terapia preventiva con h en pvvs

31 de Mayo del 2012

PROFILAXIS CONTRA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON VIH/SIDA

Responsable Clínico del Programa de VIH/SIDA UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD No. 25 IMSS CENTRO MEDICO NACIONAL DEL NORESTE.

Director y Médico Tratante del CAPASITS Nuevo León SSA

Dr. José Marcelino Chávez GarcíaDr. José Marcelino Chávez García Medicina InternaMedicina Interna

PUNTOS A TRATAR• Impacto de la coinfección VIH/SIDA-TB

– Epidemiológico.– En su presentación Clínica.– En sus manifestaciones Radiológicas.

• Los Cambios requeridos en los lineamientos de diagnóstico y tratamiento recomendados por la OMS.

• Diseño de Score de validación clínico- radiológica para el diagnóstico de tuberculosis.

• Las médidas para prevenir la infección.– Manejo de profiláxis: RECOMENDACIONES Y CONTROVERSIAS

PRINCIPAL FACTOR DE REACTIVACIONPERO NO ES EL UNICO

IMPACTO EPIDEMIOLOGICO DE LA COINFECCION TB-VIH/SIDA en México, 2003, 2007, 2010

México 2007n= 652

México 2010n= 1,189

>30 y mas

15 – 29

< de 15

Casos

México 2003n= 598

8.3%

45%

–Emergencia de un mayor número de casos. (Mayor Incidencia) Problema de salud.

Riesgo de incrementos en la resistencia

CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO CLINICO

• Mayor predominio de los síntomas constitucionales. – Sudoración nocturna, 50% de los casos.– Dolor torácico y disnea: 70% de los casos.– Pacientes > 65 años la fiebre puede ser el único

síntoma. FOD• La tos es por mucho el síntoma más frecuente, más aún

si se asocia a fiebre y pérdida ponderal(50-70%)

Hoeppner DD, Marciniuk BD, McNab W et al. Tuberculosis in patients with a normal chest radiography. Chest 1999; 115: 445- 52

English R, Bachmann MO, Bateman ED et al. Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guidelines in identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross- sectional study. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:22. [6] Van den Brande P, Demedts M. Pulmonary Tuberculosis in the elderly: diagnostic difficulties. Eur J Med 1992;1(4): 224.

CAMBIOS EN COMPORTAMIENTO CLÍNICO

• Las manifestaciones clínicas de la tuberculosis se ven influenciadas por la edad (Niños-ancianos) y estado inmunológico NIVEL DE CD4 < 200 CELULAS

• Las localizaciones extrapulmonares tienen una incidencia de 15-20% de los inmunocompetentes y hasta el 70% de los inmunocoprometidos.

Hoeppner DD, Marciniuk BD, McNab W et al. Tuberculosis in patients with a normal chest radiography. Chest 1999; 115: 445- 52

• En muchos países la tuberculosis con BK- se convierten en un problema de salud ya que representa entre el 30-60% de todos los casos de tuberculosis, con mortalidades superiores al 25%.

Aumento en la mortalidad de pacientes BK- con VIH.– Retardo en su diagnóstico. – Cultivo no viable. – Factor epidemiológico: Riesgo de contagiosidad

es de un 22% en los casos de BK -

Validation of a Clinical-Radiographic Score to Assess theProbability of Pulmonary Tuberculosis in SuspectPatients with Negative Sputum SmearsAlonso Soto1*, Lely Solari2, Javier Dı´az3, Alberto Mantilla1, Francine Matthys2, Patrick van der Stuyft21 Department of Medicine, Hospital Nacional Hipo´ lito Unanue, Lima, Peru, 2 Epidemiology and Disease Control Unit, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium,3 Department of Medicine, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru APRIL 2011

HA DETERMINADO DIFICULTADES DIAGNÓSTICASHA DETERMINADO DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS

LAS CONSECUENCIAS

RAYOS X NORMALES EN 14% DE LOS PACIENTES CON CULTIVO +++

HAHA MODIFICADO LA PRESENTACIÓN RADIOLÓGICAMODIFICADO LA PRESENTACIÓN RADIOLÓGICA

Siddiqi K, et al. Lancet Infect Dis 2003;3:288-296

HA REQUERIDO DE LA APLICACIÓN DE

OTROS RECURSOS : TAC

NUEVA DEFINICIÓN : TUBERCULOSIS CON BACILOSCOPIA NEGATIVA

TUBERCULOSIS BK SERIADAS NEGATIVAS Y CULTIVO +TUBERCULOSIS BK SERIADAS NEGATIVAS Y CULTIVO – NO SE CUENTA ,PERO CON RXS COMPATIBLEBOLIVIA 2005 PROGRAMA NACIONAL TB

MODIFICACION DE LINEAMIENTOS Y ALGORITMOS POR PARTE DE LA OMS

NECESIDAD DE DISEÑAR SCORE DE VALIDACION CLINICO-RADIOLOGICA PARA FACILITAR EL DIAGNOSTICO EN

PACIENTES CON VIH Y BACILOSCOPIA NEGATIVA

Tuberculosis y VIH(Stegen y Toledo)

• RESULTADOS DEL PUNTAJE:

– 0 - 2 puntos: sin TB– 3 - 4 puntos: mantener en observación repetir estudios– 5 - 6 puntos: probable TB puede justificarse TX– ≥ 7 puntos: diagnóstico de TB

SENSIBILIDAD: 42-100% CLINICO 100% RADIOLOGICO84.2% HISTOLOGICO 60.05

DANIEL LOZANO MORENO, CHRISTIAN ABURTO TORRES, GISELA VALER CHAVEZEne. - Ago. 2003 PaediatricaVolumen 5, Nº 1Ene. - Ago. 2003Págs. 7- 13

REV PERUANA DE PEDIATRIA 2005ANGELA CASTILLO VILELA

• Guia clinica:– Edad > 45 años 1– Hemoptisis 2– Pérdida e peso 3– Rxs

• Infiltrado apical 3• Infiltrado miliar 4

BAJO 0 VPN 94.9%INTERMEDIO 0-4ALTO >4 VPP 72%

Validation of a Clinical-Radiographic Score to Assess theProbability of Pulmonary Tuberculosis in SuspectPatients with Negative Sputum SmearsAlonso Soto1*, Lely Solari2, Javier Dı´az3, Alberto Mantilla1, Francine Matthys2, Patrick van der Stuyft21 Department of Medicine, Hospital Nacional Hipo´ lito Unanue, Lima, Peru, 2 Epidemiology and Disease Control Unit, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium,3 Department of Medicine, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Peru APRIL 2011

Conclusions/Significance: In smear negative suspects without previous history of tuberculosis, the clinical-radiographicscore can be used as a tool to assess the probability of pulmonary tuberculosis and to guide the decision to initiate or defertreatment or to requesting additional tests.

Aplicación de medidas preventivas en pacientes con VIH/SIDA para la

reducción del riesgo

World Health Organization 2011

PROFILAXIS

1ª Condición para dar profilaxis es descartar no haya una tuberculosis activa.

Screening para tuberculosis

12 ESTUDIOS > 8000 PACIENTESTOSSUDORACIÓN NOCT.PERDIDA DE PESOFIEBRE SENS: 79% ESPEC 50%+++RXS DE TORAX ANORMAL

SENS 79/91ESPEC 50/39


DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO

SINTOMAS DE VIH

1. Pérdida de peso rápida 2. Tos seca 3. Fiebre recurrente o sudoraciones nocturnas 4. Fatiga 5. Inflamación de los ganglios linfáticos en las axilas, ingle o cuello 6. Diarrea que dura más de una semana

SINTOMAS DE TB

1.-pérdida de peso2.-Sudoración.3.-Tos.4.-Fiebre

http://sitescom/site/sintomasdevihsida/

ALTO % DE PACIENTESCD4 < 100 CÉLULAS A LAPRIMERA EVALUACIÓN

PROFILAXIS

EL PPD NO ES UN REQUISITO• Hay estudios que definen que la profilaxis con isoniazida es más

efectiva en personas con PPD +.

• La guía establece que en lugares de bajos recursos el PPD no es un requerimiento para iniciar profilaxis en pacientes con VIH Y debe darse al descartar el screening.

• Las determinaciones Interferon-gama no distinguen entre enfermedad activa e infección latente, y es considerado por la guía como un screening no adecuado.(sensibilidad afectada por CD4).


Akolo C et al. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, 1:CD000171

EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS

Más de 70.000 personas han sido evaluadas en ensayos randomizados controlados. Tiene una efectividad estimada de 60% (25 a 90%).

En relación al tiempo de duración de la profilaxis:

6 meses (65% efectividad)

12 meses (75% efectividad).

(Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30

EFECTIVIDAD DE LA PROFILAXIS

• 8 estudios , eficacia similar a INH ,pero con mayor toxicidad• Droga de elección INH.• Evidencia para duración de la profilaxis; 6,12,36.• Estudios comparativos de 6 y 12 meses igual eficacia.. No estudios

comparativos entre 6 y9 meses-• Se recomienda por parte de la guía una duración de 6 meses. • Beneficio de la profilaxis > 36 meses en áreas con alta prevalencia de

TB y VIHWorld Health Organization 2011

PROFILAXIS SECUNDARIA EN PACIENTES TRATADOS PREVIAMENTE DE TB

• Evaluación de 4 estudios.

• Fuerte recomendación de extender uso de INH después de 6 meses de finalizado el tratamiento antifimico.

• Puede extenderse hasta 36 meses en áreas de alta prevalencia.

• No recomendación en caso de finalizar tratamiento para una tuberculosis multidrogoresistente


NO HAY DUDAS EN LA EFECTIVIDAD DE LA TERAPIAPROFILACTICA CON ISONIAZIDA

SIN EMBARGO EN LA PRACTICA CLINICA LA FRECUENCIACON LA QUE SE DA PROFILAXIS ES BAJA Y LLENA DE CONTROVERSIAS

HAY DIVERSOS FACTORES ASOCIADOS A ESTA BAJAPRACTICA CLÍNICA :

LIMITACIONES PARA EL DESCARTE DE TUBERCULOSIS ACTIVA

• Las bacilos-copias, tienen, en general, baja sensibilidad (30-60%) y especificidad (50%) -- La radiografía de tórax se aprecia alterada en 91% de los casos de TBC pulmonar con infiltrados pulmonares intersticiales difusos o localiza .. El PPD se describe positivo sólo en 10 a 35% de los casos, por lo que no constituye una ayuda diagnóstica. Puede ser negativo debido a la anergia de estos pacientes y por lo tanto, no excluye el diagnóstico de TBC. Limitaciones con el uso de cultivos.

ALTAS TASAS DE TB NO DIAGNOSTICADA: 32% AFRICA ------CHILE 17-37%

Lawn SD, et al. Tuberculosis during the first year of antiretroviral therapy in a South African cohort using an intensive pretreatment screening strategy. AIDS 24,

Una razón común para no ofrecer la profilaxis con INH es el temor de desarrollar resistencia. Revisión de 8 estudios.

El riesgo relativo de desarrollar resistencia a la INH entre los que la reciben y no, no es estadísticamente significativo (RR 95% CI= 1.87 (0.65-5.38)).

Detección temprana de tuberculosis, aplicación del Screening.

•En el año 2001, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias reportó una tendencia ascendente en la resistencia secundaria entre los periodos 1994–1997 y 1997–2000 de 13.0 y 15.8%, respectivamente.

INCREMENTO DE LA RESISTENCIA ?


TOXICIDAD DE LA ISONIAZIDA

(Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30

Las principales toxicidades asociadas aluso de isoniazida son hepática (0,1% en promedio a 2,3% a partir de los 50 años de edad) y la neuropatía periférica (2%) que se previene con la administración de piridoxina.

Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex. v.19 n.1 México ene./mar. 2006

Hawken 1997; Johnson et al. 2001; Pape et al. 1993; Rivero et al. 2003; Saenghirunvatta 1996; Zar et al. 2007; le Roux et al. 2009; Mwinga et al. 1998; Halsey et al. 1998; Gordin et al. 2000

Inicio de INH indepediente de estado inmunológico.

< 200 CÉLULAS (Rev Chil Infect 2004; 21 (Supl 1): S28-S30

< 500 CELULAS

TEMOR DE AUMENTAR TOXICIDADES Y PRESENTAR DIFICULTADES EN RECONOCERLAS

BENEFICIO AL DAR LOS DOS TRATAMIENTOSEl inicio de la terapia ARV no debe ser afectada por la profilaxis con INH. Evidencia de beneficio de ambas terapias concomitantes.


¿A QUIÉN OTORGARLE ?

¿ SUMA DE TOXICIDADES ?

¿QUÉ INICIO PRIMERO ARV-INH ?

DURACION DE SU EFECTOPROTECTOR


El efecto protector de la profilaxis se reduce con el tiempo y es estimada su durabilidad en alrededor de los 5 años.-

DIFICULTADES DE DECISIÓN

¿ QUE PUEDE HACERSE PARA SORTEAR ESTAS LIMITANTES ?

DIFERIR LA TERAPIA PROFILACTICA : 1° INICIAR TERAPIA ARV

El riesgo de desarrollar esta enfermedad disminuye en un 70-90% en pacientes infectados por VIH que reciben tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) comparado con pacientes no tratados. La terapia ARV perse confiere protección al paciente.

Comúnmente entre el tercer y cuarto mes de la terapia ARV cerca del 40% de los casos de tuberculosis se detectan debido al ‘desenmascaramiento’ inducido por la TARV de los casos activos subclínicos que no fueron diagnosticados en un principio.

PROTECCION DE LATERAPIA ARV

RECONOCIMIENTO DE UNA TB SUBCLINICA

PROPUESTA:

ARGUMENTOS:

1.-

•Se reduce Toxicidad al seleccionar solo aquellos pacientes para profilaxis que mantengan CD4 por debajo de 200 células después de 3-4 meses de terapia.

MENOR DE 350 CELULAS.

Puede reducirse el riesgo de Resistencia con el uso de isoniazida profiláctica en aquellos pacientes que sufre de TB activa no diagnosticada

REDUCCION DE LA TOXICIDAD

EVITAR DESARROLLO DE RESISTENCIA

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES ADECUADA2.-

VIH + CD4 < 350 CÉLULAS

INICIO DE TERAPIA ARVNO SOSPECHA DE TBP

EVALUACION A LOS 3-4 MESES:CV NDCD4 > 350 CÉLULAS CONSIDERAR INHCD4 < 350 CÉLULAS INICIO DE INH

ESPERAR DE 3-4 MESES PARA DECIDIR DAR INICIO A LA TERAPIAPROFILACTICA CON ISONIAZIDA .-DETECCIÓN DE TB SUBCLINICA .- EVITAR MONOTERAPIA .-NO TOXICIDADES SOBRESPUESTAS. .-ARV CONFIERE PROTECCIÓN .- MAYOR ADAPTACION DEL PACIENTE A ARV-

APLICACIÓN DE LA CÉDULAPPDRXS DE TORAXCULTIVO

ALGORITMO

Indicaciones de quimioprofilaxis en la infección por el VIH :

Pacientes con PPD + (mayor o igual a 5 mm) descartada la enfermedad tuberculosa.

Pacientes con PPD - anérgicos.

Pacientes con PPD - que tienen contactos íntimos con pacientes bacilíferos.

Pacientes con PPD - previa que ha sufrido un viraje a la positividad.

–Se ha recomendado profilaxis primaria para pacientes con CD4+ < 200 mm3 que viven en zonas con alta prevalencia de TBC.

Jasmer R M, Nahid P, Hopewell P. Latent tuberculosisinfection. N Engl J Med 2002; 347: 1860-6.

INDICACIONES DE PROFILAXIS.

CONCLUSIÓN

1 DEFINITIVOS CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO CLÍNICO, Y DIFERENCIAS EN EL ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES VIH Y TB

2 NO ESTA EN DISCUSIÓN LA EFICACIA DE LA PROFILAXIS, HAY QUE DEFINIR EL MOMENTO MÁS OPORTUNO PARA INDICARLA Y SELECCIONAR ADECUADAMENTE A QUIÉN SE LA VAMOS A OFRECER

GRACIAS

31 de Mayo del 2012

terapia preventiva con h en pvvs

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