terjemahan jurnal aha

of 44 /44
Hampir selama 15 tahun dari peningkatan pendidikan dan organisasi Stroke telah menghasilkan langkah yang signifikan dalam pengembangan dan kesadaran sistem perawatan stroke. Meskipun metode ini berhasil, setiap tahun 795 000 orang menderita stroke baru atau berulang, dan stroke tetap menjadi urutan ketiga penyebab kematian di Amerika Serikat. Banyak kemajuan telah dibuat dalam pencegahan stroke, pengobatan, dan rehabilitasi, tapi bisa dibilang keuntungan terbesar ada diarea sistem perawatan stroke. Mengintegrasikan pendidikan publik, pengiriman 911, deteksi pra-rumah sakit dan triase, pengembangan sistem Stroke rumah sakit, dan manajemen Unit Stroke menyebabkan adanya perbaikan dalam perawatan stroke. Tidak hanya memiliki tingkat terapi fibrinolitik yang tepat meningkat selama 5 masa lalu tahun, tetapi juga perawatan stroke secara keseluruhan telah membaik, sebagian melalui penciptaan stroke center. 2 Untuk mencapai perbaikan dalam mengurangi beban stroke, penyedia kesehatan, rumah sakit, dan masyarakat harus terus mengembangkan sistem untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas Stroke care. 3 The "D's Perawatan Stroke" tetap langkah-langkah utama dalam diagnosis dan pengobatan stroke dan mengidentifikasi titik poin di mana penundaan dapat terjadi. 4,5 ● Deteksi: penemuan secara cepat gejala stroke

Author: cutfarahputhe

Post on 04-Dec-2015

923 views

Category:

Documents


90 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

h

TRANSCRIPT

Hampir selama 15 tahun dari peningkatan pendidikan dan organisasi Stroke telah menghasilkan langkah yang signifikan dalam pengembangan dan kesadaran sistem perawatan stroke. Meskipun metode ini berhasil, setiap tahun 795 000 orang menderita stroke baru atau berulang, dan stroke tetap menjadi urutan ketiga penyebab kematian di Amerika Serikat. Banyak kemajuan telah dibuat dalam pencegahan stroke, pengobatan, dan rehabilitasi, tapi bisa dibilang keuntungan terbesar ada diarea sistem perawatan stroke. Mengintegrasikan pendidikan publik, pengiriman 911, deteksi pra-rumah sakit dan triase, pengembangan sistem Stroke rumah sakit, dan manajemen Unit Stroke menyebabkan adanya perbaikan dalam perawatan stroke. Tidak hanya memiliki tingkat terapi fibrinolitik yang tepat meningkat selama 5 masa lalu tahun, tetapi juga perawatan stroke secara keseluruhan telah membaik, sebagian melalui penciptaan stroke center.2 Untuk mencapai perbaikan dalam mengurangi beban stroke, penyedia kesehatan, rumah sakit, dan masyarakat harus terus mengembangkan sistem untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas Stroke care.3 The "D's Perawatan Stroke" tetap langkah-langkah utama dalam diagnosis dan pengobatan stroke dan mengidentifikasi titik poin di mana penundaan dapat terjadi.4,5 Deteksi: penemuan secara cepat gejala stroke Pengiriman: aktivasi awal dan pengiriman darurat pelayanan medis (EMS) sistem dengan menelepon 911 Pengiriman: Rapid EMS identifikasi, manajemen, dan angkutan Pintu: triase tepat ke pusat Stroke Data: triase cepat, evaluasi, dan manajemen dalam gawat darurat (ED) Keputusan: bidang ahli Stroke dan pemilihan terapi Obat: terapi fibrinolitik, strategi intra-arteri Disposisi: alur cepat memasuki unit stroke, unit perawatan kritis Bab ini merangkum manajemen awal akut stroke iskemik pada pasien dewasa. Ini menggambarkan perawatan dari luar rumah sakit (pra-hospital) Terapi melalui jam pertama terapi di rumah sakit. Untuk informasi tambahan tentang pengelolaan akut stroke iskemik, sesuai American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) pedoman untuk manajemen dari stroke. 3,6,7Tujuan manajemenTujuan keseluruhan dari perawatan stroke adalah untuk meminimalkan cedera kepala akut dan memaksimalkan pemulihan pasien. Sifat sensitif terhadap waktu dari perawatan stroke merupakan pusat kesuksesan sistem pelayanan stroke, maka menahan diri umum digunakan "Waktu adalah otak." AHA dan ASA telah mengembangkan "Stroke berorientasi Rantai kelangsungan hidup " yang menghubungkan tindakan spesifik yang harus diambil oleh pasien dan anggota keluarga dengan tindakan yang direkomendasikan oleh pihak rumah sakit responden kesehatan, tenaga ED, dan layanan khusus didalam rumah sakit. Sumber ini, hampir sama dengan orang-orang di Rantai Dewasa kelangsungan hidup bagi korban tiba-tiba serangan jantung, termasuk pengakuan yang cepat dari tanda-tanda peringatan stroke dan aktivasi sistem tanggap darurat (memanggil 911); cepat EMS pengiriman, transportasi, dan pemberitahuan pra-rumah sakit; triase ke pusat stroke, dan cepat diagnosis, pengobatan, dan disposisi di rumah sakit. Pedoman Stroke AHA ECC fokus pada awal diluar rumah sakit dan penilaian ED dan manajemen pasien dengan stroke akut seperti yang digambarkan dalam tujuan algoritma untuk Manajemen Pasien Dengan Diduga Stroke (Gambar). Tujuan saat Institut Nasional Neurologis Gangguan dan Stroke (NINDS). diilustrasikan di sisi kiri dari algoritma sebagai jam. Sebuah tangan menyapu menggambarkan tujuan di menit dari kedatangan ED untuk tugas selesai untuk mengingatkan dokter dari waktu-sensitif sifat manajemen stroke iskemik akut. Bagian di bawah ini merupakan prinsip-prinsip dan tujuan pengembangan sistem stroke dan penilaian darurat dan manajemen, serta sorot rekomendasi baru dan pelatihan masalah. Teks mengacu pada kotak bernomor dalam algoritma.

Sistem Perawatan StrokeRegionalisasi perawatan stroke tidak secara luas dianggap di era sebelum tersedianya terapi akut yang efektif. Dengan NINDS rekombinan plasminogen activator (rtPA) sebagai percobaan, kebutuhan penting bagi kemitraan lokal antara akademik pusat kesehatan masyarakat dan rumah sakit menjadi kenyataan.

Sifat sensitif terhadap waktu stroke membutuhkan pendekatan semacam itu, bahkan di pusat-pusat metropolitan berpenduduk padat. Ide Rumah sakit "stroke siap" muncul setelah Amerika Serikat Food and Drug Administration (FDA) menyetujui rtPA untuk stroke. Pada tahun 2000 Otak Serangan Koalisi disediakan deskripsi dari "pusat stroke primer," yang akan memastikan bahwa terbaik praktek untuk perawatan stroke (akut dan seterusnya) akan ditawarkan dalam mengorganisir fashion. Logika memiliki multitiered sistem seperti yang disediakan untuk trauma jelas. Oleh karena itu, pada tahun 2005 Otak Serangan Koalisi diikuti pernyataan di pusat-pusat stroke primer dengan rekomendasi untuk centers.6 Stroke komprehensif Mengikuti pembentukan pusat stroke primer dan pusat-pusat stroke yang komprehensif, konsep baru dari sebuah rumah sakit stroke yang disiapkan baru-baru ini muncul. Rumah sakit stroke disiapkan ini dapat mengakses Stroke keahlian melalui telemedicine. Perbandingan dengan trauma sistem dengan Level 1, 2, dan 3 pusat rasional dan cukup intuitif untuk perawatan darurat penyedia akrab dengan seperti konfigurasi. Kemajuan substansial telah dibuat ke arah regionalisasi perawatan stroke. Beberapa negara telah mengesahkan undang-undang yang membutuhkan penyedia pra-rumah sakit untuk pasien triase dengan dugaan Stroke ke pusat-pusat stroke yang ditunjuk. Ini adalah bergantung pada akurasi pengiriman, daerah di mana perbaikan lebih lanjut sangat dibutuhkan.10 Integrasi EMS ke model Stroke daerah sangat penting untuk upaya perbaikan.11 pasien telah kuat di berbagai daerah, terutama di daerah dengan kepadatan penduduk yang relatif tinggi dan massa kritis besar pusat stroke yang efektif membuat model untuk stroke regionalisasi.12 Meskipun sebagian besar penduduk AS sekarang dalam waktu dekat untuk pusat stroke, tidak jelas berapa banyak pasien stroke tiba di rumah sakit stroke disiapkan. Pekerjaan tambahan diperlukan untuk memperluas jangkauan daerah jaringan stroke. Profesional kesehatan yang bekerja di EMS, pengobatan darurat, atau menyusui darurat juga dapat membantu dalam proses ini dengan menentukan rumah sakit di komunitas mereka Penawaran perawatan sesuai dengan Otak Serangan Koalisi rekomendasi untuk centers. 7,11,13,14

Stroke Primer Stroke Pengakuan Dan EMS Perawatan (Kotak 1) Tanda Peringatan Stroke Mengidentifikasi tanda-tanda klinis mungkin stroke adalah penting karena strategi rekanalisasi (intravena [IV] fibrinolisis dan intra-arteri / berbasis kateter pendekatan) harus disediakan dalam beberapa jam pertama dari onset symptoms. 9,15,16 Kebanyakan stroke terjadi di rumah, dan lebih dari setengah dari semua korban stroke akut menggunakan EMS untuk transportasi ke hospital.17-21 Pengetahuan stroke di antara masyarakat awam tetap buruk.22,23 Faktor-faktor ini dapat menunda EMS akses dan pengobatan, sehingga peningkatan morbiditas dan mortalitas. Masyarakat dan professional pendidikan essential22,24 dan telah berhasil peningkatan proporsi pasien stroke yang dirawat dengan terapi fibrinolitik. 25-27 Upaya pendidikan pasien yang paling efektif ketika pesan jelas dan ringkas. Tanda-tanda dan gejala Stroke termasuk kelemahan mendadak atau mati rasa pada wajah, lengan, atau kaki, terutama pada satu sisi tubuh; tiba-tiba kebingungan; kesulitan berbicara atau memahami; masalah tiba-tiba melihat pada satu atau kedua mata; tiba-tiba kesulitan berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi; atau sakit kepala parah tiba-tiba dengan tidak diketahui penyebabnya. Upaya pendidikan perlu pasangan pengetahuan tentang tanda-tanda dan gejala stroke dengan tindakan- menelepon 911. 911 dan EMS pengiriman Sistem EMS perawatan mencakup medis darurat 911 pusat pengiriman dan EMS respon personil. Sangat penting bahwa sistem stroke perawatan memberikan pendidikan dan pelatihan untuk 911 dan EMS personil untuk meminimalkan keterlambatan pra-rumah sakit pengiriman, penilaian, dan transportasi. Telecommunicators medis darurat harus mengidentifikasi dan memberikan prioritas tinggi dispatch untuk pasien dengan gejala stroke. Sastra saat ini menunjukkan bahwa 911 telecommunicators tidak mengenali gejala stroke baik dan bahwa penggunaan layar stroke spesifik scripted selama 911 panggilan mungkin 10,28 sedang berlangsung untuk menyelidiki efektivitas seperti alat penilaian Stroke untuk 911 telecommunicators.22,30Dalam pengaturan di mana transportasi darat ke pusat stroke adalah berpotensi panjang, layanan medis udara dapat digunakan. Regional sumber Stroke bekerja dengan lembaga EMS untuk menetapkan criteria untuk penggunaan transportasi medis udara untuk pasien dengan akut stroke dan menentukan tujuan yang paling tepat berdasarkan pada jarak dan kemampuan stroke rumah sakit. Seperti transportasi darat, pemberitahuan pra-rumah sakit harus dilakukan untuk memastikan aktivasi yang tepat sumber daya stroke.

Alat Penilaian Stroke Penyedia EMS dapat mengidentifikasi pasien stroke dengan wajar sensitivitas dan spesifisitas, menggunakan disingkat out-of-rumah sakit alat seperti Skala Stroke Cincinnati Prehospital (CPS) 31-34 (Tabel 1) atau Stroke Los Angeles Prehospital Layar (LAPSS).35,36 The CPS didasarkan pada pemeriksaan fisik saja. EMS cek penyedia selama 3 fisik Temuan: droop wajah, lengan kelemahan, dan kelainan bicara. Kehadiran kelainan tunggal pada CPS memiliki sensitivitas 59% dan spesifisitas 89% ketika dicetak oleh providers.33 pra-rumah sakit alat penilaian lainnya, LAPSS, bahwa aturan penyedia penyebab lain dari perubahan tingkat kesadaran (misalnya, riwayat kejang, hipoglikemia) dan kemudian mengidentifikasi asimetri dalam 3 kategori pemeriksaan: senyum wajah atau meringis, grip, dan kekuatan lengan. The LAPSS memiliki sensitivitas 93% dan spesifisitas 97%.35,36Dengan pelatihan standar pengakuan stroke, paramedic menunjukkan sensitivitas 61% menjadi 66% untuk mengidentifikasi pasien dengan stroke. 34,37,38 Setelah menerima pelatihan di penggunaan alat penilaian stroke, sensitivitas paramedis untuk mengidentifikasi pasien stroke meningkat menjadi 86% sampai 97%.36,39,40 Kami merekomendasikan bahwa semua paramedis dan medis darurat teknisi-dasar (EMT-dasar) dilatih dalam pengakuan Stroke menggunakan divalidasi, disingkat out-of-rumah sakit screening alat seperti CPS atau LAPSS (Kelas I, LOE B).

Manajemen pra-rumah sakit dan Triage (Kotak 2) Seperti halnya lain penyakit akut sensitif terhadap waktu, pra-rumah sakit penyedia harus melakukan penilaian awal dan intervensi jika diperlukan untuk memberikan dukungan cardiopulmonary. Tambahan lagi, stroke, penyedia harus jelas menetapkan waktu onset gejala. Kali ini merupakan waktu nol untuk pasien. Jika pasien bangun dari tidur atau ditemukan dengan gejala stroke, saat timbulnya gejala didefinisikan sebagai yang terakhir waktu pasien terpantau normal. Penyedia EMS harus mampu mendukung fungsi kardiopulmoner, melakukan penilaian Stroke cepat, membangun saat timbulnya gejala (atau terakhir kali pasien diketahui normal), triase dan mengangkut pasien, dan memberikan kabar kehadiran kepada pihak rumah sakit. 31,41-44 paling tepat Pasien dengan stroke akut beresiko gangguan pernapasan dari aspirasi, obstruksi jalan napas atas, hipoventilasi, dan (jarang) edema paru neurogenik. Kombinasi perfusi miskin dan hipoksemia akan memperburuk dan memperpanjang cedera otak iskemik dan telah dikaitkan dengan buruk Hasil dari stroke. 45 Kedua out-of-rumah sakit dan di rumah sakit tenaga medis harus mengelola oksigen tambahan untuk hypoxemic (yaitu, saturasi oksigen? 94%) pasien stroke (Kelas I, LOE C) atau mereka dengan saturasi oksigen diketahui. Meskipun manajemen tekanan darah adalah komponen dari perawatan ED pasien stroke, tidak ada data yang mendukung inisiasi intervensi hipertensi pada pra-rumah sakit yang lingkungan Hidup. Kecuali pasien hipotensi (sistolik tekanan darah? 90 mm Hg), intervensi pra-rumah sakit untuk tekanan darah tidak dianjurkan (Kelas III, LOE C).

Transportasi dan tujuan Rumah SakitPenyedia EMS harus mempertimbangkan mengangkut saksi, keluarga anggota, atau pengasuh dengan pasien untuk memverifikasi waktu gejala stroke onset. Perjalanan ke fasilitas, penyedia harus terus mendukung fungsi kardiopulmoner, memonitor Status neurologis, periksa gula darah jika mungkin, dan memberikan notifikasi pra-rumah sakit. Rumah sakit Pemberitahuan sebelum kedatangan oleh EMS mengangkut Unit telah ditemukan untuk secara signifikan meningkatkan persentase pasien dengan stroke akut yang menerima terapi fibrinolitik. 46,48 Bypass rumah sakit masyarakat dalam mendukung transportasi pasien langsung ke pusat stroke yang telah mengalami investigasi yang pantas perhatian. Peneliti di New York, Kanada, Italia, dan Australia telah dilakukan sebelum dan sesudah studi meneliti perbedaan tingkat administrasi rtPA setelah pelaksanaan protokol memotong rumah sakit untuk EMS. Semua telah menemukan persentase signifikan lebih besar dari pasien dengan stroke iskemik diobati dengan rtPA ketika pasien diangkut langsung stroke centers.47,49,50 Baru peneliti telah mulai menguji dampak langsung aktivasi tim stroke EMS. 50,51Penyedia EMS harus cepat memberikan pasien ke medis fasilitas mampu memberikan perawatan stroke akut dan memberikan pemberitahuan prearrival ke menerima facility.41,46,48 Setiap penerima rumah sakit harus menentukan kemampuan untuk mengobati pasien dengan stroke akut menggunakan definisi yang ditetapkan untuk strokeprepared rumah sakit, pusat stroke primer, dan komprehensif Stroke centers 3,6,7 dan harus mengkomunikasikan informasi ini kepada sistem EMS dan masyarakat. Meskipun tidak setiap rumah sakit mampu mengorganisir sumber daya yang diperlukan untuk aman mengelola terapi fibrinolitik, setiap rumah sakit dengan ED harus memiliki rencana tertulis yang disampaikan kepada EMS sistem menggambarkan bagaimana pasien dengan stroke akut yang menjadi dikelola lembaga itu. Rencana harus detail peran profesional kesehatan dalam perawatan pasien dengan stroke akut dan menentukan pasien mana akan diperlakukan dengan fibrinolitik Terapi di fasilitas itu dan ketika transfer ke rumah sakit lain dengan unit stroke yang berdedikasi adalah tepat. Peran pusat stroke dan dalam satuan stroke yang tertentu terus didefinisikan, tetapi semakin banyak evidence4 7,49,50,52- 58 menunjukkan manfaat positif dari triage dari pasien stroke secara langsung ke pusat-pusat stroke yang ditunjuk (Kelas I, LOE B). Sistem EMS harus menetapkan tujuan Stroke preplan untuk memungkinkan penyedia EMS untuk pasien langsung dengan akut stroke fasilitas yang sesuai. Ketika rumah sakit beberapa langkah berada dalam jarak yang sama transportasi, personil EMS harus mempertimbangkan triase ke pusat Stroke dengan tertinggi kemampuan perawatan stroke. Beberapa uji klinis acak dan meta-analisis di perbaikan yang konsisten dokumen dewasa 50,59-62 dalam 1 tahun tingkat kelangsungan hidup, hasil fungsional, dan kualitas hidup ketika pasien rawat inap dengan stroke akut dirawat di dedicated Stroke Unit oleh tim multidisiplin mengalami dalam mengelola stroke. Meskipun studi dilaporkan adalah dilakukan di luar Amerika Serikat di di rumah sakit unit yang tersedia baik perawatan akut dan rehabilitasi, yang ditingkatkan hasil yang jelas sangat awal dalam perawatan stroke. Ini Hasil harus relevan dengan hasil stroke berdedikasi unit staf dengan tim multidisiplin yang berpengalaman di Amerika Serikat. Ketika fasilitas tersebut tersedia dalam Interval transportasi, pasien stroke yang wajar yang membutuhkan rawat inap harus dirawat di sana (Kelas I, LOE B).

Dalam perawatan rumah sakitAwal ED Penilaian dan Stabilisasi (Kotak 3) Protokol harus digunakan dalam ED untuk meminimalkan penundaan untuk diagnosis definitif dan terapi: ". Waktu adalah otak" 43 Sebagai Tujuannya, personil Ed harus menilai pasien dengan dugaan stroke dalam waktu 10 menit dari kedatangan di UGD. Perawatan umum termasuk penilaian, dukungan cardiopulmonary (saluran napas,bernapas, sirkulasi), dan evaluasi tanda-tanda vital dasar. Pemberian oksigen untuk pasien stroke hypoxemic (saturasi oksigen? 94%) dianjurkan (Kelas I, LOE C). Pada kedatangan personil ED harus membentuk atau mengkonfirmasi IV akses dan memperoleh sampel darah untuk studi dasar (misalnya, hitung darah lengkap, studi koagulasi, glukosa darah). Jika tidak sudah diidentifikasi dalam pengaturan pra-rumah sakit, staf ED harus segera mengidentifikasi dan mengobati hipoglikemia. ED dokter harus melakukan penilaian skrining neurologis, memesan muncul computed tomography (CT) scan otak, dan mengaktifkan Tim stroke atau mengatur konsultasi dengan ahli stroke. A 12-lead elektrokardiogram (EKG) tidak mengambil prioritas selama CT scan tetapi mungkin mengidentifikasi miokard akut baru-baru ini infark atau aritmia (misalnya fibrilasi atrium) sebagai penyebabnya dari stroke emboli. Jika pasien hemodinamik stabil, pengobatan aritmia lainnya, termasuk bradikardia, atrium prematur atau ventrikel kontraksi, atau asimtomatik blok konduksi atrioventrikular, mungkin tidak perlu.63 Ada kesepakatan umum untuk merekomendasikan pemantauan jantung selama 24 jam pertama evaluasi pada pasien dengan akut stroke iskemik untuk mendeteksi fibrilasi atrium dan berpotensi arrhythmias.64 mengancam jiwa.Penilaian (Kotak 4) Dokter yang merawat harus meninjau sejarah pasien dan memverifikasi waktu onset symptoms.65-67 ini mungkin memerlukan mewawancarai out-of-rumah sakit penyedia, saksi, dan keluarga anggota untuk menetapkan waktu bahwa pasien itu terakhir diketahui menjadi normal. Penilaian neurologis dilakukan, Manajemen hipertensi pada pasien stroke tergantung pada kelayakan fibrinolitik. Untuk pasien yang berpotensi memenuhi syarat untuk terapi fibrinolitik, tekanan darah sistolik harus 185 mmHg dan diastolic 110 mmHg untuk membatasi terjadinya risiko komplikasi perdarahan. Karena interval maksimum dari onset stroke sampai pengobatan yang efektif pada stroke dengan rtPA terbatas, sebagian besar dari pasien dengan hipertensi berkelanjutan di atas tingkat ini (yaitu, tekanan darah sistolik 185 mmHg atau tekanan darah diastolik 110 mmHg) tiak akan memenuhi syarat untuk ilakukan IV rtPA (tabel 2 dan 3).68 Pencitraan (kotak 5)Idealnya CT scan harus selesai dalam 25 menit dari pasien tiba ke IGD dan harus di interpretasikan dalam 45 menit dari tibanya pasien ke IGD. Pusat dapat melakukan pencitraan neurologi yang lebih maju (MRI, CT perfusi, CT angiografi), namun untuk memperoleh studi ini tidak harus menunda inisiasi IV rtPA pada pasien yang memenuhi syarat. Hasil CT scan atau MRI dari pasien yang icurigai stroke harus di evaluasi oleh dokter ahli dalam interpretasi studi ini. Dalam beberapa jam pertama stroke iskemik engan CT scan non kontras mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda iskemik otak. Jika hasil CT scan menunjukkan tidak adanya bukti perdarahan intra cerebral pasien mungkin menjai kandidat untuk terapi fibrinolitik (kotak 6 dan 8). Jika perdarahan yang tampak dari hasil CT scan, pasien tersebut bukan merupakan kandidat untuk pemberian terapi fibrinolitik. Konsultasikan dengan ahli saraf atau ahli bedah saraf dan mempertimbangan pengiriman untuk mendapatkan perawatan yang sesuai. Jika perdarahan tidak tampak pada hasil CT scan dan pasien bukan kandidat untuk pemberian terapi fibrinolitik untuk beberapa alasan, pertimbangkan pemberian aspirin (Kotak 9) baik secara rektal maupun secara oral setelah dilakukan pemeriksaan untuk keadaan disfagia (lihat di bawah). Kemudian membawa pasien ke unit stroke (jika tersedia) untuk pemeriksaan hati (Kotak 11).

Terapi Fibrinolitik ( kotak 6,8,10)Dokter yang merawat harus meninjau dari kriteria inklusi dan kriteria eksklusi untuk pemberian cairan IV dengan terapi fibrinolitik (Tabel 4 dan 5) dan melakukan pemeriksaan neurologis ulang untuk menggabungkan yang NIHSS atau CNS. Jika hasil pemeriksaan neurologis pada pasien yang spontan bersih (yaitu, fungsi berkembang cepat untuk normal dan dekat baseline), administrasi dari fibrinolitik mungkin tidak diperlukan (Kotak 6). 64 Seperti semua obat, fibrinolitik memiliki pengaruh yang kurang baik. Dokter harus memeriksa ada atau tidaknya kriteria eksklusi, untuk mempertimbangkan risiko dan manfaat bagi pasien, dan, mempersiapkan untuk pemantauan dan pengobatan setiap potensi komplikasi. Komplikasi utama pada IV rtPA untuk stroke adalah gejala perdarahan intrakranial. Komplikasi ini terjadi pada 6,4% dari 312 pasien yang dirawat di NINDS percobaan9 dan 4,6% dari 1135 pasien yang dirawat di 60 Kanada bagian tengah.70 Sebuah meta-analisis dari 15 kasus diterbitkan dengan penggunaan label terbuka dari rtPA untuk jenis stroke iskemik akut pada umumnya menunjukkan gejala simtomatik dengan tingkat perdarahan 5,2% dari 2639 pasien yang diobati. 71 Komplikasi lain termasuk angioedema orolingual (terjadi pada sekitar 1,5% dari pasien), hipotensi akut, dan pendarahan sistemik. Jadi satu registry prospektif besar, perdarahan sistemik utama jarang (0,4%) dan biasanya terjadi di lokasi femoralis tusukan untuk angiografi akut.70,72Jika pasien tetap menjadi kandidat untuk terapi fibrinolitik (Kotak 8), dokter harus mendiskusikan risiko dan potensi manfaat terapi dengan pasien atau keluarga jika tersedia (Kotak 10). Setelah diskusi ini, jika pasien / keluarga memilih untuk melanjutkan dengan terapi fibrinolitik, memulai bolus tPA dan infus secepat mungkin dan mulai jalur perawatan stroke (lihat di bawah). Perhitungan dosis terapi pada penghapusan dari kelebihan rtPA membantu mencegah administrasi sengaja kelebihan rtPA. Biasanya tidak antikoagulan atau antiplatelet memperlakukan ment dapat diberikan selama 24 jam setelah pemberian dari rtPA sampai CT ulangi scan pada 24 jam tidak menunjukkan transformasi hemoragik. Beberapa studi telah mendokumentasikan 9.15,70 kemungkinan yang lebih tinggi baik untuk hasil fungsional yang sangat baik ketika rtPA diberikan untuk pasien dewasa dengan stroke iskemik akut dalam waktu 3 jam dari timbulnya gejala. Hasil ini diperoleh saat rtPA diberikan oleh dokter di talization tals dengan protokol yang ketat mematuhi langkah ke kriteria kelayakan dan rejimen terapi dari NINDS protokol. Hasil ini telah didukung oleh berikutnya 1-tahun studi tindak lanjut, analisis ulang data NINDS, Andari meta-analisis. Bukti dari calon acak studi, pada orang dewasa juga mendokumentasikan kemungkinan lebih besar dari manfaat pengobatan sebelumnya dimulai. Analisis tambahan dari NINDS data asli oleh kelompok independen peneliti menegaskan keabsahan hasil, memverifikasi bahwa hasil yang lebih baik pada kelompok pengobatan rtPA bertahan bahkan ketika ketidakseimbangan dalam tingkat keparahan stroke di antara dasar kelompok perlakuan dikoreksi.Pengobatan pasien yang dipilih dengan cermat dengan stroke iskemik akut dengan IV rtPA antara 3 dan 4,5 jam setelah timbulnya gejala juga telah ditunjukkan untuk meningkatkan hasil klinis, meskipun tingkat manfaat klinis lebih kecil dari yang dicapai dengan pengobatan dalam waktu 3 jam. 16,78 data pendukung pengobatan di jendela ini waktu datang dari besar, acak percobaan (ECASS-3) yang secara khusus terdaftar pasien antara 3 dan 4,5 jam setelah onset gejala, serta analisis meta dari percobaan sebelumnya. Kriteria untuk dimasukkan dalam ECASS-3 yang mirip dengan kriteria NINDS, kecuali bahwa ECASS-3 pasien dikeluarkan lebih tua dari 80 tahun, dengan dasar NIHSS? 25, mengambil antikoagulan oral, atau yang memiliki kombinasi diabetes dan stroke sebelumnya. Saat ini, penggunaan IV rtPA dalam jendela 3- menjadi 4,5 jam belum pernah disetujui FDA, meskipun dianjurkan oleh arus AHA / ASA ilmu penasehat.78 Administrasi IV rtPA untuk pasien dengan stroke iskemik akut yang memenuhi kriteria kelayakan NINDS atau ECASS-3 dianjurkan jika rtPA diberikan oleh dokter dalam pengaturan protokol yang jelas, tim berpengetahuan, dan komitmen kelembagaan (Kelas I, LOE B).Hal ini penting untuk dicatat bahwa hasil superior dilaporkan di kedua rumah sakit komunitas dan perawatan tersier dalam uji klinis dari rtPA mungkin sulit untuk meniru di rumah sakit dengan pengalaman kurang, dan komitmen kelembagaan untuk, stroke akut Kegagalan care.79,80 untuk mematuhi protokol dikaitkan dengan peningkatan tingkat komplikasi, terutama risiko perdarahan intrakranial gejala. 79,81 Ada hubungan antara pelanggaran protokol pengobatan NINDS dan peningkatan risiko perdarahan intraserebral gejala dan kematian. 71 Di Jerman ada peningkatan risiko kematian setelah pemberian rtPA untuk stroke iskemik akut di rumah sakit yang dirawat? 5 pasien per tahun, menunjukkan bahwa klinis Penting untuk dicatat bahwa hasil superior dilaporkan di kedua rumah sakit komunitas dan perawatan tersier di klinis uji coba rtPA mungkin sulit untuk meniru di rumah sakit dengan pengalaman kurang, dan komitmen kelembagaan untuk, perawatan stroke akut. Pengalaman merupakan faktor penting dalam memastikan kepatuhan terhadap protokol. 72 Menambahkan tim stroke yang didedikasikan untuk sebuah rumah sakit komunitas dapat meningkatkan jumlah pasien dengan stroke akut diobati dengan terapi fibrinolitik dan menghasilkan hasil klinis yang sangat baik. 82 Ada juga bukti kuat untuk menghindari semua penundaan dan mengobati pasien sesegera mungkin. Temuan ini menunjukkan bahwa penting untuk memiliki komitmen kelembagaan untuk memastikan hasil pasien optimal.Bukti dari 3 studi prospektif acak pada orang dewasa dan meta-analysis83-87 telah menunjukkan peningkatan hasil dari fibrinolisis intra-arteri. Jadi, untuk pasien dengan stroke iskemik akut yang tidak kandidat untuk standar IV fibrinolisis, administrasi fibrinolitik intra-arteri adalah wajar (Kelas I, LOE B). Untuk saat ini, administrasi intra-arteri dari fibrinolitik belum disetujui FDA. Pada pasien yang dipilih dengan cermat, berbasis kateter thrombectomy sedang dilakukan di pusat-pusat di mana sumber daya dan keahlian yang tersedia. ASA pedoman stroke iskemik akut tertunda akan memberikan lebih detail tentang strategi intra-arteri.Perawatan Stroke UmumPenelitian terbaru membuktikan bahwa perawatan Unit stroke adalah unggul perawatan di bangsal medis umum, dan efek positif stroke unit perawatan dapat bertahan selama bertahun-tahun. Manfaat dari perawatan di unit stroke sebanding dengan efek dicapai dengan IV rtPA. Pasien harus dirawat di unit stroke (jika tersedia) untuk pengamatan yang cermat (Kotak 11), termasuk pemantauan tekanan darah dan status neurologis dan optimasi fisiologis. Perawatan stroke umum, berpusat pada optimasi fisiologis, termasuk pencegahan hipoksia, manajemen hipertensi, kontrol glukosa optimal, pemeliharaan euthermia, dan dukungan nutrisi. Tambahan upaya pusat pada pencegahan komplikasi yang terkait dengan stroke (misalnya, pneumonia aspirasi, trombosis vena dalam, infeksi saluran kemih) dan inisiasi pencegahan stroke sekunder. Mengingat persyaratan untuk sering penilaian neurologis dan pengukuran tanda vital, terutama setelah pemberianIV rtPA, pasien harus dirawat secepat mungkin, idealnya dalam waktu 3 jam dari kedatangan. 8 Jika status neurologis pasien memburuk, sebuah muncul CT scan diperlukan untuk menentukan apakah edema serebral atau perdarahan bertanggung jawab atas kerusakan tersebut. Pengobatan perdarahan atau edema harus segera dimulai seperti yang ditunjukkan.Tekanan darah ManajemenManajemen tekanan darah bervariasi tergantung pada apakah atau tidak terapi fibrinolitik atau intra-arteri yang digunakan. Rekomendasi saat untuk mengontrol tekanan darah pada pasien yang menerima terapi IV rtPA atau rekanalisasi intra-arteri ditunjukkan pada Tabel 2. Pada pasien untuk siapa rekanalisasi tidak direncanakan, penerimaan yang lebih liberal hipertensi dianjurkan, asalkan tidak ada kondisi komorbiditas lain memerlukan intervensi (Tabel 3). Salin normal, diberikan pada tingkat sekitar 75 sampai 100 mL / jam, digunakan untuk mempertahankan euvolemia yang diperlukan. Pada pasien stroke yang mungkin relatif hipovolemik, administrasi cermat IV bolus normal saline mungkin tepat.Kontrol glikemikHiperglikemia dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih buruk di pasien dengan stroke iskemik akut, 88-95 tetapi tidak ada bukti langsung bahwa kontrol glukosa aktif meningkatkan hasil klinis. 96,97 Ada bukti yang bertentangan untuk kepentingan pengobatan insulin hiperglikemia pada pasien sakit kritis lainnya. 98,99 AHA sekarang rekomendasi / ASA menyerukan penggunaan insulin ketika tingkat glukosa serum lebih besar dari 185 mg / dL pada pasien dengan stroke akut (Kelas IIa, LOE C); Namun, utilitas administrasi IV atau subkutan insulin untuk menurunkan glukosa darah pada pasien dengan iskemik akut Stroke ketika glukosa serum? 185 mg / dL masih belum jelas.Pengatur SuhuHipertermia hearts pengaturan iskemia serebral Akut Berhubungan dengan peningkatan morbiditas Dan mortalitas dan harus dikelola secara agresif (Mengobati Demam? 37.5 C [99.5 F]). 100-103 hipotermia Telah ditunjukkan untuk review meningkatkan kelangsungan Hidup artikel komersial Fungsional Pada Pasien berikut resusitasi Dari fibrilasi ventrikel (VF) Serangan Jantung Mendadak; Namun, data ada yang terbatas pada peran hipotermia Khusus untuk review Stroke iskemik Akut. pada Saat Suami ada Bukti Ilmiah Yang Cukup untuk review merekomendasikan untuk review atau Terhadap penggunaan hipotermia hearts pengobatan stroke iskemik Akut (Kelas IIb, LOE C).Manajemen Stroke lainnyaPerawatan stroke tambahan termasuk dukungan dari saluran napas, oksigenasi dan ventilasi, dan dukungan nutrisi. Penyitaan profilaksis tidak dianjurkan, tetapi untuk pasien yang mengalami kejang, administrasi antikonvulsan dianjurkan untuk mencegah lebih kejang. 104 Pada pasien dengan stroke berat, sirkulasi Stroke posterior, dan pada pasien yang lebih muda, penyedia layanan kesehatan harus mengamati tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

ringkasanKemajuan dalam perawatan stroke akan memiliki pengaruh terbesar pada Stroke hasil jika perawatan disampaikan dalam sistem Stroke daerah dirancang untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas. Tujuan utama dari perawatan stroke adalah untuk meminimalkan cedera berkelanjutan, emergently recanalize oklusi vaskular akut, dan mulai langkah-langkah sekunder untuk memaksimalkan pemulihan fungsional. Ini upaya akan memberikan pasien stroke dengan kesempatan terbesar untuk kembali ke kualitas sebelumnya hidup dan mengurangi beban masyarakat secara keseluruhan stroke.DAFTAR PUSTAKA1. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, Van Horn L, Greenlund K, Daniels S, Nichol G, Tomaselli GF, Arnett DK, Fonarow GC, Ho PM, Lauer MS, Masoudi FA, Robertson RM, Roger V, Schwamm LH, Sorlie P, Yancy CW, Rosamond WD. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Associations strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation. 2010;121:586613.

2. Schwamm LH, Fonarow GC, Reeves MJ, Pan W, Frankel MR, Smith EE, Ellrodt G, Cannon CP, Liang L, Peterson E, Labresh KA. Get With the GuidelinesStroke is associated with sustained improvement in care for patients hospitalized with acute stroke or transient ischemic attack. Circulation. 2009;119:107115.

3. Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE III, Goldstein LB, Zorowitz RD, Shephard TJ, Moyer P, Gorman M, Johnston SC, Duncan PW, Gorelick P, Frank J, Stranne SK, Smith R, Federspiel W, Horton KB, Magnis E, Adams RJ. Recommendations for the establishment of stroke systems of care: recommendations from the American Stroke Associations Task Force on the Development of Stroke Systems. Circulation. 2005;111: 10781091.

4. Hazinski M. D-mystifying recognition and management of stroke. Curr Emerg Cardiac Care. 1996;7:8.

5. Acute stroke: current treatment and paradigms. In: Cummins R, Field J,Hazinski M, eds. ACLS: Principles and Practice. Dallas, Tex: American Heart Association;2003:437 482.

6. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, Shephard T, Hadley MN, Brass LM, Koroshetz W, Marler JR, Booss J, Zorowitz RD, Croft JB, Magnis E, Mulligan D, Jagoda A, OConnor R, Cawley CM, Connors JJ, Rose-DeRenzy JA, Emr M, Warren M, Walker MD. Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke. 2005;36:15971616.

7. Alberts MJ, Hademenos G, Latchaw RE, Jagoda A, Marler JR, Mayberg MR, Starke RD, Todd HW, Viste KM, Girgus M, Shephard T, Emr M, Shwayder P, Walker MD. Recommendations for the establishment of primary stroke centers. Brain Attack Coalition. JAMA. 2000;283: 31023109.

8. Marler J, Jones P, Emr M, eds. Setting New Directions for Stroke Care: Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke. Bethesda, Md: National Institute of Neurological Disorders and Stroke; 1997.

9. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333:15811587.

10. Buck BH, Starkman S, Eckstein M, Kidwell CS, Haines J, Huang R, Colby D, Saver JL. Dispatcher recognition of stroke using the National Academy Medical Priority Dispatch System. Stroke. 2009;40: 20272030.

11. Acker JE III, Pancioli AM, Crocco TJ, Eckstein MK, Jauch EC, Larrabee H, Meltzer NM, Mergendahl WC, Munn JW, Prentiss SM, Sand C, Saver JL, Eigel B, Gilpin BR, Schoeberl M, Solis P, Bailey JR, Horton KB, Stranne SK. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems and the Stroke Council. Stroke. 2007;38:30973115.

12. Gropen T, Magdon-Ismail Z, Day D, Melluzzo S, Schwamm LH. Regional implementation of the stroke systems of care model: recommendations of the northeast cerebrovascular consortium. Stroke. 2009; 40:17931802

13. Park S, Schwamm LH. Organizing regional stroke systems of care. Curr Opin Neurol. 2008;21:4355.

14. Summers D, Leonard A, Wentworth D, Saver JL, Simpson J, Spilker JA, Hock N, Miller E, Mitchell PH. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of the acute ischemic stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2009;40: 29112944.

15. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki E, Wilhelm M, Hamilton S. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004;363:768 774.

16. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359:13171329.

17. Barsan WG, Brott TG, Olinger CP, Adams HP Jr, Haley EC Jr, Levy DE. Identification and entry of the patient with acute cerebral infarction. Ann Emerg Med. 1988;17:11921195.

18. Barsan WG, Brott TG, Broderick JP, Haley EC, Levy DE, Marler JR. Time of hospital presentation in patients with acute stroke. Arch Intern Med. 1993;153:2558 2561.

19. Pepe PE, Zachariah BS, Sayre MR, Floccare D. Ensuring the chain of recovery for stroke in your community. Chain of Recovery Writing Group. Prehosp Emerg Care. 1998;2:89 95.

20. Evenson KR, Foraker RE, Morris DL, Rosamond WD. A comprehensive review of prehospital and in-hospital delay times in acute stroke care. Int J Stroke. 2009;4:187199.

21. Adeoye O, Lindsell C, Broderick J, Alwell K, Jauch E, Moomaw CJ, Flaherty ML, Pancioli A, Kissela B, Kleindorfer D. Emergency medical services use by stroke patients: a population-based study. Am J Emerg Med. 2009;27:141145.

22. Kleindorfer D, Khoury J, Broderick JP, Rademacher E, Woo D, Flaherty ML, Alwell K, Moomaw CJ, Schneider A, Pancioli A, Miller R, Kissela BM. Temporal trends in public awareness of stroke: warning signs, risk factors, and treatment. Stroke. 2009;40:25022506.

23. Jones SP, Jenkinson AJ, Leathley MJ, Watkins CL. Stroke knowledge and awareness: an integrative review of the evidence. Age Ageing. 2010;39:1122.

24. Lyden P, Rapp K, Babcock T, et al. Ultra-rapid identification, triage, and enrollment of stroke patients into clinical trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1994;2:106 113.

25. Morgenstern LB, Staub L, Chan W, Wein TH, Bartholomew LK, King M, Felberg RA, Burgin WS, Groff J, Hickenbottom SL, Saldin K, Demchuk AM, Kalra A, Dhingra A, Grotta JC. Improving delivery of acute stroke therapy: the TLL Temple Foundation Stroke Project. Stroke. 2002;33:160 166.

26. Morgenstern LB, Bartholomew LK, Grotta JC, Staub L, King M, Chan W. Sustained benefit of a community and professional intervention to increase acute stroke therapy. Arch Intern Med. 2003;163:2198 2202.

27. Scott PA. Enhancing community delivery of tissue plasminogen activator in stroke through community-academic collaborative clinical knowledge translation. Emerg Med Clin North Am. 2009;27:115136.

28. Rosamond WD, Evenson KR, Schroeder EB, Morris DL, Johnson AM, Brice JH. Calling emergency medical services for acute stroke: a study of 9-1-1 tapes. Prehosp Emerg Care. 2005;9:19 23.

29. Liferidge AT, Brice JH, Overby BA, Evenson KR. Ability of laypersons to use the Cincinnati Prehospital Stroke Scale. Prehosp Emerg Care. 2004;8:384 387.

30. Hurwitz AS, Brice JH, Overby BA, Evenson KR. Directed use of the Cincinnati Prehospital Stroke Scale by laypersons. Prehosp Emerg Care. 2005;9:292296.

31. Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ashbrock S. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke. Stroke. 1995;26: 937941.

32. Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986 990.

33. Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;33:373378.

34. Smith WS, Isaacs M, Corry MD. Accuracy of paramedic identification of stroke and transient ischemic attack in the field. Prehosp Emerg Care. 1998;2:170 175.

35. Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267273.

36. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field. Prospective validation of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Stroke. 2000;31:7176.

37. Ellison SR, Gratton MC, Schwab RA, Ma OJ. Prehospital dispatch assessment of stroke. Mo Med. 2004;101:6466.

38. Wojner AW, Morgenstern L, Alexandrov AV, Rodriguez D, Persse D, Grotta JC. Paramedic and emergency department care of stroke: baseline data from a citywide performance improvement study. Am J Crit Care. 2003;12:411 417.

39. Smith WS, Corry MD, Fazackerley J, Isaacs SM. Improved paramedic sensitivity in identifying stroke victims in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care. 1999;3:207210. S826 Circulation November 2, 2010 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2015

40. Zweifler RM, York D, et al. Accuracy of paramedic diagnosis of stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1998;7:446448.

41. Sayre MR, Swor RA, Honeykutt LK. Prehospital identification and treatment. In: Emr M, ed. Setting New Directions for Stroke Care: Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke. Bethesda, Md: National Institute of Neurological Disorders and Stroke;1997:35 44.

42. Zachariah B, Dunford J, Van Cott CC. Dispatch life support and the acute stroke patient: making the right call. In: Proceedings of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Bethesda, Md: National Institute of Neurological Disorders and Stroke; 1991:29 33.

43. A systems approach to immediate evaluation and management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and implications for community practice and patient care. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Stroke. 1997;28:1530 1540.

44. Crocco TJ, Grotta JC, Jauch EC, Kasner SE, Kothari RU, Larmon BR, Saver JL, Sayre MR, Davis SM. EMS management of acute strokeprehospital triage (resource document to NAEMSP position statement). Prehosp Emerg Care. 2007;11:313317.

45. Langhorne P, Tong BL, Stott DJ. Association between physiological homeostasis and early recovery after stroke. Stroke. 2000;31: 25182519.

46. Kim SK, Lee SY, Bae HJ, Lee YS, Kim SY, Kang MJ, Cha JK. Pre-hospital notification reduced the door-to-needle time for IV t-PA in acute ischaemic stroke. Eur J Neurol. 2009;16:13311335.

47. Quain DA, Parsons MW, Loudfoot AR, Spratt NJ, Evans MK, Russell ML, Royan AT, Moore AG, Miteff F, Hullick CJ, Attia J, McElduff P, Levi CR. Improving access to acute stroke therapies: a controlled trial of organised pre-hospital and emergency care. Med J Aust. 2008;189: 429433.

48. Abdullah AR, Smith EE, Biddinger PD, Kalenderian D, Schwamm LH. Advance hospital notification by EMS in acute stroke is associated with shorter door-to computed tomography time and increased likelihood of administration of tissue-plasminogen activator. Prehosp Emerg Care. 2008;12:426431.

49. Gropen TI, Gagliano PJ, Blake CA, Sacco RL, Kwiatkowski T, Richmond NJ, Leifer D, Libman R, Azhar S, Daley MB. Quality improvement in acute stroke: the New York State Stroke Center Designation Project. Neurology. 2006;67:88 93.

50. Gladstone DJ, Rodan LH, Sahlas DJ, Lee L, Murray BJ, Ween JE, Perry JR, Chenkin J, Morrison LJ, Beck S, Black SE. A citywide prehospital protocol increases access to stroke thrombolysis in Toronto. Stroke. 2009;40:38413844.

51. Douglas VC, Tong DC, Gillum LA, Zhao S, Brass LM, Dostal J, Johnston SC. Do the Brain Attack Coalitions criteria for stroke centers improve care for ischemic stroke? Neurology. 2005;64:422 427.

52. Chapman KM, Woolfenden AR, Graeb D, Johnston DC, Beckman J, Schulzer M, Teal PA. Intravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: a Canadian hospitals experience. Stroke. 2000;31: 29202924.

53. Merino JG, Silver B, Wong E, Foell B, Demaerschalk B, Tamayo A, Poncha F, Hachinski V. Extending tissue plasminogen activator use to community and rural stroke patients. Stroke. 2002;33:141146.

54. Riopelle RJ, Howse DC, Bolton C, Elson S, Groll DL, Holtom D, Brunet DG, Jackson AC, Melanson M, Weaver DF. Regional access to acute ischemic stroke intervention. Stroke. 2001;32:652 655.

55. Cross DT III, Tirschwell DL, Clark MA, Tuden D, Derdeyn CP, Moran CJ, Dacey RG Jr. Mortality rates after subarachnoid hemorrhage: variations according to hospital case volume in 18 states. J Neurosurg. 2003;99:810817.

56. Domeier R, Scott P, Wagner C. From research to the road: the development of EMS specialty triage. Air Med J. 2004;23:28 31.

57. Pepe PE, Zachariah BS, Sayre MR, Floccare D. Ensuring the chain of recovery for stroke in your community. Acad Emerg Med. 1998;5: 352358.

58. Wojner-Alexandrov AW, Alexandrov AV, Rodriguez D, Persse D, Grotta JC. Houston paramedic and emergency stroke treatment and outcomes study (HoPSTO). Stroke. 2005;36:15121518.

59. Collaborative systematic review of the randomised trials of organized inpatient (stroke unit) care after stroke. Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ. 1997;314:11511159.

60. How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematic review of the randomized trials. Stroke Unit Trialists Collaboration. Stroke. 1997;28:2139 2144.

61. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD000197.

62. Ma RH, Wang YJ, Zhao XQ, Wang CX, Yang ZH, Qu H. [The impact of stroke unit on early outcome of cerebral infarction patients]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2004;43:183185.

63. Oppenheimer SM, Cechetto DF, Hachinski VC. Cerebrogenic cardiac arrhythmias: cerebral electrocardiographic influences and their role in sudden death. Arch Neurol. 1990;47:513519.

64. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL, Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke. 2003;34:1056 1083.

65. LaMonte MP, Bahouth MN, Hu P, Pathan MY, Yarbrough KL, Gunawardane R, Crarey P, Page W. Telemedicine for acute stroke:triumphs and pitfalls. Stroke. 2003;34:725728.

66. Rymer MM, Thurtchley D, Summers D. Expanded modes of tissue plasminogen activator delivery in a comprehensive stroke center increases regional acute stroke interventions. Stroke. 2003;34:e58e60.

67. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J, Ickenstein GW, Haberl RL, Horn M. Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke. 2005;36: 287291.

68. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke. 2007;38:16551711.

69. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida RT, Hobson R, Kidwell CS, Koroshetz WJ, Mathews V, Villablanca P, Warach S, Walters B. Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2009;40:3646 3678.

70. Hill MD, Buchan AM. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators. CMAJ. 2005;172:1307.

71. Graham GD. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke inclinical practice: a meta-analysis of safety data. Stroke. 2003;34: 28472850.

72. Heuschmann PU, Berger K, Misselwitz B, Hermanek P, Leffmann C, Adelmann M, Buecker-Nott HJ, Rother J, Neundoerfer B, Kolominsky-Rabas PL. Frequency of thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and the risk of in-hospital mortality: the German Stroke Registers Study Group. Stroke. 2003;34:1106 1113.

73. Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M, Tilley BC, Morgenstern LB, Lu M, Broderick JP, Lewandowski CA, Marler JR, Levine SR, Brott T. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group. N Engl J Med. 1999;340:17811787.

74. Ingall TJ, OFallon WM, Asplund K, Goldfrank LR, Hertzberg VS, Louis TA, Christianson TJ. Findings from the reanalysis of the NINDS tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial. Stroke. 2004;35:2418 2424.

75. Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD000213.

76. Marler JR, Tilley BC, Lu M, Brott TG, Lyden PC, Grotta JC, Broderick JP, Levine SR, Frankel MP, Horowitz SH, Haley EC Jr, Lewandowski CA, Kwiatkowski TP. Early stroke treatment associated with better outcome: the NINDS rt-PA stroke study. Neurology. 2000;55: 16491655.

77. Kwiatkowski T, Libman R, Tilley BC, Lewandowski C, Grotta JC,Lyden P, Levine SR, Brott T. The impact of imbalances in baseline stroke severity on outcome in the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study. Ann Emerg Med. 2005;45:377384.

78. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue Jauch et al Part 11: Adult Stroke S827 Downloaded from http://circ.ahajournals.org/ by guest on September 30, 2015 plasminogen activator: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009;40:29452948.

79. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE, Frank JI, Harper DL, Hinchey JA, Hammel JP, Qu A, Sila CA. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA. 2000;283: 11511158.

80. Bravata DM, Kim N, Concato J, Krumholz HM, Brass LM. Thrombolysis for acute stroke in routine clinical practice. Arch Intern Med. 2002;162:1994 2001.

81. Lopez-Yunez AM, Bruno A, Williams LS, Yilmaz E, Zurru C, Biller J. Protocol violations in community-based rTPA stroke treatment are associated with symptomatic intracerebral hemorrhage. Stroke. 2001;32: 1216.

82. 82. Lattimore SU, Chalela J, Davis L, DeGraba T, Ezzeddine M, Haymore J, Nyquist P, Baird AE, Hallenbeck J, Warach S. Impact of establishing a primary stroke center at a community hospital on the use of thrombolytic therapy: the NINDS Suburban Hospital Stroke Center experience. Stroke. 2003;34:e55 e57.

83. Furlan A, Higashida R, Wechsler L, Gent M, Rowley H, Kase C, Pessin M, Ahuja A, Callahan F, Clark WM, Silver F, Rivera F. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA. 1999;282:20032011.

84. Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke. 2004;35:904 911.

85. Ogawa A, Mori E, Minematsu K, Taki W, Takahashi A, Nemoto S, Miyamoto S, Sasaki M, Inoue T. Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke: the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial (MELT) Japan. Stroke. 2007;38:26332639.

86. del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke. 1998;29:4 11.

87. Saver JL. Intra-arterial fibrinolysis for acute ischemic stroke: the message of melt. Stroke. 2007;38:26272628.

88. Alvarez-Sabin J, Molina CA, Montaner J, Arenillas JF, Huertas R, Ribo M, Codina A, Quintana M. Effects of admission hyperglycemia on stroke outcome in reperfused tissue plasminogen activatortreated patients. Stroke. 2003;34:12351241.

89. Baird TA, Parsons MW, Phanh T, Butcher KS, Desmond PM, Tress BM, Colman PG, Chambers BR, Davis SM. Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome. Stroke. 2003;34:2208 2214.

90. Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, Baird TA, Darby DG, Byrnes G, Tress BM, Davis SM. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: a magnetic resonance imaging and spectroscopy study. Ann Neurol. 2002;52:20 28.

91. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001;32:2426 2432.

92. Bhalla A, Sankaralingam S, Tilling K, Swaminathan R, Wolfe C, Rudd A. Effect of acute glycaemic index on clinical outcome after acute stroke. Cerebrovasc Dis. 2002;13:95101.

93. Bruno A, Biller J, Adams HP Jr, Clarke WR, Woolson RF, Williams LS, Hansen MD. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology. 1999;52:280 284.

94. Celik Y, Utku U, Asil T, Balci K. Factors affecting haemorrhagic transformation in middle cerebral artery infarctions. J Clin Neurosci. 2004;11:656658.

95. Williams LS, Rotich J, Qi R, Fineberg N, Espay A, Bruno A, Fineberg SE, Tierney WR. Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke. Neurology. 2002;59:6771.

96. Scott JF, Robinson GM, French JM, OConnell JE, Alberti KG, Gray CS. Glucose potassium insulin infusions in the treatment of acute stroke patients with mild to moderate hyperglycemia: the Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST). Stroke. 1999;30:793799.

97. Gray CS, Hildreth AJ, Alberti GK, OConnell JE. Poststroke hyperglycemia: natural history and immediate management. Stroke. 2004;35: 122126.

98. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359 1367.

99. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:12831297. 100. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. Stroke. 2000;31: 410414.

100. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, DAlessandro R. Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospective study. Stroke. 1995;26:2040 2043. 102. Reith J, Jorgensen HS, Pedersen PM, Nakayama H, Raaschou HO, Jeppesen LL, Olsen TS. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet. 1996;347: 422425.

101. Boysen G, Christensen H. Stroke severity determines body temperature in acute stroke. Stroke. 2001;32:413 417.

102. Adams HJ, Brott T, Crowell R, Furlan A, Gomez C, Grotta J, Helgason C, Marler J, Woolson R, Zivin J, Feinberg W, Mayberg M. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1994;25:19011914.