termo de emprÉstimo de equipamento

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DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO: OBSERVAÇÃO: Nº DE PATRIMÔNIO: DATA DO EMPRÉSTIMO: DATA DA DEVOLUÇÃO: DATA PREVISTA P/ ATUALIZAÇÃO DA SOLICITAÇÃO: Cientes: Responsável pelo Paciente Responsável Técnico Fica estabelecido que ambas as partes tenham ciência de que a equipe responsável pela indicação e/ou acompanhamento do paciente, definirá o tempo de uso do equipamento e cabe a família efetuar a devolução do mesmo quando requisitado, bem como garantia dos cuidados necessários para o funcionamento adequado e integridade do equipamento cedido, sendo importante ressaltar que sem conhecimento e autorização da comissão do Programa de Oxigenoterapia Domiciliar. não está autorizada a mudança de endereço (equipamento) PROGRAMA DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR TERMO DE EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO FO853/MAR/10/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 41.174 ` PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS O equipamento abaixo relacionado será cedido temporariamente ao Sr.(a): prontuário nº , que tem como seu responsável o Sr.(a): residente a fone Bairro RG ,

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DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO:

OBSERVAÇÃO:

Nº DE PATRIMÔNIO: DATA DO EMPRÉSTIMO: DATA DA DEVOLUÇÃO:DATA PREVISTA P/ ATUALIZAÇÃO DA SOLICITAÇÃO:

Cientes:

Responsável pelo Paciente Responsável Técnico

Fica estabelecido que ambas as partes tenham ciência de que a equipe responsável pela

indicação e/ou acompanhamento do paciente, definirá o tempo de uso do equipamento e cabe

a família efetuar a devolução do mesmo quando requisitado, bem como garantia dos cuidados

necessários para o funcionamento adequado e integridade do equipamento cedido, sendo

importante ressaltar que sem

conhecimento e autorização da comissão do Programa de Oxigenoterapia Domiciliar.

não está autorizada a mudança de endereço (equipamento)

PROGRAMA DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARTERMO DE EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO

FO853/MAR/10/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 41.174

`

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

O equipamento abaixo relacionado será cedido temporariamente ao Sr.(a):

prontuário nº , que tem como seu responsável o Sr.(a):

residente a fone

Bairro RG

,