TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS

TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS

M. D. Stanton, T. C. Todd y cols.

TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS

Editorial Gedisa ofrece los siguientes ttulos sobre

TERAPIA FAMILIAR

pertenecientes a sus diferentes colecciones y series (Grupo "Psicologa")

E. IMBER-BLACK,Rituales teraputicos

J. ROBERTS Yy ritos en la familia R. WHITING (comps.)

H. STIERLIN Y G. WEBERQu hay detrs de la puerta de la familia?

MONY ELKAIMSi me amas, no me ames

P STEINGLASS,La familia alcohlica L. A. BENNET Y OTROS

MONY ELKAIM Y OTROSLas prcticas de la terapia de red

F B. SIMON, H. STIERLINVocabulario de terapia

Y L. C. WYNNEfamiliar

H. CH. FISHMAN YEl cambio familiar:

B. L. ROSMAN (comps.)desarrollos de modelos

M. D. STANTON,Terapia familiar del abuso

T. C. TODD Y COLS.y adiccin a las drogas

M. MCGOLDRICKGenogramas en la

Y R. GERSONevaluacin familiar

RENATA FRANK DEInteraccin y proyecto VERTHELYI familiar

ANALA KORNBLITSomtica familiar

HELM STIERLIN Y OTROSTerapia familiar

SALVADOR MINUCHINFamilias y terapia familiar

TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS

por

M. D. Stanton, T. C. Todd y cols.

gedisa editorial

Ttulo del original en ingls:

The Family Theropy of Drug Abuse and Addietion

by arrangement with Mark Paterson, Wivenhoe, Colchester, 1985

Director de la Coleccin Terapia Familiar: Dr. Carlos E. Sluzki Traduc mcdgls ci n m,pJ..

Fecha

..

1 edicin Aires, Ar dntinw 918 .. 1 reimpresin, Barcelona, Espaa,

Derechos para todas las ediciones en castellano

by Editorial Gedisa S.A.

Muntaner, 460, entlo., 1DIRECCION DE BIBLIOTECAS T el 201 6 000

.,

08006 - Barcelona, Espaa; ;-/

.

:Aq.} q M...1 !

ISBN: 847432-289-81 *

Depsito legal: B. 40.425 - 19a:._-

..

Vol.. en Espaa si-_--._____

Printed in Spain

Impreso en Romany/Valls, S. A. Verdaguer, 1 - 08786 Capellades (Barcelona)

Queda prohibida la reproduccin total o parcial por cualquier medio de impresin, en forma idntica, extractada o modificada, en castellano o en cualquier otro idioma.

INDICE

PROLOGO, Salvador Minuchin 15

PREFACIO, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd ..,17

D,,-rRODUCCION, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd ...21

I. ASPECTOS PRETERAPEUTICOS

1. UN MODELO CONCEPTUAL, M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd, David B. Heard, Sam Kirschner, Jerry I. Kleiman, David T. Mowatt, Paul Riley,

Samuel M. Scott y John M. Van Deusen.25

Investigaciones sobre familias de adictos 25

Antecedentes 28

Elementos para la construccin de un modelo .29

Un modelo homeosttico .36

Discusin ..39

Resumen ...42

2. CONTEXTO: AMBIENTACION DE LOS PROGRAMAS Y LA INVESTIGACION, M. Duncan Stanton y Charles P. OBrien ...43 Contexto institucional ..43

Diseo de la investigacin ...44

La relacin de colaboracin .46

Conclusin ...48

3. COMO PERSUADIR AL ADICTO DE QUE INVOLUCRE A SU FAMILIA DE ORIGEN: EL CONTACTO INICIAL, John M. Van Deusen, M. Duncan Stanton, Samuel M. Scott, Thomas C. Todd y David T. Mowatt 49

Fundamentos generales 50

La sesin inicial ...51

Conclusin ...59

4. USO DEL CONTACTO INICIAL PARA EVALUAR EL

SISTEMA FAMILIAR, David T. Mowatt ..65

Quin se presenta para la entrevista inicial ..66

Evaluacin indirecta del sistema familiar 68

5. PRINCIPIOS Y TECNICAS PARA LOGRAR QUE LAS FAMILIAS "RESISTENTES" COLABOREN CON EL TRATAMIENTO, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd 73

Literatura relevante ..73

Contexto del tratamiento ..75 Principios y tcnicas 76 Comentario... 95

II. ESTRATEGIAS Y TECNICAS DE TRATAMIENTO

6. El MODELO TERAPEUTICO, M. Duncan Stanton y

Thomas C. Todd ..101 Antecedentes 101 Un enfoque estructural-estratgico del abuso de drogas..109

Factores relacionados con el terapeuta 131

Visin general de la Seccin II 132

7. LA SEORITA HEROINA. UN MODELO CLINICO,

Jay llaley. 134

S. RESOLUCION DE CRISIS Y EL CICLO DE ADICCION, David T. Mowatt, David B. lleard, Frederick Steier, M. Duncan

Stanton y Thomas C. Todd ..160

Terapia orientada hacia la crisis...161

El ciclo de adiccin y las crisis familiares.. .162

Resurnen ...168

9. LA MUERTE COMO MOTIVACION: EL USO DE LA INDUCCION DE CRISIS PARA PENETRAR EN EL SISTEMA DE NEGACION, David B. Ileard...169

El caso ..169

Eplogo .188

10. UN TRUEQUE JUSTO NO ES UN ROBO: EL CASO DE UN VENDEDOR DE DROGAS, Tomas C. Todd, Paul Riley, David B. Ileard y M. Duncan Stanton ...190 El caso- ..190 Eplogo .230

11. PROBLEMAS JUBILATORIOS: TRABAJANDO CON

PADRES DE EDADlohn M. Van Deusen y Peter Urquhart 232 El caso .. 233 Algunas scneralidadcs .238

12. DESINTOXICACION HOGAREA: UN ENFOQUE

FAMILIAR, Scuruicl Al. Scott y.1ohn M. Van Deusen ... 239 Principros. ,) Un ejemplo clnico... 245 Resumen ...256

13. EL TRATAMIENTO DE FAMILIAS CO ABUSADORES ADOLESCENTES, II. Charles Fishrruin, 1-1. Duncan Stanton, _y Bernice L. Rosman ...257 Comparaciones entre abusadores adolescentes y adictos adultos 258 Metas y direccin de la terapia 261 Tcnicas teraputicas ... 261 Resumen ...272

14. OPINIONES DE LOS SUPERVISORES ACERCA DE LOS REQUERIMIENTOS ESPECIFICOS DE LA TERAPIA FAMILIAR, Thomas C. Todd, Henry Berger y Gary Lande .. 273 El papel del supervisor. 273 Comparacin con otras poblaciones 277 Las tensiones del terapeuta .. 282 Supervisin mdica .. 284 Resumen y conclusiones .. 285

15. LAS ESTRATEGIAS Y LAS TECNICAS, Thomas C. Todd y

M. Duncan Stanton .. 287 Los casos .. 288 Los resultados .. 293 Otras poblaciones .294

III. OTRAS DIMENSIONES DE LA TERAPIA

16. FLEXIBILIDAD DEL PROGRAMA Y APOYO ADMINISTRATIVO, George E. Woody, Esther K. Carr, M. Duncan Stanton y II. Elton Hargrove ..299

Conexin entre el cliente y el terapeuta ...299 El doble rol ...302 Incentivos para las familias.. 303 Factores relacionados con el terapeuta 304 Conclusin ... 306

17. RESULTADO DE LOS TRATAMIENTOS, M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd, Frederick Steier, John M. Van Deusen y Linda Cook ..307 Prescindencia de drogas ... 308 Niveles de xito312 Comentario general .. 316 Resumen general y conclusiones. 320

18. INDICACIONES PARA EL FUTURO, M. Duncan Stanton y

Thomas C. Todd .. 322

APENDICE A: RESEA DE LOS INFORMES SOBRE EL LUGAR DE RESIDENCIA Y LA FRECUENCIA DE CONTACTO FAMILIAR ENTRE ABUSADORES DE DROGAS, M. Duncan Stanton 336

APENDICE s: DESCRIPCION DE LAS INSTITUCIONES

INTERVINIENTES, M. Duncan Stanton y Charles P. OBrien. 331

APENDICE C: DISEO INVESTIGATIVO DEL PROGRAMA DE ADICTOS Y FAMLIAS, M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd y Charles P. OBrien ...335

BIBLIOTECA CENTRAR

C U CSM

REFERENCIAS ..341

INDICE DE AUTORES 351 INDICE TEMATICO ... 355

A los doctores Louise Richards, Daniel J. Lettieri, Joan D. Rittenhouse y al mdico Jack Blaine, del Instituto Nacional del Abuso de Drogas. Cada uno de ellos actu como director del proyecto en algn momento durante*la vida del Programa de Adictos y Familias. Su agudeza, dedicacin y apoyo durante los aos nos permiti llevar a cabo lo que pareca, por momentos una tarea imposible.

COLABORADORES

HENRY BERGER, MI), Supervisor clnico, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; prctica privada, Filadelfia, Pennsylvania.

ESTHER K. CARR, (ex) asociada de investigacin, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. LINDA COOK, asociada de investigacin, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

H. CHARLES FISHMAN, MI), director de enseanza, Centro de Enseanza de Terapia Familiar, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

JAY HALEY, MA, director, Instituto de Terapia Familiar de Washington, D.C.; consultor, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

H. ELTON HARGROVE, MSW, asesor en drogas, Centro de Tratamiento de la Drogadependencia, Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

DAVID B. HEARD, PhD, prctica privada, Alburquerque, Nuevo Mxico; (ex) terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

SAM KIRSHNER, PhD, director, Instituto de Terapia Familiar General, Lansdale, Pennsylvania; (ex) terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

JERRY I. KLEIMN, PliD, prctica privada, Manhasset, Long Island, Nueva York; (ex) terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

GARY LANDS, MI), prctica privada, Filadelfia, Pennsylvania; (ex) supervisor clnico, Filadelfia, Pennsylvania; (ex) supervisor clnico, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orentacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. DAVID T. MOWATT, EdD, terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; prctica privada, Filadelfia, Pennsylvania.

CHARLES P. OBRIEN, MD, PhD, jefe de Psiquiatra, Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Filadelfia; profesor de Psiquiatra, Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania; (ex) director, Centro de Trata miento de la Drogadependencia, Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

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PAUL RILEY, asistente familiar, Departamento de Externos y Programa de Adictos y Familias, Clnica de Asistencia Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. BERNICE L. ROSMAN, PhD, directora de investigacin, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

SAMUEL M. SCOTT, director de Enseanza y Servicio a los Retardados, supervisorterapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

M. DUNCAN STANTON, PliD, director, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia,Filadelfia, Pennsylvania; profesor asociado de psicologa en Psiquiatra, Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, Pennsylvania.

FREDERICK STEIER, MS, coordinador de investigaciones, programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; profesor, Escuela Annenberg de Comunicaciones, Universidad de Pensylvania, Filadelfia, Pennsylvania.

THOMAS C. TODD, PhD, jefe de Psicologa, Centro Psiquitrico Harlem Valley, Wingdale, Nueva York; psiclogo investigador, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

PETER URQUHART, asesor familiar, Departamento de Externos, Clnica de Asistencia Infantil de Filadelfia, y (ex) asesor familiar, Programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

JOHN M. VAN DEUSEN, MAC, codirector, CONTEXTS, Ardmore, Pennsylvania; (ex) coordinador de investigacin y asociado en investigacin, programa de Adictos y Familias, Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania.

GEORGE E. WOODY, MI), director (y ex director mdico), centro de Tratamiento de la Drogadependencia, Centro Mdico de la Administracin de Veteranos de Filadelfia, Filadelfia, Pensylvania.

Las abreviaturas corresponden a los siguientes ttulos otorgados por universidades norteamericanas:

EdD: Education Doctor MA: Master of Arts MAC: Master of Arts in Communications MD: Medicinae Doctor

MS: Master of Sociology

MSW: Master of Social Welfare PhD: Philosophiae Doctor

Prlogo

Este libro cuestiona la teora y la prctica de muchos programas para drogadictos. En un campo donde la mayora de los programas se concentran en la responsabilidad individual, la proximidad, la cohesin grupal y la simetra, los autores enfatizan la mutua responsabilidad de los miembros de la familia en el funcionamiento familiar y desarrollan un mtodo teraputico que se concentra en la reestructuracin jerrquica y el distanciamiento.

Me sorprendi la similitud entre este trabajo y el que he realizado en Wiltwyck con familias desorganizadas que tienen hijos delincuentes j1031 En ambos proyectos un grupo de terapeutas preocupados se dedica a ayudar a gentes que han abandonado la esperanza; en ambos proyectos, el contexto social responsable de crear las condiciones para los desvos niega la responsabilidad y culpa al paciente; en ambos proyectos, el drenaje emocional del terapeuta se puede superar slo mediante el espritu de cuerpo y el compromiso con la accin social.

Una terca negativa a aceptar la derrota, una libertad para usar la autoridad y el liderazgo, cierta flexibilidad ante la crisis, una capacidad para la furia y la compasin, son los requisitos esenciales para trabajar con quienes abusan de la droga. Sin estos ingredientes personales, la terapia de los inadaptados sociales est destinada a fracasar. Pero el terapeuta necesita un mapa formulado con claridad, para no extraviarse en el laberinto de verdades parciales que constituye la realidad de la inadaptacin. Este libro presenta la esencia de la terapia. El resultado es una equilibrada mezcla de erudicin y practicidad que abarca desde una resea integral de la literatura especializada hasta una concentracin en los detalles de la sesin teraputica. Se presenta un preciso modelo conceptual que a menudo es alterado y cuestionado por los detalles y refinamientos de los captulos clnicos: la teora y la praxis crecen, sedesafan y se expanden mutuamente. Se brinda al lector la descripcin de la danza teraputica: la conjuncin del ingenio de dos expertos en la manipulacin de la realidad, el adicto y el terapeuta. Se utilizan maniobras concretas, primero para comprometer al adicto y lograr que traiga a su familia, y luego para el acomodamiento y el cuestionamiento, cuando el proceso inicial de conexin se convierte en desarrollo y manipulacin de crisis teraputica. Por ltimo, como medida de la dedicacin de los autores a la curacin familiar, hay una descripcin de su trabajo ms reciente sobre desintoxicacin familiar. La complejidad de la terapia del drogadicto y su familia se refleja en el equilibrio entre el modo autoritario en que se presentan las reglas de la terapia y la sensibilidad del terapeuta a las idiosincracias familiares que trascienden dichas reglas; es decir, "Despus de precisar la composicin de la familia, pero antes de sugerir que se traiga, el terapeuta debe averiguar cunto sabe la familia acerca del problema de las drogas." O, como en el Principio 12, "La justificacin del tratamiento familiar se debe presentar

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de tal modo que los familiares, para oponerse, tendran que manif,star abiertamente que desean que el paciente identificado conserve los sntomas." En los captulos clnicos, estas reglas se expanden con intervenciones individuales mediante las cuales el terapeuta respalda la competencia y autonoma del paciente identificado. Este equilibrio enfatiza una terapia prctica que facilita la libertad creativa del terapeuta.

Los terapeutas son notables narradores, pero ni la esttica de la terapia ni su narracin garantizan procedimientos eficaces de tratamiento.

Este trabajo es significativo no slo por la dedicacin de los autores a la curacin, sino por la evaluacin de los resultados. La combinacin de este enfoque triple - formulacin terica, procedimiento de tratamiento, metodologa para mensurar la eficacia de la intervencin- hace de este libro un modelo en la especialidad.

Salvador Minuchin

Prefacio

El trabajo aqu descrito parte de diversas fuentes. El primer autor (Stanton) se interes inicialmente en el abuso de drogas durante su desempeo como psiclogo del Ejrcito de Vietnam en 1969. Estaba signado a un equipo psiquitrico que, un mes antes que l llegara, haba establecido el primer programa sistemtico en ese pas para tratar los problemas de drogas de la tropa. Adems de actividades clnicas, Stanton tarabin realiz investigaciones para evaluar el grado de uso de drogas en Vietnam, tanto entre soldados apostados all como entre los que llegaban de los Estados Unidos.[144] (Aunque el uso de drogas estaba muy difundido entre las tropas en ese teatro de operaciones, en general se ignoraba el problema en niveles superiores, y los que s tenan algn conocimiento dedicaban a menudo bastantes energas a la eliminacin de hallazgos y testimonios relevantes.[145,156] Cuando Stanton regres a casa, se le pidi asesoramiento y colaboracin para el establecimiento de muchos programas de abuso de drogas dentro del sistema mdico militar. Al responder a las exigencias de estos diversos contextos, eventualmente desarroll una especie de pericia inadvertida que 61 no haba previsto ni buscado.

Antes de su servicio en ultramar, Stanton haba coqueteado varios aos con la terapia familiar, en parte porque estaba a cargo del servicio de asistencia infantil en un puesto militar y estaba descubriendo la futilidad del tratamiento infantil individual. Este inters se reaviv despus de Vietnam y empez a ver familias y parejas casi exclusivamente-muchas de ellas con problemas de drogas o alcoholismo- mientras estaba en Fort Mead, Maryland, y en el Walter Reed General Hospital. As obtuvo una apreciacin mucho ms aguda de los patrones familiares relacionados con el abuso de drogas. Durante ese perodo tambin recibi el aporte directo de varios cursos con Virginia Satir, MSW, y D. Ray Bardill, DSW, y la influencia indirecta de los escritos de Jay Haley, MA.

En 1972 Stanton tom el puesto de director clnico asociado del servicio psiquitrico de la Universidad de Pennsylvania en el Philadelphia General Hospital. Sigui viendo familias, incluidas las de los drogadictos. Tambin eran importantes las

reuniones familiares y las presentaciones de casos en vivo con Ivan BoszormenyiNagy, MI), asesor del programa, y Nobu Miyoshi, MSW. Como se indica en los Captulos 1 y 6, ciertas facetas de esta experiencia tuvieron un impacto perdurable en el trabajo que surgi ms tarde.

Thomas Todd se traslad a Filadelfia desde Nueva York (Universidad de Nueva York y el Centro de la Salud Mental de Staten Island) para un curso posdoctoral patrocinado por la Clnica de Orientacin Infantil de Filadelfia (PCGC, Philadelphia

Child Guidance Clinic) y el departamento de Psiquiatra de la Universidad de Pennsylvnia ("Penn"). El componente Penn de este puesto involucraba trabajos con

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Lester Luborsky, PhD, sobre investigacin psicoteraputica: Todd tena experiencia clnica y en estadstica de la investigacin, y tena particular inters en la investigacin de los resultados. Al cabo de un ao, traslad casi todas sus actividades al PCGC, donde se dedic a la terapia familiar y se convirti en parte del equipo original dirigido por el doctor Salvador Minuchin, que estudiaba y trataba a las familias psicosomticas.

Adems del considerable aporte de Minuchin, el desarrollo de Todd como terapeuta recibi la influencia directa de Haley y de Henry Aponte, MSW. Como se indica ms adelante, el enfoque de Haley adquiri ms tarde especial relevancia para el trabajo presentado en estas pginas.

La mayor parte del material de este libro deriva de lo que se lleg a conocer como el Programa de Adictos y Familias (AFP, Addicts and Familiass Program). La colaboracin que condujo al AFP se produjo en el otoo de 1972. Stanton haba ido a Filadelfia con este trabajo en mente, haba elaborado un diseo de investigacin bsico y, planeaba solicitar una subvencin del Instituto Nacional del Abuso de Drogas (MIDA, National Institute on Drug Abuse). Dado el trabajo del PCGC con familias de bajos ingresos y pertenecientes a minoras, su considerable personal de terapeutas familiares, su inclinacin hacia la investigacin y su filiacin con Penn, era una institucin lgica con la cual empalmar. Un colega mutuo, Byron Fiman, PliD, puso a Stanton y Todd en contacto y comenzaron a definir el diseo, con la colaboracin adicional de Luborsky, Jim Mintz, PhD y Karl Rickels, MI). En diciembre, tambin realizaron una encuesta (descrita en el Apndice A) entre los adictos del Centro de Tratamiento de la Drogadependencia del Hospital de la Administracin de Veteranos (VA, Veterans Administration) de Filadelfia acerca de la frecuencia del contacto con sus familias de origen.

Ms adelante, hubo que decidir cul de los diversos programas asociados con el Penn sera el mas apropiado para realizar los estudios. Albert Stunkard, MI), jefe del Departamento de Psiquiatra en ese momento, recomend el programa al hospital de la VA de Filadelfia. Esto se justificaba por varias razones: (1) el personal de la VA tena inters; el director del programa, Charles P. OBrien, MI), PhD, haba participado en el PCGC y tambin vea familias en forma privada; (2) varios miembros del personal, ante todo Karen Barton, MSW, y H. Elton Hargrove, MSW, trataban en forma permanente a varias familias de adictos; (3) el programa estaba estrechamente vinculado con el Penn, el PCGC y el Philadelphia General Hospital: (4) el programa estaba cobrando rpidamente una excelente reputacin por sus logros investigativos. As la propuesta final para la subvencin inclua aportes de OBrien, Barton y el director mdico del programa sobre drogas, el doctor George Woody. Se solicitaron fondos a principios de 1973, se posterg una vez -despus de una visita a la sedey al fin recibi fondos en 1974.1

El plan original consista en instalar el AFP en el Philadelphia General Hospital y asignarle terapeutas PCGC de tiempo parcial. A sugerencia de Minuchin, sin embargo, se decidi trasladar todo el proyecto al nuevo edificio del PCGC, contiguo

a Penn y al Childrens Hospital de Filadelfia. As Stanton ingres con tiempo completo al PCGC en julio de 1974, dividiendo sus esfuerzos entre el AFP y el departamento de pacientes externos. Asimismo, Todd dividi su tiempo entre el AFP, la atencin de pacientes internos y sus deberes como director de psicologa clnica del PCGC.

El desarrollo de un equipo clnico para realizar esta tarea requiri varias 1 La subvencin fue otorgada por el NIDA (subsidio nDA 01119) y titulada "Caractersticas

familiares y terapia de los adictos a la herona".

consideraciones. Todd inicialmente actuaba como supervisor clnico; cuando abandon el PCGC para ir al Centro Psiquitrico de Harlem Valley (Nueva York) en 1975, cl doctor Henry Berger, supervisor dentro de la clnica, lo reemplaz. Haley haba sido supervisor en el tratamiento de familias de adictos a travs de un proyecto clnicoinvestigativo en el hospital y centro de rehabilitacin Eagleville. Luego actu como supervisor-consultor del AFP por un ao, y ms tarde, durante 1977, sigui asesorando desde el Instituto de Terapia Familiar, que l y su esposa Elo Madanes haban establecido en Washington, D.C. Fue reemplazado como supervisor de terapia por el doctor Gary Lande, quien haba trabajado en el Proyecto Eagleville y en el Proyecto Esquizofrenia de Haley, y tambin integraba el personal del Centro de Enseanza de Terapia Familiar del PCGC. Los nueve terapeutas implicados en el AFP eran Gerald Hawthorne, David B. Heard, PhD, Sam Kirschner, PhD, Jerry I. Kleiman, PhD, David T. Mowatt, EdD, Paul Riley, Alexander Scott, MSW, Samuel M. Scott y Peter Urquhart. Adems de su inters en este trabajo, y un mnimo de un ao de experiencia en terapia familiar, cada cual fue contratado por una o ms de las siguientes razones: (1) experiencia anterior con drogadictos y/o sus familias; (2) experiencia anterior en el Proyecto Esquizofrenia; (3) cierta experiencia "callejera"; (4) la habilidad para no perder flexibilidad al trabajar con clientes "manipuladores"; (5) habilidad o potencial claramente demostrados en terapia familiar. Este grupo, pues, estaba compuesto por una interesante mezcla de expertos paraprofesionales y jvenes profesionales, lo cual brindaba una diversidad que se ha transmitido al presente volumen.

Las personas ms activamente relacionadas con el Centro de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC, Drug Dependence Treatment Center) del hospital de la VA eran Woody y Hargrove, con la continua participacin de OBrien y Mintz. Todos ellos colaboraron en el tratamiento y la investigacin mientras dur el programa.

En conjunto, ms de setenta personas trabajaron como personal de tiempo parcial o completo, o actuaron como asesores del AFP. Aunque muchos eran clnicos, la mayora funcionaba en puestos investigativos o administrativos. La mayora de las facetas investigativas-tales como estudios de interaccin y percepcin familiar-no se encararn aqu. No obstante, varios investigadores fueron cruciales para el trabajo clnico, en especial John M. Van Deusen, MAC, y Esther K. Carr, que se unieron al AFP desde el comienzo como asociados de investigacin. Van Deusen mantuvo un inters terico y operativo durante la mayor parte del estudio y eventualmente lleg a coordinador de investigaciones. Fue sustituido en 1977 por Frederick Steier, MS, quien ms tarde cont con la asistencia de Linda Cook. Todas estas personas han sido coautoras de captulos de este libro.

El aspecto clnico del AFP dur casi tres aos, desde el otoo de 1974 hasta el verano de 1977. La investigacin posclnica de los casos continu hasta julio de 1981, aunque los anlisis de datos de los ltimos dos aos de seguimiento no se han concluido mientras se escribe esto.3

El material sobre familias de drogadictos adolescentes (por ejemplo, el Captulo

u Se agradece especialmente a Mary Roken, Fleanor Mullen y Kathy Brennan por sus infatigables esfuerzos para realizar las grandes tareas secretariales y administrativas requeridas para producir este libro. Tambin deseamos agradecer a los doctores Salvador Minuchin y Alan Gunnan por la cuidadosa lectura de na irimera versin del manuscrito e invalorables sugerencias para mejorarlo.

Los fondos para estos estudios de seguimiento fueron otorgados de 1976a 1978 porel Fondo de Salud Pblica de la gobernacin de Pennsylvania (subsidio n4 56772) y de 1978 a 1981 por el MIDA (subsidio n 02117).

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13) deriva ante todo de la experiencia clnica del doctor H. Charles Fishman, y del doctor M. Duncan Stanton. Buena parte de los casos adolescentes vistos por Fishman se trataban, en rigor, en conjuncin con un proyecto investigativo (no teraputico) del PCGC sobre tales pacientes dirigido por Bernice L. Rosman, PhD. El proyecto dur desde 1977 hasta 1980

El modelo de terapia familiar aplicado en este trabajo tuvo dos influencias principales. Primero, muchos de los conceptos derivan del trabajo de Minuchin y sus colegas en el PCGC, particularmente el representado en el citado Proyecto de

investigacin Psicosomtica. Este proyecto combinaba un enfoque teraputico sistemtico, evaluacin de interaccin familiar grabada en video y resultados del tratamiento dentro de un solo programa de investigacin. El proyecto permiti y alent la formulacin de principios teraputicos, y tambin sirvi como modelo para el AFP y el proyecto sobre drogadictos adolescentes en sus facetas operativo-administrativas y como fuente de comparaciones entre familias psicosomticas y familias de adictos y adictos-abusadores.

Haley fue la segunda fuente importante de ideas. Introdujo en el AFP conceptos y mtodos que haba elaborado con familias de esquizofrnicos, primero en Palo Alto y luego en el Proyecto Esquizofrenia del PCGC 6 Adems de haber contribuido a

desarrollarla terapia familiar estructural, Haley aport muchas ideas que le pertenecen exclusivamente. [64,65,66] Hay una sntesis de su terapia en el Captulo 6, y un ejemplo clnico en el Captulo 7.

Desde luego, durante la vida del AFP surgieron muchas ideas nuevas, procedimientos teraputicos y hallazgos, directamente relacionados con nuestra creciente experiencia. Desde el comienzo nos interes ms lo que "funcionaba" que lo

tericamente interesante. Esto puede parecer obvio, pero a menudo hemos visto profesionales tan enamorados de la dinmica familiar que olvidan los medios para efectuar cambios. Ms an, lamentablemente no ha sido caracterstica de la mayora de los programas una evaluacin objetiva de su grado de xito. Entendemos que una de las virtudes del AFP fue su continuo intento de monitorizar su propia eficacia para impulsar la evolucin de sus tcnicas.

M. Duncan Stanton Thomas C. Todd

P4 Los terapeutas que actuaron en este proyecto, titulado "Abuso de drogas por parte de adolescentes en tres canteatos familiares" (subsidio MIDA no. 5 ROl DA 01629) fueron Janet Berson, PhD, Susan Bogas, PhD, Barbara Bryant, Jorge Colapinto, Lic, Kweneth Covelman, PhD, Jody Coz, MSW, H. Charles Fishman, MI). (que tambin ofici de supervisor clnico), Hctor Goa, MD, Jay Lappin, MSW, Barbara ensDavid Treadway, MEd, y Peter Urquhart.

El Personal del Proyecto de Investigacin Psocosomtica, adems de Minuchin y Todd, inclua a LesterBaker.MD,Ronald Liebrnan, MD, Leroy filman, MD, y Bemice L. Rosman, PhD. Los casos fueron tratados clnicamente por diecisis terapeutas diferentes.

Los miembros del Proyecto Esquizofrenia del PCGC eran Charles Billings, MD, Harold Cohn, MD, Chutes Fishman, MD, Paul Gross, MI), David B. Heard, PhD, David Hunt, MI), Gary Iande, MD, Lawrenoe Miller, MI), David T. Mowatt, EdD, Lee Petty, MD, Alberto Rish, MD, Meyer Rothbart, MD, y Francos Ziegler, MSW.

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Introduccin

Los problemas del abuso de sustancias y la drogadiccin han adquirido creciente predominio en Amrica del Norte y todo el mundo desde por lo menos la mitad de la dcada de 1960. En algunas regiones delos Estados Unidos, yen ciertos otros contextos como el de las tropas de Vietnam, cobran a veces proporciones epidmicas. Por cierto han producido un impacto en el sistema de salud mental, y Nicholas Cummings,[35] en su discurso presidencial ante la Asociacin Psicolgica Norteamericana, seala que (1) 1 de cada 11 norteamericanos, y 1 de cada 6 adolescentes, sufre de un severo problema de adiccin, y (2) el 23% de los pacientes de psicoterapia sufre de problemas de adiccin o de problemas emocionales sustancialmente exacerbados por el abuso de alcohol o de drogas (aunque slo el 3,5% fueron as identificados por sus propios terapeutas).

La tendencia al abuso de sustancias ha provocado dos reacciones principales, e interrelacionadas, en los Estados Unidos: el establecimiento de varias organizaciones locales, estatales y federales contra el abuso de drogas (como el Instituto Nacional de Abuso de Drogas, el Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo), y el desarrollo de diversas modalidades de tratamiento conectadas especficamente con la adiccin. La segunda incluye el nacimiento de muchas comunidades teraputicas para el tratamiento de la adiccin, la monitorizacin y examen del uso de drogas a travs del anlisis de orina, y la implementacin de procedimientos que suministren sustitutos farmacolgicos, tales como el mantenimiento por metadona. Estas modalidades han tenido variados grados de xito, segn una multitud de factores. Sin embargo, casi todas ellas encaran la adiccin, ante todo, como un problema del individuo, es decir, un problema localizado en el "cuerpo" o la "personalidad". Se ha prestado poca atencin a los aspectos interpersonales de la adiccin, excepto la influencia del grupo de pares, tal como se la encara en ciertos grupos de autoasistencia como Al-Anon y Families Anonymous, que hacen hincapi en la familia. Aunque existe literatura especializada sobre las familias de drogadictos desde la dcada de 1950, [52,98,199] hasta los aos recientes [147] se ha prestado muy escasa atencin a los factores familiares dentro del campo general. En consecuencia, el propsito de este libro consiste, en parte, en identificar algunos patrones recurrentes en las familias de abusadores de drogas, y ms importante aun, en presentar fundamentos, estrategias y tcnicas para cambiar tales patrones y el ciclo de drogadiccin encastrado en ellos.

Tal vez sea obvio que nos hemos propuesto que esto sea un texto integrado, con continuidad entre las pginas, antes que un compendio de captulos. Desde luego hay variaciones de estilo y, hasta cierto punto, de nfasis, pues los diversos captulos fueron escritos por diferentes combinaciones de autores. No obstante, ha habido mucha influencia mutua entre los integrantes del personal de laClnica de Orientacin Infantil

M. DUNCAN STANTON

THOMAS C. TODD

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nue trabajaban con problemas de droga, y el contenido de sus escritos wwm de un conjunto de datos compartidos.

El IIbro se divide en tres secciones. El captulo inicial de la Seccin 1 es fruto de diy .maratnicas" -1,17

ora de ellas se prolongaban hasta alcas horas de la noche_- celebradas en el verano y el otoo de 1977. Los nueve autores se imopttsieraat introducs una sntesis conceptual de su experiencia y definir una plata

introducir terica sobre la cual pudiera descansar el resto del material clnico. El documento resultante se conoci como la "piedra angular" [1701 y el Captulo l es una versin revisada y actualizada de la publicacin original.

La Seccin I tambin incluye una descripcin del contexto del trabajo y varios captulos que tratan sobre los medios para lograr que estas familias (habitualmente resistentes) se sometan a la terapia.

La mayor parte del material clnico del libro est presentada en la Seccin II. Esta incluye una visin general y un comentario sobre el modelo teraputico, cuatro casos, un modelo de desintoxicacin familiar, tcnicas para tratar familias con un abusador de drogas adolescente, un vistazo a la resolucin de crisis a travs de muchos casos, y una discusin entre los supervisores de terapia acerca del proceso de tratamiento. La Seccin III encara el impacto del programa de tratamiento y los procedimientos administrativos sobre la terapia, e incluye captulos sobre resultados de la terapia y rumbos para el futuro.

Este libro est dirigido primordialmente a los clnicos. Aunque la mayora de los terapeutas no se especializan en tratar familias de abusadores de drogas, la mayora se topan cada vez ms con tales problemas en su prctica general. Los principios, tcnicas

y el modelo teraputico presentados estn diseados para ayudarlos en tales situaciones. Adems, buena parte de la sustancia del libro se relaciona con casos que no manifiestan un problema de abuso de sustancias. El material sobre el trato con familias resistentes (Captulo 5), la atribucin de intenciones o "atribuciones nobles" (Captulo 6), la induccin de crisis (Captulo 6 y 9), el desarrollo de tareas familiares (Captulo 12), y el logro de una alianza funcional (Captulo 13), es tan genrico que resulta aplicable a un espectro de problemas clnicos que trascienden el abuso de sustancias.

Respecto de los problemas de drogas, se debe sealar que hasta ahora no se ha escrito demasiado sobre el tratamiento real del abuso de drogas desde un punto de vista familiar. Hay una especial escasez de informacin prctica relacionada con las

operaciones de la terapia. As el terapeuta familiar centrado en la familia quedaba librado a sus propios recursos si quera progresar desde una "comprensin" de las familias de abusadores de drogas hasta la aventura de producir cambios.2 En consecuencia, en estas pginas procuramos presentar algunas estrategias y tcnicas que esperamos no disminuyan la naturaleza aventurera del viaje, pero que ayuden a impedir que el terapeuta se pierda o desanime mientras navega por estas aguas poco exploradas.

tLos lectores ms interesados en la investigacin encontrarn material tcnico tratados ms extensa y detalladamente en los diversos apndices.

2 Tanto aqu como en el resto del texto el pronombre masculino se usa ante todo por razones de comodidad. Porparafrasear a Haley, [661 "los terapeutas y los clientes vienen de ambos sexos, y los autores admiten la desigualdad del uso tradicional del pronombre masculino".

Los trminos "familias de abusadores" y "familias de adictos" tambin se usan en todo el libro por comodidad. No obstante, como enfatiza nuestra colega Marianne Walters (comunicacin personal, marzo 1981), el trmino ms propio sera "familias con un miembro adicto", aclarando que no todos son adictos en la familia.

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Un modelo conceptual

M. DUNCAN STANTON/THOMAS C. TODD/

DAVID B. HEARD/ SAM KIRSCI-INER/ JERRY I. KLEINMAN/ DAVID T. MOWATT/ PAL RILEY/SAMUEL M. SCOTT/ JOHN M. VAN DEUSEN

Este captulo es revisin de una monografa de los autores titulada "Heroin Addiction as a Family Phenomenon: A New Conceptual Model" y publicada en el American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1978, 5, 125-150. (C) Marcel Dekker, Inc. Se reproduce con autorizacin.

Se agradece a Jim Mintz, PhD, Salvador Minuchin, MI), Braulio Montalvo, MA, y Bemice L. Rosman, PhD, por sus tiles comentarios sobre una versin anterior de este captulo.

El drama de la drogadiccin es obvio. Produce violencia, robos, arrestos, intensos picos emocionales, perodos de desesperada ansiedad y muerte por sobredosis. Menos obvia, sin embargo, resulta la estabilidad que subyace a estas fluctua ciones, una estabilidad que incluye al adicto y a su familia. Se trata de fenmenos estables en su previsibilidad, su recurrencia y la funcin que cumplen para la gente involucrada. Este captulo intenta identificar algunos de los elementos del proceso e integrarlos en un modelo conceptual.

Nos proponemos explicar al lector la evolucin de algunas ideas surgidas de nuestras observaciones e investigaciones, y en lo posible integrarlas con el trabajo de otros investigadores. Nos concentraremos en factores que no siempre se han tenido en cuenta en el campo del abuso de drogas y parecen ser muy potentes, especialmente cuando se relacionan con la persistencia de la adiccin. Deseamos enfatizar que, aunque apliquemos un encuadre particular para el uso compulsivo de drogas, no negamos la importancia de las variables fisiolgicas en la adiccin; reconocemos que una droga puede ser muy poderosa en s misma. Aceptamos que, adems de la familia, tambin son cruciales los determinantes econmicos, ambientales y condicionantes.

INVESTIGACION SOBRE FAMILIAS DE ADICTOS

El abuso de drogas suele originarse en la adolescencia. Est vinculado con el proceso normal, aunque problemtico, del crecimiento, la experimentacin con nuevas conductas, la autoafirmacin, el desarrollo de relaciones ntimas (habitualmente heterosexuales) con gente ajena a la familia, y el abandono del hogar. Kandel y col., [761 extrapolando a partir de sus datos, sugieren que hay tres etapas en el uso

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adolescente de drogas y cada cual tiene concomitantes diversos. El primero es el uso de drogas legales, como el alcohol, y es principalmente un fenmeno social. El segundo implica el uso de marihuana y tambin est influido por los pares. La tercera etapa, el uso frecuente de otras drogas ilegales, parece depender ms de la calidad de las relaciones padres-adolescentes que de otros factores. As, se concluye que el abuso de drogas lns serio es predominantemente un fenmeno familiar, lo cual se corresponde con la conclusin de Blum y col. [17] de que la influencia del grupo de pares es nula o escasa mientras la familia permanezca fuerte.

Se han publicado por lo menos cinco reseas sobre los factores familiares en la drogadiccin. [67, 80, 127, 134, 150] Estas reseas describen un patrn prototpico para familias de adictos masculinos donde la madre est involucrada en una reaccin

indulgente, apegada, sobreprotectora, abiertamente permisiva con el adicto, que ocupa la posicin de un hijo favorecido. A menudo es "malcriado" [198]. La madre declara que fue el hijo "ms fcil de criar" y generalmente era "bueno" cuando era nio. (51,179] Las declaraciones indican que el padre de los adictos varones es distante, desapegado dbil o ausente. Las relaciones padre-hijo en las familias de adictos, en contraste con las normales, son descritas por el adicto como muy negativas, con una disciplina ruda e incoherente, especialmente entre aquellos que se inyectan herona en vez de inhalafla. [41, 84, 93] Se declara que un nmero desproporcionado de padres beben demasiado. [22,43, 58, 105, 198] z Schwartzman [130] describe dos tipos de padres de adictos, un "hombre de paja" autoritario y violento pero fcilmente controlado por la madre, y un tipo distante que est claramente en segundo lugar despus de la madre en lo concerniente al poder dentro de la familia. Rosemberg [123] seala que los hermanos de los adictos masculinos suelen tener una relacin ms positiva con el padre. En contraste con los varones, las adictas mujeres parecen estar en abierta competencia con las madres (a quienes consideran sobreprotectoras y autoritarias), mientras que sus padres suelen caracterizarse como ineptos, indulgentes, sexualmente agresivos y a menudo alcohlicos; la probabilidad de incesto es mucho mayor que la normal, [36, 43,190] con estimaciones que se elevan hasta un 90%. [78] Se seala una alta incidencia de privacin parental para familias de ambos sexos, muchas de las cuales han experimentado la separacin o muerte de un progenitor - ms cotnuntnente el padre- antes de los 16 aos. [39, 43, 67, 80, 111, 123, 182] Sin embargo, esta incidencia ha cambiado en los aos recientes, de modo que los

porceal l15 d En general la investigacin en este campo ha comparablesdesde informes

genera .poprogresado del us4a