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TESIS PARA OPTAR TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE OBSTETRICIA EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO EN EL CENTRO DE SALUD DE TAMBO DE MORA TESISTA: VASQUEZ GUTIERREZ, VÍCTOR ICA - 2015

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TESIS PARA OPTAR TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE

OBSTETRICIA

EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO EN EL CENTRO DE SALUD DE TAMBO DE MORA

TESISTA: VASQUEZ GUTIERREZ, VÍCTOR

ICA - 2015

2

INDICE

CARATULA………………………………………………….………………… 1

INDICE…………………………………………………………………………. 2

DEDICATORIA………………………………………………………………… 4

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………… 5

I. RESUMEN …… ….…………………………………………………… 6

II. MARCO TEORICO …………………………………………………… 7

ANTECEDENTES……………………………………………………… 7

BASES TEORICAS…………………………………………………… 17

CAPITULO I……………………………………………………………… 31

TEMA DE CASO

CLINICO…………………………………………………………………… 31

1. Definición……………………………………………………… ……… 31

2. Incidencia………………………………………………………………. 31

3. Etiología……………………………………………………… ………… 31

4. Epidemiologia ………………………………………………… ……… 33

5. Fisiopatología………………………………………………………….. 34

6. Diagnóstico diferencial…………………………..………………….. 35

7. Factores de

Riesgo………………………………………………………………….. 36

8. Clasificación

…………………………………………………………………………... 36

9. Las formas clínicas y frecuencia de

presentación……………………………………….......................... 37

10. Repercusiones maternas, perinatales y sociales …..……………. 39

CAPITULO II

CASO CLINICO……………………………………………………………… 40

1. Introducción……………………………………………….………… … 40

2. Objetivo ……………………………………..………………… ……… 40

3. Material y método……………………………………………………… 40

3

4. Caso clínico …….……………………………………………… …… 40

Anamnesis …………………………………………………… 40

Exploración física………………………………………..…… 41

Pruebas complementarias ……...…………………………… 42

Diagnostico …………………………………………………… 42

Tratamiento…………………….. …………………………… 42

Evolución………………………… …………………………… 43

5. Discusión y análisis …………………………………………..……… 43

6. Conclusiones y recomendaciones ………………… ……………… 44

7. Propuesta de Mejora ………………………………………………… 43

BIBLIOGRAFIA………………………………..……………………………… 44

ANEXOS……………………………………………….……………………… 52

4

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

Dedico esta investigación s Dios, y mis hijos por

darme la oportunidad de vivir y por estar

conmigo en cada paso que doy; por fortalecer

mi corazón e iluminar mi mente y por haber

puesto en mi camino a aquellas personas que

han sido mi soporte y compañía durante el

periodo de estudio

A mis profesores quienes que les debo gran

parte de mis conocimientos, gracias a sus

paciencia y enseñanza y finalmente un eterno

agradecimiento a esta prestigiosa universidad a

cual abrió sus puertas a personas como

nosotros preparándonos para un futuro

competitivo y formando como personas de

bien.

5

INTRODUCCIÓN

Paciente gestante de 37 sem por FUM quien ingresa al tópico de emergencia el

dia 18- Enero 2016 a las 11: 50am con sangrado color rojo oscuro en moderada

cantidad, pálida, mareos, disminución de movimientos del bebe, evaluada por

equipo multidisciplinario. Se registra Au: 34cm, FCF: 162X¨ MF: no se evidencia,

tacto vagina y especulocopia diferido.

En historia clínica registra examen de laboratorio: con principal diagnostico anemia

leve, no cumple con tratamiento indicado.

La gestante demora en la atención por no reconocer como signos de alarma, la

gestante es monitoreada sus funciones vitales, se coloca en decúbito lateral

izquierdo y se administra oxígeno. Es referida a Hospital San José de Chincha en

compañía de familiar, obstetra y personal técnico.

Realizo visita domiciliaria correspondiente a la paciente encontrando puérpera de

1 sem, post cesareada con Dx: Desprendimiento prematuro de placenta, recién

nacido vivo brindando la consejería del cuidado posparto y del neonato.

6

I. RESUMEN

Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado

que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación. Las causas más

frecuentes son placenta previa (PP) y desprendimiento prematuro de

placenta (DPP), menos frecuentes son rotura uterina (RU), rotura del seno

marginal y vasa previa1. Sin embargo, a pesar del escrutinio de la placenta

después del parto, no se llega a encontrar una causa identificable de la

hemorragia en 25 a 35% de los casos 2.

En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por

placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por

causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias

son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales 3,4.

Debemos tener en cuenta que la hemorragia en la segunda mitad del

embarazo está asociada a parto pretérmino, causa principal de

morbimortalidad perinatal, además de que también se puede asociar a

sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Por otro lado, tanto el

desprendimiento prematuro de la placenta (DPP) como la placenta previa

pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a

coagulación intravascular diseminada (CID) -sobre todo los casos de DPP

con óbito fetal-, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones

de hemoderivados. Incluso, el gineco obstetra muchas veces debe tomar la

decisión de realizar una histerectomía de emergencia. Y, pese a todos los

esfuerzos realizados, nos encontramos con casos de muerte materna5.

7

II. MARCO TEORICO

ANTECEDENTES

INTERNACIONALES:

A nivel internacional encontramos los siguientes estudios como el de

Suarez J. et al 6 (2011) en su trabajo titulado “Algunos factores asociados a

la morbilidad obstétrica extremadamente grave” se realizó un estudio

descriptivo longitudinal y prospectivo en el Hospital Universitario

Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" de Santa Clara de enero de 2007 a

diciembre de 2008, con el objetivo de describir los principales factores

relacionados con la morbilidad obstétrica grave. Para la recogida de la

información se confeccionó un formulario con las variables de interés a

través de la revisión de historias clínicas individuales, de entrevistas a las

pacientes y de datos ofrecidos por el departamento de estadísticas del

hospital. Se constató que en el periodo del estudio 93 pacientes

presentaron morbilidad obstétrica grave. Las principales causas estuvieron

relacionadas con la hemorragia con 39,8 % y la preeclampsia 37,6%; la

sepsis solo apareció relacionada en un 4,3 %; el parto distócico por cesárea

fue un evento obstétrico relacionado directamente con la morbilidad grave y

la realización de histerectomías obstétricas. Existe una relación directa

entre los resultados maternos y los resultados perinatales en este grupo de

pacientes. Se utilizaron los servicios de Terapia intensiva en los casos de

extrema gravedad y ocurrieron 4 muertes maternas en estos dos años, se

dejaron de vivir un total de 169 años por causas asociadas a la maternidad,

y como promedio de años de vida potencialmente perdidos, cada mujer dejó

de vivir 42,25 años por dichas causas.

En tanto Peralta Z. 7(2011), en su investigación sobre el “Comportamiento

de la mortalidad materna en la Provincia de Córdoba, periodo 2001-2009”,

su objetivo es de conocer cuál ha sido el comportamiento de MM en la

Provincia de Córdoba y sus causas, en el período 2001-2009. Un estudio

retrospectivo, descriptivo y correlacional simple. Las variables estudiadas

8

fueron: número de MM por año, causas, momento de ocurrencia, edades de

las pacientes, residencia, prevalencia del aborto, comparación con datos

nacionales. Los resultados en el periodo 2001-2009 hubo 172 MM en

Córdoba, se calcularon tasas sobre 100.000 nacidos vivos. La edad

promedio fue de 30. La tasa fue de 26 en 2001 aumentando

progresivamente hasta 2005 (34), disminuye en 2006 y 2007 con un franco

incremento en 2008 y 2009llegando a 41 y 75. Existen variaciones

importantes a nivel nacional, donde hay tasas que llegan a 197 en Formosa

(2001) y a 7 el Buenos Aires (2008). En cuanto a las causas el aborto ocupó

el primer lugar (26%), las causas indirectas globales llegaron al 33%, los

estados hipertensivos al 15%, las infecciones el 10%, las hemorragias el

11%, otras causa directas el 5%. El aborto ocupó 50% de los óbitos en el

año 2003. El incremento de las causas indirectas se relaciona con

afecciones respiratorias y cardiovasculares. La distribución de acuerdo a la

procedencia fue similarpara capital e interior. Se concluyó que la MM fue

alta en Córdoba posteriormente a la crisis económica nacional del 2002,

con un nuevo ascenso en 2008 y 2009, probablemente dependiente de

factores socio económicos y a la pobre respuesta frente a la pandemia de

gripe A. Los aspectos a mejorar son la inequidad, la prevención de

embarazos no deseados y aborto, la legislación. La capacidad instalada y el

recurso humano capacitado deberían y derivaciones rápidas y efectivas,

sonaspectos pendientes. Se debe facilitar el empoderamiento, la educación,

la igualdad de oportunidades en el acceso a los servicios de salud.

Según Napoles M., (2012) 8 en su investigación titulada “Consideraciones

practicas sobre la hemorragia en el periparto”, brindo el análisis sobre La

hemorragia de origen obstétrico constituye la primera causa de morbilidad y

mortalidad maternas en la región de las Américas y el mundo, con el

sangrado posparto como su forma de presentación más común. La

presente revisión ha perseguido actualizar la información disponible sobre

prevención, diagnóstico precoz e intervención temprana en lo que respecta

9

al tratamiento médico o quirúrgico del riesgoso proceso, a fin de que apoye

a la comunidad científica de esta disciplina en la toma de decisiones,

contribuya a lograr un mejor control de esa contingencia negativa en las

féminas y disminuya el número de madres fallecidas por complicaciones del

embarazo, parto o puerperio, como la mencionada al inicio de esta síntesis.

Peña G., et al (2012) 9 en su tesis titulada Prevalencia y factores de riesgo

de placenta previa en pacientes que ingresaron al servicio de patología

obstétrica del hospital gineco- obstétrico isidro ayora de quito, durante el

período comprendido entre enero- diciembre del 2011. Con el objetivo de

identificar la prevalencia y factores de riesgo de placenta previa, se realizó

un estudio retrospectivo en el Hospital Gineco – Obstétrico Isidro Ayora de

Quito, de enero a diciembre del 2011.Población 252 pacientes, muestra 50

mujeres con placenta previa. Se estudió las variables: edad, procedencia,

paridad, volumen de sangrado, tipo de inserción placentaria, tipo de

terminación del embarazo, patologías sobreañadidas, complicaciones post

parto y otros. Mediante un instrumento se obtuvo: prevalencia 5/100,

representa 5% de la población, edad materna 31 a 40 años 40%, factores

de riesgo: procedencia urbana 64%, multiparidad 88 %, etnia negra 12%,

tipo de inserción placentaria oclusiva total 42 %, cesárea 100%, pérdida

sanguínea de 500 a 999 cc 80% y la mayor complicación histerectomía

44%, patologías sobreañadidas: anemia 30%.

Arce R. et al 10 (2012), en el artículo científico sobre la “Guía de practica

Hemorragias obstétrica en la segunda mitad del embarazo”, sostuvo que El

embarazo a edades más avanzadas y el aumento en la frecuencia de

nacimientos por cesárea pueden incrementar la incidencia de patologías

asociadas con hemorragia obstétrica. En el Instituto Mexicano del Seguro

Social son la segunda causa de mortalidad materna, solo precedidas por la

preeclampsia-eclampsia. En los últimos años se han realizado diferentes

estudios para mejorar la detección, el diagnóstico y el tratamiento oportunos

10

de mujeres con riesgo o presencia de hemorragia obstétrica para disminuir

la mortalidad materna y perinatal. Por esa razón, el objetivo de esta guía de

práctica clínica es mencionar las recomendaciones basadas en la mejor

evidencia disponible, para estandarizar las acciones en relación con el

diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica en las unidades

hospitalarias.

Según Ruiz R. 11 (2012) en su artículo sobre “Hemorragias obstétricas,

causa de muerte materna IMSS”, el objetivo fue describir las características

maternofetales en las muertes maternas en el IMSS durante 2011.

Métodos: se incluyeron muertes maternas en las que se identificó

hemorragia grave durante el embarazo, parto o puerperio.

Resultados: se analizaron 32 de 135 muertes maternas; 65.6 % presentó

hemorragia obstétrica como causa básica y 34.4 %, hemorragia obstétrica

grave con diferente causa básica de muerte materna. El grupo de edad con

mayor número de muertes fue el de 30 a 39 años. La resolución del

embarazo en la mayoría fue por cesárea. Predominaron el acretismo

placentario y la atonía uterina asociados con otra patología.

Concluye que la hemorragia grave que se presenta durante el embarazo,

parto o puerperio continúa ocupando el segundo lugar como causa de

mortalidad materna en México y en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Es necesario continuar la estrategia de capacitación a los médicos

ginecoobstetras para mejorar la competencia clínico-quirúrgica en el manejo

de la paciente con embarazo y hemorragia

Sin embargo Yepez R., 12 (2013) en la investigación realizada sobre

Hemorragias uterinas del tercer trimestre de embarazo de 32 a 36

semanas, hospital obstétrico Enrique C. Sotomayor fue un estudio

retrospectivo, descriptivo, de diseño no experimental, la recolección de la

información fue extraída de las historias clínicas del departamento de

estadísticas, cumpliendo con criterios de inclusión y exclusión y en base a

11

variables seleccionadas. La muestra seleccionada fue de 128 mujeres con

embarazo de 32 a 36 semanas diagnosticadas al ingreso con hemorragias

por desprendimiento prematuro de placenta con el 53.90%, placenta previa

42.96% y rotura uterina 0.78% de Septiembre 2012 a Febrero del 2013.

Observando que la anemia en 48.43% y la hipertensión arterial en un 25%

fueron los factores de mayor riesgos, entre las complicaciones materna el

96,87% fue anemia aguda y las complicaciones perinatales; la taquicardia,

bradicardia e irregularidades de los latidos fetales en un 91.3%, según el

Apgar el 7.03% fueron óbitos, el 17.96% deprimidos graves y el 28.95%

deprimidos, referente a la edad y paridad la mayor frecuencia fue de

39.06% en mayores de 31 años, las multíparas en el 45.31%, referente al

estado civil y nivel de escolaridad el 57.03% fueron de unión libre y el

43.75% de secundaria y de acuerdo al número de controles pre-natales

encontramos apenas el 28.90% registró más de 5. Consideré con los

resultados obtenidos elaborar estrategias orientadas en educación, porque:

“Sí concienciamos a la gestante involucrando a su familia de la importancia

de los controles prenatales lograríamos disminuir las complicaciones que

presentan las hemorragias uterinas en el embarazo mejorando la salud

materna y perinatal

Villalba C., et al 13 (2014) en la investigación sobre “Morbilidad materna en

la clínica universitaria” su objetivo fue de describir la morbilidad materna

extrema en una clínica de alta complejidad obstétrica. Materiales y

métodos: estudio descriptivo de vigilancia epidemiológica, basado en el

análisis de los resultados de la implementación del subsistema de vigilancia

de la morbilidad materna extrema (MME) en la Clínica Universitaria

Colombia, entre junio de 2012 y junio de 2013. Esta es una institución de

referencia que atiende pacientes de una empresa de aseguramiento privado

y contributivo en Bogotá. Se estableció el número de gestantes que

presentó morbilidad materna extrema en dicho periodo. Se evaluó la edad

materna, la situación de salud generadora del reporte, los criterios

12

definitorios de MME y los indicadores de calidad de la MME. Se realiza

análisis descriptivo de los datos y se presenta la razón de prevalencia de la

morbilidad materna extrema. Su resultado sobre la prevalencia de MME en

la institución fue de 11 por 1.000 nacidos vivos. El 55 % de los eventos se

relacionaron con hemorragias del embarazo, seguidos por trastornos

hipertensivos del embarazo (30 %), complicaciones de comorbilidades

cardiacas (9 %) y choque séptico (6 %). Un 58 % de las pacientes

presentaron disfunción orgánica, con una utilización de la Unidades de

Cuidado Intensivo en 52 %; la transfusión de hemoderivados se requirió en

un 61 % de los eventos y la cirugía adicional en un 36 %. El índice de

mortalidad fue del 8 %. La relación MME/MM fue de 11:1. El porcentaje de

casos de MME con más de tres criterios fue del 73 %. La morbilidad

materna extrema es un problema frecuente en esta institución de referencia.

Su medición es posible con base en la vigilancia pasiva y activa de los

criterios definitorios. Se requiere más información de estos indicadores de

calidad a nivel nacional para hacer comparaciones entre instituciones.

NACIONALES

A nivel nacional tenemos los estudios de Pérez C 14 (2010) en su artículo

sobre “Hemorragias en la segunda mitad del embarazo, mortalidad perinatal

y materna; en el INMP”, compromete entre el 9 al 15% de todas las

gestantes. Se recuerda que se asocia a parto prematuro, desprendimiento

prematuro de placenta, placenta previa, coagulación intravascular

diseminada. En el manejo se requiere con frecuencia transfusiones de

sangre y hemoderivados, así como realizar procedimientos quirúrgicos,

incluyendo la histerectomía de emergencia. Se hace una revisión de las

causas de hemorragias de la segunda mitad del embarazo, haciendo

énfasis en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las patologías

causantes.

13

Acho S., et al 15 (2011) en la investigación titulada Hemorragia de la

segunda mitad del embarazo en un hospital nacional de lima tuvo como

objetivos el de determinar la frecuencia de hemorragias de la segunda

mitad del embarazo de la gestación. Estudio descriptivo. La población de

estudio fueron las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del

embarazo. Se revisó 161 historias clínicas del Sistema Informático Perinatal

del Departamento de Ginecología y Obstetricia, de gestantes con

hemorragia de la segunda mitad del embarazo, en el período de enero de

2008 a diciembre del 2009. Las 161 historias clínicas analizadas

representaron 1,68% de las atenciones obstétricas en el hospital. La edad

de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo varió

entre los 14 y 43 años, con una mediana de 28 años; 62,7% (n=101)

presentó desprendimiento prematuro de placenta, 34,8% (n=56) placenta

previa y 2,5% (n= 4) rotura uterina; 7,5% (n=12) tenía un control prenatal

adecuado, igual o mayor de 6 controles, y 92,6% (n=149) menos de 5

controles; 77,6% (n=125) de las gestantes con hemorragia de la segunda

mitad del embarazo tenía entre 36 y 40 semanas y 13% (n=21) entre 32 y

35 semanas. Los días de hospitalización fueron 3 a 20 días, con una

mediana de 3 días. Se identificó 16 óbitos fetales, que constituyeron 9,9%

del total de madres con hemorragia de la segunda mitad del embarazo,

siendo la tasa de letalidad 0,62%. Concluyeron que la hemorragia de la

segunda mitad del embarazo comprometió 1,68% de la población obstétrica

en el periodo estudiado y produjo morbimortalidad materna y perinatal.

Además Díaz M., (2011) 16 en su artículo “Grado de uso de la guía de

atención de emergencias en hemorragia obstétrica severa y su

correlación con el tiempo de estancia en el Hospital Vitarte de la Ciudad

de Lima en el periodo 2005 al 2009”El objetivo planteado fue determinar

la correlación existente entre el grado de uso de la guía de atención de

emergencias en Hemorragia Obstétrica Severa, y el tiempo de estancia

en el Hospital Vitarte de la ciudad de Lima en el periodo 2005 al 2009.Se

14

realizó un estudio de enfoque cuantitativo, de tipo de diseño

observacional y correlacional. La Población en estudio estuvo constituida

por las Gestantes que acudieron al hospital Vitarte en búsqueda de

atención obstétrica por Hemorragia Obstétrica Severa y Shock en el

periodo 2005 al 2009 y que cumplieron los criterios de inclusión, la cual

asciende a 105 gestantes. Dentro de los resultados hallados se encontró

que el grado de uso de la guía de atención de emergencias en

Hemorragia obstétrica Severa se correlaciona negativamente con el

tiempo de estancia en el Hospital Vitarte de la ciudad de Lima fue

estadísticamente significativa (r=0.58; p=0.0001). La estancia

hospitalaria fue de 2 días en 63 pacientes (60.00%) de ellas e igual o

mayor o a 3 días 23 pacientes (31.43%). 92 (87.6%) salieron de alta

mejoradas sin complicaciones, mejorada con complicaciones 2 (1.9%) y

referida 8 (7.6%) pacientes. Las referidas fueron por complicaciones a

descartar como: CID, insuficiencia renal a otro establecimiento de mayor

complejidad. El grado de uso de la guía de atención de emergencias

obstétricas fue alto en 96 (91.43%) de los casos, mediano en 8 (7.62%)

y bajo en 1 (0.95%). A mayor grado de uso de la guía de atención de

emergencias en Hemorragias Obstétricas Severas tuvo más días de

estancia hospitalaria. Pero al parecer la calidad de su aplicación es

inadecuada a juzgar por los resultados. Del total de pacientes 28

(26.7%) tenían instrucción primaria, 73 (69.5%) secundaria, 22

(21.0%) 1 embarazo, 35 (33.3%) 2 embarazos y 48 (45.9%) entre 5 y

8 embarazos, 40 (38.10%) tuvieron antecedente de aborto, 13

(12.38%) con antecedente de hemorragia y 5 (4.8%) antecedente de

cesárea. La edad gestacional fue ≤22 semanas 14 (34.15%), 23 a 36

semanas 13 (31.71%) y ≥37 semanas 14 (34.15%). 35 (33.33%)

tuvieron período intergenésico menor de 1 año. La condición de la

paciente al ingreso fue: 96 (91.43%) de ellas estable y grave 9

(8.57%). En relación a los procedimientos, en el 68 (64.76%) de ellas se

administró cristaloides o plasma, el monitoreo del estado de conciencia

se realizó en 96 (91.4%) de ellas, la medición y control de la diuresis en

15

18 (17.1%) y el monitoreo de las funciones vitales en 95 (90.5%). La

toma de exámenes de laboratorio se realizó en 101 (96.19%). Las

complicaciones se observaron en 6 (5.71%) de las pacientes,

complicaciones como: 1 Coagulación intravascular diseminada en casos

de DPP, 1 útero de couvelaire, 1 rotura uterina y otras 3 a descartar

CID. Del total 9 (8.57%) de las pacientes fueron referidas. El grado de

uso de la guía de atención de emergencias en Hemorragia obstétrica

Severa se correlaciona negativamente con el tiempo de estancia en el

Hospital Vitarte de la ciudad de Lima. A mayor grado de uso de la guía

de atención de emergencias en Hemorragias Obstétricas Severas tuvo

más días de estancia hospitalaria. El grado de uso de la guía de atención

de emergencias de Hemorragia Obstétrica Severa es alto, pero al

parecer la calidad de su aplicación es inadecuada a juzgar por los

resultados. Los factores que influyen en la estancia hospitalaria de las

pacientes atendidas por emergencias en Hemorragias Obstétrica Severa

fueron: Condición de ingreso y/o complicaciones de la Hemorragia

Obstétrica Severa (severidad del cuadro por asociación a enfermedades

intercurrentes); uso inadecuado de la guía (uso parcial), sub registro de

diagnósticos complementarios en historia clínica.

En otro antecedente citado es el de Palacios K. 17 (2012) “Morbilidad

materna en primigesta adolescentes y adultas jóvenes, Instituto

nacional Materno perinatal”, cuyo objetivo es de comparar las

diferencias de las morbilidades entre las primigestas adolescentes y

adultas jóvenes.

El presente es un estudio de tipo retrospectivo, transversal, descriptivo

comparativo. Se estudió 97 historias clínicas de primigestas

adolescentes (10 a 19 años) y a 197 historias clínicas de primigestas

adultas jóvenes (20 a 29 años) escogidas mediante el muestreo

probabilístico estratificado proporcional; la información fue recogida

mediante la aplicación de la hoja de registro. Para el análisis se

utilizaron las distribuciones absolutas y porcentuales, la prueba de chi-

16

cuadrado y para determinar la asociación se utilizó Odds ratio con sus

respectivos Intervalos de confianza del 95%. Por lo tanto estor

resultados la edad promedio fue de 17 años en las adolescentes y de

22.9 años en las adultas jóvenes. Se observó que las adolescentes y las

adultas jóvenes compartían características maternas similares

(Convivientes, dedicadas a las labores domésticas, con escolaridad

baja). Se comparó la presencia de 3 morbilidades en el embarazo,

siendo la ruptura prematura de membranas a más frecuente en ambos

grupos, existiendo mayor probabilidad en las adolescentes de presentar

esta morbilidad (OR: 1,48 IC 0.85 – 2.56). No se hallaron mayores

diferencias en el parto. Durante el puerperio se encontró más frecuente

la hemorragia posparto en las adolescentes (17.5%) y en las adultas se

halló mayor frecuencia de desgarros perineales (44.2%). Las

morbilidades neonatales fueron semejantes en ambos grupos. Se

encontró mayor frecuencia de ruptura prematura de membranas y

hemorragia posparto en la adolescente, no obstante los resultados

durante el parto y neonatales no se hallaron mayores diferencias entre

las primigestas adolescentes y adultas jóvenes.

Así mismo el trabajo realizado por Carpio L. (2013) 18 “Situación de la

mortalidad materna en el Perú 2000 – 2012 “, en el presente artículo se

realiza un análisis respecto a la situación de la mortalidad materna en el

Perú, se toma como fuente del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la

Mortalidad Materna de la Dirección General de Epidemiologia del Ministerio

de Salud, así como la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. Se

evidencia una disminución en las razones de mortalidad materna entre los

años 2000 y 2012, las causas directas se mantienen, pero en diferentes

porcentajes por regiones naturales, donde la hemorragia es la primera

causa de mortalidad materna. La cobertura de atención se ha incrementado

en los últimos años pero todavía es necesario mejorar la capacidad de

respuesta oportuna y de calidad de los servicios de salud. La mortalidad

materna en el Perú está relacionada con la inequidad y la falta de

17

empoderamiento de las mujeres para ejercer sus derechos, en especial los

sexuales y reproductivos. Es necesario fortalecer las estrategias que se han

implementado para cumplir con la meta de la reducción de la mortalidad

materna en el Perú.

BASES TEORICAS

HEMORRAGIAS EN EL SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Definición:

Sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de dolor en la

mujer con más de 22 semanas de gestación, con o sin trabajo de parto. 19

De otra forma, es la hemorragia que se presenta la madre como

consecuencia del embarazo parto y puerperio que en países en desarrollo

es la causa más común de muerte materna. Las dos entidades obstétricas

principales que pueden ocasionar sangrado en las gestantes, son el

desprendimiento de la placenta normo inserta y la placenta previa pero

también pueden ocurrir la rotura uterina, tumores benignos o malignos del

tracto genital inferior la vasa previa y la ruptura del seno marginal. Cada una

de ella se encuentran asociados a diversas situaciones o factores que

condicionan la aparición de sangrado durante el embarazo 20,21

Placenta Previa: Es la inserción placentaria anormal sobre el orificio

interno del tero en gestación a término. De acuerdo a su ubicación se

clasifica: 20, 21,22

Placenta previa total: El orificio cervical interno está cubierto

completamente por la placenta.

18

Placenta previa parcial: El orificio cervical interno está cubierto

parcialmente por la placenta.

Placenta previa de inserción baja: El borde placentario se encuentre

a unos 3 cm. De orificio cervical interno, pudiendo ser palpado

digitalmente a través de la cerviz

Actualmente gracias a la ecografía transvaginal se permite dar una

ubicación más precisa de la placenta en relación al orificio cervical y de

acuerdo a esto la placenta previa se clasifica en total, parcial y de inserción

baja.

Su exacta etiología es desconocida por lo que se considera de causa

multifactorial y determinadas condiciones se asocian a una mayor

incidencia de placenta previa:

a) Alteraciones endometriales o miometriales : antecedentes de

cesares, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años miomas

uterinos.

b) Aumento relativo de masa placentaria embarazo gemelar, fetos de

altura, tabaquismo.

c) La asociación entre la placenta previa y cicatriz de cesarea es de

particular importancia debido al considerable aumento de esta

intervención y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.

Causas

Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se

estira y crece. A comienzos de embarazo, es muy común que la placenta

esté en la parte baja del útero. Pero a medida que el embarazo continúa, la

placenta se desplaza hacia la parte superior de éste. Hacia el tercer

trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de

manera que el cuello uterino esté despejado para el parto.23

Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino. Esto

se denomina placenta previa.

19

Existen diferentes formas de placenta previa:

Marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la

abertura.

Parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.

Completa: la placenta cubre toda la abertura cervical.

La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es más común en

mujeres que tienen:

Un útero anormalmente formado

Muchos embarazos previos

Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)

Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de

embarazo anterior, cesárea, cirugía o aborto

Fertilización in vitro

Las mujeres que fuman, usan cocaína o tienen niños a una edad avanzada

también pueden tener un mayor riesgo.

Síntomas

El síntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal súbito.

Algunas mujeres presentan cólicos también. El sangrado a menudo

comienza cerca del final del segundo trimestre o empezando el tercer

trimestre.

El sangrado puede ser intenso y potencialmente mortal. Puede detenerse

por sí solo, pero puede empezar de nuevo días o semanas después.

El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios días después

del sangrado abundante. Algunas veces, es posible que el sangrado no

ocurra hasta después del comienzo del trabajo de parto.

Pruebas y exámenes

20

El médico puede diagnosticar esta afección con una ecografía del

embarazo.

Tratamiento

Su proveedor de atención médica evaluará cuidadosamente el riesgo de

sangrado comparado con el riesgo de un parto prematuro para el bebé.

Después de las 36 semanas, dar a luz al bebé puede ser el mejor

tratamiento.Casi todas las mujeres con placenta previa necesitan una

cesárea. Si la placenta cubre todo o parte del cuello uterino, un parto

vaginal puede causar sangrado intenso, lo cual puede ser mortal para la

madre y el bebé. 21, 23

Si la placenta está cerca del cuello uterino o está cubriendo una parte de

éste, el médico puede recomendar:

Reducir actividades

Guardar reposo en cama

Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones sexuales, ni

practicarse duchas, ni usar tampones

No se debe colocar nada en la vagina.

Es posible que usted deba permanecer en el hospital para que el equipo

médico pueda monitorearlos cuidadosamente a usted y al bebé.

Otros tratamiento que usted puede recibir incluyen:

Transfusiones sanguíneas

Medicamentos para prevenir un parto prematuro

Medicamentos para ayudar a que el embarazo continúe por lo menos

hasta la semana 36

Inyección de un medicamento especial llamado Rhogam si su tipo de

sangre es Rh negativo

Inyecciones de esteroides para ayudar a que los pulmones del bebé

maduren

21

Se puede hacer una cesárea de emergencia si el sangrado es abundante y no

se puede controlar.

Pronóstico

El mayor riesgo es el sangrado intenso que puede ser potencialmente mortal

para la madre y el bebé. Si tiene sangrado profuso, el bebé tal vez necesite

nacer de manera prematura, antes de que los órganos mayores, como los

pulmones, se hayan desarrollado.23

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DEPLACENTA (DPP)

Sinonimia: Separación prematura de la placenta, hemorragia accidental y

Abruptio placentae (latin que significa “desgarro en pedazo de placenta”)

Definición: Es la separación de la placenta de su sitio de implantación antes de

que se produzca el parto fetal. Parte del sangrado puede insinuarse entre las

membranas y el útero y drena por el orificio externo Hemorragias externa.

Menos frecuente es que el sangrado salga al exterior quede entre la placenta

despegada y el útero Hemorragia oculta que significa de mayor riesgo

gravedad. 23, 24,25

De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifica según Vargas26, Mongrut27,

Sher 28 en:

1. Grado I: Hemorragia escasa o ausente. El diagnostico se hace usualmente

en el posparto. La mortalidad perinatal no está aumentada. Representada las

formas leve y moderada que constituye el 80 % de los desprendimientos y

que comprometen menos del 25% de superficie placentaria.

2. Grado II: Hemorragia ante parto oscura. Alteración de la contractibilidad

uterina deto vico. Sufrimiento fetal agudo del 90% de los casos. La

mortalidad perinatal esta aumentada particularmente en los que tiene parto

vaginal. El desprendimiento de superficie placentaria e mayor 50% y la

posibilidad de CIVD 30%.

22

3. Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal.

En un grupo se presenta Coagulación intravascular diseminada. En esta

grado se dan las muertes maternas

Las causas primaria es desconocida pero su presentación es más común en

grupos de mujeres gestantes con ciertos hábitos o características o con

portadoras de patologías, lo cual convierte en grupos de riesgo. Así mas

frecuente en gestantes añosas nulíparas, que presenten pre eclampsia,

hipertensión crónica, ruptura prematura de membranas, DPP previos,

leiomiomas uterino, diabetes mellitus o gestacional, inserción ve lamentosa

del cordón , cordón corto, sobre distención uterina, trombofiliasas y en las

que tienen habito de fumar o e consumir cocaína

Entre los factores de riesgo se pueden mencionar: 29

Trastornos de la coagulación de la sangre (trombofilias)

Tabaquismo

Consumo de cocaína

Diabetes

Beber más de 14 tragos de alcohol por semana durante el embarazo

Presión arterial alta durante el embarazo (aproximadamente la mitad de

los casos de desprendimiento prematuro de placenta que llevan a la

muerte del bebé están asociados con hipertensión arterial).

Antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta

Aumento de la distensión uterina (puede ocurrir con embarazos múltiples

o un volumen muy grande de líquido amniótico)

Gran número de partos anteriores

Edad avanzada de la madre

23

Ruptura prematura de membranas (la bolsa de agua se rompe antes de

las 37 semanas en el embarazo)

Miomas uterinos

Síntomas

Dolor abdominal

Dolor de espalda

Contracciones uterinas frecuentes

Contracciones uterinas sin ninguna relajación de por medio

Sangrado vaginal

Pruebas y exámenes

Los exámenes pueden abarcar:

Ecografía abdominal

Conteo sanguíneo completo

Monitoreo fetal

Nivel de fibrinógeno

Tiempo parcial de tromboplastina

Examen pélvico

Conteo de plaquetas

Tiempo de protrombina

Ecografía vaginal

Tratamiento

El tratamiento puede incluir administración de líquidos a través de una

vena (vía intravenosa) y transfusiones de sangre. Igualmente, se hará un

control cuidadoso de la madre en búsqueda de síntomas de shock. Se

24

vigilará al feto en busca de signos de sufrimiento fetal, que incluye

frecuencia cardíaca anormal.30

Se puede necesitar una cesárea de emergencia. Si el bebé está muy

inmaduro y hay sólo un pequeño desprendimiento de placenta, la madre

puede ser hospitalizada para observación minuciosa y se le puede dar de

alta a los pocos días si su estado no empeora y cualquier sangrado se

detiene.Si el feto está lo suficientemente desarrollado, se puede practicar

un parto vaginal si es seguro para la madre y el niño; de lo contrario, se

puede hacer una cesárea. 31, 32

Pronóstico

La madre generalmente no muere a raíz de esta afección. Sin embargo,

cualquiera de los siguientes factores aumenta el riesgo de muerte tanto de

la madre como del bebé: 33,34

Cuello uterino cerrado.

Retraso en el diagnóstico y tratamiento del desprendimiento prematuro

de la placenta.

Pérdida excesiva de sangre que causa choque o shock.

Sangrado uterino oculto en el embarazo.

Ausencia del trabajo de parto.

El sufrimiento fetal ocurre temprano en este trastorno en

aproximadamente la mitad de todos los casos. Los bebés que sobreviven

tienen un 40 a 50% de probabilidades de presentar complicaciones que

van de leves a graves.

Posibles complicaciones

25

La pérdida excesiva de sangre puede provocar choque (shock) y la posible

muerte de la madre o el feto. Si el sangrado se presenta después del parto

y la pérdida de sangre no se puede controlar de otras formas, la madre

puede necesitar una histerectomía (extirpación del útero). ABRUPTIO DE

PLACENTA

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas del abruptio son sangrado genital oscuro, dolor

abdominopélvico intenso y contracciones uterinas. La ecografía es de

poca utilidad en el diagnóstico aunque puede observarse en estados

tempranos y tardíos la presencia de sangre retroplacentaria. 35,36

El diagnóstico se basa en la clínica y la presencia de alteración del estado

fetal evidenciado por pérdida de la reactividad, la variabilidad y alteración

de los parámetros biofísicos.

COMPLICACIONES

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Se identifica en 10% de las pacientes con abruptio. Es más grave en las

pacientes con óbito fetal secundario. Se genera por un fenómeno

protrombótico local con depleción sistémica del fibrinógeno y de la

producción de fibrina con hipofibrinogenemia.

ÚTERO DE COUVALLIER

Es una complicación posparto secundaria a la infiltración eritrocitaria del

endometrio que le da un aspecto violáceo sin permitirle la contracción

adecuada, lo que lleva a hemorragia profusa. El tratamiento es la

histerectomía

Rotura Uterina. (RU)

26

Es la solución de la continuidad de la pared uterina, no quirúrgica, que ocurre

durante el embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad y que pone

en peligro la vida de la gestante, del producto o de ambos. Esta rotura ocurre

por encima del cuello y en gestaciones avanzadas, porque habitualmente las

del cuello reciben el nombre de desgarros y las del cuerpo, que se producen en

gestaciones pequeñas, se denominan perforaciones uterinas. Es una

complicación grave y se acompaña de alta mortalidad materna y perinatal. La

incidencia es muy variable, algunos autores reportan 1 rotura espontánea cada

2000 nacimientos, mientras que otros plantean frecuencias de 8 por cada 1000

nacimientos. 37

Los factores que intervienen en la rotura uterina son heterogéneos y las causas

más frecuentes son:

Cesárea o histerotomía previa (aumenta 8 veces la posibilidad de rotura

uterina).

Presión excesiva sobre el fondo uterino (maniobra de Kristeller).

Legrados uterinos a repetición.

Fórceps e intervenciones destructoras.

Uso inapropiado de oxitócicos.

Gran multiparidad.

Anomalías uterinas.

Acretismo placentario y DPP.

Mola invasora y carcinoma cervical.

Fetales: macrosomía, malformaciones.

Clas i f icac ión . La rotura uterina se puede clasificar de acuerdo a su extensión, su forma

de presentación y antecedentes obstétricos. 38

a) Según su extensión:

Rotura completa: Cuando la lesión abarca todo el espesor de la pared

uterina e involucra al peritoneo visceral.

27

Rotura incompleta: Cuando la lesión se extiende solo al músculo uterino

quedando el peritoneo intacto.

b) Según la forma de presentación:

Rotura espontánea: surge con útero indemne por distensión sostenida del

segmento inferior, entre estas causas tenemos: pelvis estrecha,

hidrocefalia, situación transversa y tumores pelvianos.

Rotura traumática: Se origina por efecto de una violencia externa o

por procedimientos obstétricos tales como versiones internas y gran

extracción podálica, colocación de fórceps medio, maniobra de Kristeller y

extracción manual de la placenta.

c) Según el antecedente obstétrico:

Con antecedente de cicatriz uterina: Se presenta luego de una cesárea,

miomectomía y correcciones de malformaciones uterinas.

Sin antecedente de cicatriz uterina: La rotura ocurre en

anomalías placentarias como placenta áccreta y mola invasora.

Mani fes tac iones Cl ín icas .

La rotura uterina va precedida por signos y síntomas que hacen pensar que

en poco tiempo va a ocurrir. El más común es el sufrimiento fetal en el trabajo

de parto y le siguen en orden de frecuencia: dolor abdominal, hemorragia

vaginal, falta de descenso de la presentación, hipertonía uterina y alteración

del contorno uterino. 39, 40

El dolor se inicia a nivel del segmento uterino y se caracteriza por persistentes

contracciones, se acentúa con la palpación y, en ocasiones se acompañas de

los signos de Bandl y de Frommel. El signo de Bandl se caracteriza por la

distención marcada del segmento inferior con ascenso de anillo de Bandl

(limite superior del segmento cervico uterino) que puede llegar al ombligo y el

signo de Frommel se origina porque los ligamentos redondos se ponen en

28

tensión y parecen cuerdas que tiran del segmento. La coexistencia de ambos

signos se conoce como el síndrome de Bandl-Frommel y se asociados con

sufrimiento fetal agudo conforman el cuadro clínico

De inminencia de rotura uterina.

Además al examen físico también se puede apreciar que en ciertas ocasiones

el útero asemeja a un reloj de arena, en el tacto vaginal puede apreciarse el

cuello alto y engrosado tirando de la vagina. Rotura Uterina Consumada:

Después de los signos y síntomas anteriormente descritos, en el clímax de

una contracción enérgica, la paciente se queja de un dolor agudo y cortante en

el abdomen inferior y, a menudo, puede sentir que “algo se le ha roto” dentro

de ella.

Inmediatamente luego de esto cesan las contracciones uterinas y la gestante

que estaba ansiosa, excitada y con dolor agudo, experimenta ahora un gran

alivio. En ese momento puede sentir movimientos fetales muy activos que

cesan cuando el feto muere. Como consecuencia de la rotura, aparece un

sangramiento rojo radiante que puede no ser intenso, porque la mayor

cantidad de sangre se encuentra en la cavidad peritoneal, y por eso llama la

atención el mal estado de la paciente que no se corresponde con el aparente

escaso sangramiento.

Aspectos Diagnósticos.

Además de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico definitivo de rotura

uterina se establece por medio de la visión directa durante el acto operatorio o

con la revisión manual de la cavidad uterina. Las roturas uterinas de la pared

posterior no son infrecuentes y, en muchas ocasiones, son difíciles de

diagnosticar si el examinador es inexpertos.

Aspectos Terapéuticos:

Si se sospecha de RU se debe practicar una laparotomía para valorar la

severidad de la misma y decidir la conducta. Histerorrafia se usa en pacientes

29

jóvenes, que deseen preservar su fertilidad, se encuentren

hemodinamicamente estables al momento de la laparotomía y donde la

reparación sea técnicamente factible. Se ha señalado una tasa de rotura

uterina recurrente de 4 a 10% en pacientes con histerorrafia previa, por lo que

se recomienda la cesárea electiva tan pronto se confirme madurez fetal. La

histerotomía se recomienda en pacientes añosas, que hayan completado el

número de hijos deseados, cuando la rotura es muy amplia y anfractuosa o

cuando se comprometa el futuro obstétrico.

Pronóstico.

La rotura uterina se acompaña de un incremento notable en el índice de

complicaciones y muerte materna. El diagnostico precoz, la intervención

rápida, la disponibilidad de sangre y la antibioticoterapia han mejorado de

manera considerable el pronóstico materno. El pronóstico fetal es malo

porque en las etapas previas a la rotura uterina el feto puede fallecer por el

síndrome de hiperdinamia y en los casos de rotura completa la muerte fetal es

casi segura.

Otras Causas Obstétricas.

Una vez descartadas la Placenta Previa, el Desprendimiento Prematuro de

Placenta y la Rotura Uterina como la causa de las hemorragias se debe

establecer la posibilidad de rotura de vasa previa o rotura del seno marginal

4.- Rotura de Vasa Previa.

Constituye una anomalía en la que los vasos umbilicales tienen una inserción

velamentosa y atraviesan las membranas ovulares en el segmento uterino

inferior, por delante de la presentación fetal. Esta patología tiene una

incidencia de 1/2000 a 3000 partos y se observa con mayor frecuencia en

embarazos gemelares. El sangrado genital generalmente ocurre cuando se

produce la ruptura espontánea de membranas por laceración de los vasos

30

umbilicales. La hemorragia es de origen fetal por lo que puede haber

sufrimiento y muerte fetal. Aunque no se presente la ruptura de los

vasos puede haber hipoxia, cuando la parte fetal que se presenta comprime

los vasos contra la pelvis materna. La vasa previa con sangrado vaginal se

asocia con mortalidad fetal entre 75 y 100% de los casos y la muerte fetal

secundaria a compresión del cordón se encuentra entre el 50 y 60%. El

diagnostico generalmente se realiza postparto al revisar los anexos de un feto

muerto o gravemente comprometido. En los pocos casos de sobrevida fetal, el

diagnóstico clínico se sospecha cuando existe sangrado genital y alteración de

la frecuencia cardiaca fetal después de la rotura de las membranas, con

placenta de inserción normal o cuando por tacto vaginal se palpa un vaso

pulsátil. Entre los métodos paraclínicos utilizados para el diagnóstico se

encuentran: la confirmación de la presencia de componentes de sangre fetal

en el líquido vaginal a través de la electroforesis de hemoglobina, el test de

Kleihauer y el test de desnaturalización alcalina o test Ogita, que tiene la

ventaja de no requerir equipo sofisticado. Otros métodos son la amnioscopia

previa a la amniorrexis y el estudio ecosonografico que permite visualizar el

vaso sanguíneo atravesando las membranas ovulares cerca del orificio

cervical interno. Una vez comprobado el diagnostico se debe proceder a

realizar una cesárea, a menos que el feto este muerto o el cuello este

totalmente dilatado. El pronóstico materno es excelente porque esta es la

única condición en la cual existe una elevada tasa de mortalidad fetal y

ausencia de mortalidad materna. 39, 40

Rotura del Seno Marginal.

El seno marginal es un colector venoso, venas dilatadas y lagos venosos, que

recorre el margen de la placenta y lleva sangre de retorno a la circulación

materna, aunque no existe evidencia anatómica del mismo. Es otra causa de

hemorragias y el síntoma principal es la hemorragia vaginal de moderada

intensidad, de sangre roja sin coágulos que ocurre durante el reposo o el sueño

y que se puede detener en forma espontánea al formarse el coágulo que obtura

el desgarro. En algunos casos el episodio se puede repetir con sangrado más

31

abundante. El seno marginal se puede romper durante el embarazo y, con

mayor frecuencia, durante el parto. El mecanismo se relaciona a un exceso de

tensión vascular por estancamiento del aparato venoso uterino y a una

degeneración prematura de la placa decidual, que al menor estiramiento de las

membranas ovulares ocasiona la rotura del seno marginal. Generalmente no se

afecta el estado materno por lo que el tratamiento es expectante y se basa en

reposo absoluto y mantenimiento del estado general de la paciente en el

momento del parto se realiza amniorrexis y transfusión de hemoderivados en

caso de ser necesario.

CAPITULO I

TEMA DE CASO CLINICO: Desprendimiento Prematuro de Placenta

1. Definición:

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.),

abruptio placentae o accidente de Baudelocque 40 es el proceso de

separación parcial o total de la placenta de su lugar de inserción normal que

corresponde al fondo uterino, se produce a partir de las 20 semanas de

gestación hasta antes del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso

durante el trabajo de parto 41

2. Incidencia

El desprendimiento de placenta complica del 0,4 al 1 % de los embarazos y

su incidencia parece estar aumentando, posiblemente debido al aumento

en la prevalencia de sus factores de riesgo. Del 40 al 60 % de

desprendimientos ocurren antes de las 37 semanas de gestación y el 14 %

antes de las 32 semanas.42

3. Etiología

En muchas ocasiones, la causa del desprendimiento no se puede

determinar con certeza pese a una amplia investigación clínica y

epidemiológica. La mayoría de desprendimientos parecen estar

relacionados con una enfermedad crónica placentaria basada en anomalías

32

en el desarrollo temprano de las arterias espirales (alteraciones en el

proceso de invasión trofoblástica en el primer trimestre) que conduce a una

necrosis decidual con activación de procesos inflamatorios, disrupción

vascular y finalmente sangrado. A pesar de ello, múltiples factores de riesgo

se han descrito en relación al DPPNI. Los principales son: 43,44,45

a) De etiología aguda:

Traumatismo abdominal/accidente (mecanismo de

aceleracióndeceleración): Se produce un cizallamiento de la

placenta inelástica debido a la contracción súbita de la pared uterina

subyacente. El desprendimiento de la placenta en estos casos suele

presentarse dentro de las primeras 24 horas tras el evento

precipitante y tiende a ser grave.

Cocaína y otras drogas de abuso: Producen vasoconstricción,

isquemia y alteración de la integridad vascular. Hasta un 10 % de

las mujeres consumidoras de cocaína en el tercer trimestre tendrá

un desprendimiento de placenta. Solicitaremos las pruebas de

tóxicos en orina en las pacientes con factores de riesgo para el

consumo de sustancias

Tabaco: Tiene también efectos vasoconstrictores que causan

hipoperfusión placentaria, isquemia decidual, necrosis y hemorragia.

Es uno de los pocos factores de riesgo modificables. Conlleva 2.5

veces más riesgo de desprendimiento y el riesgo aumenta en un

40% por cajetilla fumada al día. Además, la combinación de

tabaquismo e hipertensión tiene un efecto sinérgico sobre el riesgo

descompresión uterina rápida tras rotura de membranas o parto del

primer gemelo)

b) Obstétricos y médicos:

Hipertensión crónica y trastornos hipertensivos del embarazo :

El tratamiento antihipertensivo no parece reducir este riesgo.

Malformaciones uterinas (útero bicorne, sinequias uterinas,

33

leiomiomas...) Conforman sitios mecánica y biológicamente

inestables para la implantación de la placenta; el desprendimiento

en estos sitios puede ser debido a una decidualización insuficiente

o a un cizallamiento excesivo.

Cesárea anterior. Conlleva una implantación trofoblástica

subóptima en esa zona.

Rotura prematura de membranas

Corioamnionitis

Isquemia placentaria en embarazo previo (Preeclampsia, CIR o

antecedente de DPPNI)

c) Sociodemográficos:

Edad materna ≥ 35 años

Multiparidad (≥ 3 hijos)

Sexo fetal masculino

La presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa elevados y el hipotiroidismo,

incluso subclínico, se han asociado con desprendimiento en algunos

estudios. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con desprendimiento no

presentan problemas tiroideos y la presencia de alguna alteración tiroidea

no es predictiva de desprendimiento, así como no hay evidencia de que el

tratamiento de las pacientes asintomáticas reduzca el riesgo de

desprendimiento.

4. Epidemiologia

El D.P.P.N. es la segunda causa en orden de frecuencia de las hemorragias

de la segunda mitad de la gestación, siendo esta una complicación que

afecta del 2-5 % de las embarazadas 47.

Constituye así mismo una de las complicaciones más riesgosas del

embarazo y el parto, a pesar de todos los progresos aplicados a la

vigilancia del embarazo de alto riesgo. Es así que esta patología continua

apareciendo en nuestro país como una de las tres primeras causas de

mortalidad materna (4), que en las formas clínicas graves de la enfermedad

alcanza un 20 % a causa del shock motivado por la hemorragia y la

34

hipofibrinogenemia 48, asociada a muerte fetal en un 100% de los casos 49 y

en un 30-35 % se asocia a la muerte perinatal que se halla en estrecha

relación a cuadros de hipoxia y prematurez 50.

Presenta una incidencia que oscila entre 0,5 - 1 % que corresponde en

su mayoría a los desprendimientos parciales, mientras que la proporción de

los desprendimientos totales es del 0,5 %

Esta es una patología que tiene tendencia a recurrir en embarazos

posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio

placentae anterior y de aproximadamente un 25 % con antecedente de dos

episodios previo

Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una

revisión bibliográfica consultando variados textos y artículos publicados en

los últimos años sobre esta materia, rescatando las ideas principales,

seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de este

trabajo ofrecer un material de consulta rápida y actualizada que sea útil en

el enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha

patología.51

5. Fisiopatología

Se han propuesto varios mecanismos que explican el desprendimiento

prematuro de la placenta. Uno de ellos implica la injuria vascular local. Se

produce disrupción de los vasos sanguíneos de la decidua basal,

condicionada por una arteriolitis. Los vasos sanguíneos de la decidua se

rompen y se produce hemorragia en el espacio retroplacentario. 52

Otro mecanismo implica un aumento del tono y la presión intramiometral,

con lo que se produce el colapso de las venas. De esta manera, la sangre

que llega al útero, tiene dificultades para ser evacuada. Aumenta entonces

la presión sanguínea dentro de los espacios intervenosos alcanzando

valores muy altos, hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al

desprendimiento.

35

Luego de la formación del hematoma subplacentario, la hemorragia puede:

52

Limitarse a los márgenes de la placenta, en cuyo caso se produce una

hemorragia invisible.

Desprender las membranas y salir a través de la vagina, produciendo

una hemorragia visible.

Invadir la cavidad amniótica.

Infiltrarse entre las fibras musculares uterinas, dando lugar al útero de

Couvelaire, de color azul característico, con pérdida de la capacidad

contráctil

6. Diagnóstico diferencial:

En las mujeres embarazadas con sospecha de desprendimiento, el

diagnóstico diferencial de sangrado vaginal acompañado de dolor y

contracciones incluye el trabajo de parto normal, la placenta previa, la

rotura uterina y el hematoma subcorial. 53,54

a) Trabajo de parto: Los signos y síntomas del parto tienen un inicio más

gradual que los del desprendimiento. El inicio del parto (prematuro o a

término) se caracteriza por contracciones uterinas leves e irregulares

que con el tiempo se vuelven cada vez más regulares y dolorosas y se

acompañan de dilatación y/o borramiento cervical. Sin embargo, puede

haber una superposición de síntomas cuando el desprendimiento se

comporte como desencadenante de un trabajo de parto.

b) Placenta previa: La presentación clínica característica de la placenta

previa es un sangrado vaginal indoloro en gestantes de más de 20

semanas de gestación. Sin embargo, del 10 al 20% de los casos se

presentan con una hemorragia asociada a dinámica uterina. Por lo

tanto, el desprendimiento y la placenta previa pueden ser difíciles de

distinguir clínicamente ya que el desprendimiento puede no estar

asociado a dolor significativo y la placenta previa puede no ser indolora.

Por ello, en toda embarazada con sangrado vaginal se debe realizar

36

una ecografía para determinar si la placenta previa es la causa del

sangrado.

c) Rotura uterina: La sospecharemos en mujeres con antecedentes de

cicatriz uterina previa o malformaciones uterinas. Los signos de rotura

uterina pueden incluir alteraciones bruscas de la FCF, sangrado

vaginal, dolor abdominal constante, cese de las contracciones uterinas,

retroceso de la presentación fetal e hipotensión materna y taquicardia.

Muchos de estos síntomas son comunes al desprendimiento debido a

que la rotura uterina a menudo conduce a una separación de la

placenta.

d) Hematoma subcorial: El hematoma subcorial se cree que es el

resultado del desprendimiento parcial de las membranas coriónicas de

la pared uterina. Las pacientes se presentan asintomáticas o con un

ligero sangrado vaginal. En contraste con el desprendimiento, el dolor

abdominal suele estar ausente, sólo una minoría de las pacientes

sienten calambres o contracciones, y el diagnóstico se hace

generalmente antes y no después de 20 semanas de gestación. El

diagnóstico se basa en el hallazgo ecográfico de una zona hipoecoica o

anecoica en forma de media luna detrás de las membranas fetales, que

también pueden elevar el borde de la placenta. Cabe destacar que las

mujeres con hematoma subcorial tienen un riesgo cinco veces mayor de

desarrollar un desprendimiento de placenta, así como otras

complicaciones del embarazo (por ejemplo, trabajo de parto prematuro

o rotura prematura de membranas).

7. Factores de Riesgo:

Dentro de los factores de riesgos tenemos los siguientes: 55

Antecedente de DPP

Preeclampsia

Cordon corto

Consumo de cocaína, PBC

Embarazo multiple

37

Polihidramnios

Traumatismo abdominal

Iatrogenia:

Uso indebido de la oxitocina, misoprostol, versión externa.

8. Clasificación:

Se clasifica DPP según Page en: 56

Grado 0: Casos asintomáticos

Grado I: metrorragia variable sin otros síntomas

Grado II: Feto vivo, presencia de dolor abdominal, hemorragia oculta

afectación fetal y menos frecuentemente CID.

Grado III: Muerte fetal con sintomatología aumentada y aumento de las

complicaciones.

9. Las formas clínicas y frecuencia de presentación

La hemorragia de vasos arteriales con elevada presión típicamente ocurre

en la zona central de la placenta y conduce a un rápido desarrollo de

manifestaciones clínicas severas potencialmente mortales (sangrado grave,

coagulación intravascular diseminada y anomalías graves en la FCF) En

cambio, la hemorragia de vasos venosos con baja presión ocurre por lo

general en la periferia de la placenta (desprendimiento marginal) y es más

probable que produzca manifestaciones clínicas que se desarrollen con el

tiempo (sangrado intermitente, oligohidramnios, retraso del crecimiento

fetal)

Actualmente distinguimos entre desprendimiento agudo y crónico de

placenta: 57, 58,59

1. Desprendimiento agudo de placenta: El desprendimiento agudo

de placenta se presenta clásicamente con:

Sangrado vaginal brusco. Es el signo de presentación más

frecuente (78% de los casos).

38

Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar (suele

aparecer cuando la placenta está en la pared posterior del

útero).

Contracciones uterinas hipertónicas. El útero suele

encontrarse aumentado de tono/rígido y puede estar sensible

durante y entre las contracciones.

Patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Cabe

destacar que la presencia del cuadro clínico completo sólo se

produce en un número reducido de casos.

El sangrado vaginal puede variar desde leve y clínicamente

insignificante, a grave y amenazar la vida de la paciente. Hay que

tener presente que es fácil subestimar la pérdida sanguínea pues el

sangrado puede quedar retenido detrás de la placenta y, por lo

tanto, ser difícil de cuantificar. Debido a ello se debe tener presente

que la cantidad de sangrado vaginal se correlaciona mal con el

grado de separación de la placenta y no sirve como un marcador

útil de riesgo fetal o materno. En cambio, la hipotensión materna y

las anomalías en la FCF sí son predictivas de la gravedad del

cuadro. Cuando la separación de la placenta es superior al 50%

aumentan las probabilidades de coagulación intravascular

diseminada y muerte fetal.

Cabe resaltar que en un 10-20% de los desprendimientos

placentarios las pacientes presentan una clínica de trabajo de parto

prematuro con escaso o nulo sangrado vaginal. En estos casos,

denominados 'desprendimiento oculto', toda o la mayor parte de la

sangre queda atrapada entre las membranas fetales y la decidua,

en lugar de escapar a través del cuello uterino y la vagina. Por lo

tanto, en las mujeres embarazadas que se nos presenten con dolor

y contracciones, incluso una pequeña cantidad de sangrado vaginal

debe obligarnos a descartar un desprendimiento de placenta. En

otros casos, un pequeño desprendimiento oculto puede ser

39

asintomático y sólo reconocido como un hallazgo casual en una

ecografía.

2. Desprendimiento crónico de placenta: Las pacientes con un

desprendimiento crónico presentan un sangrado intermitente, leve

pero crónico, que con el tiempo conduce a la presencia de

manifestaciones clínicas relacionadas con una enfermedad

placentaria isquémica: oligoamnios, restricción del crecimiento fetal y

preeclampsia. En ellas, los estudios de coagulación son normales y

la ecografía puede identificar el hematoma placentario (tras las

membranas, marginal o central). El desprendimiento en el segundo

trimestre acompañado de oligoamnios tiene un pronóstico sombrío,

incluyendo altas tasas de muerte fetal, parto prematuro y morbilidad

neonatal grave o muerte.

10. Repercusiones maternas, perinatales y sociales

Para la madre, las posibles consecuencias del desprendimiento se

relacionan principalmente con la gravedad y el grado de separación de la

placenta, mientras que los riesgos para el feto están relacionados tanto con

la gravedad de la separación como con la edad gestacional en la que se

produce el episodio. 60,61

a) Consecuencias maternas:

La repercusión hemodinámica materna es variable, desde una leve

hipotensión hasta un cuadro de shock hipovolémico por pérdida

sanguínea grave.

Coagulación intravascular diseminada que puede desencadenar

una insuficiencia renal, síndrome de distress respiratorio del adulto,

fracaso multiorgánico y muerte (La muerte materna es siete veces

mayor que la tasa general de mortalidad materna en gestantes).

40

Aumento de la tasa de cesáreas urgentes por interés fetal o

materno.

b) Consecuencias fetales y neonatales:

Aumento de morbilidad y mortalidad perinatal relacionada con la

hipoxemia, la asfixia, el bajo peso al nacer y el parto prematuro. b.

Restricción del crecimiento fetal en los casos de desprendimiento

crónico.

El desprendimiento es una causa importante de morbimortalidad

materna y perinatal. La tasa de mortalidad perinatal es de

aproximadamente un 12% (frente al 0,6% de los nacimientos sin

desprendimiento). La mayoría de las muertes perinatales (hasta el 77

%) se producen intraútero y las muertes en el período postnatal se

relacionan principalmente con la prematuridad. Sin embargo, la

mortalidad perinatal asociada al desprendimiento parece estar

disminuyendo. En los países desarrollados, aproximadamente el 10%

de todos los nacimientos pretérmino y el 10-20% de todas las

muertes perinatales son causados por desprendimiento de la

placenta.

CAPITULO II

CASO CLINICO

1. Introducción

El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) es

la separación prematura, parcial o total, de una placenta normoinserta de su

inserción decidual después de la semana 20 o 22 de gestacióny antes del

periodo del alumbramiento. Se estima que se produce en 6,5 embarazos

por cada 1.000 nacimientos.La triada clásica de síntomas es hemorragia,

dolor e hipertonía uterina. La hemorragia, escasa y de color oscuro, se da

en el 80% de los casos. El dolor suele ser de aparición brusca y lacinante3.

Las exploraciones complementarias son el registro cardiotocográfico

(RCTG) y la ecografía.62

41

2. Objetivo:

Presentación de un caso y revisión bibliográfica

3. Material y método:

Para el estudio y análisis del caso clínico se utilizó la Historia clínica de

Centro de Salud De Tambo de Mora, además se aplicó una ficha de

recolección de datos y se contrasto la información con base de datos por

medio de Biremes, Scielo, Pubmed, Medline, biblioteca virtual Universidad

Cayetano Heredia, Biblioteca virtual Universidad Mayor de San Marcos,

4. Caso clínico

Anamnesis:

Fecha: 18-Enero- 2016 Hora: 11:50 am

Datos de Filiación:

Edad: 36 años

Estado civil: Casada

Ocupación: Obrera

Grado de Instrucción: Secundaria Completa

Enfermedad Actual:

Paciente de 36 años, con edad gestacional 36 sem. Acude al

establecimiento de salud por referir sangrado genital color rojo

oscuro en cantidad moderada, dolor abdominal constante,

disminución de los movimientos fetales hace más o menos 5 horas.

Además refiere tener mareos, cansancio y que durante su última

atención tuvo diagnóstico de anemia leve, y refiere no haber estado

cumpliendo son suplemento de hierro.

Antecedentes Personales:

Obstétricos:

Menarquia: 12 años R/C: 3 /30 IRS: 15 años PS: 01 pareja

FUR: 04-07-2015 FPP: 09-04-2016 F.OBST. G4P4004

APN: 05 atenciones

42

Exploración física:

Peso: 75. 300 Kg P.A: 150/90 mmhg FC 118X´ T°36.8°C R: 20X’

Cabeza y Cuello: mucosa oral hidrata, conjuntivas pálidas, no

adenopatías,

Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos aumentados, expansión

pulmonar normal, murmullo pulmonar presente, con ruidos

agregados.

Abdomen: Útero grávido con AU: 33cm. Feto único longitudinal

cefálico derecho. FCF: 162X’. Tono uterino aumentado MF no se

evidencian

Genitourinario: Genitales externos normo configurados,

Se difiere especulocopia y tacto vaginal

Extremidades Inferiores: Se evidencia edema grado I

Pruebas complementarias

En Historia Clínica registra los siguientes análisis con fecha

30/12/2015

ANALISIS RESULTADOS

Hemoglobina 10.5gr/dl

Examen Completo de orina Leucocitos:5 – 8 por campo

Piocitos: No se evidencia

Gérmenes y bacterias: +++

Glucosa 76mg/dl

Grupo Sanguíneo y factor RH O +

VDRL No reactivo

43

Imágenes:

En Historial clínica se registra ecografía con fecha 23 de diciembre

2015

EG: 34 .5 sem

Feto: LCD

FCF: 144X´

Peso: 2300gra

Placenta: posterior grado II

Diagnostico:

Multigesta de 37 sem. por FUM

Feto único vivo

Taquicardia fetal

D/C Desprendimiento prematuro de placenta

D/C Preeclampsia

D/C Sufrimiento fetal agudo

Tratamiento

Fecha: 18-Enero- 2016 Hora: 11:50 am

Se realiza control y monitoreo de funciones vitales del feto y de la

madre

Se coloca Cloruro de Sodio al 9% con catéter N° 18,

Se coloca a la gestante en decúbito lateral izquierdo

Se administra oxígeno a 4l x min

Se coloca paños para el control del sangrado

Médico de guardia hace referencia al Hospital San José

Evolución:

Fecha: 18-Enero- 2016 Hora: 12:15 pm

VIH No reactivo

44

Pacientes gestante es referida a Hospital San José de Chincha,

acompañada de familiar y monitoreada sus funciones vitales por

obstetra y técnica de enfermería.

Fecha: 26 – Enero – 2016 Hora: 4:00 pm

Obstetra de turno realiza vista domiciliaria a paciente, encontrándola

acompañada en familiar.

Puérpera de 1 sem , post cesareada por Dx de desprendimiento de

placenta / Preeclampsia/ anemia moderada, recién nacido a término.

Paciente refiere cumplir con tratamiento (sulfato ferroso), brinda

lactancia materna mixta, Además no se administró ningún método

anticonceptivo

El profesional brinda consejería en cuidado posparto, cuidados del

recién nacido, asesora en lactancia materna exclusiva.

Se concluyó la visita con el compromiso de la puérpera en acudir al

establecimiento de salud.

5. Discusión y análisis

La paciente acude al tópico de emergencia del Centro de Salud Tambo de

Mora que es un Centro de Salud nivel I- 3, que no cuenta con personal

especialista, solo cuenta con equipo básico de atención; solo algunos de los

profesionales están capacitado en atención de emergencias obstétricas

La paciente es evaluada por médico de guardia, acompañado del equipo

multidisciplinario (Obstetra, Enfermera y Técnico de enfermería), en el

establecimiento no cuenta con insumos para la Clave roja; médico y

obstetra realizan la evaluación, medico ordena la colocación de vía

endovenosa.

45

Se observa en el carnet de APN, que la paciente tenía 5 APN; la primera

con 14 sem. y una presión arterial base de 90/60 mmhg.

Se observa una demora en la atención por parte de la paciente que al

parecer no reconoce los signos de alarma, lo que podría poner en riesgo el

estado de salud de la madre y el producto.

Los análisis registrados en la historia son actualizados, pero no ayudan al

diagnóstico actual de la gestante. Además se observa que la gestante

presenta una anemia leve según estos análisis

La paciente refiere no haber cumplido con tratamiento para la anemia, por

motivos laborales. Pudiendo esto agudizar su estado

La evaluación fue la adecuada, según la guía protocolizada se establece

diferir el tacto vaginal y especulopía.

Lo que no se observa es que no hay coordinación con el servicio de

referencia y emergencia del hospital San José de Chincha

La paciente es referida al hospital San José de Chincha, acompañada de

familiar, obstetra y técnico de enfermería que monitoreo las funciones

vitales de la madre y el feto. Se desconoce si el familiar que acompaña

puede ser un posible donante de sangre. Lo que causaría demora en

buscar donantes compatibles.

La paciente es recibida por ginecólogo y obstetra de guardia, quien evalúa

y solicitan los análisis y ecografía de urgencia.

Se realiza visita domiciliara a paciente establecido por una semana para su

seguimiento, realizado por el profesional obstetra, debiendo ser atendido

por equipo multidisciplinario, esto se debería a la falta de personal

profesional para ejecutar dicha actividad.

46

6. Conclusiones y recomendaciones

El Centro de salud de tambo de mora no se encuentra implementado

para el manejo de emergencias obstétricas, por falta de insumo y

personal.

No existe coordinación entre el servicio de referencia del centro de

salud Tambo de Mora y el servicio de referencia y contra referencia

del Hospital San José.

El personal del establecimiento no se encuentra capacitado en

emergencias obstétricas.

47

Existe demora en la atención oportuna en la emergencia obstétrica

por parte de la paciente.

7. Propuesta de Mejora

Capacitar al personal sobre emergencias obstétricas

Realizar las gestiones para la implementación para las claves en

emergencias obstétricas en centro de salud Tambo de Mora

(Insumos y personal)

Sensibilizar a la paciente, familia, comunidad en signos de alarma

durante el embarazo.

48

Sensibilización y capacitación a autoridades municipales respecto a

la atención materno neonatal enfocado a la prevención de

emergencias obstétricas

Sensibilizar y capacitar a los agentes comunitarios en signos de

alarma durante el embarazo.

Crear el centro de Vigilancia Materno

Establecer coordinaciones con el servicio de referencia y contra

referencia del Hospital San José de Chincha.

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55

ANEXO N° 1

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

CASO CLINICO: HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

C.S DE TAMBO DE MORA

1. DATOS GENERALES

EDAD:_____ G:_______ ESTADO CIVIL: ______________

GRADO DE INSTRUCCIÓN_____________ OCUPACION___________

2. DATOS DE ANAMNESIS

Fecha:___________ Hora de Ingreso:______________

56

3. ANTECEDENTES PERSONALES

Menarquia: R/C: IRS: PS: FUM: FPP: F. Obste: APN:

4. EXPOLARCION FISICA

Peso: Kg P.A: mmhg FC T° R:

Cabeza:

Cardiopulmonar:

Abdomen:

Genitourinaario:

Extremidades inferiores:

5. EXAMENES AUXILIARES

Hemoglobina: Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

Glucosa: Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

Grupo Sanguíneo

y Factor RH: Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

VDRL: Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

VIH: Resultado:___________ Fecha: ___/____/___

EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

Resultado:____________________________ Fecha: ___/____/___

____________________________

____________________________

6. APOYO DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Ecografía Obstétrica: FECHA: ________________

Feto: Peso:

LCF: DBP:

Cc CA:

57

LF: ILA: 15

Placenta:

Cordón:

Perfil Biofísico fetal:

Imp Dx.

7. TRATAMIENTO

8. EVOLUCION

58