testa-planificación de recursos humanos

MARIO TESTA

Planificacin de recursos humanospara la salud en cuanto a tipos,cantidad y adecuacin a la funcin

INTRODUCCION

Aun despus de varios aos de experiencia en planificacin en laAmrica Latina, resulta difcil definir con exactitud la planificacin, yen este caso, la referente a los recursos humanos.

Tal vez lo ms sencillo sea hablar del clculo de cuntas personas sevan a necesitar para abastecer los servicios de salud, con qu capacidadesy en qu plazos y luego comparar estos requerimientos con la posibili-dad de su obtencin.

Al pronosticar una situacin social se corre el riesgo de comprometerdurante mucho tiempo las actividades que se pronostican en una direc-cin equivocada. Un ejemplo claro de este riesgo es la situacin actualde salud en la Amrica Latina, a la cual se ha llegado como resultadode decisiones histricas que han conformado sus servicios de salud a dostipos de limitaciones: 1) la construccin de edificios para propsitosespecficos de atencin mdica y 2), la formacin de cierto tipo depersonal de salud, que no satisface las necesidades obvias de los paisesde la Amrica Latina.

En este trabajo se presentan dos enfoques metodolgicos: uno eco-* El Dr. Testa es Director de la Divisin de Investigaciones del Instituto Lati-

noamericano de Planificacin en Salud de la OPS, Santiago, Chile.* Documento de trabajo preparado por el autor, con la colaboracin del personal

del Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS, para la VI Con-ferencia de Directores de Escuelas de Salud Pblica de Amrica Latina, celebradaen Medelln, Colombia, del 30 de noviembre al 5 de diciembre de 1969.

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Planificacin de Recursos Humanos para la Salud / 49

nmico y el otro politico. El procedimiento que se emplea en el clculode las proyecciones, diferencia uno del otro.

En el enfoque econmico por lo general se tiende a seguir el procedi-miento economtrico, el cual se basa en las regularidades histricas ysu supuesta constancia en el futuro.

En el enfoque poltico hay un margen de imprecisin mayor, porquepresenta metas menos precisas dentro de una tendencia orientada haciaobjetivos sociales definidos, lo cual significa que no es necesario realizarun examen demasiado minucioso de las regularidades pasadas, pero sitener un concepto claro de los cambios que se deseen hacer.

Toda propuesta que surja del anlisis, no importa el procedimientoempleado, debe estar sustentada por un examen de factibilidad, es decir,si lo que se propone es incrementar el rendimiento de la hora-mdico,hay que implementar los requisitos de organizacin, administracin,supervisin, provisin de insumos y equipo que se requieran para ello;si lo que se propone es aumentar la produccin a travs del trabajo deequipo, antes habr que comprobar que existe el personal y que estdisponible (mvil) para ese cambio; si lo que se intenta es aumentar elnmero de personas a formar, habr que examinar la capacidad de pro-duccin -formal o no formal- de las instituciones existentes, o laposibilidad de crear otras si es que se dispone de una base suficiente deeducandos probables, etc.

ELEMENTOS FUNDAMENTALES

Con cualquier enfoque habr que examinar los elementos que inter-vienen en el problema. A continuacin se discuten dichos elementossegn se originen de la demanda o de la oferta de servicios y depersonal.

1. DemandaEn economa se entiende por demanda la funcin que relaciona

mercancas o servicios requeridos con sus correspondientes precios. Alhacerlo extensivo a los estudios sociales vale aclarar su triple significadoen lo que a salud se refiere.

Existe una demanda econmica de servicios de salud que se ejerceindividualmente, est respaldada por una capacidad y una voluntad depago y dirigida a un mercado que dispone de una capacidad de oferta.Este mercado econmico constituye el subsector privado de la salud.

50 / Educacin Mdica y Salud

Hay otra demanda de atencin mdica que podramos llamar de-manda directa que, a diferencia de la anterior, no est respaldada poruna capacidad y/o voluntad de pagar el servicio recibido. Est dirigidaa los establecimientos pblicos que pueden atenderla o desestimarla,segn la capacidad operativa con que cuenten.

Estos dos tipos de demanda o cualquier otra necesidad que no seexprese como tal,' pueden dar origen a una demanda poltica. Esta seejerce colectivamente, por lo general a travs de ciertos agentes espe-cializados -partidos polticos o diversos grupos sociales, profesionales,etc.- quienes agregan las voluntades individuales, dirigiendo la tensincreada por una necesidad insatisfecha hacia el sistema poltico de deci-sin, el cual proporcionar o negar las normas y los recursos querequiere su satisfaccin.

Para impedir que las demadas polticas se sigan solucionando comoproblemas de urgencia, conviene proyectar las demandas de atencinmdica y planificar las respuestas, para lo cual ser necesario tomar encuenta los siguientes factores:

a) PoblacinDeben conocerse las caractersticas demogrficas con el mayor detalle

posible en su composicin actual y futura. No basta conocer el nmerototal de la poblacin. Es esencial conocer tambin su estructura porsexo, edad y reas territoriales, y los elementos dinmicos que permitanla proyeccin: tasas de mortalidad y natalidad especficas, y migracionesinternas y externas.

b) RiesgosLa composicin de los riesgos que pueden afectar la poblacin se

obtiene de las tasas de mortalidad y morbilidad por causas. Es im-portante poder prever los cambios en los patrones actuales de lasenfermedades, ya que las diferencias que generan en el volumen y tipode la demanda son considerables.

c) NecesidadesSi bien toda demanda de personal de salud parte de una necesidad,

no toda necesidad se transforma en demanda. Para que esto ocurra serequiere que la necesidad sea percibida como tal, hecho que en ciertascircunstancias no sucede. Por otra parte, la estimacin de los requeri-mientos reales de personal, partiendo, por ejemplo, del clculo de

1Por ejemplo, la contaminacin atmosfrica.


tiempo que se requerira para atender adecuadamente determinadosriesgos (mortalidad y morbilidad) presenta tantos inconvenientes quesu aplicacin resulta poco prctica.

La nocin de necesidad es conceptualmente correcta, pero no esindispensable para los propsitos de planificacin, ya que -por lomenos en las condiciones de la Amrica Latina- se puede considerarcomo infinita. Esto quiere decir que no existen limitaciones a lademanda directa implcita en la nocin de necesidad, trasladndose asel problema a la decisin de cunto de esa demanda se puede y se deseasatisfacer.

d) AccesibilidadLa accesibilidad puede ser de varios tipos: 1) fsica, que es la exis-

tencia, dentro de distancias aceptables, del personal que se necesita;2) econmica, o sea la posibilidad real de transformar una necesidadindividual percibida en una demanda de servicios respaldada por unacapacidad de pago; 3) psicolgica, o sea el deseo de ejercer una demandaante la percepcin de una necesidad individual. Puede agregarse uncomponente cultural que transforme el deseo en el acto de ejercer unademanda.

La consideracin de la accesibilidad fsica como factor de la demandaes convencional y debe entendrsela como facilitador o frenador de lamisma.

e) Crecimiento econmicoEl crecimiento econmico debe ser tomado en consideracin al cal-

cular el aumento futuro de la demanda de servicios de salud, comoconsecuencia del crecimiento del ingreso. Esto es importante en lospases con un subsector privado de salud muy desarrollado.

f) Situacin alimentaria y nutricionalLa situacin alimentaria y nutricional de una poblacin es factor

determinante de su estado de salud. Los estudios existentes sobre esteproblema, 2 especialmente los de la oferta de alimentos, sealan que enla Amrica Latina hay una tendencia espontnea al deterioro. No esposible apreciar las consecuencias de este deterioro en trminos de salud,pero s se puede prever que resultar en un aumento de la demanda deservicios de atencin mdica.

2 FAO: Plan indicativo mundial para el desarrollo agrcola, hasta 1975 y 1985.Roma, 1968.


g) Cambios tecnolgicosEl empleo de una nueva tecnologa es la expresin ms concreta de

un deseo de cambio y debe condicionar la orientacin de la actividadde los centros de enseanza e investigacin. En los pases subdesarro-llados resulta ms conveniente hablar de incorporacin que de adquisi-cin de nuevos conocimientos y tcnicas, puesto que existe una con-siderable cantidad de conocimientos no utilizados y que slo requierenser puestos en prctica. Tal incorporacin debe obedecer a un plan quetome en cuenta criterios de prioridad ya que, en general, existe la ten-dencia a incorporar tcnicas muy sofisticadas porque son "modernas"(reemplazo de rganos) y dejar sin solucin problemas urgentes (dia-rreas) que podran ser solucionados con la aplicacin de conocimientosy tcnicas menos elaborados y costosos.

En cuanto a la investigacin, debe estar ms bien dirigida a la aplica-cin de conocimientos existentes a las necesidades actuales, que a gene-rar otros nuevos.

h) Cambios socialesLos cambios sociales constituyen, sin duda, el factor determinante

ms importante de la demanda de personal de salud en nuestros pases.(Se examinan al comentar la situacin actual de la Amrica Latina.)2. Oferta

Desde el punto de vista econmico, la oferta es la funcin que rela-ciona la mercadera ofrecida con sus correspondientes precios. Conrespecto a personal de salud, se entiende como la existencia, disponibili-dad y capacidad de grupos de personas preparadas para trabajar ensalud.

La oferta es el punto de partida obligado de cualquier plan de re-cursos humanos, ya sea en el campo de la salud o en cualquier otrosector. Debe empezarse por decidir las categoras de personal que sevan a necesitar y luego conocer la oferta actual. Se sigue este procedi-miento porque la funcin de oferta nacional debe girar en torno a lasdistintas categoras de personal que deben formarse en el pas. Esto noes tan trivial como aparenta ser. En nuestros pases hay exceso de ofertano capacitada; es fcil obtener porteros o choferes. Por otra parte,cuando el personal especializado que se requiere es muy escaso, se podrtraer del extranjero a un costo menor del que requerira su formacinen el pas.


a) Categoras de personalEs imposible elaborar a priori una lista de las distintas categoras de

personal que deben estudiarse sin antes conocer las condiciones de saludde un pas; sin embargo, a manera de ejemplo, las clasificaremos en lossiguientes grupos: 1) los que trabajan principalmente en prevencin;2) los que trabajan principalmente en atencin reparativa; 3) los quetrabajan en rehabilitacin; 4) los que trabajan en organizacin y admi-nistracin; 5) los que trabajan en generacin, manejo y anlisis deinformacin, y 6) los tcnicos de apoyo.

Qu grupos, y dentro de cada uno de ellos, qu tipos de trabajadoresse elegirn, depender, como se ha dicho, de las condiciones de saluddel pas.

Esta caracterstica puede medirse por el tiempo que tarde en formarseel profesional, el auxiliar o el tcnico, y es de gran inters porque sobreeste hecho descansan los clculos de modificacin posible de la oferta.

b) CantidadInteresa conocer el nmero de trabajadores de cada uno de los tipos

seleccionados para el estudio y tambin su proyeccin futura, en cuyoclculo deben incluirse las prdidas y los ingresos futuros.

El volumen de la oferta se reduce entonces a la existencia actualmenos las prdidas por muerte, retiro o migracin. En los clculos deestos componentes deben utilizarse los mejores mtodos y fuentes deinformacin disponibles; sus resultados sern ms precisos cuanto mayorsea la desagregacin con que se trabaje en cuanto a regiones geogrficasy factores demogrficos, pero esta precisin es costosa porque requiereinformacin que crece geomtricamente con la desagregacin.

Al hacer el recuento de trabajadores debe sealarse su distribucinpor reas y regiones geogrficas, as como sus salarios y, si fuera posible,el ingreso promedio de las profesiones liberales.

c) Adecuacin a la funcinEste es el factor aislado ms importante de la funcin de oferta de

recursos humanos para la salud. Sus componentes principales son laproductividad del instrumento y la composicin del mismo en trminosdel personal que lo forma. En planificacin se entiende por instru-mento el conjunto de recursos que, en proporcin determinada, sirvenpara cumplir una funcin especfica.

El indicador clave para juzgar la adecuacin es la productividad.


Conviene que la recoleccin de datos se haga por regiones y de maneraque se disponga de patrones nacionales de comparacin. En una pro-ductividad baja intervienen muchos factores, pero los dos imprescin-dibles de examinar son, la composicin del instrumento y el contenidodel adiestramiento.

Tambin debe tenerse en cuenta la obsolecencia del conocimientoen algunos tipos de personal, en especial los de ms alta calificacin, oen los campos donde el avance tecnolgico es ms rpido, porque enalgunos casos habr que adiestrar de nuevo o mantener un flujo con-tinuo de informacin que garantice un nivel apropiado de conocimien-tos. Se destaca aqu nuevamente el papel de los centros educativos, eincidentalmente el de los rganos nacionales de difusin especializada.

d) Capacidad de adiestramientoEs necesario evaluar la capacidad de las escuelas existentes en cuanto

a la formacin de los diversos tipos de profesionales. Esto se puedehacer en forma superficial examinando la tendencia del nmero degraduados, o ms a fondo, estudiando el rendimiento de las escuelas,particularmente los fenmenos de desercin y repitencia.

e) Planes educativosLa instrumentacin de planes de educacin en funcin de un desa-

rrollo global equilibrado, podra hacer que en muchos pases latinoa-mericanos la formacin de ciertos tipos de personal de salud tropezasecon una insuficiente oferta de estudiantes por el hecho de que stospodran haber sido orientados hacia otros campos. Este fenmeno debeser tomado en cuenta, y los planes deben ser concebidos en formaintegral y previo examen de toda la pirmide educacional. Ser igual-mente necesario tomar en cuenta la disponibilidad del personal docenterequerido para hacer viables los planes, asunto que se discutir msadelante.

ENFOQUES Y CASOS

1. El enfoque econmicoEste punto de vista considera la existencia de un mercado de trabaja-

dores de salud o, mejor dicho, tantos mercados como tipos de trabaja-dores haya. La concurrencia a esos mercados no slo determina elprecio de los recursos (salarios o costo de los servicios) sino tambin las


acciones conducentes a romper los "cuellos de botella" que surgen delas escaseces relativas.

Este enfoque presupone que la oferta debe adaptarse a la demanda,utilizando para ello los mecanismos de deteccin habituales en losmercados: precios y existencias.

Como el concepto de demanda que utilizamos aqu es el que defini-mos como demanda econmica, se infiere que este enfoque adquieresu mximo relieve cuando el subsector privado es preponderante.

En el caso de recursos humanos cuya formacin requiere tiemporelativamente prolongado, la adaptacin de la oferta a la demanda sehace en plazos igualmente largos. Ello obliga a hacer pronsticos de lademanda con el fin de introducir, a su debido tiempo, las modificacionesque garanticen su satisfaccin a precios que la poblacin que requierelos servicios pueda pagar.

La nocin de equilibrio entre oferta y demanda y la necesidad detener la proyeccin de esta ltima, permite, generalmente, el recono-cimiento de dos situaciones: 1) la oferta actual es igual a la demanda,y 2) la oferta es inferior a la demanda. En el primer caso habr quecuantificar la oferta actual y proyectarla al futuro, considerando losdiversos tipos de personal requeridos; en el segundo, no slo hay quemedir la oferta actual sino la insuficiencia de cada tipo de personal, locual implica medir tambin la necesidad del mismo; la proyeccin alfuturo se hara despus de sumar a la oferta actual el dficit estimado.

En la Amrica Latina con frecuencia se observa un tercer caso, el deuna oferta mayor que la demanda, debido a la mala distribucin geo-grfica de los recursos. Sus consecuencias se examinan al estudiar lamovilidad.

Para medir el exceso de la demanda se han propuesto varios mtodos:1) estimar la necesidad biolgica; 2) establecer comparaciones con lospases adelantados; 3) atenerse a la opinin de expertos; 4) formularnormas, y 5) determinar la demanda total basndose en el precio que lapoblacin est dispuesta a pagar por los servicios de salud.

Si se considera que la situacin actual es satisfactoria, o sea que lademanda es igual a la oferta, entonces se puede concluir que la pro-porcin actual de personal con respecto a la poblacin deber mante-nerse en el futuro, con los ajustes producidos por el cambio de estruc-tura socioeconmica. Con este procedimiento es posible considerartasas especficas, tales como pediatras respecto a nios, obstetras enrelacin con mujeres frtiles, etc. Esto es vlido siempre y cuando losdems elementos involucrados no cambien.


a) El caso de FormosaEl marco conceptual de la investigacin llevada a cabo en Formosa

ha sido descrito por sus autores 3 en los siguientes trminos: anlisiscualitativo y cuantitativo de la oferta de trabajadores de salud; proyec-cin de esta oferta; anlisis de las demandas (econmicas) actuales deservicios de salud en los sectores pblico y privado; proyeccin de estasdemandas; prueba del equilibrio entre oferta y demanda, y medidascorrectivas de los desequilibrios (incluyendo cambios en la oferta total,cambios en la "composicin" de los trabajadores de salud y cambiosen la productividad).

Utilizando encuestas de hogares, de estudiantes y de instituciones deadiestramiento, adems de otras fuentes de informacin, se estudi lasituacin del siguiente personal: mdicos, herbalistas, curanderos, enfer-meras, parteras, dentistas, farmacuticos y trabajadores en saneamiento.Se analizaron luego las bases biolgicas de la demanda de atencinmdica en trminos de morbilidad, mortalidad y natalidad, relacio-nndolas con el nmero de visitas mdicas demandadas, y tomando encuenta el nivel educativo, la urbanizacin, la edad y el estado econmicode los usuarios.

El clculo de la demanda de mdicos en el sector privado se hizomediante una ecuacin de regresin a la cual se llega a travs de unanlisis estadstico multivariable. En el caso de otros trabajadores ensalud, en general, se utilizaron mtodos ms simples, manteniendo pro-porciones (a veces con cambios menores) respecto a alguna base depoblacin.

En el sector pblico la demanda de personal se relacion con lasinstituciones en servicio y con aquellas cuyo desarrollo futuro estabaprogramado, y, por lo general, se calcul de acuerdo con el nmero decamas hospitalarias.

Las conclusiones de la investigacin sealan que en Formosa habrauna carencia de 1,000 mdicos en 1973 y de 3,000 en 1983. Las alterna-tivas analizadas son: 1) no hacer nada, lo que traera como consecuenciaque el pblico pagara ms y recibira una atencin menos satisfactoria;2) permitir la conversin rpida, no controlada, de escuelas de odont-logos y herbalistas en escuelas de medicina, con lo cual se pagara lomismo pero se tendra peor atencin; 3) reactivar la Comisin de Edu-cacin Mdica con poder de fijar normas mnimas para el ejerciciomdico y adiestrar 1,000 mdicos "bsicos" adicionales en diez aos, con

8 Baker, Timoihy D., y Peman, Mark: Health Manpower in a DevelopingEconomy. Taiwan, a Case Study in Planning. The Johns Hopkins Monographyin International Health, 1967.


lo cual se mantendra el precio del servicio y mejorara su calidad;4) incrementar la eficiencia, para lo cual habra que aumentar lossalarios de los mdicos en el sector pblico, y 5) adoptar un conjunto demedidas tendientes a utilizar a su mximo la capacidad de las escuelas.

El estudio tiene otras conclusiones y proposiciones, pero creemos quelo dicho es suficiente a manera de ejemplo.

b) El caso de Per 4El estudio sobre recursos humanos en salud realizado en Per es

un buen ejemplo tanto de las posibilidades como de las limitaciones dela planificacin de recursos humanos cuando no se dispone de informa-cin detallada sobre la demanda de atencin mdica.

Como en los estudios de Taiwan y Colombia, la oferta de recursoshumanos y sus caractersticas fueron determinadas por medio de uncenso especial realizado en 1964. Entre los hallazgos principales noesperados debe mencionarse una alta tasa de fuga del ejercicio profe-sional de dentistas, farmacuticos, parteras y, en menor grado, demdicos. Esto fue especialmente notable entre los recin egresados, yse debi principalmente a un aumento considerable en la ofterta deestos profesionales durante los ltimos aos. No teniendo buenas posi-bilidades de empleo dentro del sector, emigraron o se dedicaron a otrasactividades.

Se hicieron proyecciones de la oferta hasta 1974 y 1984. Se aumentla oferta de 1964 de acuerdo con las tendencias actuales de la formacinde nuevos profesionales, para luego ir ajustndola con arreglo a lasdiferentes hiptesis de prdida.

Sin posibilidades de realizar una encuesta nacional sobre la utilizacinde los servicios mdicos, fue necesario estimar la demanda aprove-chando varios estudios parciales sobre la materia. Con los datos obteni-dos se dise un modelo de la demanda de atencin mdica y hospi-talaria segn el grado de urbanizacin y segn el subsector privado yel pblico. Este modelo se relacion despus con el nmero de pro-fesionales en ejercicio para determinar su ingreso y rendimiento medios.Los resultados ms importantes del anlisis de la demanda fueron: anivel nacional, el peruano medio consult al mdico 1,4 veces al ao;sin embargo, el capitalino utiliz los servicios de atencin mdica diezveces ms que el residente en poblaciones de menos de 10,000 habi-

4 Hall, Thomas L.: Health Manpower Planning. The Peru case Study. Divisionof International Health. The Johns Hopkins University, School of Public Health,Baltimore, Md., 1967.


tantes; la atencin mostr bajos ndices de rendimiento segn los pa-trones modernos; los gastos por salud representaron aproximadamenteel 4,2% del producto nacional bruto; el perfil de recursos humanosmostr un marcado desequilibrio entre el nmero de profesionales dealto nivel y el nmero de personal tcnico y de mando intermedio; msde la mitad de los recursos humanos en salud inclua personal adminis-trativo o de servicio, con un consecuente gasto administrativo muyelevado.

Las metas del plan nacional de salud sirvieron de base a la primeraproyeccin de la demanda. Segn el modelo de demanda empleado,se observaron los siguientes cambios: aumento substancial de la aten-cin ambulatoria y de los servicios de salud pblica, y aumentos msmodestos en la atencin odontolgica y hospitalaria; aumento consi-derable en el rendimiento, sobre todo en el del subsector pblico;mejoramiento de las relaciones entre las diferentes categoras de recursoshumanos en los establecimientos pblicos, y persistencia de la relacinobservada en 1964 entre la demanda del sector pblico y la del privado.

Como elemento de importancia en el estudio, se calcul lo quecostara satisfacer la demanda proyectada, y esto se confront con losrecursos econmicos potencialmente disponibles para el sector salud.Al observar que esta primera proyeccin presentara ciertos problemaspor su elevado costo, se recurri a un modelo de demanda menos cos-toso y con ms nfasis en la salud pblica y la atencin ambulatoria.

Al final, se analizaron los cambios que habra que efectuar en lasdiversas polticas de formacin de personal, de distribucin geogrfica,etc., a fin de concretar la proyeccin seleccionada.

2. El enfoque polticoEntre el enfoque poltico y el econmico existe una coincidencia

bsica y una diferencia fundamental. La coincidencia consiste en queambos presuponen la necesidad de que exista un equilibrio entre ofertay demanda, sin lo cual surge un conflicto; la diferencia estriba en laforma en que se estima la demanda, basndose en la libre eleccin delconsumidor o en la intervencin en nombre del bien pblico. 5

Esta diferencia tiene consecuencias prcticas ya que en el enfoquepoltico ni la existencia de mercados de trabajadores de salud ni elmecanismo de precios se considera como principal indicador de lasnecesidades existentes; adems, el manejo de la situacin tiende a

5 No debe identificarse la libre eleccin del consumidor con democracia, salvoel caso de distribucin igual del ingreso y la riqueza.


acentuar la posibilidad de modificaciones en la demanda y no solamentela adaptacin de la oferta.

En suma, el concepto de demanda implcito en este enfoque corres-ponde a lo que hemos llamado demanda poltica y demanda directa deatencin; en consecuencia, este enfoque adquiere relevancia en lospases en que el subsector pblico es preponderante.

Por ltimo, este enfoque obliga a tomar en cuenta otros elementosintra y extrasectoriales que determinan el funcionamiento del sectorsalud. Esto quiere decir: 1) que la planificacin de recursos humanospara la salud se considerar como parte del proceso general de planifi-cacin de salud; 2) que se har una hiptesis explcita sobre cada aspectodel problema, correspondiente o no, pero con implicaciones sobresalud; 6 3) que la exploracin se har sobre una serie de decisiones queoperan a travs de ciertos instrumentos de poltica claramente identifi-cados. El resultado de la exploracin revelar, bsicamente, las conse-cuencias de seguir una u otra serie de decisiones, en trminos de per-sonal formado frente al requerido, costo de cada alternativa, etc., ademsde los resultados correspondientes a la planificacin en sentido amplio(inversiones, gastos corrientes, capacidades ociosas, productos, beneficiosobtenidos, etc., etc.).

Creemos pertinente hacer algunas aclaraciones en torno a los trespuntos mencionados.

La ubicacin de la planificacin de los recursos humanos para saluden el contexto ms amplio de la planificacin de la salud tiende a sealardos hechos, particularmente en el caso de la Amrica Latina: en primerlugar, la existencia de una problemtica que rebasa el hecho conceptual-mente simple de la formacin de ms personal para trabajar en salud;en segundo trmino, el reconocimiento de la insuficiencia de la interpre-tacin econmica y, en consecuencia, el refuerzo del enfoque polticopara llenar las lagunas inevitables en aquella interpretacin.

No est dems apuntar aqu que es necesario hacer estas afirmaciones,un tanto obvias, porque existe la tendencia a tratar la planificacin delos recursos humanos como una entidad separada, independiente de

6 Esto significa que para los parmetros tecnolgicos (por ejemplo, el nmerode consultas por hora o por especialidad mdica) se harn experimentos quemantendrn la constancia de ese parmetro o lo variarn en la proporcin que losespecialistas consideren posible. Para los parmetros polticos, esto es, aquellos cuyovalor depende de una decisin de alguna autoridad (por ejemplo, los salarios en elsector pblico), se hacen experimentos con distintos valores que representan otrastantas polticas factibles. Debido al gran nmero de combinaciones habr quehacer un estudio previo de sensibilidad para identificar los parmetros mdicos.


la planificacin global de la salud. Esta tendencia tiene su origen enpaises desarrollados cuyos problemas se centran, especficamente, enuna escasez relativa de recursos humanos, que no tienen dificultadesen la generacin de insumos y capital, y cuya organizacin social tiendea crear mercados que se aproximen lo ms posible al modelo econmicoliberal. Esas no son las condiciones de trabajo de la Amrica Latina y,en consecuencia, las hiptesis de trabajo resultantes de esa situacindeben examinarse crticamente.

El segundo punto se refiere a la necesidad de hacer explcitas lashiptesis contenidas en cualquier proyeccin. Al hacerlo, no slo serecogen las opiniones ms autorizadas en cada campo particular, sinoque se comprueban las del investigador. A travs de los resultadosobtenidos se puede comprobar, en parte, la coherencia del sistema dehiptesis utilizado.

Por ltimo, sobre aspectos que pueden someterse a alguna autoridad,hay que operar en base a las decisiones de sta. Corresponde entoncespensar en el sistema de decisiones que configuran una intencin polticade orientar la marcha del sector salud en cierta direccin. Esas deci-siones operan en base a instrumentos de poltica -de tipo econmico,educativo, normativo, etc.-que deben estar claramente identificadosen el anlisis, ya que es a travs de ellos que toda teorizacin tienealguna probabilidad de transformarse en accin concreta?

El caso de ColombiaEl estudio de recursos humanos para la salud y educacin mdica en

Colombia 8 es una amplia investigacin que, a travs de encuestas depobla5cin y de mdicos, as como del anlisis de informacin previa-mente existente, ha conseguido reunir un valioso conjunto de datossobre poblacin, mortalidad, morbilidad, mdicos, enfermeras, educa-cin mdica, educacin en enfermera, instituciones de atencin mdicay factores socioeconmicos. En el captulo que en el mencionado estu-dio se dedica a aplicacin y usos, se hace referencia a la posibilidad deutilizar los resultados en planificacin. Estos resultados slo constituyenuna parte de la informacin requerida con tal propsito, y tratan lossiguientes aspectos: 1) identificacin del sujeto de la programacin, con

7Para una discusin amplia sobre el enfoque poltico de la planificacin, vaseel documento de CEPAL: El cambio social y la poltica de desarrollo social enAmrica Latina. E/CN.12/826, febrero de 1969.

8 Vase el Estudio de Recursos Humanos para la Salud y Educacin Mdica enColombia. 1. Metodologa. Organizacin Panamericana de la Salud, Washington,D.C., 1967.


poblacin por edad y sexo, caractersticas socioeconmicas, distribucingeogrfica y proyecciones; 2) definicin del problema en base a mortali-dad, segn varias distribuciones y tendencias; morbilidad segn inci-dencia, prevalencia y distribucin por causas, gravedad, edad, sexo, reasgeogrficas y caractersticas socioeconmicas, y factores asociados; 3) de-terminacin de recursos disponibles segn la delimitacin del sectorsalud y la cuantificacin de los recursos'humanos y materiales y sus ten-dencias (incluido el anlisis del gasto), adems de la organizacin yfuncionamiento de los servicios; 4) demanda de servicios clasificadacomo potencial, efectiva y satisfecha; 5) cobertura de servicios segnedad, sexo, reas geogrficas y caractersticas socioeconmicas y su rela-cin con diferentes perodos; 6) definicin de poltica general que consi-dere el impacto econmico de la enfermedad, el efecto de la atencinmdica en la rehabilitacin y la prolongacin de la vida de los pacientesy los costos de atencin mdica; 7) definicin de poltica sectorial quecontemple la racionalizacin tcnico-administrativa y el establecimientode prioridades; 8) determinacin de objetivos y fijacin de metas querequiere toda la informacin mencionada hasta aqu, y, por ltimo,9) evaluacin.

En este estudio no se evala la situacin futura, como se hace en elde Formosa, como es lgico, ni se proponen soluciones alternativas.Se requiere, por lo tanto, ponerlo en efecto y al da para obtener resulta-dos prcticos. Sin embargo, es interesante ver que se seala su posibleaplicacin dentro de un sistema amplio de planificacin que toma expl-citamente en cuenta la definicin de polticas generales y sectoriales.

ALGUNOS PROBLEMAS CENTRALES

1. MovilidadHay dos aspectos de la movilidad que interesan al planificador: la

geogrfica y la social. En la primera existe una movilidad interna yotra externa. La externa o internacional habitualmente tiene la cono-cida direccin de los pases perifricos a los centrales (centrpeta). Suscausas han sido bastante analizadas, y se han propuesto soluciones palia-tivas para la misma.9 Esta movilidad externa tiene perodos de agra-vamiento por situacin de coyuntura (situacin de la UniversidadArgentina en 1966) que tambin operan en sentido inverso (decisin

9 Migration of Health Personnel, Scientists and Engineers from Latin America.Publicaciones Cientficas No. 142, Organizacin Panamericana de la Salud, Wash-ington, D. C., 1966.


de Estados Unidos de cambiar la edad de los inmigrantes que podanser enrolados en el ejrcito norteamericano para ir a Vietnam, 1967). Lamovilidad interna se refleja en los conocidos ndices de concentracinde recursos humanos en las ciudades ms importantes, particularmenteen las capitales. La movilidad del personal especializado de salud,tanto la interna como la externa es, por tanto, predominantementecentrpeta, lo cual no es de extraar pues varios siglos atrs el progresotambin significaba pasar del rea rural a la capital de provincia, y desta a la capital de imperio. Esta movilidad centrpeta tiene dos conse-cuencias importantes: la distribucin desigual de la riqueza al sacar delas zonas ms desprovistas los elementos ms valiosos de su capital hu-mano, y el aumento de nuestra dependencia cultural al internalizarvalores que nos son impuestos desde afuera, o que absorbemos volun-tariamente en el momento en que somos culturalmente independientes.

El segundo aspecto de la movilidad que interesa estudiar es la movi-lidad social de los distintos tipos de personal porque constituye unamotivacin poderosa para elegir o no una carrera. Como ejemplo po-dran citarse dos casos extremos: el del mdico y el de la enfermera.El mdico aparece siempre en posiciones privilegiadas en la escala social,aun cuando su situacin econmica no vaya pareja con esa posicin;en cambio, las enfermeras ocupan una posicin inferior en esa mismaescala. Y lo lamentable es que esta discrepancia se refleja en el nmerode postulantes para cada carrera y luego en el exceso o escasez de ambosprofesionales.

2. Productividad

La productividad del recurso humano, como se ha dicho, es el mejorindicador para juzgar la adecuacin a la funcin. Ello lleva implcitola hiptesis de que un trabajador de salud adecuado a su funcin realizaun mayor nmero de actividades por unidad de tiempo. Este problemamerece un examen ms cuidadoso, ya que todos los factores que influyenen la productividad deben ser tomados en cuenta simultneamente.Estos factores se refieren, por un lado, a la nocin de instrumento,' ypor otro, a la demanda de atencin existente. Cuando hay una demandasuficiente, la productividad es funcin de la composicin del instru-mento. Esto quiere decir que lo que debe examinarse es la adecuacindel instrumento a la funcin que debe cumplir.

La productividad debe ser analizada a nivel de cada institucin, conlo cual se obtienen patrones internos de comparacin. Cuando la pro-

lo Vase ms adelante "Funcin de produccin".


ductividad de un instrumento es baja, en comparacin con instrumen-tos similares de la misma rea, regin o pas, deber examinarse si existeuna demanda suficiente. En caso de que el problema no radique en lademanda, deber estudiarse entonces la composicin instrumental yluego, la provisin de insumos y el sistema administrativo. De estosaspectos, la composicin instrumental es, a nuestro parecer, el de msimperativa dilucidacin.

3. Funcin de produccinLos economistas entienden por funcin de produccin la relacin

entre los factores que intervienen en la generacin de un producto y larelacin entre la composicin de estos factores y el producto obtenido.Esta segunda relacin corresponde a la productividad del instrumento;la primera a la composicin instrumental, la cual no slo incluye losdiferentes tipos de personal y sus proporciones, sino tambin el capitaly el equipo empleados. Creemos que este concepto es de suma impor-tancia en el sector salud porque actualmente existe un indudable des-plazamiento del subsector privado hacia el pblico y la tendencia eneste ltimo es a reforzar el trabajo de equipo con instrumentos ms omenos complicados.

En el anlisis de esta funcin se utiliza el procedimiento de "instru-mentalizacin" con el cual se miden los recursos humanos o materialesdestinados a una actividad especfica. Esta medicin se hace en trminosreales y monetarios 11 en el caso de cada institucin estudiada.

Uno de los aspectos ms importantes de la funcin de produccin essu "normalizacin", la cual conlleva la idea de composicin ptima ocomposicin de rendimiento mximo. Esta idea es extraordinariamentesignificativa porque desplaza la atencin de la relacin entre tipos depersonal y poblacin hacia la relacin entre los distintos tipos de perso-nal y las funciones especficas que deben cumplir. La normalizacinde la composicin instrumental en una regin se hace eligiendo la quetiene mayor productividad, solicitando la opinin de expertos, o deter-minndola experimentalmente; no debe basarse en comparacionesinternacionales.

El cambio de las funciones de produccin de salud es una de las reasms ricas para el sanitarismo de nuestros pases. Requiere investiga-ciones e imaginacin.

11 Problemas conceptuales y metodolgicos de la programacin de la salud(Informe del CENDES). Publicaciones Cientficas No. 111, Organizacin Panameri-cana de la Salud, Washington, D. C., 1965.


INVESTIGACION OPERACIONAL Y MODELOS

Lo descrito hasta aqu implica la consideracin de un sinnmero devariables de salud que por la complejidad de las relaciones que man-tienen entre s y con otras variables fuera del sector, deben ser mane-jadas dentro de un sistema coherente. Esto no podra hacerse con losmedios tradicionales con que cuentan las ciencias naturales. Tampocosera posible llevar a cabo experimentos sociales controlados en loscuales se aislen los componentes y se estudien separados de su contexto,siendo, por otra parte, difcil pensar simultneamente en todas lasinterrelaciones y sus modificaciones posibles.

Las herramientas que pueden utilizarse en el estudio de estos proble-mas derivan de las matemticas, algunas de cuyas ramas se adaptan yaal estudio de fenmenos sociales, como el que estamos considerando.En realidad, ms que de matemticas deberamos hablar de lgica, yaque las computadoras no slo ofrecen clculos fros, sino tambin lasconclusiones de un razonamiento riguroso.

Una de esas herramientas es el anlisis de sistemas, cuyas caracters-ticas Reinke 12 ha descrito de la siguiente manera: a) reconocimientode los elementos del sistema; b) identificacin de las relaciones entrelos elementos; c) establecimiento de metas; d) desarrollo de un modeloanaltico; e) consideracin de modificaciones alternativas del sistema,y f) seleccin de una de esas alternativas.

Cuando se piensa en el gran nmero de alternativas de poltica quese pueden y se deben estudiar para tener una variedad de posibilidadesviables entre las cuales elegir, conviene modificar el mtodo para explo-rar algunas de esas alternativas. A este efecto se prepara un programade computacin elctronica que contenga el modelo analtico sealadoen el punto d). Las modificaciones alternativas del sistema se estudianhaciendo experimentos en los cuales se van cambiando los datos segnlas decisiones que se puedan tomar, dentro de un conjunto de hiptesisde funcionamiento, no sometido a decisin. La seleccin de una alter-nativa se hace examinando los resultados obtenidos, cuyas metas no hansido predeterminadas. Este mtodo, conocido como simulacin enEstados Unidos y como experimentacin numrica en la AmricaLatina, ha sido utilizado en nuestros pases ms que todo en estudioseconmicos, aunque tambin ha servido de base, en experimentos delaboratorio, al estudio de fenmenos sociales y polticos.

12 Reinke, William A. "Decision Theory, Systems Analysis and Operation Re-search" en Survey of Health Planning. Editado por W. A. Reinke, Johns HopkinsUniv., Baltimore, Md., 1969.


Estos modelos de experimentacin numrica dan amplio margenpara incorporar distintas opiniones sobre el funcionamiento del sistemade salud, explorar las consecuencias probables de introducir cambiostecnolgicos o en las funciones de produccin, as como formular pol-ticas. Los resultados se expresan en trminos de incompatibilidad, talescomo grandes discrepancias entre la necesidad y la disponibilidad depersonal, costos, consecuencias probables de un cierto conjunto dedecisiones, etc.

La pormenorizacin que se puede hacer en esta experimentacindepende del conocimiento que se tenga del funcionamiento del sector,tanto en lo que corresponde a la epidemiologa de las enfermedades,como a la actitud de las personas, o a la organizacin administrativa delmismo. Para disear un modelo de este tipo se requiere la colaboracinde diversos especialistas, entre los cuales es imprescindible contar conepidemilogos, matemticos, especialistas en computacin y analistasde sistemas, adems de administradores y, posiblemente, otros especia-listas en campos como sociologa y poltica.

Para proceder a la construccin de estos modelos, slo se requiere unadescripcin cuidadosa del funcionamiento de todo el sistema de salud,que es traducida por el equipo de especialistas mencionados al lenguajeque las computadoras pueden elaborar, pero la descripcin en ese len-guaje no difiere esencialmente de la descripcin literaria hecha porquienes conocen el sector. Lo que se dice es lo mismo, slo que en otrolenguaje.l3

Este mtodo puede utilizarse para explorar cualquiera de los dosenfoques mencionados, pero es especialmente adecuado para considerarel enfoque poltico, que es difcil de procesar con cualquier otro pro-cedimiento.

ALGUNAS SOLUCIONES PARCIALES

1. Adiestramiento en servicioPor regla general, los pases de la Amrica Latina tienen una gran

capacidad instalada aplicable al adiestramiento prctico en servicio,mientras que los recursos para una instruccin acadmica formal son

13 Para una mayor discusin, vase Varsavsky, Oscar: La matemtica de lasciencias sociales; Los modelos matemticos y las predicciones en ciencias sociales, yModelo para planificacin a mediano y largo plazo (este ltimo por el equipo demodelos matemticos). CENDES, Venezuela, 1968.


limitados. Una adecuada combinacin de ambos elementos, que garan-tice la mxima utilizacin de los recursos, podra subsanar las urgentescarencias que existen en algunas categoras de personal y que no puedenser satisfechas solamente mediante adiestramiento acadmico formal.Por otra parte, tal decisin facilitara la solucin del problema de laabsorcin local y de la adecuada distribucin del personal as formado yreducira al mnimo el riesgo de migracin. Su ejecucin requiere deuna adecuada supervisin para mantener un nivel cualitativo aceptable,as como la puesta en prctica de mecanismos justos de incorporaciny de ascenso en el trabajo. El hacer estimaciones acertadas de la capa-cidad de adiestramiento en servicio, plantea dificultades a los planifica-dores, las cuales, sin embargo, no se deben considerar como insuperables.

2. Expansin de centros de adiestramiento formalLa expansin de los centros de adiestramiento formal 'en los pases

latinoamericanos debe ser precedida por la decisin de hacerla en formacentralizada o descentralizada. En favor de la primera estara el hechode que la formacin de un centro de enseanza y difusin culturalrequiere una masa crtica de especialistas de diversas disciplinas dif-cilmente alcanzable en muchas provincias. Por otra parte, el desarrollocentralizado, si bien puede resultar ms econmico, favorece una dis-tribucin centrpeta del personal formado. Las ventajas de la descentra-lizacin estriban en el compromiso que se adquiere con la realidadregional,14 lo cual ayuda a satisfacer las necesidades locales y retener elpersonal en la periferia, a la par que estimular la formacin de polos dedesarrollo. El tamao de los pases y la escasez o abundancia relativade profesores sern elementos de juicio claves en la dilucidacin deldilema. Como medida general se podra intentar adoptar un sistemaintegrado de formacin que concentre las actividades de especializacine investigacin y descentralice el adiestramiento de acuerdo con lasnecesidades y capacidades operativas regionales.1 5

3. SalariosEl establecimiento de salarios diferenciales adecuados para retener

al personal de salud en los puestos y en las regiones en que ms se

14 Siempre que no se establezca una escuela de sociologa en los Lagos del SurArgentino, o una facultad de derecho en la Pampa.

15 Para un anlisis de la universidad en Amrica Latina, vase el captulo V deldocumento de CEPAL: Educacin, recursos humanos y desarrollo en AmricaLatina. E/CN.12/800, mayo de 1968.


necesita, sigue siendo uno de los instrumentos primordiales cuando lapoltica sobre recursos humanos se formula dentro del marco de refe-rencia de los gobiernos representativos y del capitalismo liberal, ya queinfluye en la movilidad centrpeta nacional e internacional. Una de lasfunciones del gobierno en el Estado moderno es "corregir" las desvia-ciones producidas por el mecanismo de mercado, lo cual significa, dehecho, la regulacin de precios, en este caso del recurso humano.

Adems de poner freno a la movilidad, las escalas de salarios diferen-ciales pueden corregir la composicin de personal que forma el equipode salud.

4. Origen social y regional de los educandosSe debe estudiar y tomar en cuenta el origen de los alumnos en cuanto

a clase social y rea geogrfica, ya que es ms fcil comprometer a unprofesional o tcnico con la regin y con la clase social de donde pro-viene. Para el caso pueden otorgarse becas diferenciadas segn lasnecesidades, o reservarse cupos especiales.

5. Prestigio y funcin socialSi bien es cierto que el prestigio va muchas veces ligado a cierto nivel

social, y sobre todo a una posicin econmica desahogada, tambin escierto que se puede aumentar el prestigio profesional o la imagen socialde una profesin dada, utilizando los medios de comunicacin de masapara hacer propaganda a su favor. Lo que hay que tender aqu es adestacar la funcin social que dicha profesin puede tener. Desde luegoque esto, que podra llegar a constituirse en un verdadero "enfoquesocial", que completara los enfoques econmicos y polticos, requierede ciertas condiciones muy especiales en cuanto a los valores que unasociedad adopta como propios. El problema se plantea aqu en un nivelgeneral, y no slo para el sector salud, como una disyuntiva entre unaactitud de solidaridad y otra de competencia.

SITUACION DE LA AMERICA LATINA

El cambio social es uno de los elementos que deben ser tomados encuenta en toda programacin futura. Cualquier examen de la situacinque no contemple las diversas proposiciones de cambio planteadas,carece de sentido histrico. No todas las proposiciones tienen el mismosigno ni la misma intencin, pero puede afirmarse que todas ellas se


centran en torno a dos factores y sus posibles alternativas: la distribu-cin interna del ingreso y de la riqueza, y la dependencia exterior. Yestos dos factores determinarn las necesidades futuras de personal parasalud, ya que condicionan, por una parte, el volumen de la demanda y,por la otra, definen las prioridades correspondientes; lo primero, incor-porando a la vida social y econmica grandes masas de poblacin queaun no lian tenido acceso a ella; lo segundo, porque la independenciacultural de los centros mundiales de poder permitir concebir y llevar ala prctica las soluciones que ms convengan a los requerimientos espe-cficos de cada pas.

En el campo econmico es necesario decidir entre la introduccin detcnicas que requieren inversiones predominantes de capital y aquellasque hacen mayor uso de mano de obra. En los pases latinoamericanos,los precios relativos generalmente son menores para la ltima, por locual habra que favorecer lo que los economistas llaman su "utilizacinintensiva" frente al capital. Sucede lo contrario en los llamados "paisesdel centro", en los cuales el precio relativamente menor del capitalaconseja Ia "utilizacin intensiva" de ste y no de la mano de obra. Ensalud, en general, la disyuntiva de la "utilizacin intensiva" de uno uotro elemento no existe en el mismo grado que en el terreno econmico.Sin embargo, hay que elegir entre problemas que deben recibir priori-dades, y muchas veces stas se otorgan a aquellos cuya solucin requiereuso de aparatos ms complicados o habilidades ms difciles de adquirir,siendo, por tanto, ms atractivos porque las actividades que generanestn mejor remuneradas o dan mayor prestigio.

Por ltimo, debemos mencionar la organizacin del sector salud, y alhacerlo nos referimos a la participacin de instituciones pblicas, semi-pblicas o privadas en la conformacin de la oferta del sector. Este esotro de los elementos que se encuentran en una situacin de gran flui-dez, ya que los cambios de la situacin de poder (cambio social) unidosal encarecimiento progresivo de ciertos servicios, estn obligando alreplanteo de la organizacin de todos los sectores de servicios. La ten-dencia general es hacia la prdida de importancia relativa del subsectorprivado y la consiguiente ampliacin de las coberturas a partir de lossubsectores pblicos o semipblicos (seguro social).

NIVELES DE RESPONSABILIDAD

La participacin de directores de las escuelas de salud pblica delContinente, de representantes de los servicios de salud de los pases y


de miembros de organismos internacionales en esta reunin, hace acon-sejable meditar sobre el papel de cada uno de estos grupos en la plani-ficacin de la salud y, por ende, de sus recursos humanos.

Creemos conveniente favorecer la relacin estrecha de las escuelasde salud pblica con la situacin real del pas o de la regin dondeoperan, para evitar la disociacin entre comunidad e institucionesdocentes que, lamentablemente, se registra en otros campos de laeducacin superior. Esta relacin debe hacerse comprometiendo a lasescuelas en el proceso de planificacin de salud, particularmente en elestudio de mtodos adaptados a las necesidades locales concebidas conmentalidad nacional. Esto, que parece muy vago, al menos insina unalnea de accin. Como es obvio, muchas de las tareas a desarrollar de-pendern de la capacidad operativa de cada escuela, pero las reas deinvestigacin, introduccin de mtodos de administracin moderna,supervisin de la enseanza descentralizada y, por supuesto, formacinde personal especializado, caen indudablemente bajo su responsabilidad.

La investigacin que se menciona no puede ser definida con preci-sin; depender de la situacin local y, como hemos dicho, de la capaci-dad de la escuela. No todas ellas podrn elaborar un modelo de experi-mentacin numrica para estudiar los problemas de recursos humanosu otros que sean considerados prioritarios, pero tampoco es imprescin-dible hacerlo. En aspectos que revisten mayor complejidad, es posiblehacer un esfuerzo regional que sea adaptable luego a las condicioneslocales.

Por otra parte, la necesidad de explorar las situaciones actuales ponepor delante una tarea de recopilacin de informacin de formidablemagnitud. Los esfuerzos que se estn realizando en varios pases sernla base de su perfeccionamiento. Es aconsejable, sin embargo, que antesde comenzar una operacin de recoleccin de datos que va a requerirmucho tiempo y dinero, se tenga un esquema claro del anlisis que sepiensa realizar, con la idea de que la informacin se traduzca en propo-siciones concretas de accin. Creemos que sta es tambin funcin delas escuelas de salud pblica.

Los servicios de salud tienen que ser los propulsores y, en buenamedida, los ejecutores del proceso de planificacin, ya que en sus manosse concentran los instrumentos de poltica necesarios para implementarlas decisiones que se tomen. Entre sus responsabilidades cabe destacarla de proveer mecanismos que permitan absorber efectivamente losrecursos humanos que se preparen. Este aspecto va desde la considera-cin de la migracin centrpeta y sus frenos posibles, hasta las normas


sobre precios de los servicios y los recursos humanos o materiales en lossubsectores pblico, semipblico y privado.

En cuanto al papel de los organismos internacionales, no puede serotro que el de promotor de estas ideas, facilitando con sus recursos lapuesta en marcha de las mismas.

A.

testa-planificación de recursos humanos

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