Predavanja Iz Klini čke Hemije

Testovi Za Ispitivanje Funkcije

Bubrega

Prof dr Violeta Dopsaj

Farmaceutski fakultetUniverziteta u Beogradu

2009/2010

Dijagnostika Bolesti Bubrega

Najvažnije funkcije bubrega: 1) izlučivanje organizmu nepotrebnih

sastojaka, 2) stvaranje urina 3) regulacija homeostaze elektrolita

i vode, 4) endokrina funkcija

Poremećaj u bilo kom homeostaznom mehanizmu dovodi do

oštećenja funkcija bubrega što može dovesti do bolesti bubrega

Klasifikacija na akutne i hronične bolestibubrega na osnovu:

� anamneze i kliničke slike

� laboratorijskih analiza i

� različitih dijagnostičkih postupaka (rtg, ultrazvuk, biopsija bubrega, itd)

Sasatav krvi i urina odražava ne samo razne funkcionalne bolesti bubrega nego i razne sistemske bolesti

Laboratorijska procena bolesti bubrega:1. Odreñivanje koncentracije neproteinskih azotnih jedinjenja2. Odreñivanje stepena glomerularne filtracije3. Procena kapaciteta sekrecije endogenih i egzogenih jedinjenja4. Procena kapaciteta reapsopcije vode i elektrolita

Opšti laboratorijski "profil bubrega“� Odreñivanje biohemijskih analiza u serumu� Ureja, kreatinin, natrijum, kalijum, hloridi, fosfor, ukupan kalcijum,

glukoza, mokraćna kiselina, ukupni proteini� Kompletna krvna slika sa sedimentacijom� Kvalitativni rutinski pregled urina

Urin je uzorak izbora za isključivanje i rano otkrivanje bolesti bubrega

Neproteinska azotna jedinjenjaUreja, kreatinin, kreatin, mokra ćna kiselina, amonijak(+ amino-kiseline)

NPN (non protein nitrogen)termin nastao u ranom stadijumu razvoja kliničke hemije kada jeuklanjanje proteina iz uzorka pre izvoñenja analize bilo obavezno(protein-free filtrate)Kvantifikacija neproteinskog azota odreñivala se nakon prevoñenjaazota u amonijak, a zatim u Nessler-ovoj reakciji žuto obojenje

UREJAUreja je glavni metabolički proizvod katabolizma proteina (75% NPN)Nakon sinteze u jetri putem krvi dospeva do bubrega gde se filtrira uglomerulima, 40-70% ureje se reapsorbuje pasivnom difuzijom utubulima, što zavisi od brzine protoka urina i hidratacije.10% se izlučuje preko GIT i kože

Krebs-Henseleit ciklus sinteze ureje u jetri iz NH3karbamil-fosfat-sintetaza

N-acetil glutaminska kis (koenzim)NH4

+ + CO2 2 ATP KARBAMIL-FOSFAT

ornitin-karbamil transferazaKARBAMIL-FOSFAT + ORNITIN CITRULIN

sintetaza arginin-ćilibarne kiseline

CITRULIN + ASPARAGINSKA ARGININ-ĆILIBARNA KISELINAKISELINA ATP, arginin-sukcinat

ARGININ-ĆILIBARNA dehidrogenaza ARGININ + FUMARNA KISELINAKISELINA

arginazaARGININ UREJA + ORNITIN

ORNITIN + KARBAMIL-FOSFAT IZOUREJA UREJA

SUMARNA REAKCIJA

NH3 + NH3 + HCO3- 3 ATP UREJA + 2 H2O

iz glutaminske kis iz asparaginske kis

Ureja, Azotemije

Koncentracija ureje u serumu odreñena je količinom proteina u ishrani,kataboličkim stanjem organizma, i funkcijom i perfuzijom bubregaBUN (blood urea nitrogen) stari naziv, Urea nitrogen (ispravan naziv)Azotemija – povišena koncentracija ureje u krviUremija (uremijski sindrom) – veoma visoke koncentracije ureje u krvikod bolesti bubregaPrerenalna azotemijaizazvana je smanjenim protokom krvi krozbubrege, manje krvi je u bubrezima, pa se manje ureje filtriraUzroci: kongestivna srčana insuficijencija, hemoragija, dehidratacija,šok, visokoproteinska ishrana, povećan katabolizam proteina (groznica,stres, terapija kortikosteroidima, GIT hemoragije), i drugi faktori kojiznačajno smanjuju volumen krvi

Azotemije

Postrenalna azotemijanastaje kada postoji obstrukcija za isticanje

urina kroz mokraćnu bešiku ili uretru (nefrolitijaza, prostatizam, tumori

genitourinarnog trakta), ili jaka infekcija.

Veći porast ureje u serumu od kreatinina zbog pritiska urina na tubul i

difuzije preostale ureje iz tubula u krv

Snižena koncentracija ureje u krviu periodu sniženog unosa

proteina ishranom, povećana sinteza proteina (u kasnoj trudnoći i

ranom detinjstvu), teška oboljenja jetre

Razlikovanje azotemija

Normalan odnos serumske koncentracije ureje i kreatininaUreja/Kreatinin indeks = 10:1 do 20:1

Prerenalna azotemijapovišena koncentracja serumske ureje, kreatinin normalanPovišen ureja/kreatinin indeks

Postrenalna azotemijaPovišen ureja/kreatinin indeks sa povišenim serumskim kreatininom

Snižen ureja/kreatinin indeks kod smanjene sinteze ureje (smanjenunos protena, akutna tubulska nekroza, teška bolest jetre)

Uzroci abnormalne koncentracija ureje u krvi

Uzroci povišene koncentracija ureje u krvi

Prerenalni: kongestivna srčana oboljenja, šok, hemoragija, povećan

katabolizam proteina, dehidratacija, terapija kortikosteroidima

Renalni: Akutne i hronične bubrežne bolesti, glomerulonefritis

Postrenalni: Obstrukcija u urinarnom traktu

Uzroci snižene koncentracije ureje u krvi

Smanjen unos proteina hranom, teška bolest jetre, intenzivno

povraćanje i diareja, trudnoća

Odreñivanje Ureje

Serum (najčešće se koristi), urin, plazmaUzeti u obzir uticaj visokoproteinskog unosa proteina hranom(ne koristiti uzorak nakon unošenja hrane)

Preporučuje se nehemolizovani uzorak

Ureja se razlaže pod uticajem bakterija u urinu, pa se uzorak urinatreba čuvati u frižideru, i podesiti pH<4Kod odreñivanja ureje u uzorku 24h urina, prilagoditi metodu visokojkoncentraciji ureje u urinu (razblaženje urina 20 ili 50 puta)

Referentni interval (odrasli)Serum: 2.1 – 7.1 mmol/LUrin (24h): 0.43 – 0.71 mol/24h

Metode Za Odreñivanje Ureje

1. Neslerizacijaureaza

UREJA NH4CO3 NH4+ + CO3

2-

NH4+ + 2HgCl2 + 4KJ +NaOH NH2HgJ3 + H3O

+ + 4KJ + NaJžuto-oranž koloidni talog

End-point, spektrofotometrijska, istorijskog značaja, retko se koristi

2. Berthelot MetodaUREJA NH4CO3 NH4

+ + CO32-

ureaza pH 10.5NH4

+ + HOCl (HIPOHLORIT) H2NCl (HLORAMIN) + H3O+

nitroprusid, OH-

H2NCl + FENOL HINONHLORAMINOH-

HINONHLORAMIN + FENOL INDOLFENOL (plav)

End-point, spektrofotometrijska, nespecifična, dugo se izvodi, retko se koristi

3. Enzimska – Ureaza/GLDHureaza

UREJA NH4CO3 NH4+ + CO3

2-

GLDH, ADP, H+

NH4+ + α-KETO-GLUTARNA KISELINA + NADH NAD+ + GLUTAMINSKA KISELINA

End point, kinetika, spektrofotometrijska, visoko specifična, brza, dosta se koristi

4. Konduktimetrijskaureaza

UREJA NH4CO3 NH4+ + CO3

2-

povećan broj jona menja provodljivostkinetika, veoma specifična, brza, često se koristiAstra (Beckman instruments): uzorak i i reagens sa ureazom uvode se u ćeliju 5. Diacetil-monoksim

H2ODIACETIL-MONOKSIM DIACETIL + HIDROKSILAMIN

H+ H+

UREA + DIACETIL DIAZIN (ŽUT) + 2H2O (540 nM)

End point, kolorimetrijska, nedovoljno specifična, toksični, tiosemikarbazid i Fe3+ se dodaju radi poboljšanja i stabilizacije boje 6. o-ftalaldehid

H+

UREA + o-FTALALDEHID ISOINDOLINH+

ISOINDOLIN + 8-(4-AMINO-1-METILAMINO)-6-METOKSIHINOLIN HROMOFOR (510 nm)End-point, kolorimetrijska, interferencije (primarni amini), Ames (suva hemija)7. Promena boje indikatoraNH4

+ + pH INDIKATOR PROMENA BOJE INDIKATORAEnd point, veoma specifična, suva hemija: Kodak ektachem (merociamin, 670 nm), Fuji dry chem (bromkrezol zeleno, 620nM), Reflotron (642 nm)

KREATININ/KREATIN

Kreatin se sintetiše primarno u jetri iz arginina, glicina, i metioninaKreatin se iz jetre transportuje u ostala tkiva gde se pretvara u fosfo-kreatin (visoko energetsko jedinjenje u mišićima)Iz fosfo-kreatina u plazmu odlazi kreatininKreatinin u cirkulaciji je relativno konstantna vrednost proporcionalnaindividualnoj mišićnoj masi, zavisi od pola i uzrastaKreatinin se eliminiše iz cirkulacije filtracijom u glomerulima, ekskretujese urinomKratinin se minimalno sekretuje u proksimalnim tubulimaKoncentracija kreatinina u serumu funkcija je relativne mišićne mase,stepena pretvaranja kreatina u kreatinin, i funkcije bubregaPovišena koncentracija kreatinina ukazuje na abnormalnu funkcijububrega, tj glomerulsku funkciju

Metode Za Odreñivanje Kreatinina

1.Još 1886.g Jaffe metod: kreatinin sa alkalnim pikratom daje Janovskikompleks (crveno-narandžaste boje), apsorbancija se meri na 520 nmReakciju daju i druge supstance prisutne u serumu i urinu, nedovoljnospecifičnaNekreatinski hromogeni:glukoza, askorbinska kiselina, cefalosporini, α-keto kiseline, mokraćna kiselina (povećavaju rezultat naročito na temp iznad 30°)serum, plazma (20% od hromogena), urin (5%)

2. Jaffe/Fulerova zemljaFulerova zemlja (floridin); Lojd-ov reagens (Al-Mg-silikat)Kreatinin se adsorbuje: interferenti se ne adsorbuju osim2-keto glutarata (>0,5 mmol/l) i piruvata (>0,9 mmol/l)Adsorbovani kreatinin eluira se alkalnim pikratom

3. Jaffe/kinetička metoda, najviše se koristi u rutini, jeftina, brza

Kinetička Reakcija Na Automatu

Mikroprocesor omogućava merenje apsorbancije u toku perioda od16 do 120 sec Reakcionim vremenom uklonjen uticaj brzih i sporih hromogenaBrzi nekreatinski hromogeni reaguju u toku prvih 20 sec od dodavanja reagensaSpori nekreatininski hromogeni reaguju posle 80 secVreme od 20-80 sec pripisuje se stvaranju kreatinin kompleksa

α keto kiseline i cefalosorini se ne mogu ukloniti iz reakcije i povećavajurezultatNije potrebna deproteinizacija jer u kinetičkoj reakciji proteini kao spori hromogeni ne utiču na rezultat

4. 3,5-dinitrobenzoeva kiselina (DNBA)OH-

KREATININ + DNBA KOMPLEKS (PURPURNO RO ZE BOJE) NA 560 nm

Suva hemija (refleksiona spektrofotometrija), samo serumNema interferenata, ali boja nije stabilna kao sa pikratom

5. Kratinin-amidohidrolaza (kratinaza, kreatinin hid rolaza)KREATININ-AMIDOHIDROLAZA

KREATININ + H 2O KREATINCK

KREATIN + ATP KREATIN-FOSFAT + ADPPIRUVAT-KINAZA

ADP + FOSFOENOLPIRUVAT ATP + PIRUVATLDH

PIRUVAT NADH + H + NAD+ + LAKTAT

Samo serum, bez šire primene

6. Kreatinin-iminohidrolaza (kreatinin deaminaza)KREATININ-IMINOHIDROLAZA

KREATININ N-METILHIDANTOIN + NH 3

NH3: GLDH, amonijačnom elektrodom, kolorimetrijski-korigovati za endogeni NH3

Kodak-Ectachem slajd tehnologija (bromfenol plavo na 670nm)Samo serum, treba odrediti serumski NH3

7. Kreatinin-amidohidrolazaKREATININ-AMIDOHIDROLAZA

KREATININ + H 2O KREATINKREATININ-AMIDOHIDROLAZA

KREATIN + H 2O SARKOZIN + UREASARKOZIN-OKSIDAZA

SARKOZIN + O2 GLICIN + FORMALDEHID + H 2O2PEROKSIDAZA

H2O2 + BOJA OKSIDOVANI HROMOFOR + H 2O

Druga generacija Kodak sistema (bez iminohidrolaze)Serum, urin

8. HPLC (posle eluacije u Jaffe reakciji ili na 200 nm)

9. HPLC i gasna hromatografija Masena spektrometrija je visoko specifična i referentna-definitivnametoda za kreatinin

17

Za odreñivanje kreatinina može se koristitiSerum, plazma, 7 dana na 4 °CNe koristiti ikterične i hemolizovane uzorke, smanjuju rezultat Urin (razblaženje do konc. kreatinina od 300 do 600 µmol/L)2-3 dana na 25°C, 5 dana na 4 °C

Referentne vrednostiZbog veće mogućnosti slučajne greške navesti metodu i standardno odstupanje metode (do 15 µmol/L)Primena različitih metoda dovodi do razlika 10-25 µmol/L

Serum, Jaffe metod: muškarci 53 - 106 µmol/L; žene 44 - 97 µmol/L Urin/24 h: muškarci I7.1 – 17.7 mmol/L; žene 5.3 – 15.9 mmol/L

GFR (eng. glomerular filtration rate)Stepen glomerularne filtracije

GFR (eng. glomerular filtration rate) – Stepen glomerularne filtracije

predstavlja volumen plazme koja se filtrira u glomerulima u

jedinici vremena

Odreñuje se indirektno merenjem ekskrecije supstance u urinu

koja se filtrira u glomerulima, u tubulima se ne reapsorbuje i ne

sekretuje, tj potpuno se izlučuje urinom

GFR = V/tV = Ms/Cs (Ms-masa filtrirane supstance, Cs-koncentracija u serumu)Ms = Us x Vu (Vu-volumen urina, Us-koncentracija u urinu)

GFR (mL/min) =Curin x VurinCserum x t t – vreme sakupljanja urina (min)

(eng: clearance-čišćenje)Klirens supstance predstavlja volumen plazme iz koje je supstanca uklonjena u jedinici vremenaOdreñivanje klirensa supstance predstavlja merenje ekskrecije supstance u urinu koja se kompletno filtrira iz krvi u glomerulima, ne sekretuje se, ne reapsorbuje i ne metabolizuje u tubulima bubregaOve osobine imaju inulin, ureja, kreatinin

Klirens testovi služe za procenu GFR

Klirens inulinaInulin je polisaharid MM 51kDa, nije fiziološka supstanca (nema ga normalno u krvi)Inulin se potpuno filtrira u glomerulima a ne reapsorbije u tubulima

KLIRENS TESTOVI

KLIRENS INULINA I UREJE

25 mL 10% inulina se aplikuje se intravenski a zatim se nastavlja

davanje 500 mL 1.5% rastvora, brzinom 4 mL/min

Klirens inulina zavisi samo od volumena glomerularnog filtrata

(120-130 mL/min)p-aminohipurat se koristio za odreñivanje glomerularne filtracijei tubularne sekrecijeKorišćenje ovih supstanci za klirens je skupo, dugo traje, teškoza aplikaciju, više se ne koriste

Klirens urejePrvi klirens test koji se danas se više ne koristi zbog osobineureje da se oko 40% reapsorbuje u tubulimaDanas se koristi samo klirens kreatinina

KLIRENS KREATININA

Serumski kreatinin i ekskrecija u urinu funkcija su mišićne mase i nezavise od unosa proteina i elektrolita

Kreatinin se ne reapsorbuje u tubulima, ali se 7-10 % sekretujeu tubulima, što je veoma važno kada je < 10 mL/min, jer je vrednostlažno uvećana Koncentracija kreatinina u serumu značajno raste tek kada jeglomerularna filtracija na 50% normalne vrednostiKoncentracija kreatinina u krvi je indirektno proporcionalnaklirensu kreatinina, tj koncentracija kreatinina u krvi raste dok GFRopada kod bolesti bubregaRef

23

KLIRENS KREATININA

Izračunavanje klirensa kreatinina je standardni metod za odreñivanje GFR

Klirens Cr = koncentracija kreatinina (urin) x zapremina urina (mL/24h) x 1.73koncentracija kreatina (serum) x t (1440 min/24h) A

1.73 – prosečna površina tela (m2)A – aktuelna površina tela izračunata iz visine i težine

log A = (0.425 log W) + (0.725 log H) – 2.144W-telesna masa u kg, H-telesna visina u cm(Izračunavanje iz nomograma za odreñivanje površine tela)

Zbog načina izvoñenja ukupan koeficijent varijacije 10% (idealno) jer se2 puta odreñuje kreatinin (serum+urin) i merenja diureze, alimože biti veći 2-3 puta kod nemotivisanih pacijenataCV iz dana u dan za ponavljajuća odreñivanja čak 25%

Klirens Kreatinina: interferencije

Klirens kreatinina pod uticajem je različitih bioloških ianalitičkih faktora (analitički postupak, tubularna sekrecija kreatinina,mišićna masa, sakupljanje urina, lipemija, ikterus, hemoliza itd)Lekovi koji interferiraju sa tubularnom sekrecijom kreatinina:salicilati, cimetidin, trimetoprim, spirinolakton, amilorid(klirens kreatinina je lažno nizak a GFR ostaje normalna)Supstance koje lažno povećavaju serumski kreatinin (do 20%): glukoza,askorbinska kiselina, mokraćna kiselina, acetoacetat, cefalosporini

Kreatinin klirens se smanjuje sa godinama (6.5 mL/min za svaku dekaduživota, posle 20-god)Referentne vrednosti za klirens kreatininaMuškarci: 97 – 137 mL/min (na 1.73 m2)Žene: 88 - 128 mL/min (na 1.73 m2)

Kako prevazići greške u odreñivanju klirensa kreatinina?

Više od 25 formula uključilo je kreatinin u serumu, telesnu masu, pol, starost i rasu u izračunavanje klirensa

1. Cockroft–Gaultova formula Predikcija klirensa kreatinina za odrasle

Klirens kreatinina (mL/min) = 140 – starost (godine) x telesna masa (kg)0.814 x Ckreatinin (serum) (µmol/L)

Za žene korekcioni faktor 0.85 (15% manja TM u proseku)

Od velike važnosti zbog doziranja lekova (na pr aminoglikozidi)

eGFR (eng, estimated glomerular filtration rate)2. MDRD formula (Modification of Diet in Renal Disease)

GFR(mL/min/1.73m2)=186 x x (kreatinin serum (µmol/L) x 0.011312)-1.154

x (godine života)-0.203

x 0.742 (za žene) i x 1.212 (za crnu rasu)Formula se aplikuje na računar i izračunava automatski iz kreatinina userumu i godina života pacijentaRezultati se izražavaju kao:eGFR<60 mL/min/1.73m2 i eGFR >60 mL/min/1.73m2

Vrednosti eGFR ispod 60 mL/min upućuje na sakupljanje 24h urina i standardno odreñivanje klirensa kreatinina

5 stadijuma hronične bubrežne insuficijencije:1.GFR>90 ml/min; 2.GFR izmeñu 60-89 ml/min;3.GFR izmeñu 30-50 ml/min; 4.GFR izmeñu 15-29 ml/min; i5.GFR<15 ml/min

Cilj primene eGFR

Po preporukama National Kidney Foundation eGFR se koristi za:Otkrivanje ranog stadijuma hronične bubrežne insuficijencijena osnovu koncentracije serumskog kreatinina na opštoj populaciji

Adekvatno doziranje lekova koji se izlučuju preko bubrega,posebno nefrotoksičnih lekova

Pravovremeno upućivanje pacijenta kod nefrologa

Rano otkrivanje komplikacija hronične bubrežne insuficijencije(hipertenzija, sekundarni hiperparatiroidizam)

Praćenje pacijenata sa diabetes mellitusom i hipertenzijom, i ranootkrivanje hronične bubrežne insuficijencije

Mokra ćna kiselina

Glavni proizvod katabolizma purinskih nukleozida, adenozina i gvanozinaSinteza iz ksantina pod uticajem ksantin – oksidaze najintenzivnija u jetri(najviše ksantin-oksidaze) i intestinalnoj mukozi

Hiperurikemijamuškaraci: > 420 µmol/L, žene > 360 µmol/LPovećanje koncentracije dovodi do taloženja slobodne MK ili njenih soli:- u zglobovima (urički artritis, giht)- u bubrezima (urički bubreg)- obrazovanje konkremenata

Uzroci za pojavu hiperurikemije:- povećana biosinteza mokraćne kiseline- smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline putem bubrega

Izlučivanje mokraćne kiseline

Sekundarna hiperurikemija

Smanjeno renalno izlučivanje mokraćne kiseline1. Hronične bolesti bubrega- poremećena tubularna sekrecija mokraćne kiseline2. Acidoza (laktatna, ketoacidoza) - mlečna kiselina i ketokiseline kompetiraju sa mokraćnom kiselinomza transportni sistem za izlučivanje mokraćne kiseline u tubulima

3. Povećana koncentracija alkohola u krvi –povećava se koncentracijalaktata

4. Uticaj lekova: diuretici (tiazid, furosemid), salicilna kiselina, tuberkulostatici (pirazinamid, izonijazid)

- inhibiraju renalno izlučivanje mokraćne kiseline5. Trovanja (olovo, berilijum)

PROTEINURIJE – proteini u urinu

Podela na osnovu mehanizma koji dovode do pozitivnog nalazaFunkcionalne Proteinurije• fizičko vežbanje• trudnoća• ortostatska proteinurija (15-20 % zdravih muškaraca)Organske proteinurije udružene sa drugim bolestima i bolestima bubrega

Glomerulske proteinurije: > 3 g/ 24 hNefrotski sindrom, uglavnom albumin u urinu i hipoalbuminemija

Tubulske proteinurije (1 – 3 g/24 h)β2-, α1-, mikroglobulin

Kvantitativno ispitivanje propustljivostiglomerulske membrane

Molekuli velike MM ne prolaze kroz glomerulski fileter,dok se molekulimale MM slobodno filtriraju u glomerulima a zatim reapsorbuju ikatabolizuju u tubulskim ćelijamaPojava značajne količine proteina u urinu ima veliki kinički značaji ukazuje na renalno oboljenje

Klasifikacija proteinurija na:� glomerulske� tubulske� ״overflow״ (Bence-Jones proteini, mioglobinurija) – filtracija velikekoličine proteina male MM koji se pojačano stvaraju zbog patološkogprocesa ne mogu se reapsorbovati zbog ograničenog kapacitetareapsorpcije u tubulima

Tamm-horsfall protein je mukoprotein velike MM,sekretuje se u distalnim tubulima i sabirnim cevčicama,izlučuje se 40 mg/24h

Prerenalne Proteinurije

• Groznica i toksična stanja (najčešća, jednostavne etiologije)

• Venska kongestija kod oboljenja srca(najčešće zbog intraabdominalne kompresije renalnih vena)

• Renalna hipoksija kod dehidratacije, šoka, teške acidoze,akutne dekompenzacije srca, jake anemije

• Smanjen protok krvi kroz bubrege što dovodi do hipoksičnihrenalnih promena i tubulske nekroze bubrega

• Hipertenzija(umerena i jaka hronična hipertenzija, maligna hipertenzija, eklampsija)• Miksedem

• Bence - Jones proteini

Bence-jones Proteinuruja

Paraproteini koji nastaju usled greške u sintezi lakih i teških lanacaimunoglobulina, male MM, izlučuju se urinom i uz normalnuglomerularnu filtraciju, kao "overflow" zbog pojačane sinteze

Paraproteinemije se javljaju kod:1. Multiplog mijeloma2. Krio i makro - globulinemija3. Benigne monoklonske gamapatije (benigna proliferacija B limfocita)

Prisustvo BJ proteina u urinu, koji su laki lanci paraproteina MM 22kDa, indikacija su prisustva mijeloma (u oko 20% slučajeva)

Ekskrecija BJ proteina (nekoliko grama dnevno) može dovesti do degeneracije tubularnih ćelija zbog reapsorpcije velike količine proteina, i nastanka mijelomskog bubrega i nefrotskog sindroma

Kvalitativni testovi za dokazivanje prisustva BJ proteina u urinuobuhvataju klasični test zagrevanja i Bradshaw testPozitivan kvalitativan test osnov je za izvoñenje elektroforeze proteinaiz koncentrovanog urina i imunofiksacijeKvantifikacija ekskrecije BJ proteina radi se samo kod pacijenata kodkojih je dokazano prisustvo lakih lanaca, tj kod multiplog mijeloma

Renalne Proteinurije• Primarna oboljenja bubrega• Glomerulonefritis • Nefrotski sindrom, primarni i sekundarni• Destrukcija renalnog parenhima: tumor, infekcija, infarkt

Postrenalne proteinurije - proteini se pojavljuju urinu nakon što urin proñe bubrege, često udružene sa hematurijom• Infekcije bubrežne karlice ili uretera• Cistitis• Uretritis ili prostatistis

Ispitivanje proteinurija

Pozitivan nalaz proteina iz prvog jutarnjeg urina dobijen test trakamapotvrñuje se testom sa sulfosalicilnom kiselinomNakon potvrñenih pozitivnih proteina u urinu (kvalitativan test) radi sekvantifikacija proteina u urinu odreñivanjem proteina iz 24h urina iliindeks proteini/kreatinin iz jutarnjeg urina (odrediti i ukupne proteineu serumu)Pre daljeg ispitivanja funkcije bubrega treba isključiti:� ektrarenalne uzroke proteinurije (groznica, povišena tel. temp., jako

fizičko vežbanje)� ortostatsku proteinurijuProteinurija dokazana kvantitativnim testom indikacija je za ultrazvuk bubregai opšte biohemijske testove za ispitivanje renalne funkcije

Ukoliko su rezultati normalni, a proteinurija je manja od 0.5 g/24hnema potrebe za dalje isitivanje, pacijent se dalje samo prati

Proteinurija veća od 0.5 g/24h uz abnormalne rezultate biohemijskihtestova zahteva dalje ispitivanje (odrediti tip proteinurije)

Tip proteinurije može se odrediti elektroforezom iz koncentrovanoguzorka urina:• Tubulska proteinurija ima dominantno proteine male MM koji sufiltrirani ali se ne mogu reapsorbovati

• Paraproteini i BJ proteini • Glomerulska proteinurija

Proteinurija veća od 2 g/24h je uvek patološka i najčešće ukazujena glomerulsko oboljenje

Biopsija bubraga je zlatni standard

Ispitivanje funkcije tubulaReñe se izvode od testova za ispitivanje funkcije glomerula

Pojava glukozurije sa normalnom koncentracijom glukoze u krvi kod:• Renalne glukozurije (izolovano oštećenje proksimalnih tubula)• Fankonijev sindrom (nasledno generalizovano oštećenje tubula)

Test reapsorpcije bikarbonata u proksimalnim tubulima(kod sumnje na proksimalnu renalnu tubularnu acidozu)

Test žeñi za ispitivanje distalnih tubula (sposobnost koncentrovanja urina)

Test acidifikacije (distalna renalna tubularna acidoza)

Aminoacidurija (hromatografija)

Test koncentrisanja urina-test žeñiZa ispitivanje sposobnosti distalnih tubula da koncentrišu urin

15 sati pre testa pacijent relativno miruje i ne unosi tečnost,jede suvu hranu bez svežeg voća i povrćaUjutru, sakupljaju se 3 uzorka urina na svakih sat vremena

U uslovima dehidratacije kod zdravih, maksimalna je sekrecija ADH, osmolalnost urina je 3x veća od osmolalnosti plazme(286 mOsm/kg)

Bar u jednom uzorku urina kod zdravih relativna gustina u mora biti ≥≥≥≥1.025(850 mOsm/kg)Kod smanjene renalne funkcije <1.020, teško oštećenje < 1.010

Test može da otkrije rano slabljenje renalne funkcije ali normalan nalaz ne isključuje oštećenje(diabetes insipidus, terapija diureticima)

Test je nepouzdan kod:• Teškog imbalansa vode i elektrolita• Niskoproteinske i neslane dijete• Hroničnih bolesti jetre• Trudnoće

Test razblaživanja urina -Dilucioni testPacijent isprazni bešiku i popije 1.2 - 1.5L tečnosti(kontraindikovano kod bolesti bubrega i srca)

Sakupljaju se 4 uzorka urina na svakih sat vremenaRelativna gustina bar u jednom uzorku treba da bude ≤≤≤≤1.005(≤≤≤≤100 mosm/kg)Volumen urina ne sme biti manji od 80% unete količine (1.2 l)

Gubitak sposobnosti dilucije dešava se kasnije u odnosu na koncentracione sposobnostiTest koncentrisanja i dilucije izvode se jedan za drugim

OSMOLALNOST

Na osmolalnost utiču proteini, glukoza, ne zavisi od temperature urinaKako direktno zavisi od unosa tečnosti (hidratacije), normalno seosmolalnost u urinu kod zdravih kreće u širokom rasponu 300-900 mOsm/kg

Osmolalnost se odreñuje u urinu i serumu i izračunava se indeksosmolalnost u urinu = 2 – 3 (kod zdarvih)osmolalnost u serumu

Diabetes mellitus 0.2-0.7, u testu žeñi 3-4.7Index < 1 tubuli ne reapsorbuju vodu

OdreñivanjeNa osmometru, merni princip je sniženje tačke mržnjenja tečnosti

Indikacije za izvoñenje testa kod sumnje na RTA

1. Profil pH urina: pH stalno > 5.8

2. pH krvi normalan

Merenje pH urina na sat vremena 4-8h (na pH-metru):

Oralno davanje 0.1 g/kg TM

NH4Cl

Ako je pH > 5.4u svim odreñivanjima

Dg: Tip1 RTA

Test acidifikacije – test opterećenja amonijum hloridomIspitivanje renalne tubularne acidoze (RTA)

Ostali Testovi Za Ispitivanje Funkcije Tubula

Ekskrecija elektrolitaUrin: Na: 30 – 90 mmol/L, Cl: 30 – 100 mmol/L Vrednosti koje se razlikuju za 15 mmol/l iznad ili ispod prikaznih moguukazivati na smanjenu sposobnost reapsorpcije ili ekskrecije

β2 – mikroglobulin u serumuMM 11.8 kDa niske koncentracije u plazmiKompletno se filtrira u glomerulima, reapsorbuje i katabolizuje uproksimalnim tubulimaNe zavisi od ishrane i telesne mase kod zdravih Dobar je marker GFR, ali se povećava u inflamaciji i malignitetuEkskrecija β2-mikroglobulina je osetljiv metod za ispitivanje integriteta tubula Cistatin C u serumuMM13 kDa, ne menja se u inflamaciji i malignitetu, danas se preporučuje kao marker praćenja GFR kod hronične bubrežne insuficijencijeEnzimi u urinuIntravenski pijelogram