terceira fase do programa de qualificação da saúde suplementar – qualificação operadoras

Terceira Fase do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar – Qualificação Operadoras

Avaliação de Desempenho das Operadoras

Base de dados de 2007

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

RN 139, de 24 de novembro de 2006

Como parte integrante da Política de Qualificação da Saúde Suplementar o Programa de Qualificação se desdobra em dois componentes :

I – avaliação de desempenho das operadoras, denominada qualificação das operadoras; e.

II – avaliação de desempenho da ANS, denominada qualificação institucional.”


Qualificação da Saúde SuplementarNova perspectiva de regulação

Artigo 2º da RN 139, de 24 de novembro de 2006

“A ANS, na implementação da política de qualificação da saúde suplementar, propõe-se a: I - incentivar as operadoras a atuar como gestoras de saúde; II – incentivar os prestadores a atuar como produtores de cuidadoIII – incentivar os beneficiários a serem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; IV - aprimorar sua capacidade regulatória.”


Programa de Qualificação - Objetivos

Para as Operadoras e ANS

• Induzir o uso da Informação como insumo estratégico de análise, planejamento e gestão

• Avaliar o desempenho não apenas para classificar

• Avaliar para detectar problemas, ensejando a superação destes

• Induzir melhorias, acrescentando graus de qualidade ao desempenho encontrado


Programa de Qualificação - Objetivos

Para as Operadoras

• Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-financeiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde

• Estimular ações de promoção e prevenção

• Induzir a transformação do modelo assistencial vigente em um modelo de atenção integral à saúde

Para a ANS

• Aprimorar seu processo de regulação


Programa de Qualificação da Saúde Suplementar - Características

Bases de dados em constituiçãoAvaliação de desempenho anualImplementação progressiva em fases e etapasElaboração e escolha de indicadores segundo as bases de dados disponíveisAperfeiçoamento do rol indicadores pelo teste e crítica até uma maior estabilidadeAperfeiçoamento de metodologias e críticas para validação dos dados



Avaliação de Desempenho

das Operadoras

IDSS - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar

Avaliação de Desempenho

da ANS

IDI - Índice de Desempenho Institucional



RN 139, de 24 de novembro de 2006

Art. 7º O IDSS e o IDI são calculados por meio de um conjunto de indicadores definidos pela ANS e permanentemente avaliados para o aprimoramento do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.


Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS

Resultante da soma de 04 índices ponderados:

50%

30%

10%10%

Índice de Índice de Desempenho Desempenho da Atenção à da Atenção à SaúdeSaúde

Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário

Índice de Desempenho de Estrutura e Operação

Índice de Desempenho Econômico- Financeiro


Qualificação Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.

Dimensões Indicadores1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase

Etapas 1ª 2ª Prévia

Atenção à Saúde 9 22 20 14 a 19

Econômico-Financeira 8 10 10 6 a 10

Estrutura e Operação 5 7 7 8 a 10

Satisfação do Beneficiário

1 2 2 2 a 3

Total 23 41 39 30 a 42


Cálculo dos IDs por dimensão e do IDSS

A base de cálculo do Índice de Desempenho em cada dimensão e do Índice de Desempenho da Saúde Suplementar – IDSS, é a pontuação obtida pela operadora em cada indicador


Terceira Fase - Qualificação Operadoras - Principais alterações

1- Modificação da metodologia de cálculo da pontuação dos indicadores2- Inclusão de metodologias de padronização por faixa etária/sexo, de ajustes das taxas em pequenas populações e por tempo de permanência3- Revisão de todos indicadores usados, excluindo alguns, incluindo novos 4 – Aperfeiçoamento de metodologias e críticas para validação dos dados


Cálculo da Pontuação até a 2ª Fase

O resultado obtido pela operadora em cada indicador era localizado em uma faixa de valores dos resultados possíveis.

Cada faixa de resultado correspondia a um nível de pontuação


Cálculo da Pontuação até 2ª fase

Exemplo:Exemplo:

TAXA DE TAXA DE MAMO-MAMO-

GRAFIAGRAFIA

Nº de mulheres de 50 a 69 anos, expostas, que realizaram exames de mamografia

Nº de expostas de 50 a 69 anos

x 100

Resultados obtidos pela operadora

Pontuação

S/ Informação ou valor = 0 0

VALOR >0 e valor< 30% 0,75

valor >= 30% e valor < 60% 1,5

valor >= 60% 3


Cálculo até 2ª Fase - Pontuação obtida pela operadora no indicador

Exemplo:Exemplo:


GRAFIAGRAFIA

Resultados obtidos pela Operadora

Pontuação

0 0

0,1 % 0,75

15 % 0,75

29 % 0,75

30 % 1,5

45% 1,5

59 % 1,5

60 % 3

80 % 3


Mudança do cálculo da pontuação para Terceira Fase

Metodologia até 2ª Fase Metodologia 3ª Fase

- Cada faixa de resultado do indicadores correspondia a níveis de pontuação. Valor do indicador de 1, 2 ou 3 pontos.

- Resultados de indicadores em valores contínuos eram transformados em poucos níveis de pontuação, isto é, em valores discretos

- Perda das diferenças (décimos,centésimos ou milésimos) dadas pela escala dos valores contínuos dos resultados dos indicadores

- Recuperar as diferenças dadas pela escala dos valores contínuos dos resultados dos indicadores

-Proporção entre resultados dos indicadores e o valor dos pontos

-Todos indicadores terem pontuação de 0 a 1

-Multiplicar a pontuação obtida posteriormente pelo peso que for atribuído a cada indicador (peso 1, 2, ou 3)


Novo Cálculo - Pontuação obtida pela operadora no indicador

Exemplo:Exemplo:


GRAFIAGRAFIA

Resultados obtidos pela Operadora

Pontuação

0 a 1 Peso (x 3)

0 0 0

0,1 % 0,002 0,005

15 % 0,250 0,75

29 % 0,483 1,45

30 % 0,500 1,5

45% 0,750 2,25

59 % 0,983 2,95

60 % 1,000 3

80 % 1,000 3


Padronização de alguns indicadores por faixa etária e sexo

Existem diferenças na composição quantitativa de faixas etárias e sexo entre as carteiras de beneficiários das operadoras

É conhecido que taxas de morbidade e mortalidade são diferentes entre as faixas etárias e sexo

A comparação de populações que apresentam diferenças de composição quanto faixas etárias e sexo é possível se a diferença entre o número de pessoas em cada faixa etária e por sexo for eliminada


Padronização de alguns indicadores por faixa etária e sexo

Existem metodologias estatísticas adequadas que ajustam os indicadores de forma a eliminar a influência causada pela composição quantitativa diferenciada das faixas etárias e sexo que existe entre a população beneficiária das operadoras

São as metodologias de Padronização de Taxas por Sexo e Faixa etária.

A ANS estará adotando a chamada Padronização Indireta, que é a indicada por não se ter a taxa específica do evento em cada faixa etária por sexo, das operadoras


Metodologia de padronização indireta por faixa etária e sexo

Esta metodologia baseia no uso de uma população de referência cuja taxa de um evento em cada faixa etária por sexo é conhecida.

Esta população de referência pode ser uma população específica de uma base de dados nacional (AIH, CIH, Inquéritos) ou a população de um outro país.

A metodologia consiste em estimar como seria a taxa de um evento na população de cada operadora se elas tivessem o mesma taxa por faixa etária e sexo, da população de referência

Cada operadora, ao ter sua taxa comparada com a taxa da população de referência, passam a ser comparáveis entre si


Metodologia de padronização indireta por faixa etária

1- Aplica-se as taxas encontradas nas faixas de idade de uma população de referência (Ex: população brasileira, população de um conjunto de municípios selecionados ou outra) nas correspondentes faixas de idade dos beneficiários de cada operadora

2- Somam-se os valores obtidos para as faixas etárias da operadora, encontrando o número total esperado de eventos na operadora, caso ela estivesse submetida ao mesmo padrão de risco da população de referência.

3- Divide-se o número realmente observado de eventos da operadora pelo seu número esperado encontra-se um índice de padronização.

4- Este índice mede a relação entre os eventos observados na operadora e os esperados, podendo os eventos observados ser menor (índice < 1), igual (índice =1) ou maior ( índice > 1) que os eventos esperados

5- O índice de cada operadora é multiplicado por uma taxa de referência (Ex: taxa média da população de referência), encontrando-se a taxa padronizada da operadora, que passam a ser comparáveis entre si, sem a influência dos quantitativos diferenciados de faixas etárias e sexo.


Metodologia para estimar taxas em pequenas populações

As taxas em pequenas populações podem sofrer grande variação com a adição ou subtração de um único evento. Ex: a morte de 1 criança em 10 nascidos vivos, dá um Taxa de Mortalidade infantil de 100/1000, uma taxa muito alta

Várias operadoras possuem poucos beneficiários e suas taxas para um determinado evento, podem mudar bruscamente de valor se um único evento é adicionado ou subtraído ao total de casos ocorridos

Existem metodologias estatísticas que buscam eliminar este efeito de variação das taxas em pequenas populações, são os chamados métodos bayseanos



A ANS estará aplicando o Método de Bayes empírico

Esta metodologia consiste em ajustar a taxa de um evento, encontrada em cada operadora, pela taxa média de todas as operadoras para aquele evento em questão, considerando o número de beneficiários de cada operadora

Quanto menor for o número de beneficiários de uma operadora maior será o ajuste, ficando a taxa da operadora próxima da taxa média de todas as operadoras

Quanto maior for o número de beneficiários, menor será o ajuste pela taxa média, ficando a operadora com a taxa que de fato foi encontrada para ela.


^


1- Método de Bayes empírico, também conhecidos como métodos de contração (shrinkage methods, em inglês). Um dos mais simples e práticos método de estimação bayesiano.

2- A taxa estimada é dada pela multiplicação da taxa encontrada para a operadora por um fator de contração (wi) que varia de 0 a 1, somado a taxa média do conjunto das operadoras multiplicada por 1 menos o fator (1 - wi)

Fórmula de cálculo = ri wi + (1 - wi)

= Taxa estimada ri = Taxa observada na operadora

wi= Fator de contração

= Taxa média na população de todas as operadoras

^ ^

^



3- O fator de contração representado por wi é calculado para cada operadora e está ligado ao número de beneficiários ni da operadora para o evento em questão.

4- Quando a população é pequena teremos wi próximo de zero. Isto significa que pouco peso será dado à taxa usual ri calculada na própria operadora e mais peso será dado à taxa global. Por outro lado, se a operadora tiver uma grande população de beneficiários, o peso wi será próximo de 1 e a estimativa bayesiana será praticamente idêntica ao valor da taxa usual ri .


Terceira Fase - Revisão e ajustes dos indicadores

Revisão da ficha técnica dos indicadores de cada dimensão e elaboração de ficha para indicadores novos pelas gerências da Ans.

Discussão das fichas dos indicadores com expertos no tema

Apresentação e apreciação dos indicadores, por dimensão, em câmara técnica específica da Câmara de Saúde Suplementar – Julho de 2008


Terceira Fase - Revisão e ajustes das críticas aplicadas aos dados

Revisão das críticas aplicadas aos dados enviados pelas operadoras aos sistemas de informação da ANS, visando identificar inconsistências.

Aplicação de novas metodologias estatísticas para detecção de inconsistências, sub-notificações e erros

Cruzamento da base de dados entre os sistemas de informação da ANS e com bases de dados externas como a da Comunicação de Internação Hospitalar -CIH


Prévia do Cronograma da Terceira Fase

Primeira semana de Julho de 2008: Discussão dos indicadores em câmara técnica da Câmara de Saúde Suplementar

Julho a setembro de 2008: Processamento da base de dados 2007

Divulgação dos resultados : setembro a novembro de 2008

Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação29

Indicadores da Saúde Bucal

2ª FASE

Consultas Odontológicas Iniciais por exposto

Procedimentos Odontológicos Preventivos por exposto

Procedimentos de Periodontia por exposto maior de 12 anos

Procedimentos de Endodontia por expostos

Exodontias de Dentes Permanentes por expostos

3ª FASE

Número de Consultas Odontológicas Iniciais

Taxa de Fluorterapia

Taxa de Selantes

Taxa de Terapia Periodontal Básica

Taxa de Tratamento Endodôntico Concluído

Taxa de Exodontias de Dentes Permanentes


Indicadores Saúde Bucal - 3ª Fase

Critérios de Elegibilidade

Governabilidade da operadora

Ações/procedimentos baixo custo

Ações/procedimentos universais

Minimizar o efeito da alta rotatividade

Avaliar acesso aos serviços


Indicadores Saúde Bucal - 3ª Fase

Indicadores para Avaliação de Serviços de Saúde

Avaliar ações para promoção da saúde e prevenção dos fatores de risco

Padronização por faixa etária e pequena população

Ajuste pelo tempo de permanência

Bases de Estudo

Indicadores do Pacto da Atenção Básica 2006 – Portaria 493/06

IDB- Indicadores e Dados Básicos 2006

Levantamento Epidemiológico SB Brasil 2003

Literatura


Obrigado!

Afonso Teixeira dos Reis

[email protected]

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