terapia ipertensione polmonare arteriosa_pah therapy

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Ipertensione Arteriosa Polmonare: inquadramento terapeutico

Dr. D.Libertucci Dr. P.Solidoro

S.C. Pneumologia

Dip. Cardiovascolare e Toracico

Direttore Dr. S.Baldi

A.O.U. Molinette

Torino-Italy

http://www.powerpointstyles.com/


Powerpoint TemplatesFarmaci specifici

Antagonisti dell’endotelina (ERA)

Bosentan: studi BREATHE-1 e BREATHE-2



Ambrisentan: studi ARIES-1 e ARIES-2

Ambrisentan Improves Exercise Capacity and Time to Clinical Worsening in Patients with Pulmonary ArterialHypertension: Results of the ARIES-2 Study, H. Olschewski, MD, N. Galie, MD, M. Kramer, MD, L.J. Rubin, MD, the ARIES-2 Study Group, La Jolla, CA, Graz, Austria, Israel, Bologna, Italy



Ritirato dalla ditta produttrice



L’Agenzia Europea dei Medicinali è stata informata della decisione della Pfizer di ritirare volontariamente il medicinale Thelin dal mercato mondiale a seguito di nuove informazioni su due casi fatali di danno epatico. Pfizer ha anche deciso di interrompere tutti i trial clinici in corso.

Comunicato



Inibitori della fosfodiesterasi V (PDEi)

Sildenafil: studio SUPER



Tadalafil: studio PHIRST



Analoghi della prostaciclina

Iloprost: studio AIR



Treprostinil:



Epoprostenolo:


Powerpoint TemplatesL’algoritmo terapeutico secondo linee guida ed aggiornamento

Galiè et al., Eur Heart J 2009; 30:2493-2537 Galiè et al. Eur Resp J 2011;37:475-477.



Pazienti in classe funzionale II

Terapia di combinazione

Treat to target

Strategie terapeutiche: i nuovi approcci concettuali



Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomised controlled trial.

Galiè N, Rubin LJ, Hoeper M, Jansa P, Al-Hiti H, Meyer GMB, Chiossi E, Kusic-Pijic A, Simonneau G

Lancet, 2008; 371:2093-2100.

Algoritmo terapeutico: Classe funzionale II



Prima dello studio EARLY i pazienti PAH in classe funzionale NYHA/WHO II non erano mai stati oggetto di studi controllati specificatamente dedicati.

EARLY è l’UNICO studio clinico controllato per studiare gli effetti di un trattamento per la PAH in pazienti Classe Funzionale II.

185 pazienti; durata sei mesi.

Galiè et al. The Lancet 2008;371:2093-100.




At month 6, geometric mean pulmonary vascular resistance was 83·2% of the baseline value in the bosentan group and 107·5% of the baseline value in the placebo group (treatment effect –22·6%, 95% CI –33·5 to –10·0; p<0·0001, in favour of bosentan)

Effetto significativo su PVR





Galiè N, et al. Lancet 2008; 371:2093-100.


There was a delay in time to clinical worsening with bosentan compared with placebo (p=0·0114).

Ritardato significativamente il peggioramento clinico

Relative risk reduction = 77%



Sintomatologia lieve ma malattia graveI pazienti FC II deteriorano rapidamente se non trattati

Adapted from Galiè N, et al. Lancet 2008; 371:2093-100.

In 6 mesi il 14% dei pazienti senza trattamento è peggiorato

Time to clinical worsening EARLY100

80

60

40

20

00 4 8 12 16 20 2824 32

Time (weeks)

Even

t-fr

ee s

urv

ival (%

)

Nr. at risk

92

90

89

86

84

83

77

18

9





Lo studio EARLY dimostra che i pazienti con PAH lievemente sintomatica presentano , se

lasciati non trattati, un progressivo deterioramento clinico ed emodinamico,

nonostante il mantenimento della capacità di fare esercizio fisico



Tempo

PAP

PVR

CO

SINTOMI

Scompenso cardiaco destro

PAH: Una malattia progressiva

Rich, In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. 2008:pp 1576-1582 Galiè, Chest 2006

0,5 - 1,5 WU40 – 120 dyne

9 - 10 WU720 – 800 dyne

12,5 - 14 WU1000 – 1100 dyne

> 14 WU> 1100 dyne

FCII

FCIII

FCIV



Algoritmo terapeutico: terapia di combinazione

Infatti:

The patients in the Chinese Registry were treated only with diuretics and anticoagulation. The 3 and 5-year survival rates in this registry were 38,9% and 20.8% respectively.The authors of the Chinese Registry attributed the poor survival to the lack of PAH-specific therapies in China during the study recruitment

Tenappan Int J Clin Pract 2009; 63 (Suppl 162):42-44

I farmaci che modificano i meccanismi patogentici hanno un ruolo cruciale



La terapia di combinazione consente di agire contemporaneamente attraverso tutti i meccanismi

d’azione:

Antagonisti ET

Prostanoidi

Inibitori 5 PDE

Algoritmo terapeutico: terapia di combinazione

Eccesso di Endotelina

Perdita di PGI2

Perdita di NO



Via metabolica Endotelina

Via metabolica NO

Via metabolica Prostaciclina

Lume del vasoCellule

endoteliali

Pre-proendotelina Proendotelina

Endotelina-1

AntagonistiRecettorialidell’ endotelina

Cellule muscolariliscie

Vasodilatazione eantiproliferazione

Recettore ET B

Recettore ET A

Inibitori della PDE 5

Ossido Nitrico esogeno


Fosfodiesterasi 5

L-arginina L-citrullina

Ossido Nitrico

Acido arachidonico Prostaglandina I2

Derivati dellaprostaciclina


AMP ciclico

Prostaciclina (prostaglandina I2)



Come associare

Si associa in base ai dati di efficacia e sicurezza disponibili per i farmaci singolarmente presi in associazione



AcronimoTerapia di

BaseTerapia aggiunta

Pazienti

(n)

Durata (settiman

e)Effetto

BREATHE-2 NessunaBosentan ed

epoprostenolo 33 16 Riduzione RAP

STEP Bosentan Iloprost inalatorio 67 12Miglioramento T6M e

deterioramento clinico

COMBI Bosentan Iloprost inalatorio 40 12 NS

EARLY Sildenafil Bosentan 28 28 Riduzione RAP

PACES Epoprostenolo Sildenafil 267 16Miglioramento T6M e

deterioramento clinico

PHIRSTnessuna o

Bosentan (50%) Taladafil 400 16 Miglioramento T6M

COMPASS-1 Bosentan Sildenafil 45Studio acuto Riduzione RAP

TRIUMPHBosentan or

sildenafil Treprostinil inalatorio 235 12 Miglioramento T6M

Studi clinici controllati pubblicati che includono la strategia di combinazione dei farmaci per la PAH



Hoeper 2005:Goal oriented treatment and

combination therapy for PAH

Hoeperet al. Eur Respir J 2005

Algoritmo terapeutico: treat to target


Powerpoint TemplatesLe raccomandazioni delle linee guida: punti

chiave nella gestione della PAH

Visite frequenti ad intervalli di tempo regolari

(anche pz stabili!)

Trattamento goal oriented

Valutazione

6MWD / Clinica Eco / cateterismo

destro



Stabilire lo stato clinico del paziente

Stabile e soddisfacente

Stabile non soddisfacente Instabile

Combinare

LA GIUSTA VALUTAZIONE

Approccio Treat to Target alla PAH

Nessun cambioCombinare



[email protected]. 011-6336631


mailto:[email protected]

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