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Terapia Endoscópica para Tumores Esofágicos e Gástricos Precoces: Quando Indicar?
Fauze Maluf-Filho
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Roteiro
• Do que estamos falando? • Indicação Restrita x Primária • Base Racional do Tratamento Endoscópico • Indicações • Técnica • Resultados
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Lesão Superficial
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Tipo Histológico
Esôfago: Carcinoma Espinocelular Estômago: Adenocarcinoma
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Tratamento Endoscópico do Câncer Precoce do TGI
Indicação restrita
Contra-indicação ao Tx Cirúrgico
Recusa ao Tx Cirúrgico
Indicação primária
Critérios
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COMPLICAÇÕES Esofagectomia
Morbidade = 30% Mortalidade = 8%
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COMPLICAÇÕES Gastrectomia D2 • N = 41
• 80 – 93a
Morbidade = 17% Mortalidade = 0
Gama-Rodrigues et al., 2001
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CRITÉRIO
QUAL A LESÃO NO?
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CÂNCER GÁSTRICO INTRAMUCOSO
N = 1.700
Intestinal Não ulcerado Êmbolo angiolinfático ausente
N0
Ono et al., 2001
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Adenocarcinoma Gástrico Tratamento Endoscópico
Intramucoso Intestinal Não ulcerado Até 20mm
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Câncer Esofágico – CEC Tratamento Endoscópico
PROFUNDIDADE - AP TAMANHO – No. Lesões
M1, M2– Bem Dif.
M3, SM1 – Bem, Mod Dif.
SM1- Adenoca Bem Dif.
75% Circunferência – até 05
< 5cm - Única
?
Oyama et al. Stomach Intest, 2002
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“EMR – Endoscopic Mucosal Resection”
“Strip-biopsy” ou “lift and cut”
“CAP” ou “suck and cut”
Sakai, Maluf-Filho et al. Gastrointest. Endosc. 1996
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Mucosectomia de Câncer Gástrico Precoce Índice de Recidiva x Número de Fragmentos
n° Fragmentos n° Pacientes Recidiva
1 (en bloc) 244 2%
2 134 6%
3 24 26%
4 ou mais 18 24%
(Ono H, DDW – 2004) 420 TOTAL
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Resultados “EMR” Ca Gástrico Precoce - HCFMUSP
EMR
n=47 MARGENS
PROFUNDA OU LATERAL POSITIVAS
n=11(23,4%)
Margens Negativas n=36(76,6%)
Ressecção Endoscópica Completa
N= 22 5 (22,7%) RECIDIDIVA LOCAL
JUN 1994 – DEZ 2005
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Fenótipo Muc-2 Muc-5A CD-10
Gástrico - + - Intestinal + - + Misto + + + Indeterminado - - -
Shiroshita H , et al. Pathol Int 2004
Adenocarcinoma e Mucinas
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Mucinas e Recidiva Local
Fenótipo Recidiva (n = 13)
Sem Recidiva (n = 5) p
Gástrico 02 (15,4%) 0
0,004 Intestinal 10 (76,9%) 01 (20%)
Misto 0 04 (80%)
Indeterminado 01 (7,7%) 0
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MUCOSECTOMIA – RESULTADOS
RECIDIVA: MÉDIA DE 10% CAUSA RECIDIVA: RESSECÇÃO INCOMPLETA (95%)
RECIDIVAS PRECOCES < 6m
TTO RECIDIVA: 30% RESSECÇÃO CIRÚRGICA
JSGC, 2001
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“ESD – Endoscopic Submucosal Dissection”
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MUCOSECTOMIA – RESULTADOS “ERA PÓS-ESD “
Ressecção em bloco: > 90% Ressecção de Lesões > 30mm Ressecção de Lesões com Úlcera e Cicatriz
1% de Recidiva
GOTODA, J Gastroenterol, 2006
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Câncer Gástrico Precoce Indicação Ressecção Endoscópica
Gotoda T. Gastric Cancer, 2007
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Câncer Gástrico Precoce Indicação Ressecção Endoscópica
Gotoda T. Gastric Cancer, 2007
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CGP -Indicação Ressecção Endoscópica - N0-
Gotoda T. Gastric Cancer, 2007
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Câncer Esofágico – CEC Tratamento Endoscópico
PROFUNDIDADE - AP TAMANHO – No. Lesões
M1, M2– Bem Dif.
M1, M2– Bem Dif.
M3, SM1 – Bem, Mod Dif.
SM1- Adenoca Bem Dif.
75% Circunferência – até 05
Circunferencial
< 5cm - Única
Única
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Resultados ESD – CG
Critérios Clássicos Expandidos “En Bloc” 98,6 88,5
Ress. Curativa 95,1 91,1
Hemorragia 1 5
Perfuração 3 7
Recidiva 12m 0,4 0,6
Yamaguchi et al., Digestion 2009
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ESD “Diagnóstica”
Nonaka, Oda & Gotoda, 8º. IGCC, Polônia, 2009
1990-1999 “EMR”
Inexequível
Gastrectomia
2000-2005 “ESD”
Exequível
Curativa?
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Impacto ESD “Diagnóstica” 1990-1999
“EMR” 2000-2005
“ESD”
Gastrectomia “Desnecessária”
52/1369 4%
3/1416 0,2%
Margem Horizontal + 109/417 26%
14/2031 0,7%
Nonaka, Oda & Gotoda, 8º. IGCC, Polônia, 2009
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ESD – IIc + III
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ESD – Limitações Técnicas
Perfuração Hemorragia
Cedida Dr. Ueno 5-10% 3-5%
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ESD – Limitações Técnicas
Maior Risco de Complicação Tempo Longo de Procedimento – Anestesia Curva de Aprendizado Detalhes Técnicos Não Padronizados Custo Elevado
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Quando indicar a Ecoendoscopia?
Quando o aspecto endoscópico do câncer deixar dúvida de seu caráter intramucoso, fica indicada a ecoendoscopia para estadiamento T e N antes do tratamento endoscópico com fins curativos.
Recomendação: B
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I CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER GÁSTRICO
2010
Fauze Maluf-Filho
Quando Indicar a Ecoendoscopia?
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CONSENSO BRASILEIRO DE CÂNCER ESÔFAGO E ESTÔMAGO
RJ - 18 a 19 de Novembro de 2011
Fauze Maluf-Filho
Papel da Ecoendoscopia (EUS)
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Aspecto Endoscópico
Histopatologia
Ecoendoscopia “Status Clínico”
Ecoendoscopia antes da Ressecção Endoscópica Câncer Esofágico e Gástrico?
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ESD-Resultados 5 anos
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ESD- Possível Ocidente? - Modelo Animal -
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ESD- Possível Ocidente? - Modelo Animal -
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Dissecção Endoscópica Submucosa -
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Take Home Message
• CEC Esofágico – Adenocarcinoma Gástrico • Critérios Morfológicos e Histopatológico • Ressecção Endoscópica • Dissecção Endoscópica Submucosa • Avaliação do Espécimen • Cura
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Obrigado!
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