanusTerdiri atas :1. Pemberian antitoksin tetanus2. Penatalaksanaan luka3. Pemberian antibiotika4. Penanggulangan kejang5. Perawatan penunjang6. Pencegahan komplikasiPemberian antitoksin tetanus.Pemberian serum dalam dosis terapetik untuk ATS bagi orang dewasa adalah sebesar 10.000 20.000 IU IM dan untuk anak anak sebesar 10.000 IU IM, untuk hypertet bagi orang dewasa adalah sebesar 300 IU 6000 IU IM dan bagi anak anak sebesar 3000 IU IM. Pemberian antitoksin dosis terapetik selama 2 5 hari berturut turut.

Penatalaksanaan lukaEksisi dan debridemen luka yang dicurigai harus segera dikerjakan 1 jam setelah terapi sera (pemberian antitoksin tetanus). Jika memungkinkan dicuci dengan perhydrol. Luka dibiarkan terbuka untuk mencegah keadaan anaerob. Bila perlu di sekitar luka dapat disuntikan ATSPemberian antibiotikaObat pilihannya adalah Penisilin, dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah sebesar 1,2 juta IU/8 jam IM, selama 5 hari, sedang untuk anak anak adalah sebesar 50.000 IU/kg BB/hari, dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas.

Bila penderita alergi terhadap penisilin, dapat diberikan tetrasiklin. Dosis pemberian tetrasiklin pada orang dewasa adalah 4 x 500 mg/hari, dibagi dalam 4 dosis.

Pengobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk vegetatifclostridium tetani,jadi sebagai pengobatan radikal, yaitu untuk membunuh kuman tetanus yang masih ada dalam tubuh, sehingga tidak ada lagi sumber eksotoksin.

ATS atau HTIG ditujukan untuk mencegah eksotoksin berikatan dengan susunan saraf pusat (eksotoksin yang berikatan dengan susunan saraf pusat akan menyebabkan kejang, dan sekali melekat maka ATS / HTIG tak dapat menetralkannya. Untuk mencegah terbentuknya eksotoksin baru maka sumbernya yaitu kumanclostridiumtetani harus dilumpuhkan, dengan antibiotik.

Penanggulangan KejangDahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan kejang.

Perawatan penunjangDengan tirah baring, diet per sonde, dengan asupan sebesar 200 kalori / hari untuk orang dewasa, dan sebesar 100 kalori/kg BB/hari untuk anak anak, bersihkan jalan nafas secara teratur, berikan cairan infus dan oksigen, awasi dengan seksama tanda tanda vital (sepertikesadaran, keadaan umum, tekanan darah, denyut nadi, kecepatan pernapasan), trismus (diukur dengan cm setiap hari), asupan / keluaran (pemasukan dan pengeluaran cairan), temperatur, elektrolit (bila fasilitas pemeriksaan memungkinkan), konsultasikan ke bagian lain bila perlu.

Pencegahan komplikasiMencegah anoksia otak dengan (1) pemberian antikejang, sekaligus mencegah laringospasme, (2) jalan napas yang memadai, bila perlu lakukan intubasi (pemasangan tuba endotrakheal) atau lakukan trakheotomi berencana, (3) pemberian oksigen.Mencegah pneumonia dengan membersihkan jalan napas yang teratur, pengaturan posisi penderita berbaring, pemberian antibiotika. Mencegah fraktur vertebra dengan pemberian antikejang yang memadai.

Komplikasi

PrognosisFaktor yang mempengaruhi mortalitas pasien tetanus: Masa inkubasi Periode awal pengobatanImunisasi Lokasi fokus infeksi Penyakit lain yang menyertai Beratnya penyakitPenyulit yang timbul.

Klasifikasi prognostik menurut Cole-SpoonerKelompok prognostikPeriode awalMasa inkubasiI< 36 jam6 hariII> 36 jam>6 hariIIITidak diketahuiTidak diketahuiPasien yang termasuk dalam kelompok prognostik I mempunyai angka kematian lebih tinggi daripada kelompok II dan III. Perawatan intensifmenurunkan angka kematian akibat kegagalan napas dan kelelahan akibatkejang. Selain itu, pemberian nutrisi yang cukup ternyata juga menurunkanangka kematian.Matursuwun