Estimativas do consumo de sdio no Brasil, reviso dos benefcios relacionados limitao

do consumo deste nutriente na Sndrome Metablica e avaliao de impacto de

interveno no local de trabalho

Flvio Sarno

Tese apresentada ao Programa de Ps Graduao em Nutrio em Sade Pblica para obteno do ttulo de Doutor em Cincias

rea de concentrao: Nutrio em Sade Pblica Orientador: Professor Titular Carlos Augusto Monteiro

So Paulo

2010

expressamente proibida a comercializao deste documento, tanto na sua forma impressa como eletrnica. Sua reproduo total ou parcial permitida exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, desde que na reproduo figure a identificao do autor, ttulo, instituio e ano da tese/dissertao.

DEDICATRIA

AOS MEUS AVS: Gennaro Sarno, Joo Bessa, Rachele Antonia Colicigno

Sarno, Rosa Helena Pimentel Bessa.

AOS MEUS PAIS: Antonio Luiz Sarno e Elza Bessa Sarno.

MINHA TIA: Maria da Glria Bessa.

Todos comearam suas vidas com dificuldades, porm com

esperanas e vontade de construir.

Minha chegada at aqui est embasada e s foi possvel depois de

dcadas de dedicao, esforos e renncias destas pessoas.

Portanto, este momento e este trabalho pertencem e so dedicados a

elas.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Titular Carlos Augusto Monteiro.

Deve-se ao professor Carlos o mrito de nos orientar a estudar o

tema consumo de sdio, vislumbrando com antecedncia o aumento das

discusses em torno desta questo.

Professora Doutora Patrcia Constante Jaime.

A professora Patrcia nos acolheu prontamente em seu grupo de

pesquisa, onde pudemos desenvolver trabalhos conjuntos que contriburam

muito com o resultado final da tese.

Professora Titular Sandra Roberta G. Ferreira.

Agradecemos a professora Sandra pelo voto de confiana para

participarmos de seus projetos de trabalho. O aprendizado obtido nestas

participaes e discusses foi parte muito importante da elaborao desta

tese.

Aos membros da banca: Profa. Dra. Dirce Marchioni, Dra. Lenise Mondini,

Profa. Titular Maria Zanella e Profa. Dra. Maria Gondim Peixoto.

As sugestes e correes das professoras acrescentaram qualidade e

contriburam muito com o trabalho final.

Aos amigos Daniel Bandoni e Rafael Claro

Comeamos e terminamos juntos a ps-graduao. Amigos de todas

as horas, estiveram sempre prontos a nos ajudar e a partilhar seus

conhecimentos.

Aos amigos de pesquisa Renata Levy, Bettina Brasil, Kelly Bombem, Adriana

Pellogia, Iramaia Figueiredo, Natalia Okada e Lais Peccia

Ajudaram muito em vrios momentos da confeco da tese: coleta de

dados, reunies e discusses das anlises dos dados dos artigos que

compem esta tese.

Regina

Esteve sempre pronta a nos ajudar em todos os processos que

envolveram as pesquisas e o doutorado.

Aos funcionrios do Departamento de Nutrio

Agradecemos a todos que sempre foram atenciosos com nossas

solicitaes.

Enfim, esta tese fruto da colaborao e participao de todos, que

em vrios momentos sugeriram, opinaram, corrigiram, ou seja, tornaram este

trabalho melhor.

Agradeo a todos vocs!

EPGRAFE

Os cegos e o elefante Poema de John Godfrey Saxe (1816 - 1887). Baseado em uma parbola indiana (traduo livre).

Eram seis homens da ndia, muito inclinados a aprender, que foram ver o elefante. Embora todos eles fossem cegos, que cada um, por meio de observao, pudesse satisfazer a sua mente. O primeiro aproximou-se do elefante e caiu contra o seu lado mais amplo e robusto. Imediatamente comeou a berrar: "Valha-me Deus! Mas o elefante muito parecido com uma parede!" O segundo, sentindo sua presa, chorou, "O que temos aqui muito redondo e liso e afiado? Para mim, isto est claro: esta maravilha de elefante muito parecido com uma lana!" O terceiro aproximou-se do animal e tomou sua tromba a contorcer-se dentro de suas mos. Assim, corajosamente falou: "Eu vejo o elefante e muito parecido com uma cobra!" O quarto esticou a mo ansiosa e sentiu o joelho. "Com o que mais parecida este maravilhosa besta? Est bastante claro: o elefante muito semelhante a uma rvore!" O quinto, que teve a chance de tocar na orelha, disse: "O homem cego pode dizer com o que isto se assemelha mais. Quem pode negar o fato de que esta maravilha de elefante muito parecido com um abanador!" O sexto mal havia comeado a apalpar a besta e apodera-se da cauda balanante, que cara dentro do seu alcance: "Eu vejo o elefante e muito parecido com uma corda!" E assim, esses homens da ndia discutiram alto e longamente, cada um com suas prprias opinies, demasiadas firmes e fortes. Embora cada um estivesse, em parte, correto todos estavam errados! Moral da histria: Assim, frequentemente como em guerras teolgicas, os disputantes, eu suponho, fechados em suas absolutas ignorncias sobre o que cada um quis dizer, tagarelam sobre um elefante que nenhum deles viu!

RESUMO

Sarno F. Estimativas do consumo de sdio no Brasil, reviso dos benefcios relacionados limitao do consumo deste nutriente na Sndrome

Metablica e avaliao de impacto de interveno no local de trabalho. So

Paulo; 2010. [Tese de Doutorado. Faculdade de Sade Pblica da

Universidade de So Paulo].

Introduo: O consumo excessivo de sdio tem se associado com vrios efeitos prejudiciais sade, como aumento da presso arterial (PA) e

doena cardiovascular. Objetivos: Os objetivos da tese foram avaliar a disponibilidade de sdio no Brasil, analisar os efeitos de dietas com teores

reduzidos de sdio em indivduos com Sndrome Metablica (SM) ou

resistncia insulina (RI) e avaliar o impacto de uma interveno que

promoveu a reduo da adio de sal aos alimentos. Sujeitos e mtodos: A tese est composta de trs artigos. O primeiro deles avaliou as aquisies

de alimentos e bebidas realizadas pelos domiclios na Pesquisa de

Oramento Familiar de 2002/2003 do Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatstica. O segundo artigo revisou a literatura de forma sistemtica acerca

dos ensaios clnicos realizados em adultos entre anos de 2004 e 2008. E o

ltimo artigo avaliou o impacto de uma interveno, baseada no modelo

ecolgico de promoo de sade, na reduo da adio de sal nos

alimentos consumidos por trabalhadores de empresas da cidade de So

Paulo. Resultados: A quantidade diria de sdio disponvel para consumo nos domiclios brasileiros foi de 4,7 g per capita e para uma ingesto diria

de 2.000 kcal. A maior parte do sdio disponvel para consumo proveio do

sal de cozinha e de condimentos base desse sal (76,2%). A frao

proveniente de alimentos processados com adio de sal representou 9,7%

do total de sdio no quinto inferior da distribuio da renda per capita e

25,0% no quinto superior. A restrio no consumo de sdio associou-se ao

aumento da RI em dois artigos e diminuio em trs outros. Em sete dos

nove artigos, uma dieta com teor reduzido de sdio determinou reduo da

PA e em dois artigos ocorreram efeitos adversos em marcadores da SM.

Nas anlises multivariadas, homens (IRR = 0,51) e aqueles considerados

normotensos (IRR = 0,61) alocados no grupo interveno no momento final

apresentaram taxas menores de adio de sal ao prato quente.

Concluses: O consumo de sdio no Brasil excede largamente a recomendao mxima para esse nutriente. A maioria dos estudos da

reviso sistemtica mostrou efeitos benficos da restrio moderada de

sdio da dieta, associada ou no a outras modificaes nutricionais ou ao

aumento da atividade fsica. A interveno realizada no ambiente de trabalho

reduziu a taxa de relato de adio de sal no prato quente entre trabalhadores

do sexo masculino e entre aqueles categorizados como normotensos.

Descritores: Cloreto de Sdio; Sdio na Dieta; Brasil; Dieta Hipossdica; Sndrome Metablica; Resistncia Insulina; Reduo da adio de sal;

Ambiente de Trabalho.

ABSTRACT Sarno F. Estimativas do consumo de sdio no Brasil, reviso dos benefcios relacionados limitao do consumo deste nutriente na Sndrome

Metablica e avaliao de impacto de interveno no local de trabalho.

[Estimates of sodium consumption in Brazil, review of benefits related to

limiting the consumption of this nutrient in the Metabolic Syndrome and

assessment of impact of intervention at the workplace.] So Paulo (Br); 2010.

[Tese de Doutorado. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So

Paulo].

Introduction: The excess of sodium consumption has been associated with several adverse health effects, such as increased of blood pressure (BP) and

cardiovascular disease. Objectives: Evaluate the availability of sodium in Brazil, analyze the effects of diets with reduced sodium content in subjects

with Metabolic Syndrome (MS) or insulin resistance (IR) and evaluate the

impact of an intervention which promoted the reduction of adding salt to

foods. Subjects and Methods: The thesis is composed of three articles. The first one assessed the food and beverage purchases made by households in

the Household Budget Survey of 2002/2003, by the Brazilian Institute of

Geography and Statistics. The second article reviewed the literature in a

systematic way about clinical trials performed in adults between the years

2004 and 2008. And the last paper assessed the impact of an intervention,

based on the ecological model of health promotion, in reducing the added

salt to foods consumed by employees of Sao Paulo based companies. Results: The daily amount of sodium available in Brazilian households was 4.7 g daily per person for 2,000 kcal intake. Most of the sodium available for

consumption comes from the salt and salt based seasonings (76.2%). The

fraction derived from processed foods with added salt represented 9.7% of

total sodium intake at the bottom of per person income distribution and

25.0% at the top fifth. The restriction in sodium intake was associated with

increased IR in two articles and the decrease in three others. In seven of the

nine articles, the salt intake restriction had caused decreased in BP and in

two articles have occurred adverse effects on markers of MS. In multivariate analysis, men (IRR = 0.51) and those considered normotensive (IRR = 0.61)

allocated in the intervention group at the final moment had lower rates of salt

addition in the hot meal. Conclusions: The results indicate that sodium intake in Brazil far exceeds the maximum recommended intake for this

nutrient. Most studies have shown beneficial effects of a diet with moderate

sodium restriction, with or without other nutritional modifications or increased

physical activity. The intervention carried out at the workplace reduced the reporting rate of salt addition in the hot meal by male workers and those

categorized as normotensive. Descriptors: Sodium Chloride; Sodium, Dietary; Brazil; Diet, Sodium-Restricted; Metabolic Syndrome, Insulin Resistance; Reduction of added salt;

Workplace.

APRESENTAO

Esta tese est composta por introduo, objetivos, trs artigos e

resultados e concluses finais.

Na introduo so levantados os aspectos gerais sobre o tema em

estudo (sal e sdio). A seguir so apresentados os objetivos da tese.

Os trs artigos procuraram responder aos objetivos da tese e esto

apresentados de forma independente, cada um com suas respectivas

introdues, objetivos, mtodos, resultados, concluses e referncias.

Ao trmino, so apresentados os resultados e concluses finais que

buscaram aglutinar, tanto os resultados obtidos nos artigos, quanto as

informaes apresentadas na introduo e os consensos existentes na

literatura sobre consumo de sal e sdio.

NDICE GERAL

ndice Geral Pgina

1. INTRODUO........................................................................... 18

1.1 Histria do sal................................................................ 18

1.2 Consumo de sdio mtodos de aferio.................... 19

1.3 Produo e consumo de sal no mundo e no Brasil....... 21

1.4 Sal e sade................................................................... 25

1.4.1 Sdio e Presso Arterial.................................... 25

1.4.2 Sdio e Sndrome Metablica............................ 26

1.4.3 Sdio e Doena Cardiovascular......................... 27

1.5 Intervenes e consumo de sdio................................. 28

1.5.1 Ambiente de Trabalho........................................ 28

1.5.2 Reduo do consumo de sdio.......................... 29

1.5.3 Dieta DASH........................................................ 30

1.6 Controvrsias................................................................ 31

2. OBJETIVOS............................................................................... 34 2.1 Objetivos especficos.................................................... 34

3. MTODOS................................................................................. 35 4. PRIMEIRO ARTIGO.................................................................. 36

Resumo............................................................................... 38

Abstract............................................................................... 40

Introduo e objetivos......................................................... 41

Mtodos............................................................................... 42

Resultados.......................................................................... 44

Discusso e Concluses..................................................... 46

Tabelas................................................................................ 51

Referncias......................................................................... 54

5. SEGUNDO ARTIGO.................................................................. 57 Resumo............................................................................... 59

Abstract............................................................................... 60

Introduo e objetivos......................................................... 61

Mtodos............................................................................... 66

Resultados.......................................................................... 68

Discusso e Concluses..................................................... 70

Tabelas................................................................................ 73

Referncias......................................................................... 77

6. TERCEIRO ARTIGO.................................................................. 82 Resumo............................................................................... 84

Abstract............................................................................... 86

Introduo e objetivos......................................................... 88

Mtodos............................................................................... 88

Resultados.......................................................................... 93

Discusso e Concluses..................................................... 94

Tabelas................................................................................ 99

Anexos................................................................................ 105

Referncias......................................................................... 120

7. RESULTADOS E CONCLUSES FINAIS................................ 123 8. REFERNCIAS......................................................................... 125 9. CURRCULO LATTES: Professor Titular Carlos Augusto Monteiro.........................................................................................

133

10. CURRCULO LATTES: Flvio Sarno...................................... 135

LISTA DE TABELAS E ANEXOS

ndice Pgina

1. INTRODUO

Grfico 1. Estimativa da produo mundial de sal, de acordo com pases selecionados. 2007 a 1998.

22

Tabela 1. Estimativas de consumo de sdio no Brasil, segundo estudos selecionados.

24

4. PRIMEIRO ARTIGO Tabela 1. Disponibilidade domiciliar de energia e de sdio, decorrente da aquisio de alimentos, segundo

macrorregio e situao urbana ou rural do domiclio.

Brasil, 2002/03.

51

Tabela 2. Disponibilidade domiciliar de energia e de sdio, decorrente da aquisio de alimentos, segundo quintos

crescentes da distribuio de renda domiciliar per capita.

Brasil, 2002/03.

52

Tabela 3. Distribuio (%) da disponibilidade domiciliar de sdio, decorrente da aquisio de alimentos, em quintos

crescentes da distribuio da renda domiciliar per capita,

segundo grupos de alimentos. Brasil, 2002/03.

53

5. SEGUNDO ARTIGO Tabela 1. Artigos includos na reviso de acordo com autor, ano de publicao e segundo caractersticas das

populaes submetidas s intervenes.

73

Tabela 2. Artigos includos na reviso de acordo com autor, ano de publicao e segundo caractersticas das

intervenes.

74

Tabela 3. Artigos includos na reviso de acordo com autor, ano de publicao e segundo caractersticas das

intervenes, diferenas avaliadas e resultados e

75

concluses principais.

6. TERCEIRO ARTIGO Tabela 1. Caractersticas dos participantes antes e aps a interveno e segundo grupo de alocao. So Paulo,

2006-2007.

99

Tabela 2. Frequncias (%) e intervalos de confiana de 95% (IC 95%) do hbito de adicionar sal aos alimentos

antes e aps a interveno, de acordo com as

caractersticas dos participantes e segundo grupo de

alocao. So Paulo, 2006-2007.

100

Tabela 3. Frequncias (%) e intervalos de confiana de 95% (IC 95%) do hbito de adicionar sal no prato quente

antes e aps a interveno, de acordo com as

caractersticas dos participantes e segundo grupo de

alocao. So Paulo, 2006-2007.

102

Tabela 4. Razo da taxa de incidncia (IRR) dos participantes pertencentes ao grupo interveno no

momento final, segundo as variveis do estudo. So Paulo,

2006-2007.

104

Anexo 1. Manual. 106 Anexo 2. Mini lbum seriado. 112 Anexo 3. Cartazes ou fundos de bandeja, banners e frases para serem veiculadas por meio da mdia da empresa.

115

Anexo 4. Flder e Filipeta. 117 Anexo 5. Comit de tica. 119

LISTA DE ABREVIAES E SIGLAS

DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension Abordagem diettica

para controle da hipertenso arterial

DCNT Doenas Crnicas no Transmissveis

DCV Doena Cardiovascular

DM Diabetes Mellitus

EGIR European Group for the Study of Insulin Resistance Grupo

Europeu para o estudo da resistncia insulina

EUA Estados Unidos da Amrica

HA Hipertenso Arterial

HAS Hipertenso Arterial Sistmica

HDL High Density Lipoprotein Lipoprotena de Alta Densidade

HOMA Homeostatic Model Assessment Modelo de Avaliao de

Homeostase

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IDF International Diabetes Federation Federao Internacional de

Diabetes

LDL Low Density Lipoprotein Lipoprotena de Baixa Densidade

NCEP National Cholesterol Education Program Programa Nacional de

Educao em Colesterol

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey Inqurito

Nacional em Sade e Nutrio

OMS Organizao Mundial da Sade

PAS Presso Arterial Sistlica

PAD Presso Arterial Diastlica

PAT Programa de Alimentao do Trabalhador

PCR Protena C Reativa

POF Pesquisa de Oramentos Familiares

SM Sndrome Metablica

TG Triglicerdeos

UAN Unidade de Alimentao e Nutrio

EQUIVALNCIAS

1.000 mg de sal 400 mg de sdio 17,4 mmol de sdio

1 mmol de sdio = 23 mg de sdo

18

1. INTRODUO

1.1 Histria do sal

Sdio, usualmente encontrado nos alimentos na forma de cloreto de

sdio ou sal, um nutriente essencial para manuteno de vrias funes

fisiolgicas do organismo: transmisso nervosa, contrao muscular,

manuteno da presso arterial e equilbrios de fluidos e cido bsico.

Apesar disso, adicionar sal dieta no necessrio, pois a quantidade

necessria para repor as perdas do nutriente prxima do contedo j

existente nos alimentos in natura. Alm disso, o organismo apresenta alta

capacidade de conservar sdio e perdas importantes do mineral s ocorrem

em situaes no usuais, como na sudorese prolongada.(1)

O hbito de acrescentar sal aos alimentos ocorreu apenas com a

introduo da agricultura, cerca de 10.000 anos atrs. Antes disso, e por

vrios milhes de anos, os ancestrais dos seres humanos consumiram uma

dieta que continha quantidades bastante pequenas de sal. Seu uso era

desconhecido dos povos, geralmente nmades, que viviam da caa e da

coleta de alimentos, tanto que antigos idiomas no possuem uma palavra

para sal.(2)

Uma dieta da era paleoltica compreendendo, em bases energticas,

aproximadamente dois teros de alimentos de origem vegetal e um tero de

origem animal, fornecia cerca de 0,8 g de sdio por dia. Para cada 1.000

Kcal ingeridas, nossos ancestrais consumiam em torno de 0,3 g de sdio,

em comparao com 1,9 g dos dias atuais.(3)

H cerca de 5.000 anos, os chineses descobriram que o sal podia ser

utilizado na preservao dos alimentos, o que permitiu o estoque de

alimentos, reduziu a necessidade dos povos de migrar e ajudou na fixao

permanente de grupos de indivduos e no desenvolvimento de

comunidades.(4) Porm, a adio de sal causou elevao do consumo de

sdio, para um maquinrio renal ainda geneticamente fixado no perodo de

nossos antepassados, ou seja, no preparado para excretar as grandes

19

quantidades de sdio consumidas.(5) A adio de sal aos alimentos durante

os perodos Neoltico e Industrial causou um aumento de cerca de 400% na

ingesto de sdio.(6)

Com o advento da refrigerao, o sal no necessitava mais ser

utilizado como conservante e sua ingesto comeou a decair. Entretanto, o

consumo de sal voltou a aumentar com a elevao da ingesto de alimentos

processados com adio de sal, estando atualmente entre 9 e 12 g por dia

na maioria dos pases.(4)

No passado, o sal influenciou profundamente o pensamento, a cultura

e o estilo de vida humano de uma forma que atualmente no pode mais ser

devidamente apreciada, agora que se tornou uma substncia facilmente

disponvel. O ouro branco era motivo de discusso de altas autoridades, de

forma comparvel ao que o petrleo representa nos dias de hoje.(2)

O sal est associado com sade: as expresses latinas para sade e

saudvel, salus e salubris, so derivadas de sal. Em muitas culturas foi o

equivalente de dinheiro, como na Roma antiga onde os soldados e os

oficiais eram reembolsados na forma de um salarium, a partir do qual a

palavra salrio derivada. Na frica, j foi trocado por ouro na proporo de

um para um.(2)

O sal desempenhou tambm um papel central na economia de muitas

regies, o que est muitas vezes refletido nos nomes de diversas

localidades. Foi utilizado como base para tributao e monoplios foram

praticados em muitos Estados. O sal esteve tambm no foco de conflitos

como, por exemplo, na Revoluo Francesa e na Guerra da Independncia

da ndia.(7)

A importncia do sal na cultura humana pode ser resumida nas

palavras de Ritz: ainda hoje, talvez subconscientemente, o sal no se

tornou uma substncia emocionalmente neutra devido, pelo menos em

parte, aos resqucios de seus profundos significados simblicos anexados ao

longo de milnios.(2)

1.2 Consumo de sdio mtodos de aferio

20

Os mtodos atualmente disponveis para avaliao de consumo de

sdio podem ser utilizados isoladamente ou em conjunto: avaliao da

alimentao (questionrio de frequncia alimentar, dirio alimentar,

recordatrio alimentar de 24 h e anlise por meio de duplicatas de

consumo), marcao do sal com ltio, pesagem do sal consumido,

disponibilidade (aquisio) de alimentos e de sal e dosagem de sdio em

urina de 8 h, 24 h ou em amostra isolada.(8-11)

Porm, a avaliao acurada do consumo de sdio pela populao

permanece uma tarefa difcil de ser realizada. As vrias metodologias

existentes apresentam limitaes que se devem, em parte, s diversas

fontes de sdio encontradas na alimentao. Apesar de que mais de 90% do

sdio consumido provenham do sal (cloreto de sdio), este se encontra

distribudo entre a ocorrncia natural nos alimentos e sua adio durante o

processamento, no preparo dos alimentos e mesa. A quantidade de sdio

presente na gua representa uma frao no significativa de consumo do

mineral.(12)

Grande parte da dificuldade em se estimar o consumo de sdio por

meio de inquritos alimentares se deve frao do consumo total de sal

adicionada mesa ou no preparo dos alimentos, que em vrias populaes,

inclusive a brasileira, a frao responsvel pela maior parte do consumo

de sdio.(13)

Resultados variados tm sido obtidos na estimativa do consumo de

sdio, tanto com a utilizao de vrios tipos diferentes de questionrios,

quanto de mtodos tradicionais de avaliao alimentar.(8, 14, 15) A reviso

dos questionrios de frequncia alimentar desenvolvidos no Japo para

avaliar ingesto de sdio mostrou coeficiente de correlao mediano de 0,33

nos estudos de validao.(16)

A excreo urinria de sdio de 24 h recomendada pela

Organizao Mundial da Sade como o melhor mtodo para estimar o

consumo de sdio.(17) O mtodo captura cerca de 86% do sdio ingerido

(18), porm o procedimento de coleta necessita de alta adeso do

participante para o recolhimento completo da urina do perodo. Alm disso,

21

utilizado isoladamente, o mtodo no possibilita informaes sobre as

diversas fonte de sdio da alimentao e devido necessidade de se obter

todas as mices das 24 h, restringe a avaliao do consumo de sdio

quele realizado dentro do domiclio. Assim, faz-se necessrio avanar em

formas mais convenientes de avaliar comportamentos de ingesto, bem

como estimar impactos de intervenes relacionadas ao consumo de

sal.(19) A escolha da melhor estratgia para anlise do consumo de sdio

depende no s das limitaes e vantagens de cada mtodo, mas tambm

dos recursos disponveis e das caractersticas de consumo de sal da

populao em estudo.

1.3 Produo e consumo de sal no mundo e no Brasil

A indstria do sal se refere apenas aos produtores ou tambm a toda

cadeia de distribuio para os consumidores finais. A estrutura desta

indstria difere geograficamente, refletindo diversas condies econmicas,

polticas e culturais. Em alguns sistemas, podem ser pequenas empresas

familiares e, em outros, grandes aglomerados internacionais que operam em

diversos continentes. Alm disso, atravs da histria, muitos governos tm

sido os proprietrios das instalaes de produo de sal, refletindo a

importncia estratgica do produto.(20)

Maior produtor tradicional de sal do mundo, os EUA foram superados

em 2006 pela China. Combinados, os pases representam cerca de 40% da

produo total de sal do mundo, estimada em 257 milhes de toneladas

mtricas em 2007. O Brasil apresenta uma produo estvel desde 1998 e

o oitavo maior produtor de sal do mundo, com 6,9 milhes de toneladas

mtricas (Grfico 1).(21)

22

Grfico 1. Estimativas da produo de sal, de acordo com pases selecionados. 2007 a 1998.

Produo de Sal. 2007 a 1998.

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998

Milh

es

de T

onel

adas

Mt

ricas

ChinaEUAAlemanhandiaCanadAustrliaMxicoBrasil

Recente reviso dos estudos que avaliaram o consumo de sdio em

diversos pases demonstrou que na maioria das populaes o consumo do

mineral encontra-se acima de 100 mmol por dia (2,3 g) e, em particular na

China e Japo, a ingesto mdia esteve acima de 200 mmol por dia (4,6

g).(22)

No Brasil, os primeiros estudos sobre consumo de sal datam da

dcada de 70 do sculo passado. A partir da anlise do gasto mensal ou

aquisio de alimentos, estimou-se que a disponibilidade domiciliar de sdio

foi de 5,9 g em 1971-1972 para uma aquisio de 2.000 kcal.(23) Em outros

estudos, levando-se em conta diferenas de amostragem e metodologia de

avaliao de consumo de sdio, observou-se que o consumo variou entre

3,1 g e 4,9 g mmol por dia (tabela 1).

Em relao procedncia do sdio, existem diferenas importantes

quando so comparados pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos

primeiros, estima-se que a maior parte do sdio consumido pelos indivduos

provenha de alimentos processados pela indstria. J nos pases em

23

desenvolvimento, a maior parte do sdio consumido proveniente do sal de

cozinha e de condimentos base desse sal adicionados no preparo dos

alimentos ou mesa.(24)

24

Tabela 1. Estimativas de consumo de sdio no Brasil, segundo estudos selecionados.

Referncias Ano da

pesquisa n

Metodologia de avaliao do

sdio

Caractersticas

da amostra

Sdio

g / dia

Sarno e cols.,

2009.(13) 2002 - 2003

48.470

domiclios

Quantidade de alimentos

adquiridos Brasil 4,7*

1971 -1972 10.418 Gasto Mensal com aquisio

dos alimentos Cidade de So Paulo 5,9*

Claro e cols.,

2007.(23) 1998 -1999 7.980

Quantidade de alimentos

adquiridos Cidade de So Paulo 4,5*

27 Com histria familiar de

HAS 3,1

Moraes e cols.,

2000.(25) 1990 - 1992

130

Urina noturna Sem histria familiar de

HAS 3,1

764 Homens 4,9 Molina e cols.,

2003.(26) 1999 - 2000

899 Urina noturna

Mulheres 4,3

31 Urina de 24 h 6 a 17 anos 3,4 Michelia e Rosa,

2003.(27) 2000 - 2001

188 Urina noturna 6 a 17 anos 3,1

Pavan e cols., 1997.

(28) 1997** 370 Questionrio alimentar 4,0

* g de sdio por 2.000 Kcal ** Data da publicao da pesquisa HAS Hipertenso Arterial Sistmica

25

1.4 Sal e sade

O consumo excessivo de sal tem se associado com vrios efeitos

prejudiciais sade. Foram observadas evidncias da associao entre alto

consumo de sdio e doena cardiovascular, acidente vascular cerebral,

hipertrofia ventricular esquerda, independentemente ou associadas com a

elevao da presso arterial. Alm disso, outros agravos incluem neoplasia

de estmago, doena e calculose renal, osteoporose, asma e obesidade.(4)

1.4.1 Sdio e presso arterial

Vrios estudos tm sido conduzidos e, quase todos eles, apoiam o

conceito de que o consumo de sal um importante fator no aumento da

presso arterial da populao. Tal conceito est embasado em pesquisas

com diversos delineamentos, desde estudos em animais, de gentica

humana, de migrao, com sociedades no aculturadas, at estudos

observacionais e de interveno.(4) Estima-se que 30% da hipertenso

arterial possa ser atribuda ao consumo excessivo de sal (29), sendo o

restante constitudo por gentica, excesso de peso e diminuio do consumo

de potssio, entre outros fatores.

Por outro lado, a resposta da presso arterial frente a modificaes no

consumo de sdio no homognea na populao. Existem indivduos que

apresentam tendncia maior ou menor para queda ou aumento da presso

arterial frente a redues ou suplementaes de sal, fenmeno este

conhecido como sensibilidade ao sal.

Utilizando-se o mtodo proposto por Weinberger e colaboradores a,

51% e 33% dos indivduos com hipertenso arterial e 26% e 58% dos

indivduos normotensos foram classificados como sensveis ou resistentes a Aferio das diferenas de presses arteriais mdias observadas antes e aps a administrao intravenosa de dois litros de soluo salina a 0,9% em 4 h e antes e aps a depleo de sdio da dieta (10 mmol por um dia), associada administrao de furosemida (3 doses de 40 mg). A sensibilidade ao sal foi definida quando da obteno de uma diferena de 10 mmHg ou mais entre as situaes de carga e depleo de sal e a resistncia ao nutriente por uma diferena igual ou menor de 5 mmHg. Os indivduos restantes foram classificados como apresentando resposta indeterminada.

26

ao sal, respectivamente.(30) Alm da hipertenso arterial, so reconhecidos

outros determinantes da sensibilidade ao sal, como etnia negra, maior idade

(31) e histrico de baixo peso ao nascimento (32). Alm disso, fatores

genticos (33), disfunes renais hereditrias ou adquiridas (34) e dieta (1,

35) influenciam as modificaes da presso arterial frente s variaes no

consumo de sal.

1.4.2 Sdio e Sndrome Metablica

A Sndrome Metablica consiste de uma complexa inter-relao entre

fatores de risco para doena cardiovascular, como alterao do metabolismo

da glicose, aumento da presso arterial e dos nveis de triglicrides,

diminuio da HDL colesterol e obesidade (particularmente adiposidade

central). Embora a patognese da Sndrome Metablica no esteja

completamente estabelecida, seus mltiplos componentes esto conectados

possivelmente resistncia insulina.(36)

Estresse oxidativo, disfuno endotelial, sistema renina angiotensina

aldosterona ativado, aumento de mediadores inflamatrios e apnia do sono

obstrutiva tm sido propostos como fatores associados hipertenso arterial

na sndrome metablica, atuando por meio da hiperatividade simptica,

vasoconstrio, aumento de lquido intravascular e diminuio da

vasodilatao.(37)

Alm disso, o excesso de ingesto de sdio e alteraes na

manipulao do mineral levando sua reteno so conceitos

fisiopatolgicos bsicos da hipertenso arterial. A insulina apresenta um

efeito antinatriurtico, estimulando a reabsoro renal de sdio. Este efeito

claramente mantido e, talvez aumentado, em indivduos com resistncia

insulina, representando um papel importante no desenvolvimento da

hipertenso arterial e, possivelmente, da sensibilidade ao sal nestes

estados.(38)

Dessa forma, a restrio do consumo de sdio como forma de

diminuir os nveis de presso arterial tem sido recomendada no apenas nos

27

casos de hipertenso arterial, mas tambm nos estados onde a doena se

associa com a resistncia insulina, como na Sndrome Metablica.(39)

O papel da dieta e dos nutrientes na ocorrncia e no desenvolvimento

da Sndrome Metablica no esto estabelecidos de forma definitiva e, de

forma geral, nenhum componente individual da alimentao pode ser

considerado totalmente responsvel pela associao entre dieta e Sndrome

Metablica. a qualidade global da dieta que parece oferecer proteo

contra a sndrome e seus componentes.(40)

1.4.3 Sdio e Doena Cardiovascular

Cerca de 54% dos acidentes vasculares cerebrais e 47% da doena

cardaca isqumica podem ser atribudas elevao da presso arterial,

perfazendo um total de 13,5% de todas as mortes e 6,0% da morbidade

ocorridas em 2001 globalmente.(41) Existe uma relao contnua e

progressiva entre presso arterial e doena cardiovascular, iniciando em

nveis pressricos de 115 x 75 mmHg, fazendo com que, na maioria dos

pases, cerca de 80% dos adultos se encontrem sob risco de doena

cardiovascular.(42)

As evidncias que apoiam a reduo da ingesto de sal como ao

de sade pblica para preveno da doena cardiovascular tm sido

convincentes.(43) Reviso sistemtica e sntese por meta-anlise dos

estudos prospectivos publicados entre 1966 e 2008 e com seguimentos que

variaram entre 3,5 a 19 anos demonstraram que o maior consumo de sal

est associado com aumento do risco de ocorrncia de acidente vascular

cerebral (23%) e doena cardiovascular (14%).(44) Bibbins-Domingo e

colaboradores (45) contabilizaram redues anuais de dezenas a centenas

de milhares no nmero de casos de doena cardiovascular, acidente

vascular cerebral, infarto do miocrdio e mortes por todas as causas pela

diminuio para 3 gramas por dia no consumo de sal pela populao,

resultados que se equiparam aos que podem ser obtidos nas redues do

tabagismo, obesidade e nveis de colesterol.

28

Os efeitos da reduo do consumo de sal na presso arterial e na

doena cardiovascular puderam ser observados no estudo de interveno

Trials of Hypertension Prevention, Phases I and II (TOHP I e II). No primeiro

ensaio, os participantes foram seguidos por 18 meses e no segundo por 36

meses. Comparados com o grupo controle, o grupo interveno obteve

reduo do consumo de sal de 1,9 g e 2,5 g por dia, com queda de 1,7 / 0,8

mmHg na presso arterial aos 18 meses e 1,2 / 0,7 mmHg aos 36 meses,

respectivamente. Dez a quinze anos aps, os indivduos originalmente

alocados no grupo que obteve reduo no consumo de sal apresentaram

25% a 30% menor incidncia de eventos cardiovasculares.(46)

1.5 Intervenes e consumo de sdio

1.5.1 Ambiente de trabalho

Vrias razes indicam o ambiente de trabalho como um dos locais

adequados para intervenes promotoras de sade. Em primeiro lugar,

proporcionam acesso a um importante segmento da populao (adultos

jovens e de meia idade), cuja abordagem seria dificultada de outra forma. No

Brasil existem cerca de 50 milhes de trabalhadores empregados (47) e um

indivduo adulto chega a passar um tero do seu dia no local de trabalho,

fazendo, ao menos, uma grande refeio durante sua jornada laboral. Em

segundo lugar, o ambiente de trabalho permite o acesso continuado aos

funcionrios e programas de interveno podem ser oferecidos

continuamente. Este contacto intenso pode facilitar mudanas nos hbitos e

comportamentos dessa populao.(48)

Finalmente, o ambiente de trabalho pode propiciar intervenes de

diferentes nveis - individual, ambiental e organizacional -, permitindo uma

maior sustentao das mudanas favorveis obtidas. Em nvel individual, as

intervenes podem utilizar vrias estratgias e ferramentas educacionais;

no ambiente, h possibilidade de se aumentar as oportunidades e reduzir as

barreiras para comportamentos saudveis e, do ponto de vista

29

organizacional, mecanismos de suporte podem reforar e encorajar aes

positivas para sade.(49)

Em reviso do estado da arte dos programas de promoo de sade

no local de trabalho, Goetzel e Ozminkowski identificaram os seguintes

fatores que tornariam estes programas eficazes: a) Integrar os programas

nas operaes centrais das empresas; b) direcionar as abordagens para

componentes individuais, ambientais, polticos e culturais; c) abordar vrios

problemas de sade em simultneo; d) criar programas para fazer face s

necessidades especficas da populao; e) procurar alcanar altas taxas de

participao; f) avaliar rigorosamente os resultados e g) comunicar

eficazmente estes resultados para os principais interessados.(50)

1.5.2 Reduo do consumo de sdio

Os primeiros estudos que utilizaram a reduo do consumo de sal no

controle da presso arterial datam do incio do sculo 20.(51) Esses

resultados foram confirmados durante vrios anos por diversos

pesquisadores, mas foi apenas aps o estudo de Kempner (52) que a

restrio de sal para o tratamento da hipertenso arterial se tornou

largamente utilizada.(4)

Vrias meta-anlises e revises dos ensaios para reduo de

consumo de sal e seu impacto na presso arterial tm sido realizadas.

Quando foram analisados os estudos com um ou mais meses de durao

que testaram redues moderadas de sal (4,3 a 4,6 g), foram observadas

pequenas, porm de um ponto de vista populacional, significativas

diminuies na presso arterial frente s redues no consumo de sal, tanto

em indivduos hipertensos como normotensos. Alm disso, foi observado um

efeito dose resposta entre a reduo do sdio urinrio e a diminuio da

presso arterial.(53) Esses dados foram posteriormente atualizados,

analisando-se agora 20 ensaios clnicos em indivduos com presso arterial

elevada (17 no estudo anterior) e 11 ensaios clnicos em normotensos

30

(mesmo nmero que anteriormente) e, novamente, os resultados foram

confirmados.(54)

A reviso dos estudos de interveno com durao de 3 ou mais

meses, que analisaram os efeitos do aconselhamento diettico na reduo

de fatores de risco cardiovascular em adultos saudveis, demonstrou que a

diminuio no consumo de sal em 2,5 g por dia produziu uma reduo mdia

de 2,1 mmHg na PAS e de 1,2 mmHg na PAD.(55)

1.5.3 Dieta DASH

Em 1997 foi publicado um ensaio clnico que avaliou os efeitos dos

padres dietticos sobre a presso arterial. Foram includos 459 adultos com

presso arterial sistlica inferior a 160 mmHg e presso arterial diastlica de

80 a 95 mmHg. Durante 8 semanas, os participantes foram aleatorizados

para consumir uma dieta controle (pobre em frutas, verduras e laticnios e

com teores de gordura tpicos da dieta mdia nos EUA), uma dieta rica em

frutas e legumes ou uma dieta rica em frutas, verduras e produtos lcteos

com baixos teores de gordura total e de gordura saturada. A ingesto de

sdio e o peso corporal foram mantidos em nveis constantes. Os

participantes que consumiram a ltima de dieta (que mais tarde ficaria

conhecida como dieta DASH Dietary Approach to Stop Hypertension)

apresentaram redues maiores das presses arteriais sistlica e diastlica

de 5,5 e 3,0 mmHg, respectivamente, em comparao com a dieta controle,

tendo sido os resultados mais expressivos entre os indivduos com

hipertenso arterial (redues de 11,4 e 5,5 mmHg).(56)

Anos mais tarde, foram estudados os efeitos de diferentes nveis de

sdio na dieta DASH, em comparao com dietas controles tpicas de

consumo nos EUA. Os participantes alocados no grupo da dieta DASH e

controle com altos teores de sdio apresentaram excreo urinria mdias

de sdio de 24 horas de 144 e 141 mmol/d, no grupo intermedirio de sdio

de 107 e 106 mmol/d e no grupo de baixos teores de 67 e 64 mmol/d,

respectivamente. Concluiu-se que tanto a reduo de sdio quanto a dieta

31

DASH foram capazes de reduzir a presso arterial, sendo que os maiores

efeitos foram observados na combinao de ambos.(57)

1.6 Controvrsias

Na literatura, possvel se encontrar estudos que colocam dvidas

quanto efetividade e segurana da reduo do consumo de sal pela

populao.

Aqueles a favor da reduo alegam que a recomendao justificada

porque ficou provada de forma convincente que a restrio de sdio diminui

a presso arterial e que isto certamente ir prevenir a ocorrncia de

acidentes vasculares cerebrais e de infartos do miocrdio. Os cticos

argumentam que a modificao desta nica varivel no garante um

benefcio sade e, alm disso, poderia afetar, de forma desfavorvel,

outros marcadores de doena cardiovascular.(58)

Fatores genticos, comportamentais e ambientais determinam grande

variao individual de consumo de sdio. Porm, uma reviso recente que

analisou 62 pesquisas publicadas entre 1982 e 2008, compreendendo

19.151 participantes em 33 pases, constatou uma gama mundial bastante

estreita de consumo de sdio (mdia de 3,7 g/d). Alm disso, no ficou

demonstrado que a ingesto de sdio tem aumentado ao longo do

tempo.(59) Segundo alguns autores, estes resultados podem fornecer

explicao para a dificuldade em limitar o consumo de sdio, aps dcadas

de esforos: por apresentar um parmetro fisiolgico definido, o consumo

de sdio pode no ser influenciado por intervenes de sade pblica.(59)

De outro lado, Cook e colaboradores relatam que as concluses a

cerca dos efeitos deletrios da reduo do consumo de sdio esto

baseadas em estudos de baixa qualidade, com srias falhas metodolgicas

e em erros de interpretao: contabilizao de estudos nos quais os

pacientes hipertensos estavam fora da terapia anti-hipertensiva e foram

instrudos a evitar alimentos de elevado teor de sal antes das avaliaes de

excreo de sdio; incluso de pacientes com grave insuficincia cardaca e

32

sob uso de diurticos, nos quais a restrio de sdio pode mesmo ser

prejudicial e falha na interpretao dos resultados do ensaio ranzomizado de

reduo de consumo de sdio TOPH (Trials of Hypertension Prevention

Prevention), quando se alegou ter o estudo apresentado um efeito nulo

sobre a mortalidade.(60)

Alm disso, as associaes nulas ou deletrias entre baixo consumo

de sdio e hipertenso arterial ou doena cardiovascular tm sido atribudos,

no geral, questionvel utilizao de mtodos dietticos para avaliar o

consumo do nutriente.(61) A dificuldade destes mtodos em estimar a frao

de adio de sdio no preparo ou mesa podem causar distores nas

associaes entre sdio e os desfechos analisados.

Da mesma forma, medidas no acuradas de presso arterial podem

distorcer as associaes com o consumo de sdio. Tipo (mercrio, aneroide

ou dispositivos hbridos), validao e calibrao do aparelho de presso

arterial, local da medida (consultrio versus em casa), treinamento do

observador, posio do paciente e seleo do tamanho do manguito do

aparelho so fatores importantes na acurcia da medida da presso arterial.

A utilizao da monitorizao por 24 h constitui-se em medida mais fidedigna

da presso arterial, pois permite a feitura de medidas repetidas, o clculo da

presso arterial mdia e avaliao da queda noturna da presso arterial.(62)

Deve-se ter em mente tambm nos estudos que analisam

associaes entre a reduo do consumo de sdio e a presso arterial ou

risco cardiovascular, a no determinao da ingesto de potssio pode

causar modificaes nestas associaes, pois este ltimo induz reduo dos

nveis tensionais.(63)

Em dois estudos de reviso, concluiu-se que a reduo de sal

apresentou pequeno efeito sobre a presso arterial em indivduos com

presso arterial normal e no se justificava uma reduo de sal pela

populao como um todo.(64, 65) No entanto, esses estudos incluram

pesquisas de curta durao (14 e 8 dias, respectivamente) e algumas

comparando os efeitos agudos de consumo de sal com severa restrio do

nutriente (de 20 g para menos de 1 g de sal por dia). Sabe-se que essas

33

alteraes agudas na ingesto de sal podem aumentar a atividade

simptica, a atividade da renina plasmtica, angiotensina II e aldosterona,

(66) que poderiam contrabalanar os efeitos de reduo da presso arterial.

Quando a reduo no consumo de sal modesta, ocorre pequeno aumento

da atividade da renina (53) e no se detectam alteraes na atividade

nervosa simptica.(67) Portanto, no seria apropriado incluir ensaios de

restries agudas de sal em uma meta-anlise, cujos resultados seriam

utilizados como base para recomendaes de sade pblica de redues

modestas e de longo prazo na ingesto de sal.(4)

Alm dos efeitos no sistema nervoso e no sistema renina angiotensina

aldosterona, tm sido descritos tambm efeitos adversos no perfil

lipdico.(68) Porm, com redues moderadas de sdio no foram

observadas modificaes no colesterol total, triglicrides e protenas de

baixa e alta densidades.(53) Outros estudos tm documentado modificaes

na tolerncia glicose e sensibilidade insulina. Contudo, a maioria

envolve, novamente, alteraes intensas no consumo de sal realizadas em

poucos dias.(69) Estudos de mdio prazos com redues moderadas na

ingesto de sal no observaram efeito significativo no metabolismo da

glicose.(70)

Finalmente, os efeitos da reduo ou suplementao de sdio na

presso arterial dependem das condies iniciais da interveno, em relao

ao consumo de sdio. Quando se aumentou a ingesto de sdio, partindo-se

de um nvel de consumo baixo, observou-se, como esperado, reteno de

sdio e fluido. Porm, quando a carga de sdio foi fornecida a partir de um

nvel mdio de consumo, houve novamente reteno de sdio, mas no de

fluidos, demonstrando-se, desta forma, diferenas nos balanos de sdio e

gua no organismo, na dependncia de as cargas de sal se iniciarem de

situaes onde existe consumo baixo ou mdio de sdio. Estimou-se que

78% do sdio retido foi armazenado em uma forma osmoticamente inativa,

alm de no terem sido observadas modificaes significativas na presso

arterial.(71)

34

2. OBJETIVOS

1- Estimar a disponibilidade de sdio no Brasil.

2- Avaliar os efeitos de dietas com baixos teores de sdio na

Sndrome Metablica e/ou resistncia insulina.

3- Avaliar o impacto de interveno voltada para reduo da adio

de sal aos alimentos.

2.1. Objetivos especficos

1- Estimar a disponibilidade de sdio no Brasil, por macrorregio,

situao do domiclio (urbana ou rural) e por classe de renda, bem

como avaliar as principais fontes de sdio.

2- Revisar a literatura de forma sistemtica acerca dos ensaios

clnicos realizados em adultos entre os anos de 2004 e 2008.

3- Avaliar o impacto de interveno realizada em trabalhadores de

empresas da cidade de So Paulo.

35

3. MTODOS

As respostas aos objetivos apresentados sero fornecidas por meio

dos trs artigos que compem esta tese.

Por se tratarem de artigos independentes, com base de dados e

anlises estatsticas diferentes, os detalhamentos de cada um dos mtodos,

resultados, concluses e referncias esto includos nos textos dos

respectivos artigos.

36

4. PRIMEIRO ARTIGO

Publicado na Revista de Sade Pblica. 2009;43(2):219-225.

ISSN 0034-8910. doi: 10.1590/S0034-89102009005000002.

37

Estimativa de consumo de sdio pela populao brasileira, 2002-2003

Estimated sodium intake by the Brazilian population, 2002-2003

Flvio Sarno I; Rafael Moreira Claro I; Renata Bertazzi Levy II; Daniel Henrique Bandoni I, III; Sandra Roberta Gouva Ferreira III; Carlos Augusto Monteiro II, III

I Programa de Ps-Graduao de Nutrio em Sade Pblica. Faculdade de

Sade Pblica (FSP). Universidade de So Paulo (USP). So Paulo, SP,

Brasil

II Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade. FSP-USP.

So Paulo, SP, Brasil

III Departamento de Nutrio. FSP-USP. So Paulo, SP, Brasil

38

Resumo Objetivos: Estimar a magnitude e a distribuio regional e socioeconmica do consumo de sdio no Brasil e identificar as fontes alimentares que mais

contribuem para esse consumo. Mtodos: As estimativas foram baseadas nos dados da Pesquisa de Oramentos Familiares, realizada no Brasil entre

julho de 2002 e junho de 2003. Foram analisados 969.989 registros de

aquisio de alimentos efetuados por uma amostra probabilstica de 48.470

domiclios localizados em 3.984 setores censitrios do Pas. Realizou-se

converso dos registros das aquisies de alimentos em nutrientes por meio

de tabelas de composio de alimentos. Foram calculadas as

disponibilidades mdias de sdio por pessoa e por dia e as disponibilidades

mdias ajustadas para um consumo energtico equivalente a 2.000 kcal.

Calculou-se a contribuio de grupos de alimentos selecionados para o total

de sdio disponvel para consumo no domiclio. As estimativas so

apresentadas segundo regies, situao urbana ou rural do domiclio, e

estratos de renda. Resultados: A quantidade diria de sdio disponvel para consumo nos domiclios brasileiros foi de 4,5 g por pessoa (ou 4,7 g para

uma ingesto diria de 2.000 kcal), excedendo, assim, em mais de duas

vezes o limite recomendado de ingesto desse nutriente. Embora a maior

parte do sdio disponvel para consumo em todas as classes de renda

provenha do sal de cozinha e de condimentos base desse sal (76,2%), a

frao proveniente de alimentos processados com adio de sal aumenta

linear e intensamente com o poder aquisitivo domiciliar, representando 9,7%

do total de sdio no quinto inferior da distribuio da renda per capita e

25,0% no quinto superior. Concluses: Os resultados indicam que o consumo de sdio no Brasil excede largamente a recomendao mxima

para esse nutriente em todas as macrorregies brasileiras e em todas as

classes de renda.

39

Descritores: Sdio na Dieta. Consumo de Alimentos. Fatores Socioeconmicos. Brasil.

40

Abstract Objectives: To estimate the magnitude and distribution of sodium intake in Brazil and to identify major dietary sources contributing to this intake.

Methods: Estimates were based on data from a Brazilian household budget survey carried between July 2002 and June 2003. A total of 969,989 food

purchase records from a probabilistic sample of 48,470 households located

in 3,984 census tracts across the country were analyzed. Purchase records

were converted into nutrients using food composition charts. Mean sodium

availability per person per day and mean adjusted availability considering a

2,000 kcal daily energy intake were calculated, as well as the contribution of

selected food groups to total household sodium availability. Estimates are

presented according to geographical region, urban or rural status of the

household, and income stratum. Results: Mean daily sodium availability in Brazilian households was 4.5 g per person (or 4.7 g considering a daily

calorie intake of 2,000 kcal), thus exceeding by more than two times the

recommended levels of intake for this nutrient. Although most of the sodium

available for intake across all income strata was derived from kitchen salt or

salt-based condiments (76.2%), the fraction derived from processed foods

with added salt showed a strong linear increase as household purchasing

power increased, representing 9.7% of total sodium intake in the lower

quintile of the per capita income distribution and 25.0% in the upper quintile.

Conclusions: Results indicate that sodium intake in Brazil widely exceeds the maximum recommended intake level for this nutrient in all of the country's

macro regions and across all income strata.

Key words: Sodium, Dietary; Food Consumption; Socioeconomic Factors; Brazil.

41

Introduo

So vrias as evidncias que relacionam o consumo excessivo de sal

ao desenvolvimento de doenas crnicas.(1) Estima-se que, entre 25 e 55

anos de idade, uma diminuio de apenas 1,3 g na quantidade de sdio

consumida diariamente se traduziria em reduo de 5 mmHg na presso

arterial sistlica ou de 20% na prevalncia de hipertenso arterial. Alm

disso, haveria tambm substanciais redues na mortalidade por acidentes

vasculares cerebrais (14%) e por doena coronariana (9%), representando

150.000 vidas salvas anualmente em todo o mundo.(2) O consumo

excessivo de sal tambm est associado ao cncer gstrico (3) podendo

contribuir, ainda, para o desenvolvimento de osteoporose.(4)

Nos pases desenvolvidos, que contam com estimativas confiveis

sobre o consumo de sdio, a ingesto desse mineral tende a ultrapassar o

limite mximo de 2 g (ou 5 g de sal) por pessoa por dia recomendado pela

Organizao Mundial da Sade (OMS),(5) sendo a maior parte deste sdio

proveniente de alimentos industrializados.(6-8)

Nos pases em desenvolvimento, as informaes sobre o consumo de

sdio ainda so escassas em face da complexidade envolvida na avaliao

de sua ingesto pelos indivduos.

Estimativa indireta, calculada a partir da quantidade de sal por

habitante comercializada pelas indstrias brasileiras do setor, indicam que o

consumo de sdio no Brasil ultrapassa o limite mximo recomendado para

sua ingesto.b,c concluso semelhante chegaram estudos realizados em

trs cidades brasileiras a partir do perfil de aquisio de alimentos pelas

famlias (9) ou de estimativas diretas obtidas com a avaliao da excreo

urinaria de sdio.(10)

a Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao-Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio. Guia alimentar para a populao brasileira: promovendo a alimentao saudvel. Braslia; 2005. b Servio Nacional de Aprendizagem Industrial. Plano de apoio ao desenvolvimento da cadeia produtiva do sal. [Acesso em 18/04/08]. Disponvel em: http://www.fiern.org.br/servicos/estudos/mossoro/cadeia_produtiva_sal.htm

42

O presente estudo objetiva estimar o consumo de sdio pela

populao brasileira e identificar as fontes alimentares que mais contribuem

para este consumo.

Mtodos

Os dados analisados procedem da Pesquisa de Oramentos

Familiares (POF) realizada entre julho de 2002 e junho de 2003 pelo Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).

De forma resumida, a POF uma pesquisa que objetiva a obteno

de informaes acerca dos rendimentos e despesas das famlias brasileiras.

A edio 2002/03 estudou uma amostra probabilstica representativa do

conjunto dos domiclios brasileiros, bem como das cinco macrorregies do

Pas conforme situao urbana ou rural do domiclio. Para tanto, foi utilizado

um plano amostral complexo, envolvendo a constituio prvia de estratos

sociogeogrficos (em nmero de 443) integrados por setores censitrios

pertencentes a um mesmo domnio territorial (regio, Estado e situao

urbana ou rural do setor) e homogneo quanto ao nvel de escolaridade do

chefe do domiclio no setor (informao obtida do Censo Demogrfico de

2000). Posteriormente, realizou-se sorteio de setores censitrios (unidades

primrias de amostragem) dentro de cada estrato e sorteio de domiclios

(unidades secundrias de amostragem) dentro de cada setor. Por fim, para

que a coleta de dados fosse uniforme nos quatro trimestres do ano, as

entrevistas realizadas dentro de cada estrato foram distribudas para estudo

ao longo dos 12 meses de durao da pesquisa. Detalhes do plano amostral

da POF esto descritos em outra publicao.d

A informao central analisada compreende os registros de todas as

aquisies de alimentos e bebidas feitas ao longo de sete dias consecutivos

pelos domiclios que integraram a amostra da POF 2002/03 (969.989

d Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Coordenao de ndices de Preos. Pesquisa de oramentos familiares 2002-2003: anlise da disponibilidade domiciliar e estado nutricional no Brasil. Rio de Janeiro; 2004.

43

registros efetuados por 48.470 domiclios localizados em 3.984 setores

censitrios). Considerando que o perodo de referncia de sete dias para a

coleta de informaes no suficiente para caracterizar o padro de

aquisio de alimentos em cada domiclio, adotamos como unidade de

estudo os agrupamentos de domiclios correspondentes aos 443 estratos da

amostra da POF, no o domiclio individual estudado. Esses estratos so

constitudos por unidades domiciliares homogneas do ponto de vista de

domnio territorial e condio socioeconmica das famlias, estudadas de

modo uniforme ao longo dos quatro trimestres do ano. O nmero mdio de

domiclios estudados em cada estrato da POF 2002/03 foi de 109,6,

variando de 9 a 804. O peso amostral de cada unidade de estudo (estrato de

domiclios) corresponde somatria dos pesos amostrais dos domiclios que

constituem o estrato.

Inicialmente, excluiu-se, quando necessrio, a frao no comestvel

da quantidade bruta em gramas de cada alimento adquirido pelos domiclios,

usando-se para tanto fatores de correo recomendados pelo IBGE.e A

quantidade comestvel de cada alimento foi ento convertida em energia

(kcal) e sdio (gramas) utilizando a Tabela Brasileira de Composio dos

Alimentos - verso 1f ou, na ausncia desta, a tabela oficial de composio

de alimentos dos Estados Unidos, verso 15. No caso especfico da

aquisio de alimentos preservados em sal, como charque, carne seca e de

sol e peixes salgados, considerou-se a quantidade equivalente do alimento

aps hidratao e a concentrao de sdio referente ao alimento j

dessalgado.

Aps a converso dos registros semanais das aquisies de

alimentos em nutrientes, calculou-se, para cada unidade de estudo (estratos

de domiclios), a disponibilidade diria por pessoa de energia e de sdio.

Adicionalmente, visando a contornar o fato de que se analisa a

disponibilidade domiciliar de sdio e no o consumo efetivo desse nutriente,

d Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Estudo Nacional da Despesa Familiar ENDEF 1974/75. Rio de Janeiro; 1978. e Universidade Estadual de Campinas. Ncleo de Estudos e Pesquisas em Alimentao. Tabela brasileira de composio de alimentos TACO: verso 1. Campinas; 2004.

44

visto que no so consideradas as refeies feitas fora do domiclio, nem a

frao de alimentos adquiridos e no consumidos, calculou-se a

disponibilidade de sdio ajustada para um valor energtico total de 2.000

kcal, correspondente recomendao brasileira para a ingesto diria per

capita de energia.

Mdias da disponibilidade de sdio (e respectivos erros padro) so

apresentadas para o Pas como um todo, para as cinco macrorregies

geogrficas, desagregadas em situao urbana ou rural e para quintos da

distribuio da renda per capita observada nos 443 estratos. A participao

percentual de grupos de alimentos na disponibilidade domiciliar total de

sdio descrita para o Pas como um todo e segundo quintos da distribuio

da renda per capita.

Assim, os alimentos adquiridos pelas famlias foram divididos em

quatro grupos: 1) sal e condimentos base de sal; 2) alimentos processados

com adio de sal; 3) alimentos in natura ou alimentos processados sem

adio de sal; e 4) refeies prontas. Anlises de regresso linear foram

empregadas para testar a relao entre renda familiar (quintos da

distribuio da renda per capita dos estratos de domiclios) e a contribuio

de cada grupo de alimentos para o total de sdio.

Para a converso das quantidades (kg) brutas adquiridas de

alimentos em nutrientes (kcal e sdio) utilizou-se o aplicativo AQUINUT.g

Para todos os demais procedimentos e para as anlises estatsticas

empregou-se o aplicativo Stata verso 9.2, considerando os pesos amostrais

das unidades de estudo.

Resultados

A tabela 1 apresenta estimativas para a disponibilidade domiciliar de

sdio no Brasil e nas macrorregies. Para o Pas como um todo, a

quantidade de sdio disponvel para consumo foi de 4,5 gramas por pessoa

f Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade. Conversor de aquisies de alimento em energia e nutrientes (AQUINUT): verso 1.0 [Internet] [Acesso em 12/10/07]; Disponvel em: http://www.fsp.usp.br/nupens

45

por dia (g/p/d), portanto mais de duas vezes superior ao limite mximo de

consumo de 2 g/p/d. Em nenhuma regio brasileira a disponibilidade

domiciliar de sdio foi inferior a 4 g/p/d. Em todas as regies, a

disponibilidade de sdio foi maior nos estratos de domiclios rurais. A menor

disponibilidade de sdio, encontrada nos estratos de domiclios urbanos da

regio Centro-Oeste, superou em 70% o consumo mximo recomendado. A

disponibilidade de sdio ajustada para um consumo de 2.000 kcal dirias

no alterou substancialmente o cenrio de consumo excessivo em todas as

regies do Pas, atenuando apenas o excesso adicional observado nas

reas rurais.

A tabela 2 apresenta estimativas para a disponibilidade domiciliar de

sdio segundo quintos da distribuio da renda per capita observada nos

estratos de domiclios. A disponibilidade domiciliar de sdio ajustada para

um consumo de 2.000 kcal/p/d excedeu em duas vezes e meia a ingesto

mxima recomendada nos dois quintos de menor renda e em pouco mais de

duas vezes nos trs quintos de maior renda.

A tabela 3 descreve a contribuio de grupos de alimentos para a

disponibilidade domiciliar total de sdio. Levando em conta o conjunto dos

domiclios brasileiros, verifica-se que cerca de trs quartos do sdio

disponvel para consumo provm da aquisio de sal de cozinha (71,5%) ou

de condimentos base desse sal (4,7%). O restante do sdio disponvel

para consumo provinha da aquisio de alimentos processados com adio

de sal (15,8%), de alimentos in natura ou alimentos processados sem adio

de sal (6,6%) e de refeies prontas (1,4%). Embora majoritria em todos os

grupos de renda, a contribuio do sal de cozinha e dos condimentos base

de sal decresceu de forma linear com o aumento da renda (p < 0,001),

variando de 83,8% no quinto de menor renda a 62,5% no quinto de maior

renda. Por outro lado, a contribuio de alimentos processados com adio

de sal apresentou relao direta com a renda per capita (p < 0,001),

aumentando duas e meia vezes do quinto de menor (9,7% do total de sdio)

para o quinto de maior renda (25,0% do total de sdio). A contribuio de

refeies prontas para o total de sdio disponvel para consumo nos

46

domiclios, embora pequena, tambm aumentou intensamente com a renda

per capita (p < 0,001), representando 0,4% do total de sdio no quinto de

menor renda e 3,7% no quinto de maior renda. A contribuio do conjunto de

alimentos in natura e dos alimentos processados sem adio de sal para o

total de sdio foi relativamente pequena e estvel nos trs primeiros quintos

da distribuio da renda, cerca de 6%, aumentando para 7,3% e 8,8% nos

dois quintos de maior renda.

Discusso

Os resultados encontrados no presente estudo indicam que a

quantidade de sdio disponvel para consumo nos domiclios brasileiros

excede em mais de duas vezes a ingesto mxima recomendada.(5)

Excesso na disponibilidade de sdio foi encontrado em todas as

macrorregies do Pas, no meio urbano e no meio rural e em todas as

classes de renda.

Embora em todas as classes de renda a maior parte do sdio

disponvel para consumo provenha do sal de cozinha e de alimentos base

desse sal, a frao proveniente de alimentos processados com adio de sal

aumenta sua importncia com o poder aquisitivo domiciliar, representando

9,7% do total de sdio no quinto inferior da distribuio da renda per capita e

25,0% no quinto superior.

Destaca-se que os dados da POF referem-se disponibilidade

domiciliar de sdio e no ao consumo efetivo deste nutriente, visto que no

foram consideradas as refeies feitas pelos indivduos fora do domiclio,

nem a frao de alimentos adquiridos, mas no consumidos. Visando a

contornar essas limitaes, apresentamos estimativas para as

disponibilidades de sdio ajustadas para uma disponibilidade fixa de 2.000

kcal/p/d. A eficcia deste ajuste pressupe duas premissas bsicas: 1) a de

que as refeies feitas fora do domiclio tenham teor de sdio semelhante ao

das refeies feitas no domicilio e 2) a de que a frao desperdiada dos

alimentos seja independente do seu teor de sdio.

47

Embora no conheamos estudos brasileiros que tenham comparado

o teor de sdio de refeies feitas dentro e fora do domiclio, de modo geral,

admite-se que as refeies feitas fora de casa tendam a apresentar maior

teor de sdio.(11) Se este fenmeno for de fato observado no Brasil, o real

consumo de sdio pela populao poderia ser mesmo maior do que aquele

estimado neste estudo. A ingesto de sdio poderia estar subestimada

particularmente no meio urbano, onde o hbito de fazer refeies fora do

domiclio tende a ser mais comum. Utilizando os dados da POF 2002/03,

estimamos que os alimentos consumidos fora do domiclio representem 24%

das despesas totais com alimentao para famlias urbanas e 12% para

famlias rurais.

Dois procedimentos culinrios domsticos podem fazer com que o

desperdcio de sal de cozinha, a maior fonte de sdio da dieta brasileira, seja

superior ao dos demais itens da dieta: a coco de alimentos em gua de

salmoura e o salgamento de alimentos. No Brasil, os alimentos que mais

comumente so cozidos em gua de salmoura so macarro, batata e

cenoura. Considerando-se a quantidade mdia que as famlias brasileiras

adquirem desses alimentos,h a concentrao de sal habitual na gua de

salmoura i(12) e estimativas sobre a frao de sal retida por esses alimentos

aps sua coco,(13) estima-se que a coco do macarro, da batata e da

cenoura determinaria um desperdcio de sal equivalente a 9% do total de

sdio adquirido pelas famlias brasileiras. Este desperdcio no seria

suficiente para modificar as concluses do presente estudo com relao ao

consumo excessivo de sdio no Brasil.

No fcil avaliar o possvel impacto do salgamento domstico de

alimentos no desperdcio de sal. De qualquer modo, a excepcionalidade

desta prtica no meio urbano indica efeito pequeno das estimativas feitas

para os cerca de quatro quintos dos brasileiros que vivem nas cidades. A

g Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Coordenao de ndices de Preos. Pesquisa de Oramentos Familiares 2002-2003: anlise da disponibilidade domiciliar e estado nutricional no Brasil. IBGE; 2004. h Pinheiro ABV, Lacerda EMA, Benzecry EH, Gomes MCS, Costa VM. Tabela para avaliao de consumo alimentar em medidas caseiras. 3. ed. Rio de Janeiro; 1993.

48

possvel maior frequncia do salgamento domstico no meio rural poderia,

por outro lado, justificar a maior disponibilidade de sdio evidenciada nos

domiclios rurais.

Apesar das limitaes caractersticas das POF, estimativas mdias do

consumo de vrios grupos de alimentos obtidas a partir de inquritos de

compra de alimentos tendem a concordar com resultados obtidos por meio

de inquritos individuais de consumo.(14, 15) Ademais, no caso de

alimentos utilizados como ingredientes de preparaes, como leo, acar e

condimentos, admite-se que inquritos de compra possam refletir melhor a

ingesto real dos indivduos, do que inquritos de consumo. Isso ocorreria

em face da dificuldade dos indivduos em relatar a quantidade consumida de

alimentos ingeridos como parte de preparaes.(14)

Outra limitao relativa estimativa do consumo de sdio, comum a

todos os inquritos dietticos, decorre do uso de tabelas de composio de

alimentos, que nem sempre avaliam com preciso o teor de sdio dos

alimentos consumidos pelos indivduos. No caso do presente estudo, para a

maior parte dos alimentos, empregou-se tabela construda a partir de anlise

bromatolgica direta de alimentos comercializados no Brasil (Tabela

Brasileira de Composio de Alimentos), fato que determinou que 97% do

total de sdio disponvel para consumo nos domiclios pesquisados pela

POF 2002/03 sejam procedentes de alimentos cuja composio foi avaliada

por essa tabela (dados no mostrados).

A comparao das estimativas feitas para o Brasil com estimativas de

outros pases dificultada pelo uso de diferentes metodologias de avaliao

do consumo de sdio. Inquritos populacionais realizados em pases

desenvolvidos indicam, de modo geral, consumo excessivo de sdio com

estimativas variando entre 3,0 e 4,2 g/p/d.(7, 8) Ainda que menos

frequentes, estudos realizados em pases em desenvolvimento tambm

indicam excesso de consumo de sdio, com estimativas entre 3,4 a 5,6

g/p/d.(16, 17)

A partir de dados fornecidos pelas indstrias salineiras brasileiras

sobre a produo de sal para consumo humano e considerando a populao

49

brasileira no ano de 2000, estimou-se para aquele ano uma disponibilidade

per capita de sdio de 6,0 gramas por dia, valor trs vezes superior ao limite

recomendado de consumo dirio desse mineral.a,b Anlise a partir de dados

provenientes da Pesquisa de Oramentos Familiares da Fundao Instituto

de Pesquisas Econmicas, realizada na cidade de So Paulo em 1999,

estimou que a disponibilidade domiciliar diria de sdio era de 4,4 g para

uma aquisio de 2.000 kcal.(9) Portanto, muito semelhante ao valor

estimado pelo presente estudo para o conjunto dos domiclios brasileiros.

Dois estudos realizados no Brasil, em perodos prximos ao ano

2000, avaliaram o consumo de sdio a partir da excreo desse mineral na

urina e encontraram estimativas de consumo de sdio bastante prximas

observada no presente estudo. O primeiro desses, realizado em amostra

probabilstica da populao da cidade de Vitria (ES), entre 25 a 64 anos de

idade, estimou o consumo de sdio em 5,0 g/p/d.(18) O segundo estudo,

realizado entre crianas e adolescentes de 6 a 17 anos de idade da cidade

de Porto Alegre (RS) estimou o consumo de sdio em 3,4 g/p/d.(10)

A relao inversa entre renda e disponibilidade de sdio encontrada

no presente estudo tem sido descrita em trabalhos realizados em pases

desenvolvidos.(19, 20)

Se o consumo excessivo de sdio no Brasil no parece diferir

substancialmente do que vem sendo registrado nos pases desenvolvidos,

outra a situao com relao procedncia do nutriente. Nesses pases,

estima-se que a maior parte do sdio consumido pelos indivduos de - 60% a

90% - provenha de alimentos processados pela indstria e no do sal

adicionado aos alimentos pelos indivduos.(6, 7) Situao semelhante

situao encontrada no Brasil, onde a maior parte do sdio consumido

aparenta ser proveniente do sal de cozinha e de condimentos base de sal,

ocorre em outros pases em desenvolvimento.(21) De qualquer modo, a forte

relao positiva entre a renda domiciliar e a frao de sdio proveniente de

alimentos processados e a rpida e intensa expanso que vem

caracterizando o consumo desses alimentos no Brasil (22), indicam

50

tendncia crescente de sua importncia para o consumo de sdio nesse

Pas.

Em concluso, nossos resultados confirmam a suposio de que o

consumo de sdio no Brasil excede largamente a recomendao mxima

para esse nutriente em todas regies brasileiras e classes de renda.

Apontam, tambm, a pertinncia para o Pas das recentes recomendaes

da OMS relativas adoo de polticas pblicas que, simultaneamente,

informem a populao sobre a importncia de reduzir a quantidade de sal

adicionada aos alimentos e regulem o teor de sdio dos alimentos

processados.

51

Tabela 1. Disponibilidade domiciliar de energia e de sdio, decorrente da aquisio de alimentos, segundo macrorregio e situao urbana ou rural do

domiclio. Brasil, 2002/03.

Energia (Kcal/p/dia) Sdio (g/p/dia) Sdio (g/p/2.000 Kcal) Regio / situao

do domiclio Mdia

(Erro Padro) Mdia

(Erro Padro) Mdia

(Erro Padro)

Norte Urbana 1848,6 (75,0) 4,3 (0,4) 4,7 (0,4) Rural 2951,6 (142,2) 11,4 (3,9) 7,4 (2,2) Total 2111,9 (107,5) 6,0 (1,1) 5,4 (0,6)

Nordeste

Urbana 1720,6 (27,2) 3,9 (0,1) 4,5 (0,1) Rural 2092,3 (52,3) 6,5 (0,4) 6,2 (0,4) Total 1818,4 (30,9) 4,6 (0,2) 5,0 (0,2)

Sudeste

Urbana 1760,8 (61,8) 3,8 (0,2) 4,3 (0,1) Rural 2623,4 (316,2) 7,0 (1,0) 5,8 (1,3) Total 1830,0 (64,3) 4,0 (0,2) 4,4 (0,2)

Sul

Urbana 1858,5 (67,1) 4,4 (0,2) 4,8 (0,2) Rural 3008,7 (244,5) 8,0 (0,9) 5,4 (0,4) Total 2045,8 (94,5) 5,0 (0,3) 4,9 (0,1)

Centro-Oeste

Urbana 1654,3 (47,0) 3,4 (0,2) 4,1 (0,3) Rural 2588,3 (136,5) 8,7 (2,1) 6,4 (1,3) Total 1763,7 (61,6) 4,0 (0,4) 4,3 (0,3)

Brasil

Urbana 1764,6 (33,5) 3,9 (0,1) 4,4 (0,1) Rural 2489,5 (110,0) 7,5 (0,6) 6,1 (0,4) Total 1875,1 (34,7) 4,5 (0,1) 4,7 (0,1)

52

Tabela 2. Disponibilidade domiciliar de energia e de sdio, decorrente da aquisio de alimentos, segundo quintos crescentes da distribuio de renda

domiciliar per capita. Brasil, 2002/03.

Energia (Kcal/p/dia) Sdio (g/p/dia) Sdio (g/p/2.000

Kcal) Quintos de Renda Mdia (EP) Mdia (EP) Mdia (EP)

1 1950,6 (59,3) 4,9 (0,3) 5,0 (0,2)

2 1976,7 (87,7) 5,1 (0,4) 5,0 (0,2)

3 1922,9 (93,2) 4,6 (0,4) 4,7 (0,3)

4 1735,0 (92,2) 3,8 (0,2) 4,4 (0,1)

5 1787,7 (46,1) 3,8 (0,2) 4,3 (0,2)

Brasil 1875,1 (34,7) 4,5 (0,1) 4,7 (0,1)

EP Erro Padro

53

Tabela 3. Distribuio (%) da disponibilidade domiciliar de sdio, decorrente da aquisio de alimentos, em quintos crescentes da distribuio da renda

domiciliar per capita, segundo grupos de alimentos. Brasil, 2002/03.

Quintos de renda

Grupos de alimentos Brasil 1 2 3 4 5

Sal e condimentos base

de sal 76,2 83,8 81,9 77,8 70,2 62,5

Alimentos processados

com adio de sal 15,8 9,7 11,8 15,2 21,0 25,0

Alimentos in natura ou

processados sem adio

de sal 6,6 6,1 5,6 6,0 7,3 8,8

Refeies prontas 1,4 0,4 0,7 1,0 1,5 3,7

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

54

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10.1590/S0004-27302009000500013.

58

Consumo de sdio e sndrome metablica: uma reviso sistemtica Sodium intake and metabolic syndrome: a systematic review

Flvio Sarno 1

Patrcia Constante Jaime 2

Sandra Roberta Gouvea Ferreira 3

Carlos Augusto Monteiro 3

1 Doutorando do Programa de Ps-graduao em Nutrio em Sade

Pblica. Faculdade de Sade Pblica (FSP). Universidade de So Paulo

(USP). So Paulo, SP, Brasil

2 Professora Doutora do Departamento de Nutrio. FSP/USP. So Paulo,

SP, Brasil

3 Professor(a) Titular do Departamento de Nutrio. FSP/USP. So Paulo,

SP, Brasil

59

Resumo Introduo: Estudos recentes mostram que restries na ingesto de sdio podem aumentar a resistncia insulina (RI) e induzir alteraes nas

lipoprotenas sricas e em marcadores de inflamao semelhantes s

encontradas na Sndrome Metablica (SM). Mtodos: Realizou-se uma reviso sistemtica da literatura sobre os efeitos da restrio do consumo de

sdio sobre a SM ou a RI. Nove artigos foram includos na reviso.

Resultados: A restrio no consumo de sdio associou-se ao aumento da RI em dois artigos e diminuio em trs outros. Em sete dos nove artigos,

a restrio na ingesto de sal determinou reduo da presso arterial e em

dois artigos ocorreram efeitos adversos em marcadores da SM.

Concluses: A maioria dos estudos mostrou efeitos benficos da restrio moderada de sdio da dieta, associada ou no a outras modificaes

nutricionais ou ao aumento da atividade fsica. Novos estudos so

necessrios para avaliar os efeitos de redues moderadas no consumo de

sdio sobre a SM e a RI.

Descritores: Dieta Hipossdica; Sdio na Dieta; Sndrome Metablica; Resistncia Insulina; Hipertenso Arterial.

60

Abstract Introduction: Recent studies have shown that sodium intake restrictions may increase insulin resistance (IR) and induce changes on serum

lipoproteins and on inflammation markers similar to those found in Metabolic

Syndrome (MS). Methods: We performed a systematic review of literature regarding the effects of restricting sodium intake on MS or on IR. Nine

articles were included in the review. Results: Restriction of sodium consumption was associated with increase insulin resistance in two articles

and decrease in three others. In seven of nine articles, salt intake restriction

determined blood pressure reduction and in two articles adverse effects on

markers of MS were found. Conclusions: Most studies showed beneficial effects of moderate sodium intake restriction, associated or not to others

nutritional modifications or increase physical activity. Further studies are

needed to evaluate the effects of moderate sodium consumption reductions

on MS and IR.

Keywords: Sodium-Restricted Diet; Dietary Sodium; Metabolic Syndrome; Insulin Resistance, Hypertension.

61

Introduo

Definio da sndrome metablica e riscos

Em 1988, Reaven descreveu a Sndrome X, hoje conhecida como

Sndrome Metablica (SM), como a ocorrncia de resistncia insulina,

hiperglicemia, elevao da lipoprotena de baixa densidade, diminuio da

lipoprotena de alta densidade (HDL-c) e hipertenso arterial sistmica

(HAS).(1)

Apesar do debate sobre a existncia como sndrome e da importncia

prognstica de sua caracterizao (2), organizaes de sade e sociedades

cientficas propuseram critrios diagnsticos para padronizar sua definio,

tanto para fins clnicos como para pesquisas. Devido a diferenas tnicas no

risco de desenvolvimento de certas doenas, alguns critrios e pontos de

corte, especificamente para a circunferncia da cintura, tm sido

diferenciados de forma a adaptar a definio de SM s diversas

populaes.(3)